Dr.ssa Marta Fiscon

Università degli studi di Padova

Sicurezza ed efficacia della profilassi

con Amfotericina B a complessi lipidici per via aerosolica

in una coorte di pazienti sottoposti a trapianto di polmone

Unità di Chirurgia Toracica,

Dipartimento Trapianti

Azienda Ospedaliera di Padova

Prof. Federico Rea

Dr.ssa Monica Loy

Unità di Malattie Infettive e Tropicali,

Azienda Ospedaliera di Padova

Dr. Dino Sgarabotto

Dr.ssa Anna Ferrari

Dr.ssa Serena Marinello

Dr.ssa Veronica Zanichelli

Poster

n.168

Le infezioni fungine invasive (IFI) sono un'importante causa di mortalità e

morbidità nei pazienti trapiantati. Le più comuni sono la candidiasi

invasiva (53%) e l'Aspergillosi invasiva (19%).

L’incidenza di aspergillosi invasiva dopo trapianto di polmone varia in

letteratura dal 2,4% al 16%. Questo ampio range riflette le differenze

nella definizione dei criteri diagnostici di aspergillosi invasiva, il tipo di

immunosoppressione attuato e la profilassi antifungina attuata dopo il

trapianto.

Aspergillosi nel trapianto di polmone

Fattori di rischio: colonizzazione da Aspergillus, Infezioni dal donatore fattori legati al trapianto polmonare, malattia da CMV, IRA in dialisi, neutropenia prolungata, rigetto.

Antifungini in profilassi

nel paziente trapiantato di polmone (1)

Quale profilassi?

Tollerabilità

Inizio/Durata

Vie di somministrazione

Pazienti candidabili

Interazioni farmacologiche

Efficacia

Antifungini in profilassi

nel paziente trapiantato di polmone (2)

Solo pochi antimicotici sono registrati per l'uso in profilassi delle infezioni

fungine e sono:

Fluconazolo (profilassi meningite criptococcica, candidiasi

oroesofagea nei soggetti HIV a rischio, candidosi vaginale

ricorrente, pazienti ematologici con neutropenie prolungate)

Posaconazolo (profilassi antiAspergillus nella LMA dell'adulto)

Per tutti gli altri antifungini l'uso in profilassi è off-label

Secondo AST (American Society of Transplantation): Itraconazolo o

Voriconazolo 200 mg BID (colonizzazioni del tratto respiratorio) oppure

Fungizone 10-20 mg BID tutti i giorni in aerosol oppure ABLC aerosol 50

o 100 mg al dì per 4 giorni e poi 50 mg alla settimana fino a dimissione

oppure Ambisome aerosol 25 mg per 3 volte alla settimana per 2 mesi

e poi per 2 volte alla settimana fino al 6° mese e poi 25 mg ogni 2

settimane per il resto della vita.

Scopo dello studio

Lo scopo di questo studio longitudinale retrospettivo è quello di

determinare la sicurezza e l'efficacia della profilassi antifungina

costituita da un breve ciclo di amfotericina B liposomiale (ABLC)

per via endovenosa, seguita dalla somministrazione settimanaledi ABLC per via aereosolica.

Pazienti e metodi:

arruolamento e trattamento

ABLC ev

3 mg/kg/die

(5 gg)

ABLC in aereosol

(50 mg/dose

1 vv/settimana)

Arruolati nello studio: tutti i pazienti sottoposti a trapianto di

polmone da gennaio 2008 a gennaio 2012, presso l’Azienda

Ospedaliera di Padova.

Schema di trattamento per la profilassi anti-aspergillo:

Pazienti e metodi:

timepoint e variabili considerate

Presenza/assenza di aspergillosi

invasiva

Altre concomitanti

profilassi antifungine

Prescrizione di una terapia antifungina

empirica o mirata

Presenza di infezioni

batteriche severe

Presenza di altri fattori di rischio

- Altre terapie immunosoppressive

- Steroidi ad alte dosi anti-rigetto

- Infezione da CMV

- Diabete

- Emodialisi

- ECMO

0-8

se

ttima

ne

8-2

4

settim

an

e

Risultati:

caratteristiche dei pazienti

Risultati:

somministrazione di ABLC

Risultati:

incidenza IFI

4,2%

21,8%

11,8%

Conclusioni (1)

Nel trapianto di polmone non è ancora stato

individuato il farmaco ideale per una profilassi

antiaspergillo

Nonostante la sicurezza di ABLC somministrato per

via aereosolica sia stata dimostrata ampiamente e

il costo sia contenuto, la reale efficacia di tale

regime, intrapreso come profilassi nei pazienti

sottoposti a trapianto di polmone, non è stata

ancora chiarita.

Conclusioni (2)

Il nostro studio suggerisce che l’uso di ABLC in

aereosol potrebbe essere di grande utilità come

profilassi anti-aspergillo nei pazienti sottoposti a

trapianto di polmone

Servono maggiori sforzi da parte della comunità

scientifica nell’individuazione di una corretta dose

e durata della profilassi

Conclusioni (3)

Dai nostri dati si è evidenziata un’alta incidenza di

candidiasi invasiva, a suggerire che l’aggiunta di

una profilassi con fluconazolo potrebbe essere utile

nella profilassi antifungina post-trapianto di

polmone.

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Grazie per l’attenzione

Curr Opin Infect Dis. 2013 Aug;26(4):317-25. Is universal antifungal prophylaxis mandatory in lung transplant patients? Schaenman JM.

Nebulizzatori per aereosol

Nebulizzatori a ultrasuoni (piezoelettrici): non affibabili

per dimensioni irregolari dell’aerosol prodotto (ma

sono silenziosi!)

Nebulizzatori a compressione: 6-8 litri/min con

produzione di aerosol con dimensioni più regolari ed

adeguate per diffondere bene nell’albero

bronchiale.

Aria compressa da sistema centralizzato + erogatore.

Aria compressa da piccolo compressore portatile +

erogatore

Efficienza erogatori (principio di Venturi): variabile

Efficienza erogatori

Hudson: per 50 mg di ABLC nell’erogatore

5 mg di dose polmonare depositata

AeroEclipse: per 35 mg di ABLC nell’erogatore 5.7 mg di dose polmonare depositata

Altri erogatori: anche solo 2.6 mg

Diametro medio delle particelle di aerosol di ABLC: 3.7 micron

Diametro medio delle spore di Aspergillus: 2-3.5 micron

Corcoran TE et al: Am J Transpl 2006; 6: 2765-73

Cicogna et al: Antimicrob Agents Chemother 1997, 41:259–261

Cicogna et al: Antimicrob Agents Chemother 1997, 41:259–261

Effetti collaterali di ABLC e AmB

aeresol

Drew RH et al: Transplantation 2004; 77: 232-237

Wheezing Cough Discontinuation

AmB

desoxycholateaerosol

19.9% 10.6 12.2%

ABLC aerosol 2.1% 2.1 5.9%

Schema profilassi con ABLC

Drew RA and Perfect JR

50 mg al dì per 4 giorni e poi 50 mg alla

settimana per 8-10 settimane

Se il paziente è intubato, l’erogazione va

aumentata a 100 mg per ogni singola

somministrazione per aumento dello spazio

morto respiratorio

Erogatore utilizzato Hudson RCI

Palmer SM et al Transplantation, 2001; 72: 545-8

AmBd/ABLC tolerability

Drew et al. Transplantation Vol. 77, 232–237, No. 2, January 27, 2004

L-AmB tolerability

Rinders midollo

Ambisome

Slobbe, Boersma and Rijnders. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 21 (2008) 855–859

Mortalità

Lipid-based formulations including

aerosolized Abelcet (ABLC) and Ambisome

(L-AmB) are considered superior to amphotericin

B deoxycholate because of ease of drug delivery

given the products are already in solution, the

potential for better tissue penetration, a longer

half-life, and the observation of fewer side effects

in clinical practice [44,68,69]