Trattamento infiltrativo con Medical Trattamento infiltrativo con Medical Device a base di collagene nella Device a base di collagene nella
patologia artrosica di anca e ginocchiopatologia artrosica di anca e ginocchio
Dott. Edoardo MilanoDott. Edoardo MilanoDipartimento Ortopedia e RiabilitazioneDipartimento Ortopedia e RiabilitazioneS.C. Medicina Fisica e Riabilitazione S.C. Medicina Fisica e Riabilitazione –– U.U.
A.O.U. Città della Salute e della Scienza A.O.U. Città della Salute e della Scienza -- TorinoTorino
Frequenza della patologia osteoartrosica nelle varie sedi articolari
Elevata Media Bassa
Col. cervicale IFP e IFD Spalla Col. cervicale IFP e IFD Spalla
Col. lombare altre articolazioni mani Gomito
Col. vertebrale in toto (24%) Polso
Ginocchio (27%) Piede (9%)
Anca (25%) Caviglia
Trapezio-metacarpale Sterno-claveare
(11%)
Classificazione dell’Osteoartrosi
PRIMARIA (IDIOPATICA)
o Articolazioni periferiche
o Rachide
� Articolazioni interapofisarie
� Articolazioni intervertebrali
o Subsets
� Artrosi generalizzata
� Osteoartrite erosiva
� Artropatia iperostosante dismetabolica (S.DISH)
SECONDARIA
o Trauma� Acuto
� Cronico (occupazionale, sport)
o Artropatie� Localizzate (fratture, infezioni)
� Diffuse (poliartrite)
o Disordini metabolici sistemici od endocrini� Ocronosi (alcaptonuria)
�Malattia di Wilson
� Emocromatosi
�Malattia di Kashin-Beck� Condromalacia della rotula
o Ereditaria (mutazioni genetiche del collagene
tipo II)
� S. di Ehlers-Danlos, s. da ipermobilità
�Malattia di Kashin-Beck
� Acromegalia
� Iperparatiroidismo
o Artropatia da microcristalli� Calcio pirofosfato (pseudogotta)
� Fosfato di calcio
� Urato monosodico (gotta)
� Terapia steroidea intraarticolare
o Disordini neurologici (artropatia di Charcot) � Tabe dorsale,siringomielia
� Diabete mellito
oMiscellanea� Displasia ossea (displasia epifisaria multipla, acondroplasia)
�Malattia da congelamento
Sollecitazioni Sollecitazioni biomeccanicheeccessive su una cartilagine normaleeccessive su una cartilagine normale
�� macrotraumamacrotrauma�� microtraumimicrotraumi ripetutiripetuti (attività(attività lavorative,lavorative, sport)sport) �� eccessoeccesso ponderaleponderale�� malallineamentomalallineamento articolarearticolare
Sollecitazioni biomeccaniche normali agiscono su una cartilagine anormale��anomalie del collagene anomalie del collagene ��alterazione intrinseca del condrocitaalterazione intrinseca del condrocita
Patogenesi dell’OsteoartrosiPatogenesi dell’Osteoartrosi
CondrocitaCondrocita
Amplificazione del processo
Metalloproteasi,TIMP,GFs,citochine
Degradazione cartilaginea
Rilascio di detriti cartilaginei
Reazione sinoviale alla fagocitosi dei detriti
Rilascio di citochine( IL-1,IL-6,TNF-α)
del processo
Pelletier J, Martel Pelletier JP, 2009
Cartilagine articolareCartilagine articolare
• alterazioni di aggregazione e calibro delle FC• perdita della metacromasia (GAG)
• fibrillazione
• comparsa di ulcerazioni
Membrana sinovialeMembrana sinoviale
• iperplasia e ipertrofia
• fibrosi e atrofia
• iperemia e infiltrati perivascolari di cellule infiammatorie
• granulomi da corpi estranei
Alterazioni patologiche macro- e microscopiche in corso di osteoartrosi
• sostituzione con cartilagine fibrosa
Osso subcondraleOsso subcondrale
• microfratture, rimaneggiamento e sclerosi trabecolare
• formazione di osteofiti• formazione di geodi (cisti ossee)
• eburneizzazione e deformazione
• granulomi da corpi estranei
• formazione di pseudofollicoli linfatici
Liquido sinovialeLiquido sinoviale
• variabile aumento della cellularità (con netta prevalenza di mononucleati)
• variabile diminuzione della viscosità• possibile presenza di microcristalli ( pirofosfato di Ca)
COXARTROSI
� Uguale frequenza nei due sessi
� Generalmente secondaria� Generalmente secondaria
� Prevalente localizzazione della sintomatologia dolorosa:a) regione glutea e postero laterale della coscia fino al ginocchio b) inguine e parte anteriore della coscia fino al ginocchio
� Evoluzione generalmente lenta
Differential diagnosis of hip painJOINT DISEASE
o Infiammatory arthropathologies:
� Rheumatoid Arthritis
� Spondyloartrhitis
� Polimyalgia reumatica
o Degenerative arthropatologies:
� Primary OA
� Secondary OA
o Dysmetabolic or endocrine:
� Chondrocalcinosis
PERIARTICULAR DISEASES
o Bursitis:� Trochanteric, iliopsoas, ischiogluteal
o Tendonitis:� Trochanteric e adductor
o Acute calcific tendonitiso Heterotopic calcificationo Bone diseases:� Fractures
� Neoplasm
� Infection
� Osteonecrosis of femoral head� Chondrocalcinosis
� Gout
� Ochronosis
� Hemochromatosis
� Wilson's disease
� Acromegaly
o Infections
o Benign tumours
▪ Villonodular sarcoma
▪ Osteochondromatosis
o Malign tumours
o Vascular diseases:
Aneurism/thrombosis of the abdominal aorta or
iliac vessels
� Osteonecrosis of femoral head
�Metabolic diseases (Paget, osteomalacia, hyperparathyr.)
� Algoystrophy
o Bone diseases in children:� Congenital dysplasia - luxation, coxa vara, Legg-Perthes)
o Neurological diseases: entrapment neuropathie�Meralgia paresthetica
� Radicular compression: L2-L3-L4
o Reffered pain:� Retoperitoneal structures
� Intra-abdominal structures
� Thoracic-lumbar spine
Principali alterazioni radiologiche della gonartrosi e coxartrosi
THERE MUST BE HIP PAIN AND AT LEAST THERE MUST BE HIP PAIN AND AT LEAST 2 2 OF THE OF THE FOLLOWING FOLLOWING 3 3 CRITERIA:CRITERIA:
�� Erythrocyte sedimenation rate < Erythrocyte sedimenation rate < 2020mm/hmm/h
�� Femoral or acetabular osteophytes seen on xFemoral or acetabular osteophytes seen on x--rayray
�� Joint space narrowing seen on xJoint space narrowing seen on x--rayray
AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY: AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY: HIP OSTEOARTHRITISHIP OSTEOARTHRITIS
SYMPTOMS:SYMPTOMS:
�� Pain localized to the groin area and the front or side of the thigh.Pain localized to the groin area and the front or side of the thigh.
�� Morning stiffness (lasting less than or equal to one hour).Morning stiffness (lasting less than or equal to one hour).
�� Limited range of motion (RI of less than or equal to 15Limited range of motion (RI of less than or equal to 15°°) and pain ) and pain during motionduring motion
�� Age of 50 years or older Age of 50 years or older
Screening test Second level tests
� Radiographic examination of hip joint
Blood tests for:
� Serum iron, Ferritin, Proteinelectrophoresis, Fibrinogen,Reumatoid factors, 24h
�
Instrumental and laboratory tests to ensure a correct diagnostic Instrumental and laboratory tests to ensure a correct diagnostic approach to coxalgiaapproach to coxalgia
Lumbar spine MRI and/or EMG of the leg,
Third level tests
� Blood tests for: - ESR- CRP- Blood cell count- Uric acid
Reumatoid factors, 24hUrinary uric acid , Alkalinephosphatase, SGOT,TPG,GGT, Creatinine test.
� Palvic and/or sacroiliac MRI� Comparative knee X-ray� Lumbar spine X-ray
leg,� Abdominal and pelvic ultrasound,� Echo doppler of abdominal aorta,� Oncological markers
Io non sbaglio mai!
Io faccio sempre centro!
Perché alla cieca? Perché alla cieca?
Accuracy of SonographicallyAccuracy of SonographicallyGuided IntraGuided Intra --articular Injectionsarticular Injections
in the Adult Hipin the Adult Hip9898% of sonographically placed needles% of sonographically placed needles
were accuratewere accurate
Jay Smith, MD et al. J Ultrasound Med 2009; 28:329Jay Smith, MD et al. J Ultrasound Med 2009; 28:329-- 335335
Image guidance with ultrasound or Image guidance with ultrasound or fluoroscopy may be considered when fluoroscopy may be considered when fluoroscopy may be considered when fluoroscopy may be considered when performing intrperforming intr--articular injection to articular injection to
improve accurate placement of improve accurate placement of medicationmedication
La viscosupplementazione nella coxartrosiLa viscosupplementazione nella coxartrosi
…in letteratura……in letteratura…
STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO E CONTROLLATO
GRUPPO AN°°°° 20
GRUPPO BN°°°° 20
N°°°° 60 selezionati
e randomizzati
GRUPPO CN°°°° 20
ValutazioneValutazioneoutcomesoutcomes
a 3 e 6 mesia 3 e 6 mesi
Criteri di inclusione
Donne e uomini tra i 50-75 aa
Diagnosi di OA primaria di anca > 12mesi (American College ofRheumatologycriteria)
STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO E CONTROLLATO
Rheumatologycriteria)
Kellgren-Lawrence grading scale:score II-III
NRS: score > 5 (moderato-severo)senza assunzione di FANS
Deambulazione possibile per meditratti (> 50m) senza ausili
Criteri di esclusione
AR, condrocalcinosi, psoriasi, malattiemataboliche dell'osso, gotta, infezioniattive
OA in rapida compromissione, displasiaimportante o congenita dell'acetabolo etestadel femore
STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO E CONTROLLATO
testadel femore
Precedenti infiltrazioni di HA
Malattie psichiatriche
TAO, gravidanza e obesità
OA di anca bilateralmente sintomatica
Patologie ortopediche o neurologiche checompromettano il cammino
STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO E CONTROLLATO
GRUPPI DI TRATTAMENTO
A B C
GRUPPO AGRUPPO A �� CICLO DI CICLO DI 3 3 INFILTRAZIONI INFILTRAZIONI ARTICOLARI DI AC. ARTICOLARI DI AC. JALURONICO JALURONICO (P.M. (P.M. 500500--700700..000000, , 20 20 mg/mg/22ml)ml)A CADENZA DI A CADENZA DI 10 10 GIORNIGIORNI
�� ESERCIZI AL DOMICILIOESERCIZI AL DOMICILIO
GRUPPO BGRUPPO B
�� CICLO DI CICLO DI 3 3 INFILTRAZIONI INFILTRAZIONI ARTICOLARI DI AC. JALURONICO ARTICOLARI DI AC. JALURONICO (P.M. (P.M. 500500--700700..000000, , 20 20 mg/mg/22ml)ml)E PERIE PERI--CAPSULARI DI M. D. HIP (CAPSULARI DI M. D. HIP (2 2 fiale) (Tfiale) (T00--TT1414--TT3535), INTERVALLATE ), INTERVALLATE DA INFILTRAZIONI PERIDA INFILTRAZIONI PERI--INTRACAPSULARI CON M. D. HIP INTRACAPSULARI CON M. D. HIP ((2 2 filale) (Tfilale) (T77--TT2121).).
�� ESERCIZI AL DOMICILIOESERCIZI AL DOMICILIO
GRUPPO CGRUPPO C
�� CICLO DI CICLO DI 2 2 INFILTRAZIONI INFILTRAZIONI ARTICOLARI DI AC. JALURONICO ARTICOLARI DI AC. JALURONICO (P.M. (P.M. 500500--700700..000000, , 20 20 mg/mg/22ml)ml)E PERICAPSULARI DI M. D. HIP E PERICAPSULARI DI M. D. HIP ((2 2 fiale) (Tfiale) (T77--TT1414), ), INTERVALLATE DA INFILTRAZIONI INTERVALLATE DA INFILTRAZIONI PERIPERI--INTRACAPSULARI CON INTRACAPSULARI CON M. D. HIP (M. D. HIP (2 2 fiale) (Tfiale) (T00--TT1414--TT3535).).
�� ESERCIZI AL DOMICILIOESERCIZI AL DOMICILIO
CLINICICLINICI
OOUUTTCC
Numeric Rating ScaleNRS
Articolarità attivaAROM
FUNZIONALIFUNZIONALI
CONSUMOCONSUMODI FANSDI FANS
CCOOMMEESS
AROM
Western Ontario and McMaster Universietes Ostheoarthritis Index
WOMAC
Assunzione di FANS durante il periodo di follow up
4
5
6
7
8
9
10
Gruppo A
Gruppo B
Gruppo C
RISULTATI
T0 T1 T2
0
1
2
3
4
NRSNRS
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
Flex
Est
RI
RE
Abd
RISULTATI
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
Flex
Est
RI
RE
Abd
T0 T1 T2 T0 T1 T2
AROM Gruppo AAROM Gruppo A AROM Gruppo BAROM Gruppo B
AROM Gruppo CAROM Gruppo C
T0 T1 T2
0
20
40
60
80
100
120
Flex
Est
RI
RE
Abd
RISULTATI
200
210
220
230
240
250
260
270
Gruppo A
Gruppo B
Gruppo C
AROM AROM
T0 T1 T2
160
170
180
190
200
RISULTATI
WOMAC global score WOMAC global score
RISULTATI
8
10
12
14
16
18
20
T1
T2
RISULTATI
Gruppo A Gruppo B Gruppo C
0
2
4
6
CONSUMO DI FANSCONSUMO DI FANS
8
10
12
14
16
18
20
T1
T2
RISULTATI
Gruppo A Gruppo B Gruppo C
0
2
4
6
COMPLIANCE AGLI ESERCIZI COMPLIANCE AGLI ESERCIZI AL DOMICILIOAL DOMICILIO
�� Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip, Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip, rispetto al solo HA, permette di ottenere un rispetto al solo HA, permette di ottenere un miglioramento più significativo e di maggiore durat a miglioramento più significativo e di maggiore durat a sul dolore, sull'articolarità globale dell'anca e sul dolore, sull'articolarità globale dell'anca e soprattutto sulla funzione; soprattutto sulla funzione;
�� Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip
CONCLUSIONI
�� Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip permette di ridurre il numero delle infiltrazioni a rticolari permette di ridurre il numero delle infiltrazioni a rticolari di HA senza comprometterne il risultato terapeutico di HA senza comprometterne il risultato terapeutico soprattutto relativo alle attività quotidiane;soprattutto relativo alle attività quotidiane;
�� La buona compliance nel seguire con costanza un La buona compliance nel seguire con costanza un programma specifico di esercizi domiciliari condiz iona programma specifico di esercizi domiciliari condiz iona il risultato terapeutico finale;il risultato terapeutico finale;
�� Il Medical Devices Hip non ha evidenziato alcun eff etto Il Medical Devices Hip non ha evidenziato alcun eff etto collaterale e un profilo di sicurezza eccellente.collaterale e un profilo di sicurezza eccellente.
GONARTROSI
STUDIO PILOTA RANDOMIZZATO E CONTROLLATO
GRUPPO AN°°°° 20
ValutazioneValutazioneN°°°° 40 selezionati
e randomizzati
GRUPPO BN°°°° 20
ValutazioneValutazioneoutcomesoutcomes
a a 33, , 6 6 mesi mesi e e 1 1 annoanno
Criteri di inclusione
Donne e uomini tra i 50-75 aa
Diagnosi di OA primaria di ginocchio> 12 mesi (American College ofRheumatologycriteria)
STUDIO PILOTA RANDOMIZZATO E CONTROLLATO
Rheumatologycriteria)
Kellgren-Lawrence grading scale:score II-III
NRS: score > 5 (moderato-severo)senza assunzione di FANS
Deambulazione possibile per meditratti (> 50m) senza ausili
Criteri di esclusione
AR, condrocalcinosi, psoriasi, malattiemataboliche dell'osso, gotta, infezioniattive;
OA in rapida compromissione;
Precedenti infiltrazioni di HA o
STUDIO PILOTA RANDOMIZZATO E CONTROLLATO
Precedenti infiltrazioni di HA ocortisonici (< 1 aa);
Malattie psichiatriche
TAO, gravidanza e obesità
Patologie ortopediche o neurologiche checompromettano il cammino
STUDIO PILOTA RANDOMIZZATO E CONTROLLATO
A B
GRUPPI DI TRATTAMENTO
GRUPPO AGRUPPO A �� TERAPIA FISICA: TECAR TERAPIA FISICA: TECAR TERAPIA E LASER TERAPIATERAPIA E LASER TERAPIA
�� PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO
GRUPPO BGRUPPO B
�� TERAPIA FISICA: TECAR TERAPIA FISICA: TECAR TERAPIA E LASER TERAPIATERAPIA E LASER TERAPIA
�� PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO
�� 2 FIALE DI MD KNEE 2 FIALE DI MD KNEE PERIARTICOLARI A SETT. PER 2 PERIARTICOLARI A SETT. PER 2 SETT. POI 1 A SETT. PER 4 SETT. SETT. POI 1 A SETT. PER 4 SETT.
CLINICICLINICI
OOUUTTCC
Numeric Rating Scale NRSe valutazione ecografica
Algofunctional Index LEQUESNE
FUNZIONALIFUNZIONALI
CONSUMOCONSUMODI FANS E DI FANS E NUMERONUMERO
RIACUTIZ.RIACUTIZ.
CCOOMMEESS
LEQUESNE
Western Ontario and McMaster Universietes Ostheoarthritis Index
WOMAC
Assunzione di FANS e numero di riacutizzazioni
durante il follow up
RISULTATI PRELIMINARI
��Miglioramento più significativo dei parametri funzi onali Miglioramento più significativo dei parametri funzi onali (WOMAC e Lequesne) per il Gruppo B, trattato con (WOMAC e Lequesne) per il Gruppo B, trattato con Medical Devices, soprattutto ai Medical Devices, soprattutto ai 6 6 mesi mesi –– 1 1 anno; anno;
��Migliore controllo del dolore per il Gruppo B già i n fase Migliore controllo del dolore per il Gruppo B già i n fase precoce, che si mantiene nei succesivi follow up;precoce, che si mantiene nei succesivi follow up;
�� L’edema articolare si riduce più rapidamente e con L’edema articolare si riduce più rapidamente e con �� L’edema articolare si riduce più rapidamente e con L’edema articolare si riduce più rapidamente e con minori recidive, nel gruppo trattato con Medical minori recidive, nel gruppo trattato con Medical Devices;Devices;
��Minore consumo di FANS ai Minore consumo di FANS ai 3 3 -- 6 6 mesi e a mesi e a 1 1 anno per il anno per il Gruppo B;Gruppo B;
��Nel Gruppo B si sono registrate un minore numero di Nel Gruppo B si sono registrate un minore numero di riacutizzazioni (ai riacutizzazioni (ai 6 6 mesi mesi -- 1 1 anno), come confermato anno), come confermato dalla valutazione ecografica articolare.dalla valutazione ecografica articolare.
�� Il trattamento combinato con Medical Devices permet te Il trattamento combinato con Medical Devices permet te di ottenere un controllo più significativo sul dolo re già di ottenere un controllo più significativo sul dolo re già in fase precoce e una costante migliore funzionalit à in fase precoce e una costante migliore funzionalit à delle articolazioni trattate nel tempo; delle articolazioni trattate nel tempo;
�� Il trattamento combinato con Medical Devices permet te Il trattamento combinato con Medical Devices permet te di ridurre i tempi di recupero, di limitare le poss ibili di ridurre i tempi di recupero, di limitare le poss ibili complicanze riabilitative e di ottenere una più pre coce complicanze riabilitative e di ottenere una più pre coce
CONCLUSIONI
complicanze riabilitative e di ottenere una più pre coce complicanze riabilitative e di ottenere una più pre coce risposta terapeutica anche nella persona anziana;risposta terapeutica anche nella persona anziana;
�� Il trattamento combinato con Medical Devices, Il trattamento combinato con Medical Devices, migliorando la stabilità legamentosa (le proprietà migliorando la stabilità legamentosa (le proprietà meccaniche e strutturali) e la propriocezione, ridu ce il meccaniche e strutturali) e la propriocezione, ridu ce il rischio di recidive e consente il recupero di un pi ù rischio di recidive e consente il recupero di un pi ù corretto schema del passo;corretto schema del passo;
�� Il Medical Devices non ha evidenziato alcun effetto Il Medical Devices non ha evidenziato alcun effetto collaterale, ma un profilo di sicurezza eccellente.collaterale, ma un profilo di sicurezza eccellente.
GrazieGrazie