Allergologia ed Immunologia ClinicaD.Macchia, S. Capretti, ML Iorno, E.Meucci,
S.TestiOsp. S.Giovanni di Dio
– FIRENZE -
XXXII Congresso Sezione SIAAIC ToscanaXI Congresso Sezione SIAAIC Toscana, Emilia Romagna e San MarinoIV Congresso Sezione SIAAIC Umbria e MarcheFirenze 11-12 novembre 2016
Cosa fare e cosa non fare nell’allergia e nell’intolleranza alimentare
NOTE BIBLIOGRAFICHE ESSENZIALI
LINEE GUIDA ALLERGIA ALIMENTARE REGIONE TOSCANA
2013-2016
CLINICAL MOLECULAR ALLERGYMacchia D. et al, 2015, 13-27
(ATI Reazioni Avverse ad Alimenti –SIAAIC)
EAACI :MOLECULAR ALLERGY USER’S GUIDE 2016
Guidelines for the Diagnosis and Management of FoodAllergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored
Expert PanelJ ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2010
VOLUME 126, NUMBER 6BOYCE H ET AL.
Guidelines for the Diagnosis and Management of FoodAllergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored
Expert PanelJ ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2010
VOLUME 126, NUMBER 6BOYCE H ET AL.
In press
RevisioneIn corso
In SIAAIC: «Allergologia Immunologia Clinica» Ed.Pacini
Reazioni Avverse ad AlimentiCLASSIFICAZIONE
In SIAAIC: «Allergologia Immunologia Clinica» Ed.Pacini
Table 1The list of identified 5 most inappropriate allergological procedures
Do not perform allergy tests for drugs (including anhestetics) and/or foods when there are neither clinical history nor symptoms suggestive of hyper-sensitivity reactions
Do not perform the so-called “food intolerance tests” (apart from those which are validated for suspect celiac disease or lactose enzymatic intolerance)
Do not perform serological allergy tests (i.e.: total IgE, specific IgE, component-resolved diagnosis) as first-line tests or as “screening” of inhalant & food immediate hypersensitivity assays
Do not treat patients sensitized to allergens or aptens if there is not a clear correlation between exposure to that specific allergen/apten and symptoms suggestive of allergic reaction. This recommendation is particularly strong for allergen immunotherapy and elimination diets
Do not diagnose asthma without having performed lung function tests (including bronchodilating test and/or bronchial challenge)
HEFFLER E et al. Clin Mol Allergy (2015) 13:28 .. ………a SLOW MEDICINE approach…promoted by SIAAIC
DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE
• RACCOLTA ACCURATA DATI ANAMNESTICI E VISITA ACCURATA (FORME IMMEDIATE O RITARDATE- FATTORI SCATENANTI:ESERCIZIO FISICO, FARMACI, MALATTIE CONCOMITANTI…)
• TEST CUTANEI ALLERGOLOGICI (PRICK TEST e PRICK BY PRICK con alimenti vegetali o animali )
• TEST SIEROLOGICI INCLUSO DOSAGGIO IgE TOTALI
IN CASO DI TEST CUTANEI NON ATTENDIBILI O NON
ESEGUIBILI
INTERPRETAZIONE CLINICA ALLERGOLOGICA
INSERIRE LTP (PruP3 pesca)
PROFILINA
(Pho d2 palma)
BUONA PRATICA:
-EFFETTUARE TEST ALLERGIE DA INALANTI
(Ad es.: positività a graminacee o betulacee: cross reattività con legumi, frutta , frutta a guscio )
-CONSIDERARE CHE I PRICK TEST PER SOIA, GRANO E NOCCIOLA RISPETTO AD ALTRI ALIMENTI HANNO UN BASSO POTERE PREDITTIVO E LA CRD E’ PIU’ SENSIBILE (Tri a 19; Cor a 9 - Cor a 14)
-CONSIDERARE POSSIBILI FALSI POSITIVI AI PRICK BY PRICK (LECTINE, ALIMENTI RICCHI D’ISTAMINA)
DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE
BUONA PRATICA:
-EFFETTUARE IN ALCUNI CASI PRICK BY PRICK CON ALIMENTO CRUDO E COTTO (ad es.: mela in OAS pos a Betulacee -oppure in OAS ricercare posività per Bet v1 cioè testare a livello molecolare il sensibilizzante primario)
-ROSACEE FRUIT ALLERGY: panallergeni coinvolti-elevata cross reattività: PR10-Bet v1, profiline , LTP1, TLP: gli allergeni corrispondenti derivati dalla pesca sono usati in tutti i tipi di allergia alle Rosacee (pesca-albicocca-mela-ciliegia) ->la positività non sempre indica ALLERGIA cioè CORRELAZIONE CLINICA
DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE
BUONA PRATICA:
-NON EFFETTUARE TEST INTRADERMICI CON ALIMENTI (attenzione: eccezione per Alfa-gal syndrome) (i.d. test nell’adulto con carni di manzo maiale agnello e con latte oppure con colloidi der.gelatina-plasma expander- opp cetuximab)
-ATOPY PATCH TEST :NON SONO RACCOMANDATI
DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE E COSA NON FARE
Table 1The list of identified 5 most inappropriate allergological procedures
Do not perform allergy tests for drugs (including anhestetics) and/or foods when there are neither clinical history nor symptoms suggestive of hyper-sensitivity reactions
Do not perform the so-called “food intolerance tests” (apart from those which are validated for suspect celiac disease or lactose enzymatic intolerance)
Do not perform serological allergy tests (i.e.: total IgE, specific IgE, component-resolved diagnosis) as first-line tests or as “screening” of inhalant & food immediate hypersensitivity assays
Do not treat patients sensitized to allergens or aptens if there is not a clear correlation between exposure to that specific allergen/apten and symptoms suggestive of allergic reaction. This recommendation is particularly strong for allergen immunotherapy and elimination diets
Do not diagnose asthma without having performed lung function tests (including bronchodilating test and/or bronchial challenge)
HEFFLER E et al. Clin Mol Allergy (2015) 13:28 .. ………a SLOW MEDICINE approach…promoted by SIAAIC
Allergie alimentari – IgE mediate
Gastroenterici
Respiratori
Cutanei
Sindrome orale allergica (OAS)Meteorismo-dispepsiaNausea -Vomito e diarreaEnterite –Esofagite eosinofila
OculoriniteAsma bronchiale
Sindrome Orticaria/AngioedemaDermatite atopica
Generalizzati Anafilassi
CONSIDERARE CHE ALCUNE FORME ALLERGICHE IgE MEDIATE POSSONO INDURRE
SINTOMI ANCHE GRAVI A DISTANZA DI ORE DALL’ASSUNZIONE DELL’ALIMENTO
Saleh H. Clinical and Molecular Allergy 2012;10:5
ANAFILASSI RITARDATA :ALFA GAL
ALLERGIA: CONCORDANZA FRA POSITIVITA’ CUTANEA/SIEROLOGICA E SINTOMATOLOGIA RIFERITA
•ALIMENTO NOTO-TEST POSITIVI: CRD PER LA PREVISIONE DEL RISCHIO
-> ELIMINAZIONE DELL’ALIMENTO e norme terapeutiche per l’urgenza a seconda della reattività in CRD
. ALIMENTO NOTO-TEST NEGATIVI: ->CHALLANGE ORALE
DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE
ALLERGIA: CONCORDANZA FRA POSITIVITA’ CUTANEA/SIEROLOGICA E SINTOMATOLOGIA RIFERITA
- ALIMENTO NON NOTO-TEST NEGATIVI : DIETA OLIGOALLERGENICA O D’ELIMINAZIONE DEI CIBI SOSPETTI (2-4
SETTIMANE; 6 NELLE FORME RITARDATE ED ESOFAGITE EOSINOFILA) E SUCCESSIVO CHALLANGE ORALE
TEST ORALI (CHALLANGE):
-CONSIDERARE GRAVITA’ DELLA REAZIONE: REGIME PROTETTO
-CONSIDERARE SE EFFETTUARE IN APERTO OPPURE IN SINGOLO O DOPPIO CIECO CONTRO PLACEBO
DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE
REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI: I PROTAGONISTI
• PAZIENTE
• MEDICO MEDICINA GENERALE
• SPECIALISTA
SENZA UOVOSENZA
LATTOSIO
SENZA GLUTINE
SENZA OLIO DI PALMA
IMMUNOCAP E DIETE D’ELIMINAZIONE…
COSA NON FARE….
IMMUNOCAP E DIETE D’ELIMINAZIONE…
COSA NON FARE….
PROTEINE ALLERGENICHE DEL GRANO: CARATTERISTICHE CHIMICO –FISICHE
DIVERSE
-NELLA DIAGNOSTICA DELL’ALLERGIA AL GRANO I TEST DI PRIMO E SECONDO LIVELLO IN VIVO ED IN VITRO HANNO UN BASSO VALORE PREDITTIVO -LA LORO BASSA SENSIBILITA’ E’ LEGATA AL FATTO CHE GLI ESTRATTI COMMERCIALI SONO MISTURE DI PROTEINE SOLUBILI IN ACQUA E SALE VENENDO MENO LE COMPONENTI PROTEICHE INSOLUBILI , CIOE’ IL GLUTINE-LA RICERCA DELLE IgE IN VITRO E’ PIU’ SENSIBILE (75-80%) MA MENO SPECIFICA (60%) A CAUSA ANCHE DELLA CROSS REATTIVITA’ CON POLLINI DI GRAMINACEE
PROBLEMI DIAGNOSTICI NELL’ALLERGIA AL GRANO
Elli L. et al, World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7110-7115
NON TOGLIERE IL GRANO DALLA DIETA SOLO SULLA BASE DI ESAMI
SIEROLOGICI
Sampson HA et l, J .Allergy Clin.Immunol, 2014Macchia D. et al, Clinical Molecular Allergy, 2015
TEST DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI ALLERGIA ALIMENTARE
Nel paziente in cui si suppone allergia alimentare si testano gli alimenti purificati del commercio
TEST IN VIVO (PRICK TEST): (POTENZIALMENTE A RISCHIO)
-TEST CON ESTRATTI COMMERCIALI-TEST CON L’ALIMENTO FRESCO (PRICK TO PRICK)
PRESENTAZIONE CLINICA DIVERSA
Asma del panettiereAllergia alimentare
Anafilassi da esercizio fisico
REATTIVITA’ VERSO MOLECOLE DIVERSE: MALATTIA ALLERGICA PIU’ O MENO SEVERA
ALLERGIA AL GRANO: DIAGNOSTICA MOLECOLARE
COSA NON FARE:
RITENERE IMPOSSIBILE UNA FORMA GRAVE DI ALLERGIA ALIMENTARE QUALORA NON CORRELI CON I DATI DI PIU’ FREQUENTE RISCONTRO
RIGUARDO AL GRANO:
-L’ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO PUO’ MANIFESTARSI ANCHEIN ASSOCIAZIONE CON REATTIVITA’ DIVERSA RISPETTO A TRI a 19
-L’ASMA BRONCHIALE O LA RINITE POSSONO CORRELARE CON MOLECOLE DIVERSE RISPETTO A TRI a14
NON SUGGERIRE DI ASSUMERE ALTRI CEREALI CONTENTENTI GLUTINE (FARRO, KAMUT.. ED ANCHE SEGALE O ORZO )SENZA AVER EFFETTUATO TEST CUTANEI O CHALLANGE ORALE IN REGIME PROTETTO
COSA NON FARE:
RITENERE IMPOSSIBILE UNA FORMA GRAVE DI ALLERGIA ALIMENTARE QUALORA NON CORRELI CON I DATI DI PIU’ FREQUENTE RISCONTRO
RIGUARDO AL GRANO:
-L’ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO PUO’ MANIFESTARSI ANCHEIN ASSOCIAZIONE CON REATTIVITA’ DIVERSA RISPETTO A TRI a 19
-L’ASMA BRONCHIALE O LA RINITE POSSONO CORRELARE CON MOLECOLE DIVERSE RISPETTO A TRI a14
NON SUGGERIRE DI ASSUMERE ALTRI CEREALI CONTENTENTI GLUTINE (FARRO, KAMUT.. ED ANCHE SEGALE O ORZO )SENZA AVER EFFETTUATO TEST CUTANEI O CHALLANGE ORALE IN REGIME PROTETTO
COSA NON FARE:ALLERGIA IgE MEDIATA AD LTP GRANO:
QUALI CIBI SONO DA EVITARE ?!
COSA NON FARE:ALLERGIA IgE MEDIATA AD LTP GRANO:
QUALI CIBI SONO DA EVITARE ?!
3 PAGINE DI CIBI DA EVITARE!!
Tri a 14
LTP Pru p 3
Lac s 1
Mal d3
GamberiGamberi
Pen a 1Pen a 1
CrostaceiCrostacei
MolluschiMolluschi
AcaroAcaro
ScarafaggioScarafaggio
AnisakisAnisakis
INVERTEBRATI
84%98%
74%
TROPOMIOSINA
COSA NON FARE: CROSS REATTIVITA’ ACARI-ALIMENTI tramite TROPOMIOSINA : escludere tutti gli alimenti che condividono Pen a 1 ?
Reazioni Avverse ad AlimentiCLASSIFICAZIONE
In SIAAIC: «Allergologia Immunologia Clinica» Ed.Pacini
2004-2016
I TEST ALTERNATIVI SONO ANCORA DI MODA!!!
Test elettrodermici (Vega /Sarm test)
Test di citotossicità o ALCAT
Analisi del capello (VAM test)
Dosaggio IgG specifiche
Iridologia
Provocazione/neutralizzazione (DRIA)
Kinesiologia
Biorisonanza
Test in vivo
Test in vitro
Senna G et al, Allergy 2005
I TEST “ALTERNATIVI”
Sono test
inaffidabili
!
1!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!
Allergie'e'Intolleranze'Alimentari'
Documento'Condiviso'
!!!!!!!!!!!
!
!!!
LE RISPOSTE DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE IN TEMA DI ALLERGIA / INTOLLERANZA ALIMENTARE
M. Calvani
M. Caminati
D. Macchia
P. Minale
A. Muraro
M. Russello
Guidelines for the use and interpretation of
diagnostic methods in adult food allergy
Donatella Macchia1, Giovanni Melioli2, Valerio Pravettoni3, Eleonora Nucera4, Marta Piantanida3, Marco Caminati5, Corrado Campochiaro6, Mona-Rita Yacoub6, Domenico Schiavino4, Roberto Paganelli7, Mario Di Gioacchino8; on behalf of the Food Allergy Study Group (ATI) of the Italian Society of Allergy, Asthma and Clinical Immunology (SIAAIC) .
Corso FAD Accessibile fino
al 31 12 2016
INTOLLERANZAALIMENTARE
SOLFITIvini (soprattutto bianchi) e birra 175-225 mg/l
succhi e sciroppi di frutta 10-250gamberi ed altri crostacei 350
ISTAMINACaffeinaTiramina
SALICILATI BENZOATI
SINTOMATOLOGIAAsma bronchiale-Sintomi G.I.Orticaria-angioedema-anafilassi
Succhi di frutta, birra
CHE TEST FARE PER LE INTOLLERANZE NON IMMUNOMEDIATE?
TEST SUL RESPIRO PER STUDIO DIFETTO ENZIMA LATTASI
DIETA A BASSO CONTENUTO DI ADDITIVI
DIETA A BASSO CONTENUTO D’ISTAMINA
CONSIDERARE SE PRESENTI MALATTIE ALLA BASE DEI
SINTOMI RIFERITI !!!
NON ESCLUDERE CATEGORIE INTERE DI ALIMENTI se non al completamento dell’iter diagnostico
NON TOGLIERE IL LATTE VACCINO SULLA BASE DEL COSIDETTO TEST GENETICO:IL DIFETTO ASSOLUTO DI LATTASI
GENETICAMENTE PREDETERMINATO E’ RARISSIMO E SI MANIFESTA SIN DALLA NASCITA
IL DIFETTO PARZIALE DI LATTASI CONSENTE UNA SOGLIA DI TOLLERANZA
INDIVIDUALE: NON ESISTONO TEST FUNZIONALI CHE POSSANO SUGGERIRE TALE SOGLIA
SOGGETTIVA
Reazioni Avverse ad AlimentiCLASSIFICAZIONE
In SIAAIC: «Allergologia Immunologia Clinica» Ed.Pacini
QUANDO CELIACHIA ???
Elena Lionetti and Carlo CatassiInternational Reviews of Immunology, 2011Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015
Elena Lionetti and Carlo CatassiInternational Reviews of Immunology, 2011Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015
A DIETA LIBERA
-DOSAGGIO IgA TOTALI-DOSAGGIO ANTICORPI IgA ANTI TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (CONFERMA)-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI PEPTIDI DEAMIDATI DELLA GLIADINA (ETA’ PEDIATRICA E FOLLOW –UP NELL’ADULTO)
-IgG ANTI TRANSGLUTAMINASI: SOLO NEL DIFETTO DI IgA TOTALI-STUDIO ASSETTO GENETICO HLA DQ2 /8 :SOLO IN CASIPARTICOLARI
a
QUANDO CELIACHIA ???
LA POSITIVITA’ DEGLI ESAMI IMMUNOLOGICI OLTRE ALL’ASSETTO
GENETICO SONO LA “CONDICIO SINE QUA NON” !!
Elena Lionetti and Carlo CatassiInternational Reviews of Immunology, 2011Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015
Elena Lionetti and Carlo CatassiInternational Reviews of Immunology, 2011Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015
“………Che ne sai tu di un campo di grano…? …”
Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204
Nonceliac Gluten SensitivityAlessio Fasano Anna SaponeVictor Zevallos Detlef Schuppan
Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204
Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity
Alimentary Pharmacology & TherapeuticsVolume 41, Issue 9, pages 807-820, 6 MAR 2015
Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204, FASANO A, SCHUPPAN D.
SOURCE OF FODMAPS
IL PAZIENTE SPESSO TROVA BENEFICIO DA UNA DIETA ..QUALSIASI LADDOVE CIOE’ SI PRESTI MAGGIORE ATTENZIONE ALL’ALIMENTAZIONE E SI ESCLUDANO INSIEME AD ESEMPIO AL
GRANO ALTRI COSTITUENTI ALIMENTARI E FODMAPS (IBD)
NELLA NCGS O WHEAT SENSITIVITY LA REMISSIONE DEL QUADRO CLINICO SI HA IN POCHI GIORNI DALLA SOSPENSIONE DEL GLUTINE
NON E’ NOTA LA DOSE DI GLUTINE TOLLERATA CHE VA RILEVATA INDIVIDUALMENTE ne’ per quanto tempo è necessario protrarre l’esclusione del glutine della dieta
GLI STUDI CLINICI RELATIVI ALLA NCGS O WHEAT SENSITIVITY DOVREBBERO PREVEDERE L’EFFETTUAZIONE DEL DBPCT ED INCLUDERE IL TEST CON IL GRANO E CON PLACEBO GLUTEN FREE IN CAPSULE O MESCOLATO CON CIBI (AD ES SNACKS CON BEN DEFINITE QUANTITA’ E RAPPORTI FRA ATIs e GLUTINE)
DBPCT E NCGS O SENSIBILITA’ AL GRANO
Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204, FASANO A, SCHUPPAN D
Kemp SF et al. Allergy 2008
Physicians and other healthcare professionals who perform procedures or administer medications should have availableshould have available the basic therapeutic agents used to treat anaphylaxis:
• stethoscope and sphygmomanometer;
• tourniquets, syringes, hypodermic needles, large-bore needles (e.g. 14- or 16-gauge);
• equipment and supplies for administering supplemental oxygen;
• equipment and supplies for administering intravenous fluids;
• oral or laryngeal mask airway;
• an automatic defibrillator, and one-way valve facemask with oxygen inlet port (and other supplies that some clinicians might find desirable depending on the individual clinical setting);
• injectable aqueous epinephrine 1 : 1000 (1 mg in 1 ml);
• diphenhydramine or similar injectable antihistamine;
• ranitidine or other injectable H2 antihistamine;
• corticosteroids for i.v. injection;
• vasopressor (e.g. dopamine or norepinephrine);
• glucagon;
ATTIVO PLACEBOVuote opp.fecola di patate
Farina di tipo 0 opp.00
ATTIVO PLACEBOFarina di tipo 0 opp 00 in 100 cc di miscela di E028 Nutricia 9 gr farina grano + 7.5 ml H20+ 2 gr corn flour+ 5 gr zucchero+ 50 gr bluberries0.56 gr di proteine in 100 cc
100 mL miscela E028 Nutricia
+ 9 gr corn flour+ 5 gr zucchero+ 50 gr bluberries
MUFFIN ATTIVO PLACEBO
ADATTATA DA V.PRAVETTONI, 2013
GRAZIE !
E QUESTA SONO IO…NON SOLO ADHALLOWEEN!!!