Alberto Ravelli
UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Clinica Pediatrica Università di Brescia
Ospedale dei Bambini, Brescia
Stipsi cronica: fisiopatologia e
approccio clinico
DEFECAZIONE
INFREQUENTE,
DIFFICOLTOSA,
DOLOROSA
•0.3%-0.8% popolazione
pediatrica
•3% visite pediatriche
•25% consulenze GE
•Encopresi: 1.5%-3%
bambini in età scolareProf
Stipsi – il problema
ENCOPRESI
O SOILING
IMPATTO FECALE,
ATTEGGIAMENTO
RITENTIVO
FISIOLOGIA PATOLOGIA
Defecazione normale
• Stimolo sensoriale
– distensione del retto
• Risposta muscolo striato
– pressione intraaddominale
– rettilineizzazione
dell’angolo retto-anale
• Risposta muscolo liscio
– sfintere anale interno
– contrazioni del retto
Attività propulsiva
Attività segmentale
Motilità del colon
Motilità retto-anale
RETTO
SFINTERE ANALE INTERNO
Ritenzione e defecazione
Incontinenza da sovraccarico,
vergogna, senso di inadeguatezza
Sovraccarico di
feci dure
Ridotta sensibilità
Megaretto
Ipertrofia muscolatura liscia
Ridotta inibizione anale
Dolore e paura
Approccio alla stipsi cronica
1. ≤2 Evacuazioni/settimana
2. ≥1 Episodio di incontinenza/settimana
3. Eccessiva ritenzione fecale (postura)
4. Defecazioni dolorose o con feci dure
5. Voluminosa massa fecale nel retto
6. Feci voluminose che bloccano il WC
Prof
Stipsi funzionale
(Hyman PE, Gastroenterology 2006; Rasquin A, Gastroenterology 2006; Tabbers MM, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)
≥2
Doc
VALUTAZIONE
OGGETTIVA
DELLE FECI
• Lattante sano
• 10 minuti di sforzi, congestione e pianto prima di evacuare feci morbide
• Scarsa coordinazione tra pressione intra-addominale e rilasciamento del pavimento pelvico
Dischezia del lattante
(Hyman PE – Rome III, Gastroenterology 2006)
Stipsi e allergia alimentare
• Stipsi refrattaria (>50%?)
• Anite (iperemia, edema, ragadi)
• IgE e eosinofili spesso normali
• Eosinofilia del retto-sigma
• Iperplasia nodulare linfoide
• Risposta alla dieta di esclusione
– latte vaccino >>>frumento >uovo
• Possibile componente della “marcia allergica”
proctite
latte vaccino
defecazione
dolorosa
ritenzione
feci dure
STIPSI
Predisposizione
genetica
(p.es. atopia)
latte vaccino
infiltrato eosinofilo
interazione
eosinofili-SNE
alterazioni del
muco rettale
ridotta
lubrificazione
alterazioni della
motilità retto-anale
Neurologiche
Psicologiche
Stile di vita
Farmaci
Anatomiche
MiogenicheEndocrine
Metaboliche
Segnali d’allarme
• Esordio <1 mese
• Passaggio meconio >48 h
• Familiarità per Hirschsprung
• Feci nastriformi
• Sangue nelle feci (no ragadi)
• Deficit di accrescimento
• Febbre
• Vomito biliare
• Anomalie della tiroide
• Severa distensione
addominale
• Fistola perianale
• Anomala posizione dell’ano
• No riflesso anale/cremasterico
• Ipotonia arti inferiori
• Peli o fossetta sul sacro
• Deviazione solco intergluteo
• Cicatrici anali
• Terrore all’ispezione anale
Anatomia del perineo
Lesioni ano-rettali e stipsi
Esplorazione rettale
• Spiegare la procedura
• Posporre se il bambino è
spaventato
• Posizione supina/laterale
• Mantenere contatto visivo
• Atteggiamento amichevole
• Manovra bi-manuale
• Ispezione prima di tutto!
Quando fare l’esplorazione rettale?
• Se è presente un solo
criterio di Roma III e la
diagnosi di stipsi
funzionale è incerta
• In presenza di sintomi o
segni di allarme
• In bambini con stipsi
intrattabile (non risposta a
terapia ottimale >3 mesi)
(Tabbers MM – ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)
Ingombro fecale
• Massa dura nell’addome
inferiore identificata
dall’esame obiettivo
• Retto dilatato pieno di
grande quantità di feci
all’esplorazione rettale
• Eccessiva quantità di feci
nel colon distale alla
radiografia dell’addome
Rx addome diretto
(Tabbers MM – ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)
• Non è indicato come
esame di routine per la
diagnosi di stipsi
funzionale
• Può essere utile nel
sospetto di ingombro
fecale se un esame
obiettivo completo non è
fattibile o non è affidabile
Studio del tempo di transito colonico
Stipsi funzionale Soiling non ritentivo
(Benninga MA, Eur J Pediatr 1995; Zalavsky C, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; Gutierrez C, J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2002; De Lorijn F, Pediatr Radiol 2006; Tabbers MM – ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)
• Non indicato
come esame
di routine
• Piò essere
utile per
individuare
incontinenza
non ritentiva
Pseudo-ostruzione intestinale cronica
• Condizione rara, severa e
invalidante caratterizzata
da ricorrenti o continui
sintomi e segni di
ostruzione intestinale, in
assenza di una lesione
fissa che ostruisce il lume
(Rudolph CD – NASPGHAN Consensus, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997)
Neuropatie e miopatie viscerali
• Neuropatie congenite
– Hirschsprung & NID
– megaduodeno familiare
– neuropatia viscerale
– stenosi piloro-malrotazione-intestino corto
– MEN 2B
– NGIEM mitocondriale
• Neuropatie acquisite
– infettiva, autoimmune
• Miopatie congenite
– miopatia dei visceri cavi
– megavescica-microcolon-
ipoperistalsi
• Miopatie secondarie
– distrofia muscolare
– s. di Ehlers-Danlos,
collagenopatie, etc.
– infettiva, autoimmune
Quando sospettare una pseudo-
ostruzione intestinale cronica
• Vomito + distensione addominale + stipsi
• Non periodi liberi da sintomi (sintomi cronici)
• Dolore addominale non è l’unico sintomo
• Calo ponderale o ritardo di crescita
• Sintomi ed anomalie a carico delle vie urinarie
• Disfunzione del sistema nervoso autonomo
• Storia di ripetute laparotomie non-diagnostiche
• Storia familiare di miopatia o neuropatia viscerale
Stipsi funzionale Hirschsprung
Esordio neonatale raro usuale
Passaggio del meconio normale ritardato
Crescita normale ridotta
Forma e dimensioni feci grosse, dure nastriformi
Soiling/encopresi comune rara
Episodi ostruttivi rari comuni
Enterocolite mai possibile
Ampolla rettale dilatata, piena di feci piccola e vuota
Stipsi funzionale vs. stipsi organica
Indagini per m. di Hirschsprung
(Tabbers MM – ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)
GOLD STANDARD
• Manometria ano-rettale utile in bimbi
più grandi con ? m. di Hirschsprung
• Se RIRA anormale, la biopsia rettale è
necessaria per confermare la diagnosi