LA NUOVA CHIRURGIA LA NUOVA CHIRURGIA CONSERVATIVA DELLA VALVOLA CONSERVATIVA DELLA VALVOLA
MITRALEMITRALE
Prof. Carlo SantiDirettore Scientifico: Dipartimento di Chirurgia Cardio-toraco-vascolare “Policlinico di Monza”
EMBRIOLOGIA EMBRIOLOGIA Valvola mitraleValvola mitrale
O R IG IN E LE M B O AN T E R IO RED alla fo rm az ion e d e i cuscin e tt i e n do ca rd ici
a lla sin istra de l se tto p rim ar io
d ue an te r io rip o co tessu to m u sco a re
VALVOLA QUADRICUSPIDE
T ard iv am en teso tt i li e fib ro si
In iz ia lm en tesp e ss i e ca rn o si
D ue po ste rio rite ssu to m usco la re
A bb ozzo v a lvo la red iv iso in qu a ttroco m pa r tim en ti
O R IG INE D E L L E M B O P O S TE R IO REM usco la tu ra ve n tr ico la re d i ffe ren zia ta si
d a lla p a re te v en tr ico la re
ORIGINET rabe co le ve n tr ico la ri em b r io na li
e m b r io ne d i 10 - 12 m m . d i lun gh ezza
CRITERI DI SCELTA CRITERI DI SCELTA PROCEDURA TERAPEUTICAPROCEDURA TERAPEUTICA
0 20 35 50 70 Anni
AutograftAutograft
HomograftHomograft
MeccanicaMeccanica
StentlessStentless
BioprotesiBioprotesiConservativa P.T.A.interventistica
VALVULOPLASTICA MITRALICA PERCUTANEAVALVULOPLASTICA MITRALICA PERCUTANEA
CRITERI DI SELEZIONEORIFIZIO VALVOLARE STRETTOSTORIA DI EMBOLIEINSUFFICIENZA MITRALICA LIEVEPRESENZA DI ALTRE PATOLOGIE VALVOLARI NON CHIRURGICHEMALATTIE ASSOCIATE
CONTROINDICAZIONITROMBO FRESCO IN ATRIO SINISTRO – SETTO INTERATRIALE TROMBO MOBILEINSUFFICIENZA MITRALICA MEDIO – SEVERA
VALUTAZIONE DEI 4 PARAMETRI ECOGRAFICIMOBILITA’ DEI LEMBI VALVOLARIISPESSIMENTO DELL’APPARATO SOTTOVALVOLARE ISPESSIMENTO DEI LEMBI VALVOLARICALCIFICAZIONE DEI LEMBI VALVOLARI
OBBIETTIVOSUPERFICIE VALVOLARE > 1,5 cmqINSUFFICIENZA MITRALICA LIEVE – MEDIA
FOLLOW – UPRESTENOSI ELEVATA
FILOSOFIA DELLA FILOSOFIA DELLA CHIRURGIA CHIRURGIA
CONSERVATIVACONSERVATIVA
Secondo i molteplici lavori pubblicati in letteratura, con le attuali tecniche di plastica della valvola mitrale circa il 70-80% dei pazienti che presentano un quadro di insufficienza o di stenosi mitralica può beneficiare di un intervento ricostruttivo.
Sono state proposte alcune opzioni chirurgiche interessanti, alcune, per correggere l’incontinenza della valvola, come la resezione quadrangolare del lembo posteriore associata a l’interposizione di corde tendinee artificiali, che non concedono però errori sull’esatta determinazione della lunghezza e del punto di impianto, la resezione triangolare dei lembi prolassanti con accorciamento delle corde tendinee ed altre per aumentarne la superficie come in tutte le varianti di commissurotomia. Le lesioni più difficili da trattare sono il prolasso del lembo anteriore, associato o meno a quello posteriore, le insufficienze con concomitante calcificazione anulare, la malattia di Barlow e l’insufficienza secondaria a disfunzione di parete o a lesioni multiple. In presenza di queste lesioni sono state proposte due tecniche, una definita “edge-to-edge”, con risultati estremamente interessanti ma con il rischio che possa generare stenosi residue della valvola a doppio orifizio e un’altra di doppia plastica dei due lembi, che si prefigge di correggere la coaptazione, caratteristica questa che fornisce alla procedura elevata predicibilità del risultato con esclusione del rischio di SAM post-operatorio.
ANALISI ANALISI FUNZIONALEFUNZIONALE
DILATAZIONE DELL’ANULUS
FisiopatologiaFisiopatologia
PROLASSO DEL PROLASSO DEL LEMBO POSTERIORELEMBO POSTERIORE
PROLASSO DEL PROLASSO DEL LEMBO ANTERIORELEMBO ANTERIORE
PROLASSO PROLASSO DELLADELLA
COMMISSURACOMMISSURA
CALCIFICAZIONE CALCIFICAZIONE
DELL’ANULUSDELL’ANULUS
STENOSI DEL LEMBOSTENOSI DEL LEMBO
MECCANISMO DELLA MECCANISMO DELLA
ISCHEMIA MIOCARDICAISCHEMIA MIOCARDICA
ANULOPLASTICA CON ANULOPLASTICA CON
ANELLO PROTESICOANELLO PROTESICO
MALATTIAMALATTIAREUMATICAREUMATICA
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICAMISURA DELL’ANELLO
Secondo eziologia
ANELLO FLESSIBILE 25 27 29 31 33 35 Barlow + ++ +++ ++ +
Reumatico + +++ +++ + Endocardite ++ +++ ++ Ischemico ++ +++ ++ ANELLO RIGIDO 28 30 32 34 36 38
MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
diam.V.
diam. A.
insuff. NYHA
DTD>55mm
DTS <40mm
DTS >40mm
diam atrio <42mm
diam atrio >42mm
Imi ++++
Imi +++
NYHA III
NYHA IIII
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Meccanismo determinantel'insufficienza
prolasso 2 lembi
dil e dist anulus
rottura di P2
rottura di P1
rottura di P3
RISULTATIRISULTATI
Insufficienza mitralica residua 36 - 60 mesiInsufficienza mitralica residua 36 - 60 mesi
0%
20%
40%
60%
80%
100%
DTD<50mmcontinenzaImi ++
CRITERI DI SCELTA DELLA PROTESI CRITERI DI SCELTA DELLA PROTESI versus versus
CONSERVATIVACONSERVATIVA
0 20 50 70 Anni
AutograftAutograft
HomograftHomograft
MeccanicaMeccanicaStentlessStentless
BioprotesiBioprotesi
Conservativa
SOSTITUZIONE VALVOLARE :SOSTITUZIONE VALVOLARE :LIMITI , PROSPETTIVELIMITI , PROSPETTIVE
Protesi valvolare idealeProtesi valvolare idealeLIMITILIMITI
Tessuti biologiciTessuti biologiciDurataDurata
Rapido deterioramentoRapido deterioramentoRottura dei lembiRottura dei lembi
calcificazionecalcificazione
Protesi meccanicheProtesi meccanicheBiocampatibilià
Rischi dell’anticoagulazioneEmolisi, Rigidità
Emodinamica inversamente proporzionale alla misura della protesi
Rigurgito transprotesico nella frazione statica e dinamica
SOSTITUZIONE VALVOLARE :SOSTITUZIONE VALVOLARE :LIMITI , PROSPETTIVELIMITI , PROSPETTIVE
Protesi valvolare idealeProtesi valvolare idealePROSPETTIVEPROSPETTIVE
Tessuti biologiciTessuti biologiciDurata (Trattamento , design dello stent)(Trattamento , design dello stent)
Emodinamica (stentless)Emodinamica (stentless)Assenza di tromboembolismo senza Assenza di tromboembolismo senza
anticoagulazioneanticoagulazioneConservazione a bassa pressione o a pressione Conservazione a bassa pressione o a pressione
libera con gluteraldeidelibera con gluteraldeide
Protesi meccanicheProtesi meccanicheBiocompatibilità Biocompatibilità (Materiali , design)(Materiali , design)
Integrità strutturaleIntegrità strutturaleRotazione all’interno dell’anelloRotazione all’interno dell’anello
PROTESI BIOLOGICHEPROTESI BIOLOGICHE
PROTESI BIOLOGICHEPROTESI BIOLOGICHE
HOMOGRAFTHOMOGRAFT
BIOPROTESI ESPIANTATABIOPROTESI ESPIANTATA
BIOPROTESI ESPIANTATABIOPROTESI ESPIANTATA
PROTESI MECCANICA DI STARRPROTESI MECCANICA DI STARR
PROTESI MECCANICA MONO-LEAFLETPROTESI MECCANICA MONO-LEAFLET
PROTESI MECCANICA BI-LEAFLETPROTESI MECCANICA BI-LEAFLET
PROTESI MECCANICA MONO-LEAFLET ESPIANTATAPROTESI MECCANICA MONO-LEAFLET ESPIANTATA