CASO CLINICOTCE SEVERO

IRM: VICTOR IVAN REYES RUIZ

CASO CLINICO TCE SEVERO

• PCTE: TEMISTOCLES SUAREZ RAMON• CC: 0900962986• EDAD: 70 AÑOS• SEXO:

MASCULINO• HC: 2824281-1• UBICACIÓN:

OBSERV 2 EMERG – REANIMACION

• FI: 18-11-2015HI:

22:18• LLEGO EN

AMBULANCIA: SI• RAZA: MESTIZO• NIVEL DE

ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA

MOTIVO DE CONSULTA: TRAUMA :

DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA

DEFICT MOTOR DERECHO

• Enfermedad actual• Familiar de pacte refiere cc de aproximadamente 30 hrs de

evolución, quien sufre accidente de transito en bicileta por impacto con moto, presento deterioro súbito del nivel de conciencia durante 2 hrs, fue llevado a hospital msp donde prescriben analgésicos y es enviado a casa, 4 horas después del evento paciente presenta vomitos en 4 ocasiones y deterioro progresivo del sensorio, por lo que nuevamente es llevado a hospital hace 20 hrs de donde viene transferido al momento paciente estuporoso

• Examen físico• Sv: fc 54 fr 22 t 36.6 so2 97 pa 140/80 scg 9/15• Pupilas anisocoricas reactivas• Piel y faneras: palidez• CABEZA:• Boca: restos hemáticos en lengua, laceraciones en región maxilar y

frontal• Ojos: pupilas anisocoricas• Torax:• Csps: ventilados rscs: bradicardicos• M.inferior: hemiplejia derecha

• TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO S099 • SECUELAS DE TRAUMATISMO INTRACRANEAL T905• HEMORRAGIA EPIDURAL S064• PLAN:

• HIDRTACION• CSV• C GLASGOW• TC CEREBRO Y RX TORAX• LABORATORIOS• IC NEUROCIRUGIA

• TRATAMIENTO INICIAL:• SS 1000cc Cloruro de Sodio 0.9% para adm en 84 ml/h por 24hrs• SS 100cc Cloruro de Na 0.9% + 2 amp de Fentanilo 0.5mg/10ml

para adm 10ml/h infusión continua por 24 hrs• SS 100cc Cloruro de Na 0.9% + 3 amp de Midazolan 50mg/10ml

para adm 10ml/h infusión continua por 24 hrs• OMEPRAZOL polvo inyección 40mg 1 amp iv por 24hrs• MANITOL 20% 500ML 200CC CENTRAL STAT • ATRACURIO 25mg/2.5ml 1 amp PRN

IMAGENES DEL MSP

TAC del Hosp

• TAC MUESTRA HEMATOMA EPIDURAL + HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO + HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA• FISHER 4 • MARSHALL 4

RESULTADOS DE LABORATORIOS

BIOMETRIA HEMATICA

GLOBULOS BLANCOS 6.12 SODIO 154

NEUTROFILOS % 83.7 POTASIO 3.10

LINFOCITOS % 5.2 CLORO 144

RECUENTO DE G. ROJOS 3.41 PH 7.49

HEMOGLOBINA 11.2 PCO2 31,6

HEMATOCRITO 33.7 PO2 135

PLAQUETAS 121 HCO3 24

UREA 64 mg/dl BE 1.6

CREATININA 0.51 mg/dl

TP 12.9

TTP 31.3 seg

TIEMPO DE PROTROMBINA 12.8 seg

INR 1.17

IC NEUROCIRUGIA

• TC SIMPLE DE CEREBRO MUESTRA COLAPSO DE CSITERNA PERITRONCULARES A EXPENSAS DE ESTRANGULAMIENTO MESENCEFALICO PRODUCTO DE GRAN HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO TEMPOROPARIETAL IZQUIERDO, ASOCIADO A HEMATOMA SUBDURAL AGUDO Y HEMATOMA EXTRADURAL IPSILATERAL; DESPLAZAMIENTO DE LA LINEA MEDIA CON DATOS IMAGENOLOGICOS DE HERNIACION TRANSTENTORIAL. SE MUESTRA DATOS DE ISQUEMIA DE TRONCO Y HEMISFERICO• MAL PRONOSTICO, EN FRANCO DETERIORO ROSTRO

CAUDAL, RIESGO INMINENTE DE MUERTE

EGRESO

• FALLECE DE MAS DE 48HRS POR HEMORRAGIA EPIDURAL EL 26/11/2015 10:40 DEBIDO A UN PARO CARDIORESPIRATORIO POR LO CUAL SE REALIZO MASAJE CARDIOVASCULAR SIN RESPUESTA