SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Dr. Guido Burga SantistebanCIRUJANO PEDIATRA
EMBRIOLOGIA PULMONAR
24 semanas
26 semanas
> 26 semanas
EMBRIOLOGIA PULMONAR
36 semanas
Post natal
Alvolos : Superficie 120 m2 inspiracin y 80 m2 en espiracin. Clulas epiteliales : Neumocitos I : Intercambio gaseoso. Neumocitos II: surfactante: Lpidos 90% Protenas 10% Mov. Resp. Fetales se perciben a partir de las 11 sem. de gestacin, siendo ms evidentes en lbulos superiores. Feto respira 30 -70 veces por min. Pulm.Fetales, normalmente llenos de LP y este se diferencia del LA por la concentracin ms baja de protenas y ms alta de dos fofolpidos: Esfingomielina y Lecitina. LP producido por pulmones a partir de 2do trimestre, mantenido dentro de ellos por esfnter larngeo, que se abre peridicamente para permitir la expulsin del LP hacia el LA. Vol. de LP en feto a trmino 30-35 ml/Kg. Dficit o ausencia de LP: Hipoplasia pulmonar.
RNPT : Alvolos 95% de superficie recubierta de neumocitos I, 5% neumocitos II (contienen cuerpos de inclusin lamelares osmeoflicos responsable de sntesis y almacenamiento de surfactante). Neumocitos II y Sntesis de surfactante aparecen a 20- 24 sem., aumenta hasta 32-34 sem.: pulm. logran alcanzar grado de madurez . Biosntesis de surfactante: Metilacin: inicia 20-22 sem.requiere enzima metiltransferasa.Esta va es inhibida por el fri, hipoxia, acidemia, infeccin. Permite sobrevivir al RNPT,aunque con Sd. de IR. Fosforilacin: inicia a 35 sem., requiere enzima fosfocolinotransferasa, no inhibida por factores anteriores.
Surfactante recubre todas las vas respiratorias terminales.Su funcin: disminuir tensin superficial de la interfase aire-lquido en alvolos evitando que estos colapsen luego de haber sido expandida por la primera y sucesivas respiraciones
DETERMINACION DE LA MADUREZ PULMONAR
Para fines clnicos prcticos, maduracin pulmonar es sinnimo de buena cantidad de surfactante. Antes del parto, puede evaluarse cantidad de surfactante a travs de fosfolpidos presentes en LA: - Test o ndice L/E: si es mayor que 2/1 pulmones estn maduros. - Anlisis de fosfatidilglicerol en LA.: si es mayor o igual que ++ o 2 mcg/ml significa madurez pulmonar.
PRIMER MOVIMIENTO RESPIRATORIO
Depuracin del LP.: Eliminado por boca y nariz , directamente desde alvolos hacia los capilares pulmonares y circulacin, e indirectamente a travs de linfticos. Mayor parte de LP se elimina a travs de linfticos y capilares pulmonares . Aunque 30 ml pueden eliminarse por boca y nariz durante parto, 1/3 de lo que queda despus del parto se elimina por va linftica y resto por capilares pulmonares, que se dilatan al expandirse los pulmones.
Contraccin uterina: hasta de 200cm de agua durante parto vaginal para que trax fetal discurra a travs de pelvis materna, comprime pulmones expulsando hasta 30 ml de LP por boca y nariz del RN, este Vol. es reemplazado por aire.
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Se
diagnostica con la presencia de frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto, cianosis respirando aire corriente, quejido espiratorio, aleteo nasal y retracciones torcicas durante la inspiracin. Incidencia de 2.19%- 3,7% en Hospital San Bartolom Lima.
CLINICASon semejantes en todos los casos : Aleteo nasal Quejido espiratorio Tirajes supraesternales, i/c o subesternal. Retraccin xifoidea Disociacin Toracoabdominal Polipnea Cianosis.
Diagnostico Diferencial del Sndrome de Dificultad Respiratoria Alteraciones extrapulmonaresVascularesPersistencia. circulacin fetal.
MetablicasAcidosis.
NeurovascularesEdema cerebral.
Cardiopat. Cong.Hipovolemia. Anemia.
Hipoglicemia.Hipotermia.
Hemorragias cerebral.Drogas. Enf. Musculares.
Policitemia.
Problemas espinales.Dao del nervio frnico
Diagnostico Diferencial del Sndrome de Dificultad Respiratoria Causas pulm. comunesS. distress resp. tipo I Taquip. Tran. del RN Aspirac. meconio
Poco frecuentesHipoplasia pulm. Obtruccin va A. Sup Anorm. pared costal
NeumoniaNeumotrax
Lesin que ocupa espacioHemorragia pulmonar
Diagnostico Diferencial de Dificultad Respiratoria en el Neonato por Presentacin
SbitaNeumotrax Apnea Asfixia Drogas maternas Atresia de coanas
ProgresivaE.M. Hialina T. Tran. del RN Hipertensin pulmonar Bronconeumonia Aspiracion de meconio
Hernia diafragmtica
Cardiopatias congnitas
TEST DE SILVERMAN-ANDERSENParmetro evaluar a 0 Sincronizados 1 Poca elevacin en inspiracin Apenas visible Apenas visible Mnima 2 Balanceo
Elevacin trax y abdomen Tiraje Intercostal Retraccin xifoidea Aleteo nasal
No existe Ausente Ausente
Marcada Marcada Marcada
Quejido espiratorioSDR
No existe
Audible con estetoscopioMODERADO : 4-7
Audible sin estetoscopioSEVERO: 8-10
LEVE: 0-3
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Causa ms comn de DR en RN. Falta de surfactante ocasiona escasa distensibilidad pulmonar con depsito de detritos consistentes en clulas daadas o descamadas de la necrosis exudativa y del moco (trasudado protenico) en sacos alveolares. Pulmones hipoinsuflados por atelectasias generalizadas de sacos areos. Relacin lecitina/esfingomielina en LA: disminuida.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINAInsuficiencia respiratoria idioptica Tipo I: Snd. de Microatelectasias mltiples, Hipoperfusin pulmonar, Falta de Surfactante pulm.
Representa el 11% de DR.
Mayormente en Prematuros.5 a 10% de los RNPr. 2:1 varn. Causa importante de Mortalidad RNPr
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINAFACTORES DE RIESGO: Asfixia perinatal Hijo de madre diabtica Sexo masculino Antecedente familiar Madre con hemorragia pre o intraparto Parto cesrea Eritroblastosis fetal o enfermedad hemoltica del RN Segundo gemelar
Prematuridad Inmadurez pulmonar Sntesis disminuda de surfactante Incremento tensin superficial alveolar Atelectasia Hipoxemia, hipercapnea, acidosis Incremento resistencia vascular pulmonar
Ruptura capilar pulmonarMembrana Hialina
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
CLINICA: Dificultad respiratoria, aparece en primeras 4h de vida, mx. a 18 hs de vida, incrementa entre las 24-72 horas. Mx. mortalidad a 60h.Resolucin entre 3-5 da Clnica es progresiva : Polipnea Retraccin torcica: Xifoidea. Quejido espiratorio Dimetro A-P trax aumentado Silverman 5 > Hipoventilacin Disminucin MV Depresin sensorio Cianosis Distencin abdominal Edema Diuresis disminuida
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Diagnstico : Clnica precoz. Rx. trax ( imagen caracterstica:retculo granular ) Gasometra: Hipoxemia, Acidosis respiratoria mixta. SDR que requiera en 24 Hs. FiO2 0.40 > . Cianosis progresiva----gravedad. Indice lecitina/esfingomielina y determinacin de fosfatidilglicerol.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
TRATAMIENTO 1. PRENATAL :Manejo Perinatal. Prevencin del parto prematuro, administracin corticoides a la madre < 34 sem amenaza parto pretrmino - Liggins y Howie 1972....corticoides. Dosis : 2 dosis de 12 mg., betametasona IM 24 h antes 4 dosis de 6 mg., dexametasona IM 12 h antes. - CPN y manejo adecuado de Embarazos y Partos de alto riesgo.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA POSTNATAL : Manejo en centro especializado.Mantener ambiente trmico neutro. Hidratacin EV restringida:Lquidos ...1er da 60ml/kg/da Evitar cambios bruscos de volemia. Balance H-E y glicemia diario. Mantener equilibrio A- B y adecuado estado hemodinmico En CPAP VMI.
Terapia Especfica : Surfactante exgeno en menos de 6h de vida con necesidad de FiO2>0,5 con PaO2 a 4 d. edad............Ampicilina-cefotaxima Intrahospital. ..........Vancomicina- gentamicina Intrahosp. c/ ATB....Cefotaxima amikacina Intrahosp. C/ Cefo...Vancomicina - amikacina
DIFICULTAD RESPIRATORIA
Otras causas : Hernia Diafragmtica Neumotrax Atresia de Esfago Hipertensin pulmonar persistente Persistencia Ductus Arterioso Cardiopata congnita
HERNIA DIAFRAGMATICA
DISPLASIA BRONCOPULMONAR Y NEUMOTORAX
GRACIAS