UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE
U.O.C. DI CHIRURGIA D’URGENZA E DEI TRAPIANTI D’ORGANO
Dir.: Prof. C. FAMULARI
Congr. Naz. Contemporanei: SICUT Palermo, 6-8 Ottobre 2004
Prof. Sebastiano Pantè
INTERVENTI CHIRURGICI PROLUNGATI(> sul bacino e sull’addome)
> Incidenza di complicanze tromboemboliche
EUROPA
Incidenza fino a 10 volte
sulla POPOLAZIONE OSPEDALIERA
2500 5000 7500 10000
Costi diretti per evento (US$)
EP1
TVP2
IM3
Ictus3
0
Costi diretti ospedalieri
1. Hawkins DW, et al. Am. J. Health Syst. Pharm. 1997; 54: 1185–11902. Thompson-Ford JK. Pharmacotherapy 1998; 18: 748–7583. Estimates based on Medicare reimbursement rates (US 1997) and Hunink MG,
et al. J. Vasc. Surg. 1994; 19: 632–641 4. Bergqvist D, et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 454–457
IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO È UNA PATOLOGIA VASCOLARE COMUNE, SEVERA, DEBILITANTE, COSTOSA, SPESSO SILENTE E POTENZIALMENTE A RISCHIO DI MORTE.
80% TVP clinicamente silente
( la maggior parte non diagnosticata)
Il 35-40% si risolve spontaneamente entro 72h
Embolia polmonare Nel 70% dei pz. con TVP principalmente asintomatica
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RIO
Il PERIODO DI RISCHIO di TVP nel post-operatorio
45 -90 giorni dall’intervento
(Grady D., 2000; Heit JA, 2000)
A lungo termine:
RECIDIVE
2 anni
RECIDIVE
8 anni
Sindr.post-
2 anni
Sindr.post-
8 anni
Sopravvivenza
2 ann
Sopravvivenza
8 anni
TVP 17% 30% 25% 30% 80% 68%
EUROPA USA incidenze + elevate
Delle TVP
solo il 34% si riscontrano in pazienti chirurgici
LA PROFILASSI E’ LA PROFILASSI E’ CERTAMENTECERTAMENTE
LA MIGLIOR TERAPIALA MIGLIOR TERAPIA
+ sorveglianza+ diagnosi+ profilassi
rispetto ai pz. NON chirurgiciFisiopatologia
Mobilizzazione
Anticoagulanti
Mezzi fisici
Orientamento Orientamento cercasicercasi
Fisiopatologia
Rallentamento flusso venoso
Momenti eziopatogenetici delle TVP post-operatorie
(durante l’intervento e Immediato post-operatorio)
Stasi venosa
Entità riduzione flusso ematicoDurata immobilizzazione
Attivazione dei fattori della coagulazione
Stato di “ipercoagulabilità”
Fattore XaTromboplastina tissutaleLesioni endotelio parete venosa dopo trauma
RISCHIOtromboembolico
In prossimità delle valvole venose (“a nido di piccione”);
Nel m. soleo ( numerosi seni venosi);
In dilatazioni varicose e biforcazioni venose.
Alterazioni fisiopatologiche della coagulazione
attivazione“estrinseca”
attivazione“diretta”
attivazione“intrinseca”
presente nella corrente sanguigna la “tromboplastina tissutale”, tale fattore può essere prodotto da un tessuto leso (necrosi tissutali, ustioni o traumi) o dai monociti stimolati dalle endotossine batteriche
produzione fattore Xa dalle proteasi cellulari, che in genere vengono sintetizzate dalle cellule cancerose mucipare
quando sono presenti lesioni dell’endotelio vasale; spesso però le tromboembolie venose non risultano secondarie a lesioni dell’endotelio, se non in caso di lesioni traumatiche della parete venosa.
Dipende la velocità di
formazione della fibrina
un rapido flusso
diluisce:Tromboplastina tissutaleFattore Xa
NONinterazione
con le piastrine
Nel paziente chirurgico la concentrazione plasmatica del fibrinogeno è incrementata, ciò comporta un aumento della viscosità ematica che aggrava ulteriormente il già rallentato flusso ematico.
NECESSITA’ DI ATTUARE LA PROFILASSI
Dall’intensità dello stimolo
cheprovoca
l’attivazione della
coagulazione
Dalla velocità
del flusso ematico
Predizione preoperatoria della TVP
Gestione dei pz. potenzialmente a rischio
Consensus Conference ACCP1998Consensus Conference ACCP 2000
4 classi di rischio:MinimoModerato AltoMassimo
immobilità prolungata, ictus, paralisi; pregressa TVP/ EP; neoplasia e terapie antiblastiche; obesità; vene varicose; trauma (soprattutto fratture della pelvi, anca o gambe); cardiopatia (scompenso cardiaco cronico; pregresso IMA); malattia infiammatoria intestinale; sindrome nefrosica; gravidanza o uso di estrogeni; trombofilia; sindromi da iperviscosità]
Pz. chirurgico
+ eventuali Fattori di rischio
specificoSocietà scientifiche italiane
SCHEMA DI PROFILASSI(CONSENSUS CONFERENCE ACCP 1998 E MOD. 2000)
rischio minimo
mobilizzazione precoce & aggressiva
nessuna profilassi farmacologica
rischio moderato
mobilizzazione precoce & aggressiva
calze elastiche a compressione graduata (CE)
protezione addizionale
eparina non frazionata, ENF, 0,2 mL x 2/ d SC, iniziando 1-2 ore prima dell’intervento
In alternativa: EBPM [2.000-3.500U/ d] in unica somm. SC, inizio 1-4 ore prima interv.
In alternativa: (CPI) Compr.
Pneum. Intermitt.
Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento
rischio alto
mobilizzazione precoce & aggressiva
calze elastiche a compressione graduata (CE)
protezione addizionale
ENF 0,2 mL x 3/ d SC, iniziando 1-2 ore prima
dell’intervento
In alternativa:, EBPM 4.000-6.000 U/d in 1 o 2 somm./ d SC, inizio 8-12 ore prima o 1-2 ore prima o 8-12 ore dopo l’intervento
In alternativa: (CPI) Compr.
Pneum. Intermitt.
Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento
Indicata se elevato rischio
emorragico
rischio massimo
mobilizzazione precoce & aggressiva
ENF 0,2 mL x 3/ d o dosaggio aggiustato: 3.500 U SC ± 500 U ogni 8h,PTT ogni 4h
In alternativa:, EBPM 4.000-6.000 U/d x 2/ d SC, inizio 8-12h prima o 1-2h prima o 8-12h dopo l’intervento
+ (CPI) Compr.
Pneum. Intermitt.
Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento
Consensus Conference ACCP1998Consensus Conference ACCP 2000
4 classi di rischio Rischio specifico Valore “cumulative”
età (40 anni; 40-60 anni; >60 anni), tipo di intervento (intervento minore; non maggiore; maggiore)
difficoltà ad applicare la classificazione a rischio; è ambigua la definizione del valore “cumulative” non vi sono criteri univoci in base ai quali far rientrare un intervento in una categoria rispetto all’altra
così si è sviluppata:STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATA
Basata sul tipo di intervento e non sul rischio del paziente
STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATABasata sul tipo di intervento e
non sul rischio del paziente
!?
la sede, la tecnica e la durata dell’intervento; il tipo di anestesia; la presenza di infezioni; il grado di immobilizzazione postoperatoria.
Rischio emorragico perioperatorio
INQUADRAMENTO pz. chirurgico
Società scientifiche italiane
SISET - Società Italiana per lo Studio dell'Emostasi e Trombosi; SIDV-GIUV - Società Italiana di Diagnostica Vascolare; CIF - Collegio Italiano di Flebologia; SIAPAV - Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare)
3 classi di rischio
“va considerato che il rischio di tromboembolismo venoso corso dai pazienti sottoposti nei nostri giorni a interventi di chirurgia generale sia più basso, rispetto al passato, verosimilmente grazie ai progressi della tecnica chirurgica”.
MinimoModeratoMassimo
raccomandano per la chirurgia laparoscopica di considerare i pazienti a rischio moderato/alto alcuni studi hanno evidenziato TVP
•dopo surrenalectomia (Gagner M, Pomp A, Heniford BT.,1997) •dopo colecistectomia (Patel MI, Hardman DT, Nicholls D.,1996).
raccomandano per la chirurgia laparoscopica di considerare i pazienti a rischio moderato/alto alcuni studi hanno evidenziato TVP
•dopo surrenalectomia (Gagner M, Pomp A, Heniford BT.,1997) •dopo colecistectomia (Patel MI, Hardman DT, Nicholls D.,1996).
SCHEMA DI PROFILASSISISET, SIDV-GIUV, CIF, SIAPAV
rischio minimo
mobilizzazione precoce & aggressiva
nessuna profilassi farmacologica
rischio moderato
mobilizzazione precoce & aggressiva
calze elastiche a compressione graduata (CE)
protezione addizionale
eparina non frazionata, ENF, 5000 U x 2/ d SC, inizio minimo 2-3h prima dell’interv. o la sera prima
In alternativa: EBPM 1.750-3.100 U/ d inizio minimo 2-3h prima dell’interv. o la sera prima
In alternativa: (CPI) Compr.
Pneum. Intermitt.
Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento
rischio alto
mobilizzazione precoce & aggressiva
In associazione: calze elastiche a compressione graduata (CE)
o CPI
eparina non frazionata, ENF, 5000 U x 3/ d SC, inizio minimo 2-3h prima dell’interv. o la sera prima
In alternativa: EBPM 2500-5000 U/ d inizio la sera prima dell’interv.
Altra possibilità: AO (INR 2-3, inizio post-op.).
CE oppure CPI (Compr.
Pneum. Intermitt.
Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento)
attualmente l’orientamento nella profilassi delle TVP in chirurgia si giova anche:
idratazione adeguata del paziente (risparmio sangue ed emodiluizione
normovolemica passiva perioperatoria), soprattutto se attuata con colloidi
precoce mobilizzazione: progressi della chirurgica tradizionale chirurgia mini-invasivaesigenze gestionali delle aziende ospedaliere (drg) sempre più diffusa offerta ai pazienti della fisioterapia
post-operatoria nei periodi di allettamento.
consente incidenza TVP, con o senza terapia, anche in pz. ad alto rischio
+ metanalisi
oltre alla terapia farmacologica sec. le linee guida
attualmente l’orientamento nella profilassi delle TVP in chirurgia si giova anche:
Mezzi fisici:
Fasce elasticheCalze elastiche a compressione graduataGambaletti gonfiabili a compressione pneumatica intermittente
pressoterapia
RACCOMANDAZIONI fatte dai Consensus Conference ASRA 1998 e 2002
a) controllo delle piastrine nei pazienti con profilassi preoperatoria prolungata (oltre 4 giorni) per il rischio di trombocitopenia eparino-indotta;
b) massimo allarme per le nuove aggressive terapie piastriniche multimodali (ASA, dipiridamolo, tienopiridine, spesso associate a EBPM), pertanto è consigliato sospendere la ticlopidina per 14 giorni prima di un intervento chirurgico, il clopidogrel per 7 giorni, etc.. ;
c) inoltre viene segnalata come potenzialmente trombogena una classe di farmaci recentemente introdotta in commercio, quella degli inibitori Cox2.
TVP
LA MIGLIOR TERAPIALA MIGLIOR TERAPIA
??
Fisiopatologia
Trombolisi
Anticoagulanti Chirurgia
Mezzi fisici
Profilassi
Orientamento Orientamento cercasicercasi