Post on 02-May-2015
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A. Al Jabri, M. Balbi, P. Bellone, S. Bellotti, R. Gistri, S. Moshiri, C. Rapetto, S. Robotti, P. Rubartelli, M. Vercellino, M. Vischi, A. Zingarelli
S. Pansini, F. Rapetto, T. Regesta, F. Scarano
F. Chiarella, A. Gratarola, GC. Passerone
TAVI in Liguria
Massimo Vischi
La stenosi aortica è una malattia insidiosa con un lungoperiodo di latenza seguito da una rapida progressione dopo la comparsa dei sintomi con una prognosi infausta a breve termine
Lester et al., “The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis” Chest 1998.
Storia naturale
Storia naturale
La terapia medica non modifica la storia naturale.
La sostituzione della valvola aortica è la terapia di scelta:
migliora i sintomi e la sopravvivenza ed è associata
a bassa mortalità operatoria nella popolazione generale.
Nella pratica clinica almeno il 30% dei pz con SASS non vengono trattati con AVR a causa dell’età avanzata (75 aa), della disfunzione del Vsn (<50%) e delle comorbilità.
Bouma et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences.Heart 1999; 82: 143-148
Charlson et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis 2006; 15: 312-321
Per questi pazienti esiste la possibilità di impiantare una bioprotesi valvolare aortica per via transcatetere, all’interno della valvola nativa alterata
TAVI transfemoraleTAVI transapicaleTAVI transascellare
Edwards Sapien CoreValve
Organizzazione in Liguria
• Rete Regionale di Cardiologia clinica ed interventistica• Coordinamento strutturale• Partecipazione degli ospedali delle Asl 1-2-3-4-5• Condivisione Gestionale
34
17
13
13
72 2
San Martino
Savona
Spezia
Pietra Ligure
Sampierdarena
Sanremo
Lavagna
In 20 mesi (novembre 2009-luglio 2011) sono afferiti da singoli Centri 88 Pz
Organizzazione in Liguria
Sala Emodinamica Carrello madre
Bypass cardio-polmonare Ecocardiografo
Cardiochirurgo
Infermieri sala operatoria
Cardioanestesista
Infermieri di emodinamica
Heart team
Emodinamista
Tecnici di radiologia
Perfusionisti
Selezione dei pazienti
• Stenosi aortica severa sintomatica;• Logistic Euroscore:
>20 se età compresa tra 75 e 85 anni; > 10 se età superiore a 85 anni;
• STS score >10;• Limiti degli Score • Controindicazioni cliniche/anatomiche.
Documento consenso FIC-SICCH G Ital Cardiol 2010; 11(1); 45-53
Form regionale condiviso
TAVI Liguria: caratteristiche dei pazienti
Numero pazienti N=88
Età media 83 aa (67-92)
Gradiente medio 56 mmHg
Pz con Fe > 30% N=79
Pz con Fe < 30 % N=9
STS score medio > 9
Classe NHYA ≥ 2 N=88
Sesso maschile % 30
TAVI Liguria: caratteristiche dei pazienti
Pregresso IMA 15
Pregressa PCI/CABG 38
PCI <90 gg 8
Diabete mellito 27
IRC (Creat >2,2 mg/dl) 8
BPCO 10
Vasculopatia cerebrale 8
Vasculopatia periferica 20
FA permanente 27
TAVI: modalità di accesso• 88 pazienti:
- 75 transfemorale;- 12 transapicale;- 1 transascellare
• 85 Edwards SAPIEN, 3 Medtronic CoreValve 85
3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1° Trim.
Edwards
Corevalve
TAVI: tipo di protesi
TAVI Liguria: risultati intraprocedurali
• nessuna embolizzazione di protesi• nessuna conversione cardiochirurgica• nessuno stroke periprocedurale• nessun impianto di pace-maker permanente• nessuna insufficienza renale acuta con emodialisi• 2 decessi intraprocedurali (TF-AVI)
Successo procedurale 97%
• 2 decessi intraprocedurali;• 2 decessi in terapia intensiva;• 1 decesso in III giornata per anemizzazione acuta;• 1 decesso in 28 giornata per cause non definite;• nessuna riospedalizzazione; • Nessuno stroke.
Sopravvivenza 94%
TAVI Liguria: risultati ad 1 mese
TAVI Liguria: risultati al follow up
• 2 decessi intraprocedurali (TF-AVI); • 4 decessi ad 1 mese;• Altri 4 decessi a F.U. medio ( cause non cardiache)• 2 riospedalizzazione per scompenso cardiaco
Sopravvivenza 86%
Complicanze in acuto
• 1 Insuff. aortica paraprotesica massiva (1.2%) shock valve-in-valve CEC femoro-femorale decesso;
• 2 occlusioni acute TC (2,3%) PCI 1 decesso e 1 paziente vivo al follow up;
• 2 emopericardi da perforazione VD da PM temporaneo (2.3%) pericardiocentesi pazienti vivi al follow up;
• 12 complicanze vascolari (13,6%):
- 4 riparazioni chirurgiche dell’arteria femorale;
- 7 riparazioni con tecniche endovascolari;
- 1 decesso in III giornata (sede non identificata).
Complicanze in acuto
Sopravvivenza al follow up
0102030405060708090
100
0 1 mese 3 mesi 6 mesi 12 mesi 18 mesi
Follow up medio 10 mesi (range 1-22)
Parametro pre 30 gg
Classe NHYA ≥ 2 (%) 100 18
Gradiente medio (mmHg) 56 11
Leak paraprotesico ≤2 (%) - 70
f. up
20
13
68
Confronto pre/post TAVI
PAZIENTI vivi a fine procedura
%
vivi 1 mese
%
vivi a 1 anno
%
Source 2307 97 90 76
Tamburino 663 98 95 85
Webb 168 98 89 74
Smith 348 97 94 75
Bosmans 328 97 89 75
Liguria 88 97 93 86
Confronto altre esperienze: sopravvivenza
• La TAVI è lo standard di cura per i pz con stenosi aortica non
passibili di intervento chirurgico tradizionale.
• Grazie al programma TAVI, in Liguria l’86% di pz che non sarebbero stati sottoposti a tradizionale CCH hanno migliorato qualità quantità della vita (86% vivi a 10 mesi)
Conclusioni (1)
• L’esperienza del Heart Team della Regione Liguria,
sicuramente perfettibile, ha dimostrato che:
- è possibile coordinarsi malgrado l’estrema complessità
procedurale ed organizzativa;
- i risultati sono maggiormente apprezzabili in quanto frutto di
integrazione fra professionalità che operano in ambienti e
condizioni differenti.
Conclusioni (2)
• L’Heart team rappresenta oggi per la Liguria un capitale
professionale e tecnico di grande valore.
• Sono necessarie:
- una fase di consolidamento e di perfezionamento;
- adeguate risorse da stabilire in fase di programmazione
dall’Agenzia Regionale della Sanità Ligure
Conclusioni (3)
Grazie per l’attenzione