Tecniche operatorie: on e off pumping e mininvasiveTecniche operatorie: on e
off pumping e mininvasive
Dott. Luigi PiazzaDott. Luigi Piazza
1976: primo BPAC
1985: impiego AMI
1986: primo OPCABPG
1995: cardioplegia ematica calda
1999: estensione OPCABPG
Storia di una conoscenza
1. Rivascolarizzazione completa1. Rivascolarizzazione completa
Priorità tecniche nella Rivascolarizzazione Chirurgica del Miocardio
Priorità tecniche nella Rivascolarizzazione Chirurgica del Miocardio
2. AMIs su IVA2. AMIs su IVA
3. Condotti arteriosi ?3. Condotti arteriosi ?
Tecnica standardizzata con risultati eccellenti, prevedibili e
riproducibili
Tecnica standardizzata con risultati eccellenti, prevedibili e
riproducibili
Tecnica tradizionaleTecnica tradizionale
Circolazione extracorporea con arresto cardioplegico
Circolazione extracorporea con arresto cardioplegico
Chirurgia coronarica del 3° Millenio
Chirurgia coronarica del 3° Millenio
Qualità dei pazientiQualità dei pazienti
Progressi tecnologiciProgressi tecnologici
Competizione con PTCACompetizione con PTCA
Valutazioni economicheValutazioni economiche
OFF-PUMPOFF-PUMP
Limiti della CECLimiti della CEC
CEC
AUMENTO DEI COSTI ?
AUMENTO DI MORBILITA’ ?
Disfunzione renaleDisfunzione renale
Effetti negativi della CEC Effetti negativi della CEC
Danno miocardicoDanno miocardico
Maggiore sanguinamento Maggiore sanguinamento
- Entità del danno proporzionale alla durata della CEC -
Complicanze neuro-psicologicheComplicanze neuro-psicologiche
Effetti negativi della CEC Effetti negativi della CEC
Risposta infiammatoria generalizzata (SIRS)
Risposta infiammatoria generalizzata (SIRS)
Degenza ospedaliera: aumento dei tempi e dei costi
Degenza ospedaliera: aumento dei tempi e dei costi
Complicanze neuro-psicologicheComplicanze neuro-psicologiche
ALLO STATO ATTUALE NON VI SONO CHIARE EVIDENZE
ALLO STATO ATTUALE NON VI SONO CHIARE EVIDENZE
OFF-PUMP MEGLIO DI ON-PUMP ?OFF-PUMP MEGLIO DI ON-PUMP ?
?
Risposta infiammatoria generalizzataRisposta infiammatoria generalizzata
Impatto della CEC sulla risposta infiammatoria minore di quella ipotizzata
Impatto della CEC sulla risposta infiammatoria minore di quella ipotizzata
Dati bibliografici contrastanti in relazione agli indici considerati.
Dati bibliografici contrastanti in relazione agli indici considerati.
Importanza dell’entità del traumatismo (incisioni minime)
Importanza dell’entità del traumatismo (incisioni minime)
LA RIVASCOLARIZZAZIONE OFF-PUMP
Aumento del n. eventi cardiaci?
Aumento dei reinterventi?
Quesito per il futuro
Limiti della CEC ?Limiti della CEC ?
“Nei pazienti a rischio medio-basso non c’è differenza significativa nella rivascolarizzazione a cuore battente o
in CEC in termini di costi, durata della degenza e incidenza di
complicanze.“David Bull et al, 36° Meeting Annuale della
Society of Thoracic Surgeons, Febbraio 2000.
“Nei pazienti a rischio medio-basso non c’è differenza significativa nella rivascolarizzazione a cuore battente o
in CEC in termini di costi, durata della degenza e incidenza di
complicanze.“David Bull et al, 36° Meeting Annuale della
Society of Thoracic Surgeons, Febbraio 2000.
Reinterventi
Pazienti anziani
Funzione VS depressa
Aorta ascendente calcifica
Insufficienza renale cronica
In quali casi è auspicabile un allargamento delle indicazioni alla rivascolarizzazione senza CEC ?
Vasculopatia cerebrale diffusa
Importanza nella curva di apprendimento di evitare condizionamenti da:
Importanza nella curva di apprendimento di evitare condizionamenti da:
Influenze esterne
Eccessivo protagonismo
Tendenze
CONSIDERAZIONI 1CONSIDERAZIONI 1
Rivascolarizzazione arteriosa con condotti compositi
Off-pump
tecniche complementari
CONSIDERAZIONI 2CONSIDERAZIONI 2
OFF-PUMP/ON-PUMP
STRATEGIA PATIENT-TAILORED
CONSIDERAZIONI 3CONSIDERAZIONI 3
La chirurgia coronarica a cuore battenteLa chirurgia coronarica a cuore battente
Una strada verso il futuro
Non dimenticando il passato
PERCHE’ OFF-PUMP?
• Metodo potenzialmente più fisiologico per conservare l’integrità funzionale dei maggiori sistemi d’organo
• Possibilità quindi di ridurre la mortalità e l’incidenza delle complicanze
Complicanze correlate alla CEC
SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome
PPS: Post-pump Syndrome
PPS: Post-perfusion Syndrome
ARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome
Il contatto con il circuito della CEC, lo stress di parete,
l’attivazione del complemento,l’attivazione della fibrinolisi
Disfunzione dell’emostasi
Incremento del sanguinamento postoperatorio
Necessità di emotrasfusioni
(Cleveland, Hernandez, Calafiore, van Dijk)
01020
3040506070
8090
100
Off-Pump On-Pump
Sostituti EmaticiNon Trasfusi
CASCATA COAGULATIVA
Dubbi sull’Off-pump
Ischemia miocardica intraoperatoria ?
Anastomosi subottimali?
Rivascolarizzazione incompleta
Mancanza di follow-up a medio e lungo termine
Learning Curve
Ischemia miocardica intraoperatoria? Anastomosi subottimali?
La messa a punto di sistemi di stabilizzazione e degli shunts
intracoronarici hanno consentito di ridurre al minimo l’ischemia miocardica
intraoperatoria e di effettuare anastomosi sempre più precise.
La presenza di più bassi livelli di Troponina rilasciata in corso di chirurgia Off-pump indicherebbe minori danni miocardici (Alwan 2004)
• Controllo Doppler Intraoperatorio
• Atteggiamento più favorevole del
chirurgo al riconfezionamento di una
anastomosi non soddisfacente
ANASTOMOSI SUBOTTIMALI
Rivascolarizzazione incompleta
• Sicuramente la metodica off-pump tende ad una maggiore incidenza di rivascolarizzazione incompleta ma non è ancora dimostrato che questo sia associato ad una prognosi peggiore
• L’avvento dei drug-eluted stents apre nuove prospettive per le rivascolarizzazioni “ibride”.
Risultati a Medio-termineBeating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies 1 e 2
(Follow-up medio 29±7.4 e 15.7±5.5 mesi)
Nessuna differenza in termini di:
Mortalità
Eventi cardiac-related
Necessità di successive procedure di rivascolarizzazione
Tra Off-Pump e On-PumpAngelini Lancet 2002
Pazienti ad alto rischio
• FE< 30%• IMA recente (<1 mese)• Insufficienza renale• Aorta calcifica• Età >75 anni• Episodio di scompenso (recente o passato)• Precedente Stroke• Insufficienza respiratoria cronica• Vasculopatia periferica• Redo procedure• Endoarterectomia intraoperatoria
Pazienti ad alto rischio
• 31 pazienti con LVEF <30% OPCAB
• Mortalità ospedaliera 6.5%
• Sopravvivenza a 6 mesi 90%Dati della letteratura dimostrano una mortalità fino al 37% nei pazienti operati in CEC.
Ann Thorac Surg 2000
FE<30%
In 41/45 (91%)Miglioramento clinico dopo l’intervento
45
220Off Pump
On Pump
265 pazienti (FE<30%)
La rivascolarizzazione chirurgica in corso di IMA ha una mortalità
variabile tra il 9% ed il 60%
CABG entro 6 h 3.8% vs 8%
Sopravvivenza a 10 anni 8.2% vs 21%Con l’avvento dell’Off-pump questi risultati sono stati migliorati ed equiparati a quelli dell’intervento entro le
prime ore.
IMA recente
51
202Off Pump
On Pump
Insufficienza Renale Acuta (DIALISI)
Off Pump 3/51 (5.9%)
On Pump 32/202 (15.8%)
P=0.06
3250 casi
(253 con creat >150µmol/L)
Ann Thorac Surg 2001
INSUFFICIENZA RENALE
Danni Neurologici dopoRivascolarizzazione Miocardica
Complicanze neurologiche 3%
Responsabili del 21% dei casi di Mortalità
AORTA CALIFICAETA’ >75 anni
Aorta CalcificaRiduzione del rischio embolico
Possibilità di:
• Rivascolarizzazione arteriosa (condotti compositi) senza manipolazione dell’aorta
• Rivascolarizzazione differita (IBRIDA)
Innovazioni tecnologiche dell’Off-Pump
Sistemi di stabilizzazione
Monitoraggio Emodinamico
Sistemi di lussazione
Shunts endoluminali
Valutazione mediante Doppler dei flussi dei grafts
Perfusione Assistita Diretta (PADCAB)
IBRIDO con Drug-Eluted Stents
• Atteggiamento Favorevole del Chirurgo
• Attenzione ai minimi dettagli
• Team Esperto (Anestesisti, ….)
Condizioni NECESSARIE per la realizzazione dell’Off-pump
Condizioni anatomiche sfavorevoli all’Off-Pump
• Coronarie calcifiche
• Coronarie a decorso intramiocardico
• Coronarie di piccole dimensioni (diametro <1.5mm)
• Ventricoli piccoli ed ipertrofici
La rivascolarizzazione miocardica “Off-pump”, sulla base di dati disponibili, è una tecnica sicura ed efficace, che ben si confronta con la chirurgia tradizionale “On-Pump” in termini di mortalità, di morbidità e di risultati a medio termine.
In alcuni sottogruppi (pazienti ad alto rischio), sono sempre più evidenti i migliori risultati conseguiti con la tecnica dell’”Off-Pump” che deve essere in ogni caso una scelta “patient-tailored” da effettuare in sala operatoria, ricordando che paradossalmente è garantita dalla presenza della macchina cuore-polmone.
Conclusioni
Problematiche correlate all’Off-pump
Modifiche emodinamiche
Stroke Volume Pressione Atriale Dx e Sx
PA Media P Teledistolica VDx VSx
GC P Arteriosa Polmonare
Sat. Ven. Mista WP