Post on 15-Feb-2019
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Dott.ssa A. Bochicchio Scuola di specializzazione in Malattie dell’apparato cardiovascolare Dir. Prof. C. Indolfi
Caso clinico
A COSA PENSIAMO ?
1. TACHICARDIA VENTRICOLARE
2. PRE ESISTENTE BLOCCO DI BRANCA
3. QRS LARGO FARMACO-INDOTTO
4. WPW
5. TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE CONDOTTA CON ABERRANZA
v E’ presente DISSOCIAZIONE ATRIO-VENTRICOLARE ? Mancanza di rapporti costanti fra P e QRS. Prima di concludere che non ci siano onde P, bisogna esaminare attentamente i singoli ventricologrammi. Per essere certi che siano onde P controllare la regolarità. v E’ presente CONDUZIONE V-A DI II° ? Nella conduzione V-A con rapporto 1:1 ogni QRS viene seguito da una P retrograda. La P è negativa nelle derivazioni inferiori (perché ha l’asse a -90°) mentre in V1 la P è stretta e positiva. v Sono presenti BATTITI DI FUSIONE ? Sono QRS stretti durante una tachicardia a qrs larghi. Sono specifici di TV purchè siano preceduti da una onda P con un intervallo compatibile con la conduzione anterograda dell’impulso (si verificano in corso di TV quando un impulso sinusale o atriale riesce ad attraversare la giunzione ed attivare completamente _battito di cattura_ o in parte _battito di fusione_ i ventricoli.)
v Pratichiamo MANOVRE DI STIMOLAZIONE VAGALE es. MSC possiamo avere come risposta:
- Nessuna modifica - Cessazione dell’aritmia quindi era da rientro (anche la TV idiopatica può
cessare) - Variazione nel rapporto di conduzione AV (origine atriale) - Variazione nel rapporto di conduzione VA (origine ventricolare) v Ci possiamo trovare di fronte a SEGNI CLINICI - Variabile intensità del 1°tono - Variabile ampiezza del polso - Onde giugulari ”a colpo di cannone”
v Se analizziamo anche: - Durata QRS (> 140 ms) - Morfologia QRS (BB atipico suggerisce ectopia) - Configurazione QRS (concordanza negativa)
r iniziale o q > 40 msec
Incisura sulla branca discendente di q
Vi/Vt < 1
ABERRANZA
TV
NO SI
TV
NO SI
TV
NO SI
TV
NO SI
Onda R iniziale
Manovre di stimolazione vagale
Morfologia in aVR Morfologia nelle precordiali
Dissociazione A-V o blocco V-A di II grado all’ECG
NO
NO
Segni fisici di Dissociazione A-V
SI
TV
SI
TV
Interruzione o slatentizzazione di onde F o P
ABERRANZA
NO
Intervallo > 100 msec dall’inizio del QRS al nadir della S in una precordiale Nessuna
precordiale con aspetto RS
NO
SI
TV
TV
Aspetto concordante nelle precordiali
Inefficaci
SI
Tipo BBS
ABERRANZA o
ECTOPIA
V6: R
Tipo BBD
V6: qR, QS
TV
V1: rsR, RSR’ V6: qRs
ABERRANZA
V1: qR, R, Rr’ V6: rS, QS
TV
V1: rS r > 30 msec S nadir > 60 msec S con incisura
NO
ABERRANZA
SI
TV
RICAPITOLIAMO: