Sempre TAVI o è sufficiente valvuloplastica
Congresso Regionale ANMCO LiguriaGenova, NH Marina
sabato 7 Maggio 2011
Dott. Pietro BelloneDipartimento di Cardiologia ASL 2
Ospedale San Paolo Savona
• Preparato anatomico di valvola aortica con iniziale degenerazione
• Valvola aortica gravemente stenotica: escrescenze lipocalcifiche sul lato aortico delle cuspidi valvolari con moderata fusione delle commissure.
Cosa è la Stenosi Aortica?
Insorgenza dei Sintomi
• I Tre Classici Sintomi della Stenosi Aortica
– Angina– Sincope– Scompenso Cardiaco
• I Sintomi possono anche essere minimi e « spesso i sintomi non sono evidenziati dal medico nel raccogliere l’anamnesi routinaria»
• Ridotta tolleranza allo sforzo• Precordialgie da sforzo• Dispnea • Lightheadedness
I Pazienti con Sintomi Importanti Richiedono Urgenti
Attenzioni
« l’intervento chirurgico dovrebbe essere prontamente eseguito una volta che …. Insorge il minimo sintomo »
Nessuna Terapia Medica è Stata Efficace
• NESSUN TRATTAMENTO MEDICO SI E’ DIMOSTRATO IN GRADO DI PREVENIRE O RITARDARE IL PROCESSO PATOLOGICO A CARICO DELLE SEMILUNARI AORTICHE
• Uno trial prospettico della durata di tre anni,randomizzato, placebo vs atorvastatina è fallito nel tentativo di rallentare la progressione della STENOSI AORTICA calcifica
– Possibile che la malattia fosse ad uno stadio troppo avanzato per essere reversibile
– La riduzione dei lipidi plasmatici in alcuni piccoli studi retrospettivi suggerisce un beneficio con le statine
– Sono necessari trials con malattia meno grave e follow-up più lunghi
• La modifica dei fattori di rischio cardiovascolare è importante in questi pazienti per prevenire la concomitante malattia coronarica
Una Selezione Appropriata Dei Pazienti Può Portare la Loro Sopravvivenza
Vicina A Quella Della Popolazione Generale
• PrincipiPrincipi– L’intervento è consigliato per I pazienti
motivati ed indipendenti– Selezionate l’operazione più semplice e
accettate una riparazione incompleta– Considerare solo i pazienti sintomatici
• EvidenzeEvidenze– La sostituzione valvolare aortica è ben
tollerata; la sopravvivenza post operatoria è simile alla popolazione di controllo
– Solo gravi comorbilità dovrebbero controindicare la chirurgia
– Le valvole biologiche sono preferibili– La sopravvivenza è breve nei pazienti
sintomatici che non effettuano la chirurgia
• ControindicazioniControindicazioni– CAD and EF <30%– Creatinina>200µmol/L– Ridotta funzione ventilatoria (FEV1
anormale)– Deficit neurologici/psichiatrici che
riducono l’indipendenza o l’attività all’aperto
Curve di sopravvivenza in ottuagenari con stenosi aortica e diferenti modalità di trattamento.
High Prevalence of Moderate and Severe AS
Nkomo et al; Lancet 2006; 368: 1005-11
Valvular heart diseases represent an underappreciated yet serious and growing public health problem that should be addressed with appropriate resources to improve diagnosis, treatment, and research.
Prevalenza e incidenza della stenosi aortica chirurgica
• La stenosi aortica è la più comune patologia valvolare acquisita nei paesi sviluppati.
• La prevalenza della stenosi aortica calcifica aumenta con l’età
• La Stenosi aortica da moderata a severa è presente nel 2% - 4% della popolazione adulta al di sopra dei 65 anni. (U.S. nel 2004: -da 725,000 a 1.45M di adulti)
8
Prevalenza della Stenosi Aortica nell’Unione Europea
770 milioni770 milioni
Prevalenza % 4%4%Cardiovascular Health Study, Analysis Group, STS Database
Prevalenza 3 milioni3 milioni
E.U. Pop. >65 20%20%
L.E.K. Consulting,STS Databasee,
EW Analysis
Pazienti indirizzabilioggi
600,000600,000
Sostituzioni valvolari aortiche annuali
~ 60,000
Stenosi Aortica: 2005
Nella Medicina di base si evidenzia molta sottoterapeutizzazione (dati USA)
Pazienti Gestiti dal Medico di Medicina Generale:75% dedi pazienti con stenosi aortica grave
sintomatica non sono trattati
Molti pazienti con stenosi aortica grave non sono trattati chirurgicamente
40
6859
60
3241
0%
25%
50%
75%
100%
Charlson 2006 Lung 2003 Bouma 1999
Trattati Chirurgicamente Non trattati
Grave stenosi aortica*Percentuale di Pazienti Trattati
* EuroHeart Survey: Single Valve Disease (AS, MR)
1. Charlson E et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis2006;15:312-3212. Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal
2003;24:1231-12433. Bouma B J et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82:143-148
EU
US
Linee Guida ESC 2007 Valutazione Rischio-Beneficio
• Il Processo Decisionale per l’Intervento Chirurgico è Multifattoriale – Prognosi in accordo con la gravità e le conseguenze della malattia valvolare– Rischi e conseguenze tardive dell’intervento chirurgico– Aspettativa di vita e qualità di vita del paziente– Desideri del paziente dopo essere stato informato– Risorse Locali, In particolare in relazione alla chirurgia
• Score di analisi multivariata validati, quali l’Euroscore, sono utili per limitare la soggettività nella valutazione del rischio operatorio
(ESC Guidelines. Eur Heart J 2007;28:230-68)
ESC Guidelines 2007
• L’Età, per se, non deve essere considerata una controindicazione alla chirurgia. In questa popolazione la necessità di un intervento d’urgenza dovrebbe essere evitato.
• Una sostituzione valvolare precoce dovrebbe essere caldamente raccomandata in tutti I pazienti sintomatici con grave stenosi aortica che sarebbero altrimenti candidati alla chirurgia. Fino a che il gradiente medio è >40% non ci sono limiti di riduzione di frazione di eiezione che controindicano l’intervento chirurgico.
• La decisione richiede un consenso tra il medico, I chirurghi e gli anestesisti ed il consenso informato del paziente e della sua famiglia
(ESC Guidelines. Eur Heart J 2007;28:230-68)
VALVULOPLASTICA AOVALVULOPLASTICA AO
VALVULOPLASTICA AO TECNICAVALVULOPLASTICA AO TECNICA
Stenosi aortica Stenosi aortica calcificacalcifica
valvuloplastica valvuloplastica percutaneapercutanea
Incremento area valvolare: da 0,4 a 0,9 cmq
Mortalità 3 –15%
Restenosi a 18 mesi 80%
VALVULOPLASTICA AOVALVULOPLASTICA AO
La tecnica è diventata più semplice, a basso rischio ed efficiente. Comunque rimangono due principali limiti alla metodica:
-La frequente persistenza di stenosi significativa-L’elevato rischio di restenosi a medio termine (80% ad un anno)
2002
2010
FIHFIH
TrialTrial
Cribier Edwards THV
Edwards Sapien THV
Sapien XT THV
CE Mark 2002 CE Mark 2006CE Mark 2010
EVOLUTION OF EDWARDS VALVES
Bovine tissueBovine tissueEquine tissue
Transcatheter Aortic Valve Therapies Global Experience
CoreValve CRS™Edwards SAPIEN™ THV
1992 – 1st Publication on animal work - Euro Heart J.Dr. Henning Andersen
1989 - Early animal workDr. Henning Andersen
2005– 1st Transapical Case - Pr. Dr. Mohr- Pr. Dr. Walther
01/2005– 1st RetroFlex Transfemoral Case - Dr. J. Webb04/2002 – First In Man
Pr. Dr. Alain Cribier Edwards SAPIEN
Transcatheter Valve Therapies 2010
Background
July 12, 2004First CoreValve Transcatheter AVR by Retrograde ApproachLaborde, Lal, Grube
Oct 12, 2006First CoreValve PERCUTANEOUS AVRby Retrograde Approach Serruys, DeJaegere, Laborde
2010 – New CE Mark Edwards SAPIEN XT™ THV
2007 – 1st CE Marked Devices
Edwards SAPIEN™ THV
CoreValve THV
Edwards SAPIEN™ THVCoreValve CRS™
Jul 19, 2007 First CoreValve AVR by Trans-apical Approach Lange, Bauernschmitt, Laborde
Nov.., 2008 First CoreValve AVR by Trans-aortic Approach Lange, Baumschmitt, Bleizzifer
Oct 19, 2009 First CoreValve AVR by Carotid Approach Modine, Sudre
Transcatheter Valve Therapies 2010
Background (2)
June 30, 2006 First CoreValve AVR by Axillary Approach Serruys, DeJaegere, Laborde
Aug 2010CE MarkAccuTrak : Enhance Positioning Accuracy
Dec. 2010 – CE Mar
Subclavian Approach
Symptomatic Severe Aortic StenosisSymptomatic Severe Aortic StenosisSymptomatic Severe Aortic StenosisSymptomatic Severe Aortic Stenosis
ASSESSMENT: High Risk AVR Candidate3105 Total Patients Screened
ASSESSMENT: High Risk AVR Candidate3105 Total Patients Screened
PARTNER Study DesignPARTNER Study Design
High Risk TAHigh Risk TAHigh Risk TAHigh Risk TA
ASSESSMENT: Transfemoral
Access
ASSESSMENT: Transfemoral
Access
TAVITAVITransTrans
femoral
TAVITAVITransTrans
femoral
Surgical Surgical AVRAVR
Surgical Surgical AVRAVR
High Risk TFHigh Risk TFHigh Risk TFHigh Risk TF
Primary Endpoint: All Cause Mortality (1 yr)Primary Endpoint: All Cause Mortality (1 yr)(Non-inferiority)(Non-inferiority)
Primary Endpoint: All Cause Mortality (1 yr)Primary Endpoint: All Cause Mortality (1 yr)(Non-inferiority)(Non-inferiority)
TAVITAVITransTransApicalApical
TAVITAVITransTransApicalApical
Surgical Surgical AVRAVR
Surgical Surgical AVRAVR
1:1 Randomization1:1 Randomization1:1 Randomization1:1 Randomization
VS
VS
Standard Standard TherapyTherapy
(usually BAV)(usually BAV)
Standard Standard TherapyTherapy
(usually BAV)(usually BAV)
ASSESSMENT: Transfemoral
Access
ASSESSMENT: Transfemoral
Access
Not In StudyNot In Study
TAVITAVITransTrans
femoralfemoral
TAVITAVITransTrans
femoralfemoral
Primary Endpoint: All Cause Mortality over Primary Endpoint: All Cause Mortality over length of trial (Superiority)length of trial (Superiority)
Primary Endpoint: All Cause Mortality over Primary Endpoint: All Cause Mortality over length of trial (Superiority)length of trial (Superiority)
1:1 Randomization1:1 Randomization
VS
Total = 1058 patientsTotal = 1058 patients
2 Parallel Trials: Individually Powered
2 Parallel Trials: Individually Powered
High RiskHigh RiskHigh RiskHigh Riskn= 700n= 700 InoperableInoperableInoperableInoperable n=358n=358
84%
All Cause MortalityAll Cause Mortality
Numbers at RiskNumbers at Risk TAVITAVI 179179 138138 122122 6767 2626 Standard RxStandard Rx 179179 121121 8383 4141 1212
Standard Rx
TAVI
All
-cau
se m
ort
alit
y (%
)
Months
∆ at 1 yr = 20.0%NNT = 5.0 pts
50.7%
30.7%
P (log rank) < 0.0001
Cardiovascular Cardiovascular MortalityMortality
Numbers at RiskNumbers at Risk TAVITAVI 179179 138138 122122 6767 2626 Standard rxStandard rx 179179 121121 8383 4141 1212
Standard Rx
TAVI
Car
dio
vasc
ual
r m
ort
alit
y (%
)
Months
0
20
40
60
80
100
∆ at 1 yr = 24.1%NNT = 4.1 pts
44.6%
20.5%
P (log rank) < 0.0001
Transcatheter vs. Surgical Aortic Transcatheter vs. Surgical Aortic Valve Replacement in High Risk Valve Replacement in High Risk
Patients with Severe Aortic Patients with Severe Aortic Stenosis: Stenosis: Results From The Results From The
PARTNER TrialPARTNER Trial
Presented atACC 2011 | New Orleans | April 3,
2011
1 Year (189)Dead = 46Withdrawal = 1
1 Year (189)Dead = 46Withdrawal = 1
1 Year (168)Dead = 47Withdrawal = 8
1 Year (168)Dead = 47Withdrawal = 8
Study FlowStudy Flow
AVR (248)AVR (248)
30 Days (236)Dead = 8Withdrawal = 0
30 Days (236)Dead = 8Withdrawal = 0
Randomized = 699 patients
TF = 492TA = 207
Transfemoraln = 492
Transfemoraln = 492
TAVR (244)TAVR (244)
30 Days (223)Dead = 15Withdrawal = 10
30 Days (223)Dead = 15Withdrawal = 10
1 Year (73)Dead = 26Withdrawal = 0LTFU = 1
1 Year (73)Dead = 26Withdrawal = 0LTFU = 1
1 Year (68)Dead = 20Withdrawal = 3LTFU = 1
1 Year (68)Dead = 20Withdrawal = 3LTFU = 1
AVR (103)AVR (103)
30 Days (100)Dead = 4Withdrawal = 0
30 Days (100)Dead = 4Withdrawal = 0
Transapicaln = 207
Transapicaln = 207
TAVR (104)TAVR (104)
30 Days (92)Dead = 7Withdrawal = 4
30 Days (92)Dead = 7Withdrawal = 4
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0 6 12 18 24
TAVR
AVR
Months
348 298 260 147 67
351 252 236 139 65
No. at Risk
TAVR
AVR
26.8
24.2
Primary Endpoint:All-Cause Mortality at 1
YearHR [95% CI] =
0.93 [0.71, 1.22]P (log rank) = 0.62
All-Cause MortalityAll-Cause MortalityTransfemoral Transfemoral
(N=492)(N=492)
Months
244 215 188 119 59
248 180 168 109 56
No. at Risk
TAVR
AVR
26.4
22.2
HR [95% CI] =0.83 [0.60, 1.15]
P (log rank) = 0.25
104 83 72 28 8
103 72 68 30 9
29.0
27.9
TAVR
AVR
MonthsNo. at Risk
All-Cause MortalityAll-Cause MortalityTransapical (N=207)Transapical (N=207)
HR [95% CI] =1.22 [0.75, 1.98]
P (log rank) = 0.41
Direct FlowSadraAorTxJena ValveHLTABOS PercValveEndoTechVentor EmbracerSymetis
Nuove valvole percutanee in corso di sperimentazione
CONCLUSIONICONCLUSIONI
La sostituzione valvolare aortica chirurgica
rimane il gold standard della terapia di
questa patologia valvolare
CONCLUSIONI (2)CONCLUSIONI (2)
La TAVI è da riservarsi ai quei pazienti nei quali
l’opzione chirurgica appare non proponibile o
Che sono ad elevato rischio chirurgico
CONCLUSIONI (3)CONCLUSIONI (3)La valvuloplastica aortica percutanea è da considerarsi come:
•Ponte alla chirurgia:
-Area valvolare <0,4 cmq
-FE < 35%
-IV classe NYHA
•Pazienti in scompenso cardiaco refrattario e disfunzione multiorgano
•Pazienti in shock
•Pazienti in cui non è possibile la TAVI (protesi non disponibile)
•Paziente sintomatici che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici urgenti per altra patologia