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Continuità Ospedale Territorio
Riorganizzazione dell’assistenza territoriale e riforma delle cure primarie
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
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Le variabili di contesto
Struttura demografica
Patocenosi
Fragilità sociale ed economica
Evoluzione del sistema tecnico
e tecnologico
Aspettative della popolazione
Sostenibilità economica
Sostenibilità finanziaria
Norme
Espansive/Sviluppo
Restrittive/Vincolo Solidarietà
Universalità
Equità
Libertà
Responsività
Accessibilità
Qualità
Tiziano Carradori
Cronicità e multi morbosità
Disabilità
Severità
Importanza per la mobilità, lo stato cognitivo,
sensoriale
Profilo evolutivo
Durata ed età di inizio, età della persona malata
Persone con almeno una malattia cronica,
ISTAT marzo 2013
Malattia Cronica
Presenza di un substrato organico, psicologico o cognitivo
Presenza superiore a tre mesi
Ripercussioni percepite sulla vita quotidiana
limitazioni funzionali
dipendenza farmacologica, tecnologica,.
bisogno di assistenza
stato di bisogno di lunga durata, tendenzialmente lungo
quanto la vita della persona - > co
invalidità di vario grado da cause non reversibili
schemi abituali di gestione del caso clinico sostituiti
dalla gestione quotidiana della malattia, con contatti
ripetuti o continuativi con i servizi
impegno dell’interessato e dei prossimi ad apprendere
nuovi stili di vita
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Tiziano Carradori
Adattato da Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epide- miology of multimorbidity and implications for
health care, research, and medical education : A cross-sectio- nal study. Lancet 2012
2,6
3,62
1,18
0,5
0,16
Preva
le
nza
%
Età
Prevalenza 15 – 65% (età, definizione, inclusione psicopatologia)Elevato gradiente sociale (anticipazione 10-15aa, probabilità 6,7)
mortalità
capacità funzionali e qualità di vita
consumo risorse sanitarie
Multimorbidity
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Tiziano Carradori
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L’alternanza della gestione di episodi acuti di ricovero ospedaliero e di malattia cronica nel territorio nella stessa persona, ha una dimensione rilevante (circa il 15% dei ricoveri sono
ricoveri della stessa persona entro il mese successivo dalla dimissione) e si stima che il 20-25% siano evitabili con la presa in carico territoriale dei pazienti con multi morbosità e con il
miglioramento della transizione ospedale-territorio.
Distribuzione per età dei ricoveri ordinari di residenti
SDO Emilia Romagna anno 2013
65% p multi
2,6 n°pat.
82% p multi
3,6 n°pat
età e prevalenza di mono- e multi – morbosità in
Emilia - RR
2008–2012
circa 1.500.000 residenti maggiorenni con
almeno una delle 17 patologie indagate
Cronicità e multi morbosità non riguardano solo l’assistenza territoriale
Co
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rsi
salute
Malattie croniche semplici
Condizioni di rischio
Malattie croniche complesse
Fragilità socio - economica
Po
li fa
rm
ac
ote
ra
pia
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GapsCraks
Drop - out
Eventi avversi
Ospedalizzazione evitabile
Ridondante e ingiustificata prescrizione di esami diagnostici
Burocratizzazione e opacità delle traiettorie
Inefficienze nella gestione dell’episodio acuto ospedaliero
Prevalenza della poli terapia farmacologica negli over 65
Gruppo di Lavoro Geriatrico – AIFA 2013 su dati 2011
> 84
Tiziano Carradori
% negli
assistiti
% dei
costi
Cure palliative e case
management
Persone in fine vita
Persone con malattia
conica
Persone a rischio di
malattia cronica
Persone in buona salute
Disease management
Lifestyle programs
Promozione della salute –
wellness programs
64
15
20
1
10
55
20
15
Boston Consulting Group
Ripartizione degli assicurati con un programma di DM
NHS. Il 30% della popolazione ha dichiarato di soffrire di una malattia cronica, ad esso si associa
il 52% delle consultazioni generalisticheil 65% delle prestazioni specialistiche ambulatorialiil 72% delle giornate di degenza
Il trattamento e le cure ai malati cronici rappresenta il 69% delle spese totali
2008, rapporto Rasing the profile of long term condition care. Departement of health
Le persone che richiedono la gran parte dei servizi
hanno problemi sanitari di tipo cronico, che
nell’anziano sono spesso plurimi e concomitanti,
segnati da episodi acuti che quando si manifestano
in un contesto di isolamento sociale e di difficoltà
economiche, amplificano le loro conseguenze e
aumentano il ricorso ai servizi
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Concentrazione del consumo e della spesa
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popolazione spesa
Le malattie croniche e la fragilità
una questione di equità, per l’associazione che caratterizza la presenzadi malattie croniche, incluse le correlate conseguenze, e le determinanti socialidella salute della popolazione
una sfida alla qualità dell’assistenza, perché le persone con una,o più, malattia cronica sono più suscettibili a cure non adeguate e agli effettiavversi da farmaci
un incentivo all’integrazione, in una visone della persona daassistere allargata al suo contesto di vita, di relazione e di sostegno, nellaindividuazione e nella messa in atto delle politiche, sociali e sanitarie, prioritarieed appropriate.per la stretta relazione tra malattia cronica e dipendenza
cambiamento di attitudine, dall’attesa alla pro attività suideterminanti della salute che influenzano la cronicità
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Qualità
Efficacia
Appropriatezza
Sicurezza
Soddisfazione - Responsivness
Accessibilità - Equità
Efficienza
Continuità
Relazionale
Informativa
Organizzativa
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La continuità delle cure è, e sarà sempre di più, una condizione
necessaria per assicurare servizi di qualità
OMS 2008
“The World Health Report - Primary Health Care – Now more
than ever“
elementi che compongono la nuova
visione di Primary Health Care
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I cambiamenti nel delivery system design possono migliorare i
processi e i risultati di cura
Trasformare il sistema dei servizi, concepito e ancora essenzialmente strutturato su un modello
epidemiologico che non corrisponde ai bisogni attuali
• Adottare una strategia che non rinunci all’eccellenza nella gestione dell’acuto, ma laintegri e la completi per rispondere in modo adeguato ai bisogni del malato cronico
• Allargare la visione, dalla malattia e dai suoi sintomi alla considerazione globale della persona
sotto l’aspetto sociale e funzionale
• Superare l’approccio di guarigione degli episodi per un approccio integrato e coordinato,
internamente ed esternamente al sistema di cura per assicurare continuità nell’erogazione dell’assistenza
• Assicurare flessibilità e adattabilità nel tempo in funzione all’evoluzione dello stato di bisogno
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Educazione
Trasporti
Casa
Povertà
Organizzazione Urbana
Ambiente Fisico
Contesto Sociale
La salute, non solo servizi sanitari
Per vivere più a
lungo e in miglior
salute
Stili e abitudini di vita
Adottare un approccio bio - psico – sociale
agire sui Determinanti Sociali della Salute
MSSS, 2007
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2006/06-245-02.pdf
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Una governance pubblica inclusiva
Una programmazione
che impegni e responsabilizzi tutti i
soggetti titolari di competenze e
portatori di interessi nel campo della
salute.
che garantisca la selezione delle
priorita , la verifica e la contestabilita
delle scelte e dei risultati raggiunti.
Il confronto e la concertazione, come
strumenti per valorizzare le conoscenze,
attivare le opportunita ed attribuire le
responsabilita
Tiziano Carradori
Adattato da
Conciliare la logica di produzione di salute con la logica di cura
delle malattie
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Qualità della prestazione
e del servizio
Efficienza
IntegrazioneCapacità di assicurare e
presidiare le interdipendenze
orizzontale
verticale
Istituzionale
Organizzativa
Professionale
Strutturale
Funzionale
Le evidenze sull’efficacia
dell’integrazione, orizzontale e verticale,
sono sempre più conclusive ed
evidenziano che a determinate condizioni,
il coordinamento e l’integrazione hanno un
impatto favorevole sull’utilizzazione dei
servizi, sui costi, sulla qualità delle cure,
sulla soddisfazione e sugli effetti sulla
salute
I difetti dell’assistenza fanno essenzialmente riferimento alla continuità delle cure
ed in particolare alla gestione delle interfacce tra i diversi momenti assistenziali
che caratterizzano le traiettorie della persona malata: dal domicilio all’ospedale,
dall’ospedale al domicilio o ad altra struttura di proseguimento delle cure.
Migliorare l’integrazione
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Cure centrate sulla persona (person oriented)
Cure integrate
Coordinamento delle cure
Appropriatezza
Ricorso all’uso della cybersalute
Comunicazione chiara ed affidabile, comodità,
Rispetto,
Empatia e comprensione, tempo
Continuità
Stabilità
Equità
diversità di cure in funzione della persona e non della malattia
Vantaggi (McMurchy, 2009)
Cure erogate in tempo opportuno
Cure preventive adeguate
Maggiore probabilità di individuare il
problema
Meno esami diagnostici e prescrizioni di
farmaci
Diagnosi più precise
Minori costi
Minor ricorso all’urgenza e all’ospedale
Le equipes interprofessionali migliorano i risultati per i pazienti, i
professionisti e l’organizzazione.(Barrett, Curran, Glynn e Godwin 2007)
sono i bisogni delle persone a
determinare i metodi di lavoro e
l’insieme dei meccanismi interni di
gestione.
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un sistema sanitario senza muri,
inclusivo, con una struttura che favorisca il decentramento, la presa in carico tempestiva, continua e globale
del bisogno delle persone, che supporti e promuova la cooperazione, che incoraggi l’innovazione.
Un sistema sempre meno diviso, segmentato e frammentato dotato di una struttura che gli permetta di riorganizzarsi in
permanenza
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La riorganizzazione dell’assistenza territoriale va inserita in una
revisione del complessivo sistema di servizi
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8.339 posti21.822 posti
Dirigenti Medici e Veterinari 1,031
Dirigenti Sanitari 483
Dirigenti PTA 45
Personale Infermieristico 4,514
Personale Tecnico-Sanitario 49
Personale Riabilitazione 1,173
OTA-OSS 532
Assistente Sociale 381
Personale Amministrativo 1,204
Personale Tecnico 382
Altro 6
Totale 9,800
MMG 3,100
PLS 623
Assistenza Distrettuale
• relazioni con gli EELL e la popolazione
• programmi intersettoriali
• programmazione, organizzazione e gestione delle risorse
• attuazione locale delle strategie aziendali
• valutazione dei bisogni e delle risorse di salute del territorio
• governo della domanda e la committenza
• accesso ai servizi
• cure primarie
4,7 mld € 53,7% della spesa totale 2012
1.041,24€ pro capite mmg/pls/c.a. 5,7%
specialistica 17,8%
domiciliare 3,1%
farmaceutica 10,8%
“
Non partiamo da zero
PL
13% 8 < 50
21% 13 50-99
21% 13 100-149
8% 5 150-199
5% 3 200-249
5% 3 250-299
5% 3 300-349
2% 1 350-399
13% 8 400-799
3% 2 800-999
3% 2 > 1000
61
Stabilimenti
prescrittore - erogatore
prescrittore - anagrafica
Mmg/Pls - Ospedale
PS – Mmg/Pls
Accordi integrativi mmg/pls
Regionale circa 90 mil €/anno
Locali circa 16 mil €/anno
Integrazione professionale (NCP)
Gestione della cronicità
Appropriatezza
Biografia della salute della persona
Efficienza
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SOLE 2002 - 2013
Investimenti circa 43 mil €
Gestione circa 46 mil €
FSE 2009 - 2013
Investimenti circa 4 mil €
Gestione circa 2 mil €
Tiziano Carradori
Consolidamento e sviluppo dell’assistenza distrettuale
distretto “maglia elementare” del SSSR nella quale assicurare
l’accesso all’insieme dei LEA e l’integrazione tra sociale e sanitario.
Tiziano Carradori
dotare le cure primarie di strutture di assistenza che
le consentano di gestire appropriatamente quei
problemi di salute che altrimenti esiterebbero in
ricoveri non appropriati, all’interno delle quali
operano equipe integrate di assistenza primaria
Investimenti 117 mil €
34% fonte nazionale
44% Regione e Aziende
22% Altro (Comuni,..)
Staff – Supporto
Clinico – Assistenziale
Pubblico
Sala Riunioni
Assistenza Sociale
Ambulatorio Specialistico
Ambulatorio Osservazione - Terapia
Continuità assistenziale H 12
Ambulatorio infermieristico
Attesa
CUP
Accoglienza – Accettazione
Distribuzione Ausili Protesici
Uffici Amministrativi
Sala polivalente
Sala Riunioni
Struttura semiresidenziale - residenziale
Sanità Pubblica
Salute Mentale
Diagnostica per immagini
Medicina di gruppo
Assistenza Sociale
Pediatria di comunità
Ostetrica
Specialistica ambulatoriale
Ambulatorio Osservazione - Terapia
Punto di primo intervento
Ambulatorio infermieristico
Sportello Unico
Punto Unico di Accesso ai servizi integrati
Attesa
CUP
Accoglienza – Accettazione
26
52
21
40
14
28
Casa della Salute
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UCCP
MMG
PLS
Specialisti Ambulatoriali
Guardia Medica
AFT
Tre “modelli tipo” di organizzazione delle cure primarie
Istituzionale - normativo
Professionale gerarchico
Professionale non gerarchico
Definizione e Regolamentazione p.c.
Perno dell’organizzazione delle p.c.
Rapporto di lavoro e sistema di remunerazione
Modalità di pratica
Tiziano Carradori
Chronic Care Model
Innovative Care for Chronic Conditions Model
(WHO, 2002)
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Tiziano Carradori
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l’ospedale per acuti
da centro di produzione a nodo di una rete di servizi integrati «finalizzato alla
erogazione di pratiche diagnostiche e terapeutiche che per il sistema
tecnico, per l’organizzazione e per i costi necessari non possono essere
erogate, alle stesse condizioni di qualità e di efficienza, nell’ambito delle
cure primarie»
integrato sia verticalmente, a valle con le cure primarie e a monte con i centri diriferimento specialistici, sia orizzontalmente, per la condivisione di servizi sanitariintermedi o servizi di supporto tecnico logistico
Tiziano Carradori
Ospedale generale di distretto come modulo base dell’articolazione
ospedaliera per acuti
Implementabile nelle attività e nel service mix specialistico in funzione della
popolazione da servire e della casistica da trattare
la struttura dell’Assistenza Ospedaliera
Trasformazione degli stabilimenti che non hanno e non possono avere le
caratteristiche di service mix e di casistica di un ospedale per acuti in presidi
sanitari intermedi – ospedali di comunità - , che integrano l’offerta distrettuale
delle cure primarie
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l’organizzazione interna dell’ospedale
Personalizzazione delle cure
Condivisione delle risorse
Valorizzazione delle competenze
Integrazione con le cure primarie
Medico – Infermiere di Riferimento
Ospedale per intensità di cura
Ospedale per “piattaforme” tecnico-assistenziali
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Commitment
Cultura interdisciplinare e person oriented
Cultura organizzativa e gestionale
Allineamento degli strumenti agli obiettivi
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ACN coerente e chiaro
Risorse (strutturali, tecnologiche, finanziarie)
Formazione
Remunerazione
Revisione ruoli e responsabilità
Tiziano Carradori