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MICHELE FORTUNATO
DALLE IOL PSEUDOACCOMODATIVE AL FEMTOLASER IN ETA’ PEDIATRICA:
una vita dedicata allo sviluppo delle tecniche chirurgiche per il trattamento della cataratta
nei bambini
Con la collaborazione di A. Turtoro, S. Crugliano e A. Di Zazzo (vincitori della Borsa di studio dedicata a Federica Fortunato) e l’amichevole contributo di C. Carbonara, V. Savoca Corona,
A. Cuttitta, G. Cuttitta, R. Morreale
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Dedicato alla mia stellina FEDERICA
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INDICE
26 ANNI DI IMPIEGO DI IOL PSEUDOACCOMODATIVE UTILIZZATE IN ETÀ PEDIATRICA. ESPERIENZA PERSONALE .................................................................. 8
Svantaggi ...................................................................................... 12
Vantaggi ........................................................................................ 13
Conclusione .................................................................................. 13
IOL UTILIZZATE ........................................................... 15
EVOLUZIONE DELLE TECNICHE CHIRURGICHE ..... 21
Asportazione della cataratta congenita senza impianto di IOL .... 26
Cataratta e tunica vasculosa lentis (TVL) e/o persistenza dell’arteria ialoidea e de vitreo primitivo (PVP) ........................... 27
Trattamento dell’Ectopia Lentis ................................................... 32
Cataratta in aniridia ...................................................................... 33
Impianto secondario con supporto .............................................. 35
Impianto secondario con supporto parziale o senza supporto .... 36
Impianto secondario ad inclavazione iridea ................................. 37
Impiantosecondarioafissazionesclerale ....................................... 40
Capsulotomia con vitrectomo 23/25 G ........................................ 45
Chirurgia della cataratta femtolaser assistita (FLACS) in età pediatrica ................................................................ 48
BIOMETRIA NEI BAMBINI ........................................... 60
Introduzione ................................................................................. 60
Cheratometria .............................................................................. 62
Biometria ...................................................................................... 63
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Formule biometriche .................................................................... 65
Possibili cause di errore 66
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26 ANNI DI IMPIEGO DI IOL PSEUDOACCOMODATIVE
UTILIZZATE IN ETÀ PEDIATRICA. ESPERIENZA PERSONALE
Ho atteso 26 anni prima di scrivere questo opuscolo. Così ho avuto
modo di studiare, capire e confermare le potenzialità delle IOL
pseudoaccomodative nel ripristinare l’accomodazione persa per
l’asportazione del cristallino.
In tutti questi anni ho avuto modo di utilizzare la maggior parte
delle IOL bifocali e/o multifocali, che fino ad allora erano state
prodotte e impiantate prevalentemente negli adulti, in piccoli
pazienti la cui età variava dalle 4 settimane ai 14 anni di vita.
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Come è risaputo, l’asportazione del cristallino produce l’immediata
perdita dell’accomodazione. Tale circostanza è meno grave in
pazienti adulti, già carenti in varia misura di attività accomodativa,
ma diventa tuttavia molto deleteria nei bambini, dove l’attività
accomodativa è essenziale per lo sviluppo visivo.
Per questa ragione accolsi favorevolmente la presentazione delle
prime IOL P 3M e chiesi al Prof. Vadalà, mio primario al Bambino
Gesù di Roma, di poterle cominciare a impiantare in pazienti adulti.
Dopo averne impiantate un nutrito numero e averne constatato
l’efficacia negli adulti, cominciai ad impiantare IOL
pseudoaccomodative anche nei bambini. Il Prof. Vadalà accolse
favorevolmente la mia richiesta, stimolandomi sempre a continuare,
anche quando le critiche nei miei confronti erano molto feroci.
Utilizzai la prima IOL pseudoaccomodativa (IOL P) il 17.7.1989, in
una bimba di 5 anni affetta da cataratta traumatica. Ancora oggi la
paziente, ormai signora con 2 figli, ha un visus di 8/10 e la visione di
1 j da vicino, pur avendo effettuato un’insufficiente e sporadica
terapia riabilitativa. Nonostante alcune negatività (IOL rigida che
obbligava ad eseguire un taglio corneale più grande, sistema
pseudoaccomodativo da perfezionare, ecc.), proseguii la mia
esperienza dopo i primi 16 casi di 3M, cominciando a impiantare IOL
pseudoaccomodative di seconda generazione (Array, ReZoom), la
cui caratteristica principale era quella di essere flessibili e quindi di
poter essere introdotte con un taglio molto ridotto.
Le IOL di seconda generazione avevano naturalmente migliorato
alcune caratteristiche, ma ridotto l’aggiuntivo da vicino a + 3,50,
insufficiente in età pediatrica.Tra tutte le IOL P di quell’epoca, senza
dubbio, la Pharmacia fu quella più utilizzata, pur essendo rigida,
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perché manteneva un addizionale per vicino di +4 e un sistema
pseudoaccomodativo diffrattivo molto efficace.
Utilizzai la lente refrattiva ReZoom, ma essendo troppo legata alla
funzionalità pupillare, risultava inutile in caso di sinechie
postoperatorie. Successivamente utilizzai altre lenti diffrattive
flessibili molto buone, ma con attività di pseudo-accomodazione
non sempre soddisfacente, perché prive di un addizionale per vicino
utile per i bambini (+3/+2,50). Una IOL singolare per il suo disegno
era la IOLTECH, a forma di trifoglio, con addizionale +4, che
presentava una migliore attività pseudoaccomodativa, ma con un
range di poteri limitato. Le Rayner presentavano invece un
addizionale +3, ma un’attività pseudoaccomodativa insufficiente.
Incominciai quindi a utilizzare una nuova IOL P della AcriTec Twin,
che presentava una buona pseudo-accomodazione. Tali IOL erano
nate per essere impiantate gemellate: lontano/vicino l’una,
vicino/lontano l’altra. Io però preferivo utilizzarne piuttosto 2 simili
lontano/vicino, per evitare disagio visivo ai piccoli pazienti.
Successivamente le Acri Tec furono modificate, anche grazie ai
suggerimenti forniti dal mio gruppo di studio, in cui erano coinvolti
colleghi stranieri e italiani (P. Leuemberger e F. Simona, io stesso e il
Prof. Vadalà, C. Lovosolo e la scuola del Prof. L. Mastropasqua). Fu
creata la Acri Lisa, fornita con addizionale +4 e soprattutto con un
range elevatissimo di poteri: oltre le 34 diottrie, addirittura con la
possibilità di richiedere anche delle IOL a più alto potere, fino a 42
diottrie.
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Si affacciarono successivamente sul mercato lenti
pseudoaccomodative di terza generazione: la Alcon Restor,
apodizzata, flessibile, con sistemi di filtro protettivo per la macula.
Inizialmente la prima IOL di terza generazione utilizzata aveva un
addizionale +4. In seguito furono prodotte IOL con addizionale +3,50
e poi +3, pertanto non soddisfacenti per l’utilizzo in età pediatrica.
La Technis creò una IOL flessibile, apodizzata, derivata dalla IOL
bifocale rigida della Pharmacia, con addizionale +4, un range di
poteri abbastanza ampio, molto efficace per l’età pediatrica.
L’uso prolungato di IOL P mi ha permesso, in questi anni, di
modificare molto la strategia chirurgica, perfezionando la tecnica
che pratico attualmente: 2 accessi corneali (9-12 per OD, 12-3 per
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OS); capsuloressi o capsulotomia, ove impossibilitati a eseguire la
ressi; aspirazione meccanizzata delle masse cristalliniche con
cannule di Buratto; allargamento dell’ingresso corneale a ore 12 e
impianto di IOL P diffrattiva, con addizionale +4 nel sacco. Evito di
effettuare capsuloressi posteriore e/o vitrectomia anteriore, per
ottimizzare la stabilità della IOL nel sacco. Successivamente alla
comparsa della cataratta secondaria, eseguo capsulotomia
posteriore via pars plana con vitrectomo 23, o meglio ancora, 25 G.
Non eseguo più da molti anni la capsulotomia posteriore con YAG
LASER per evitare scheggiature o danni sulla IOL, affinchè questa
possa rimanere più integra possibile. Allo stesso modo evito la
capsulotomia chirurgica o la vitrectomia anteriore, che effettuo nei
casi in cui non si impianti la IOL o dove sia già presente un’apertura
posteriore della capsula, per evitare l’instabilità o lo spostamento
della IOL, causata dalla spinta vitreale o dalla presenza di fibrille
vitreali in camera anteriore.
Ho effettuato personalmente in 26 anni oltre 1200 impianti di
IOlP,come impianti primari o secondari, nel sulcus o nel sacco, e
impianti a fissazione sclerare, di tutte le IOL illustrate.
Svantaggi
Decentramento delle IOL,a volte presente negli impianti nel sulcus. È
particolare assistere a bambini che vedano molto bene, nonostante
lo spostamento del cristallino, perché riescono a sfruttare al meglio
gli anelli diffrattivi.
Difficoltà di eseguire corrette autorefrattometrie: tuttavia basta
avere una buona esperienza di schiascopia per eliminare questo
inconveniente.
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Perdita di sensibilità al contrasto: quasi nulla impiegando IOL di
nuova generazione. Posso senza dubbio affermare che nei bambini
tale problema non è presente come segnalato negli adulti, perché i
piccoli imparano a vedere con queste IOL e quindi ne ottimizzano al
massimo la potenzialità, annullandone i difetti.
Mai ho avuto un mancato funzionamento dell’accomodazione,
semmai un’insufficiente attività in caso di impianto di IOL dotate di
addizionale inferiore a +4. Persino nei primi impianti di IOL 3M,
quando si verificava una scarsa attività accomodativa, a distanza di
anni, ho rilevato con sorpresa che i ragazzi avevano ottenuto una
buona attività pseudoaccomodativa più tardiva.
In nessun caso ho riscontrato glare, lamentato negli adulti
impiantati con lenti di prima e seconda generazione.
Vantaggi
Immediato ripristino dell’attività pseudoaccomodativa in tutti i casi
impiantati.
Migliore recupero funzionale rispetto all’impianto di IOL monofocali.
Ho sostituito pochissime IOL: 9 per gravi errori refrattivi, 7 per
danneggiamento grave della IOL, in seguito alla capsulotomia YAG
LASER che aveva causato la perdita dell’attività accomodativa.
Conclusione
Per l’impianto delle IOL P si usano le stesse regole praticate per
quelle monofocali, cioè ipocorrezione graduale a seconda dell’età
del paziente al momento dell’impianto.
Il successo dell’utilizzo delle IOL P mi ha portato a definire quale
possa essere la IOL P ideale:
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� che sia flessibile;
� che sia diffrattiva, piuttosto che refrattiva, cioè
indipendente dall’attività pupillare, spesso alterata da
sinechie;
� che abbia un addizionale per vicino di +4;
� che abbia un range ampio di poteri diottrici, almeno fino a
+35-40 diottrie.
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IOL UTILIZZATE
Acriva Reviol
� Multifocal pupillar indipendent
� Add.: +3.75
� Diameter 6 mm
� Biconvex
� Diopter power range from o to +32
� special production from +32.5 to +45
� K Srk-T: 118.3
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EVOLUZIONE DELLE TECNICHE CHIRURGICHE
L’idea di impiantare una IOL di materiale inerte di plexiglas in un
paziente afachico venne nel 1949 a Sir Ridley, il quale si accorse che
i piloti della RAF sopportavano nel bulbo frammenti di plexiglas
provenienti dallo scoppio degli oblò degli aerei, senza avere reazioni
infiammatorie. In Italia il primo a impiantare una IOL in pazienti
adulti fu il Prof. Benedetto Strampelli nel 1955. Successivamente,
nel 1965, il Prof. Carlo Maggi, allievo del Prof. Strampelli, effettuò il
primo impianto in età pediatrica di una IOL a fissazione sclerale
anteriore, da lui stesso messa a punto, presso l’Ospedale Bambino
Gesù di Roma. In seguito modificò la tecnica chirurgica con
l’impianto della IOL a fissazione sclerale posteriore.
Posso affermare, quindi, senza ombra di dubbio, che l’implantologia
pediatrica è un fiore all’occhiello dell’oftalmologia italiana.
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Per gentile concessione del Prof. C. Maggi
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La moderna chirurgia della cataratta congenita fu messa a punto
prevalentemente da un gruppo di studiosi israeliani (Ben Ezra,
Blumenthal, Dahan) che praticavano la tecnica che ora descriverò.
Si inseriva nel settore infero-temporale dell’occhio da operare un
mantenitore di camera anteriore (che spesso prendeva il nome dagli
stessi autori). Si praticavano poi due ingressi corneali, pressappoco a
ore 3-9 o 2-10, attraverso i quali, inserita la sostanza viscoelastica e
bloccata l’infusione, si praticava una capsulotomia anteriore,
mediante un cistotomo, creando piccole incisioni ravvicinate sulla
capsula, oppure praticando una capsuloressi, più difficoltosa da
eseguire per la forte elasticità della capsula in età pediatrica. Si
eseguiva l’asportazione manuale delle masse cristalliniche, con ago
cannula di Simcoe o con cannule a sistema meccanizzato.
Si praticava un’apertura della capsula posteriore con cistotomo o
tagliente,completata da forbici vitreali o vitrectomo,praticando una
vitrectomia anteriore con lo stesso strumento. In seguito si apriva la
cornea ad ore 12,allargando il taglio con forbici corneali. Si
effettuava l’impianto della IOL rigida nel sulcus attraverso un taglio
maggiore di 6,5mm. Si praticava l’iridectomia basale per evitare
l’ipertono secondario da blocco pupillare. L’infusione più o meno
continua permetteva il lavaggio della camera anteriore da residui
organici. Infine si chiudevano le entrate corneali con punti di
nylon10.0,che andavano rimossi entro30/60 giorni.
In seguito all’avvento delle IOL flessibili o pieghevoli,la tecnica
eseguita era pressoché la stessa,ma si dimezzava il taglio corneale e
si praticava un tunnel di 3,2mm.Inoltre si cercava,ove possibile,di
effettuare l’impianto delle IOL nel sacco,per renderle più stabili.
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Si praticavano comunque la capsulotomia posteriore e la
vitrectomia anteriore.
Alcuni autori consigliavano l’affossamento del piatto della IOL dietro
la capsula posteriore: una manovra abbastanza complicata.
Nel tempo ho preferito evitare l’immissione del mantenitore di
camera,riservando tale pratica solo ai casi di estrazione della
cataratta congenita senza impianto,con capsulotomia posteriore e
vitrectomia anteriore, e ai casi di impianto secondario,eseguendo
tutte le manovre sotto sostanza viscoelastica,che viene poi
accuratamente asportata alla fine dell’intervento.
Ancora più recentemente ho praticato un’altra procedura chirurgica
che prevede 2 soli ingressi corneali, ore 9-12 per OD, 12-3 per OS;
capsuloressi, a volte assistita da colorante; estrazione meccanizzata
delle masse cristalliniche; allargamento dell’ingresso a ore 12;
impianto di IOL pieghevole nel sacco, senza più effettuare né la
capsulotomia posteriore, né la vitrectomia anteriore.
Inoltre preferisco utilizzare per la chiusura del tunnel punti
riassorbibili di vicryl 10.0, per non essere obbligato a toglierli entro
30-60 giorni. L’altro ingresso corneale può essere chiuso con
idrochiusura o sempre con un punto di vicryl 10.0.
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Capsuloressi
Estrazione meccanizzata delle masse cristalliniche
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Impianto di IOL pseudoaccomodativa
Asportazione della cataratta congenita senza impianto di IOL
Per questa operazione chirurgica si immette il mantenitore di
camera anteriore infero-temporalmente all’occhio da operare. Si
eseguono 2 aperture corneali (ore 3-9 o 2-10) minimali, attraverso
cui è possibile effettuare la capsulotomia anteriore con cistotomo,
praticando piccole intaccature ravvicinate sulla capsula anteriore, o
la capsuloressi con K-Way o pinza di Caporossi.
Si esegue l’aspirazone meccanizzata delle masse cristalliniche, e,
mediante vitrectomo 23 o 25 G, si praticano la capsulotomia
posteriore (lasciando però un buon supporto capsulare posteriore
per l’impianto secondario), la vitrectomia anteriore e l’iridectomia
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basale, essenziale per evitare ipertono secondario da blocco
pupillare.
È possibile effettuare l’idrochiusura degli accessi corneali o la
chiusura con vicryl o nylon 10.0.
Preferisco praticare tutte queste manovre chirurgiche con
vitrectomo 23/25 G con aspirazione manuale, per dosare al meglio
l’aspirazione. Alla fine inietto un antibiotico intracamerulare e una
bolla d’aria, che permette oltre un buon mantenimento della
camera anteriore, un presidio diagnostico nei giorni successivi
all’intervento. Se infatti la bolla rimarrà presente almeno nei 2-3
giorni successivi vorrà dire che gli ingressi corneali sono a tenuta.
Cataratta e tunica vasculosalentis (TVL) e/o persistenza dell’arteria ialoidea e del vitreo primitivo iperplastico (PVP)
Per eseguire questa operazione si immette il mantenitore di camera
nel settore infero-temporale dell’occhio da operare. Si pratica un
ingresso corneale attraverso il quale si introducono il cistotomo e le
pinze e si eseguono la capsulotomia o la capsuloressi. Si asporta il
materiale cristallinico (spesso trasparente) con cannule di Buratto e
si esegue la diatermia dei vasi presenti sulla capsula posteriore,che
appare spessa e fibrotica. Si apre la capsula posteriore con tagliente
e la si asporta parzialmente con forbici vitreali e
vitrectomo,lasciando una struttura utilizzabile per l’impianto
secondario della IOL. L’accortezza maggiore sarà di evitare manovre
di trazione sui corpi ciliari,che possano provocare danni secondari
(distacco di retina,ipotonia).
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Consiglio di eseguire sempre un’iridectomia basale per evitare
ipertono secondario,causato da blocco pupillare. Gli ingressi
corneali vengono chiusi con vicryl o nylon 10.0.
In caso di persistenza dell’arteria ialoidea o del vitreo primitivo
iperplastico,si esegue la stessa tecnica effettuata per la TVL e
poi,praticata la diatermia dell’arteria ialoidea, la si asporta con il
vitrectomo oppure si asporta il vitreo primitivo con il
vitrectomo,attraverso l’immissione di trocar in pars plana.
Trattamento della Tunica vasculosa lentis
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Impianto di IOL pseudoaccomadativa nella PVP
Trattamento della PVP via pars plana
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Trattamento dell’Ectopia Lentis
In caso di ectopia del cristallino si possono effettuare tecniche
chirurgiche con sistemi di chirurgia mininvasiva.
Si può effettuare l’asportazione completa del cristallino
(lensectomia) per via anteriore, inserendo un mantenitore di
camera anteriore in sede infero-temporale all’occhio da operare.
L’asportazione completa del cristallino viene effettuata con un
vitrectomo 23 G con aspirazione manuale, utilizzando un’apertura
corneale minimale. Alla fine dell’intervento si chiudono entrambi gli
ingressi corneali con punti di vicryl 10.0.
A mio parere questa tecnica può essere pericolosa perché
l’infusione di BSS e le manovre di aspirazione/frammentazione
possono provocare la lussazione del cristallino sub lussato in camera
vitrea. È preferibile e più sicuro effettuare la lensectomia via pars
plana, con infusione posteriore, immettendo a 3-3,5 mm dal limbus
corneale due trocar per inserire la cannula d’infusione e il
vitrectomo, 23/25 G (meglio il 23 G che garantisce una migliore
aspirazione/frammentazione). L’infusione posteriore permette di
spingere verso la camera posteriore il cristallino sub lussato, dando
più sicurezza alle manovre. Il vitrectomo viene assistito da
aspirazione manuale, più facilmente regolabile anche nella semplice
attività di sola aspirazione delle masse cristalliniche. L’asportazione
completa del cristallino è completata nel punto di aggancio con
indentazione sclerale.
Asportati i trocar eseguo due iniezioni sottocongiuntivali di steroide
al di sopra degli ingressi sclerali, per permetterne una chiusura
ottimale.
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Ectopia lentis Lensectomia via pars plana
Cataratta in aniridia
L’asportazione di un’opacità cristallinica in caso di aniridia permette
di creare anche un’iride artificiale, utilizzando cristallini artificiali
monofocali “cosmetici” di vari colori.
I primi cristallini artificiali monofocali rigidi risultarono, nella nostra
esperienza, tossici e mal tollerati negli occhi dei bambini.
Attualmente esistono cristallini artificiali cosmetici flessibili di varia
colorazione e anche inserti colorati di varie dimensioni se l’aniridia è
parziale.
Consiglio invece la seguente tecnica, più utile per un migliore
recupero funzionale e una buona risoluzione della fotofobia nei
bimbi con gravi problemi visivi.
Eseguo un ingresso corneale e inietto la sostanza viscoelastica in
camera anteriore. Faccio una marcatura corneale di 5 mm per
eseguire una capsuloressi di tale dimensione, pratico un secondo
ingresso corneale, effettuo l’aspirazione meccanizzata delle masse
cristalliniche, allargo l’ingresso corneale a ore 12 e impianto un
cristallino artificiale bifocale diffrattivo nel sacco.
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A distanza di alcune settimane la fibrosi della capsula crea un’iride
artificiale e il paziente presenta anche una attività
pseudoaccomodativa fornita dal cristallino bifocale.
Da un punto di vista estetico, l'impianto del cristallino bifocale
diffrattivo è senza dubbio meno bello di un impianto di IOL
cosmetica, ma risulta sicuramente più tollerato e funzionale e
garantisce un recupero visivo maggiore rispetto all’impianto di una
IOL monofocale.
IMPIANTO DI IOL PSEUDOACCOMODATIVA NELL’ANIRIDIA
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Impianto secondario con supporto
Per eseguire questo impianto si immette un mantenitore di camera
anteriore nel settore infero-temporale dell’occhio da operare, si
effettua una apertura corneale a ore 12 o superiormente
all’iridectomia basale, con tragitto corto. Si inietta al di sotto
dell’iride la sostanza viscoelastica, si entra con una spatola al di
sotto dell’iride e si liberano le sinechie posteriori, ripristinando il
sulcus.
Qualora non fosse presente l’iridectomia basale è preferibile
eseguirla appena iniziato l’intervento per praticare le manovre
appena elencate.
Si crea un tunnel di 2,7-3,2 millimetri, che poi servirà per l’impianto
e si pinza l’iride che, asportata per pochi millimetri all’esterno, viene
tagliata con forbici Vannas, creando l’iridectomia basale. Durante le
fasi di liberazione delle sinechie bisogna evitare manovre che
facciano sanguinare i vasi iridei. In caso di sanguinamento conviene
aumentare l’infusione diretta o immettere viscoelastico e causticare
i vasi sanguinanti con diatermia. Bisogna, altresì, evitare manovre
traumatiche che possano causare la rottura o la perdita del
supporto posteriore della capsula posteriore.
Dopo aver riformato il sulcus si allarga l’ingresso a ore 12 a 3,2 mm
e si inserisce la IOL lasciandola sull’iride. Poi, con un uncino la si
posiziona delicatamente nel sulcus, piuttosto che tentare
l’inserimento direttamente nel sulcus, con rischio di perdita in vitreo
della IOL attraverso la capsulotomia posteriore. Se si vuol inserirla
direttamente nel sulcus, si può utilizzare uno scivolo che indirizzi
bene la IOL nel sulcus, ma tale manovra può essere più complicata
di quella effettuata con l’uncino.
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Alla fine della manovra di impianto della IOL si inietta acetilcolina
per vedere se la IOL rimane posizionata e se la pupilla è ben stirata,
altrimenti si può ruotare lentamente la IOL fino a posizionarla
correttamente al centro del forame pupillare e si può massaggiare
l’iride con una spatola o tirarla verso la zona pupillare con una pinza
affinché possa essere ben distesa. Tutto ciò per evitare una
riduzione degli spazi, la chiusura dell’angolo camerulare o la
formazione di sinechie anteriori per spinta delle anse della IOL
sull’iride.
Gli ingressi vengono chiusi con punti di vicryl 10.0 o con
idrochiusura. Si inietta infine un antibiotico e una bolla d’aria in
camera anteriore.
Impianto secondario con supporto parziale o senza supporto
In caso di insufficiente supporto del sulcus, dopo aver effettuato
l’asportazione della cataratta, si possono praticare varie strategie di
impianto secondario.
Si immette il mantenitore di camera anteriore per l’infusione
diretta, si esegue l’ingresso corneale e si effettua la liberazione delle
sinechie posteriori, riformando il sulcus, come descritto prima.
Se si ritiene che il sulcus sia insufficiente si può preparare una IOL
pseudoaccomodativa flessibile, su mia richiesta costruita da una
ditta italiana, utilizzabile per sulcus, sacco e impianto a fissazione
sclerale, perché dotata di un foro sull’ansa. Attraverso il foro viene
annodato un filo di prolene, preparato con un ago retto. Dal lato
dove è insufficiente il supporto del sulcus, si pratica uno sportello
sclerale triangolare con base orientata verso la cornea. Si impianta
la IOL refrattiva con un’ansa nel sulcus. A questo punto si immette
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nella sclera, al di sotto dello sportello sclerale, un ago 27 G, piegato ,
orientato verso il centro della camera posteriore, si fa passare l’ago
retto all’interno dell’ago 27 G.
Appena certi dell’inserimento dell’ago retto nell’ago 27 G, si ritrae
quest’ultimo sfilandolo dalla sclera, riprendendo l’ago retto con il
filo di prolene, appena uscito dalla sclera. Centrata la IOL,si passa un
ago curvo con prolene nello spazio sclerale vicino al prolene
annodato alla IOL e lo si annoda ripetutamente a questo,facendo
attenzione che venga poi ben coperto dallo sportello sclerale. Si
chiude lo sportello sclerale con vicryl 7.0,si chiudono le aperture
corneali con vicryl 10.0.
Se il recupero funzionale del paziente afachico è insufficiente per il
difficoltoso utilizzo di occhiali bifocali o lenti a contatto e occhiali
addizionali per vicino, è obbligatorio effettuare l’impianto
secondario in assenza completa di supporto posteriore. Per esempio
dopo la lensectomia è possibile praticare due opzioni di impianto
secondario:
� impianto di IOL ad inclavazione iridea monofocale,fino
all’età di 6/7 anni dei piccoli pazienti;
� impianto di IOL monofocale o meglio pseudoaccomodativa
flessibile a fissazione sclerale,dai 6/7 anni in poi.
Impianto secondario ad inclavazione iridea
L’impianto secondario ad inclavazione iridea può essere eseguito
con inclavazione anteriore o posteriore. In entrambi i casi si devono
effettuare tre ingressi corneali ad ore10, 12 e 2,iniettare la sostanza
viscoelastica in camera anteriore, immettere la IOL monofocale
dotata di branchie, come quelle dei granchi,ancorare le stesse ad
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una porzione di iride inclavata, mediante una spatola
particolare,introdotta attraverso un’apertura corneale,prima da un
lato e poi dall’altro lato. Se si decide di effettuare l’impianto
anteriore (sconsigliato per la possibilità perdita di cellule endoteliali
corneali) sarà meglio iniettare in camera anteriore acetilcolina o
preparare il paziente con istillazione di miotici.
Se si vorrà effettuare l’impianto a inclavazione iridea posteriore,
consigliata rispetto all’impianto anteriore, converrà non utilizzare
miotici, effettuare l’aggancio delle anse all’iride, tenendo con una
pinza di Eckardt ben salda la IOL dietro l’iride per 2/3, l’altra
porzione poggiata sull’iride, e inserire l’iride tra le branchie dell’ansa
con una manovra effettuata con una spatola. Passando all’altra
mano la pinza di Eckardt, che tiene bloccato il piatto della IOL, si
esegue la stessa manovra per l’altra ansa della IOL, dopo aver fatto
passare anche la seconda ansa sotto l’iride. Si lava la camera
anteriore eliminando il viscoelastico ed eventuali residui pigmentari
iridei. Si espelle il mantenitore di camera anteriore e si chiudono
gli ingressi corneali con vicryl 10.0.
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Immagini OCT di IOL ad inclavazione iridea anteriore,tratte dal libro
“OCT in età pediatrica” .
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Impianto secondario a fissazione sclerale
Preferisco effettuare l’impianto a fissazione sclerale dopo i 6 anni di
vita del paziente,quando la dimensione del bulbo è abbastanza
consolidata,per evitare tensione e trazione dei fili di prolene sulla
sclera,a causa della crescita del bulbo. Per ridurre i tempi
operatori,preparo su un servitore la IOL pseudoaccomodativa
annodando 2 fili di prolene ancorati all’ago retto attraverso i due
fori posti alle due estremità delle anse. Per eseguire questa
procedura si immette il mantenitore di camera anteriore nel settore
infero-temporale dell’occhio da impiantare,si libera per 2/3 la
congiuntiva,da ore 7 ad ore 4 per l’OD,da ore 4 ad ore 7 per l’OS,si
formano,ad ore 3 e ad ore 9,due sportelli sclerali triangolari con
41
base rivolta verso la cornea. Si inserisce nella sclera,sotto lo
sportello sclerale,un ago 27G piegato, portandolo al centro della
camera posteriore. Si passa l’ago retto di prolene ancorato all’ansa
della IOL pseudoaccomodativa dalla camera posteriore all’interno
dell’ago 27G. Quando si è certi che l’ago retto sia inserito
sufficientemente all’interno del lume dell’ago 27G,si retrae l’ago
27G,sfilandolo dalla sclera verso l’esterno e,appena l’ago retto
fuoriesce dalla sclera,lo si estrae tenendo sospeso il filo. Si esegue la
stessa manovra dal lato opposto.
Il passaggio del filo di prolene può essere fatto anche con un ago
retto introdotto dalla sclera ad ore 3 o 9 e ripreso dalla parte
opposta ad ore 9 o 3,dopo essere stato introdotto direttamente
nell’ago 27G posizionato dalla parte opposta all’ago di prolene.
Successivamente il filo di prolene viene tagliato a metà e annodato
alle anse della IOL attraverso il foro presente sull’ansa.
Tale strategia,molto efficace,è però più duratura e costringe a
tenere il bulbo aperto per più tempo.
42
Si pratica un tunnel corneale ad ore 12 e si immette la IOL
posizionandola con un uncino.
Una volta posizionata la IOL in camera posteriore,al centro del
forame pupillare,tendendo i fili di prolene dalle opposte direzioni, si
passa un ago curvo,ancorato al filo di prolene,nella sclera,vicino
all’uscita dell’altro filo di prolene già ancorato all’ago retto,e si
annodano ripetutamente i capi di tutti i fili,badando bene di riuscire
a ricoprirli con lo sportello sclerale. Si ripete la stessa manovra dalla
parte opposta,centrando al meglio la IOL,chiudendo con vicryl 10.0
il tunnel corneale e immettendo BSS per tensionare bene i fili,
dando consistenza al bulbo.
Si chiudono gli sportelli sclerali e la congiuntiva con vicryl 10.0. Si
sfila il mantenitore di camera anteriore idrolizzando l’ingresso
corneale del mantenitore di camera o chiudendolo con un punto di
vicryl 10.0 come si fa per il tunnel corneale.
43
Segnalo una strategia chirurgica differente praticata da alcuni Autori
(Zeppa ed Altri),i quali eseguono una fissazione sclerale senza
suture,utilizzando una IOL monofocale in 3 pezzi,dotata di anse di
prolene. Le anse di prolene vengono riprese dalla camera posteriore
con una pinza vitreale inserita sotto lo sportello sclerale,ancorate e
stabilizzate alla sclera solo con colla organica. La colla viene
utilizzata anche per saldare gli sportelli sclerali,senza utilizzare
suture di vicryl.
Preferisco,in età pediatrica,adottare la prima soluzione,più
stabile,perché nei 6 casi da me eseguiti con il sistema senza suture
ho avuto sempre una dislocazione della IOL e in un caso la rottura di
un’ansa per un trauma. Alcune volte uso la colla (vedi figura di
seguito) per la chiusura degli sportelli sclerali.
44
IOL pseudoaccomodativa a Fissazione sclerale,a 30 giorni dall’intervento
45
Capsulotomia con vitrectomo 23/25 G
È meglio asportare l’opacità secondaria della capsula posteriore via
pars plana con vitrectomo 23 o 25G,perché, effettuando la
capsulotomia con YAG LASER,spesso si possono procurare
scheggiature oppure opacità sulla IOL. Tali scheggiature annullano
l’effetto pseudoaccomodativo della IOL diffrattiva.
La capsulotomia posteriore ,praticata con vitrectomo ,si esegue
inserendo transcongiuntivale,a 3/3,5mm dal limbus corneale,due
trocar,uno per l’infusione,l’altro per accogliere il vitrectomo
23/25G,posizionati entrambi dal lato temporale dell’occhio da
operare oppure in posizione opposta,anche se spesso in questo caso
le manovre risultano ostacolate dal naso del paziente. Il vitrectomo
con aspirazione manuale, introdotto attraverso il trocar,permetterà
la perfetta asportazione della capsula posteriore,liberando con
precisione i cerchi della IOL diffrattiva e rendendoli nuovamente
efficaci. Successivamente,asportati i trocar ,si inietta steroide
sottocongiuntivale al di sopra degli ingressi sclerali,per permettere
una chiusura ottimale di questi ultimi e per avere anche un’azione
antinfiammatoria.
Chi ha dimestichezza con la chirurgia vitreoretinica mininvasiva
ormai sa praticare gli ingressi sclerali transcongiuntivali,
permettendo la chiusura perfetta degli stessi. Si esegue una prima
manovra di ingresso in sclera del trocar quasi parallela alla stessa e
poi,con una robusta manovra,si entra nella sclera
perpendicolarmente. Tale accortezza permette la buona chiusura
del tragitto sclerale all’estrazione del trocar. Altra accortezza è
46
quella di asportare per primo il trocar dell’infusione. Se infatti si
asporta per primo il trocar utilizzato per introdurre il
vitrectomo,può succedere che la spinta dell’infusione riapra la
prima sclerotomia.
IOL scheggiata irrimediabilmente dopo capsulotomia YAG LASER
47
Capsulotomia posteriore via pars plana con vitrectomo 23G
48
Chirurgia della cataratta femtolaser assistita (FLACS)
in età pediatrica
M.Fortunato1, S.Crugliano2,A.Cuttitta3 ,F.Cuttitta3, A. Di Zazzo4,
R.Morreale5,A.Turtoro 6
La tecnologia del laser a femtosecondi (femtolaser) è stata
introdotta in chirurgia oftalmica nel 2001 come una nuova tecnica
per la creazione di lembi lamellari per la laser in situ keratomileusis
(LASIK). Negli ultimi anni tale tecnologia è stata implementata per
l’utilizzo nella chirurgia della cataratta e recentemente è stata
introdotta anche in pazienti pediatrici. Sebbene la chirurgia della
cataratta femtolaser assistita sembri avere il potenziale per
migliorare la sicurezza, la precisione e gli esiti clinici rispetto alla sola
chirurgia tradizionale, tale metodica non è scevra da problematiche
tecniche, cliniche e finanziarie(dati gli elevati costi della
strumentazione).
I sistemi a femtosecondi attualmente in uso sfruttano un laser
neodymium glass con lunghezza d’onda a 1053 nm (vicino
1UOC Ocul.Ospedale Pediatrico Bambino Gesù,Roma 2Rep. Ocul. Istituto Clinico Mater Domini,Castellanza (Mi) 3Clinica Andros,Palermo 4Lab.Ricerche di Oftalmologia,IRCCS,FondazioneG.B.Bietti,Roma 5Sez.diOftalmologia,Dip.diBio.Nec.Università di Palermo,Palermo
6 UOC Oculistica Osp. Pugliese Catanzaro
49
all’infrarosso), che permette di creare degli spot della grandezza di
3µm , con un margine di precisione nel segmento anteriore di 5 µm.
Un grande vantaggio di questa tecnologia è la breve durata degli
impulsi di luce, che è pari a 10-15secondi,permettendo così di
eliminare i danni collaterali ai tessuti circostanti e la generazione di
calore spesso associata ad altre tecnologie come il laser a eccimeri e
il neodymium: YAG.
In maniera simile alle altre tecnologie laser utilizzate in
oftalmologia, il femtolaser trasferisce energia al tessuto colpito,
causando la formazione di gas allo stato di plasma(elettroni liberi e
molecole ionizzate) che tende a espandersi rapidamente, creando
bolle di cavitazione con conseguente separazione tissutale
(photodisruption). Le attuali piattaforme femtolaser non sono
integrate con l’usuale strumentazione chirurgica utilizzata per gli
interventi di cataratta, pertanto l’estrazione di cataratta femtolaser
assistita è una tecnica inevitabilmente divisa in due passaggi, in cui il
paziente viene prima posizionato al di sotto della strumentazione
per l’esecuzione dei tagli laser (primo passaggio) e successivamente
trasferito al di sotto della tradizionale strumentazione per la
chirurgia della cataratta al fine di eseguire la facoemulsificazione o,
in età pediatrica, la facoaspirazione (secondo passaggio).
Il primo passaggio consta di tre fasi: docking (creazione di una
interfaccia stabile tra strumentazione e superficie oculare del
paziente), imaging (acquisizione immagini) e trattamento laser.
Docking
Gli strumenti a femtolaser attualmente in commercio presentano
differenti approcci per l’esecuzione del docking. Le modalità di
interfaccia possono essere:
50
- a contatto (con applanazione)
- non a contatto (senza applanazione).
I sistemi a contatto tendono ad avere un diametro più piccolo e
possono adattarsi meglio ad un orbita minori dimensioni.
I dispositivi non a contatto, oltre ad un minore aumento della
pressione intraoculare (IOP), permettono una visione più ampia del
campo operatorio ed un minor rischio di pieghe corneali che
possono causare aree di capsulotomia incomplete sotto di esse
(Schultz et al.; Talamo et al.).
L’esecuzione corretta del docking prevede una posizione fissa della
testa ed il perfetto allineamento del corpo del paziente, con
problematiche evidenti in pazienti con malformazioni ossee. Inoltre
il paziente deve essere in grado di rimanere fermo per diversi minuti
necessari per poter eseguire le fasi successive di imaging e
trattamento laser.
L’ingombro di alcune piattaforme femtolaser mal si associa
all’utilizzo di maschere o altri dispositivi per la ventilazione assistita,
consentendo più una sedazione profonda che una anestesia
generale profonda nei pazienti pediatrici, rendendo pertanto in
molti casi impossibile l’utilizzo del femtolaser nella chirurgia della
cataratta pediatrica, per evidenti motivi. Attualmente esistono
piattaforme che permettono l’utilizzo di apparecchiature che
consentono di praticare una narcosi completa.
51
Posizionamento del paziente sedato sulla piattaforma del femtolaser
Infine l’orbita deve essere in grado di accogliere l'anello di
aspirazione per il docking, più difficile in età pediatrica,
specialmente in pazienti sindromici microftalmici.
52
Imaging
Gli strumenti laser a femtosecondi utilizzano OCT Spectral Domain e
3-D CSI per creare l'immagine dei piani da trattare e la mappa dei
reperi per il trattamento.
Ricostruzione del segmento anteriore e individuazioni dei reperi di
trattamento nella fase di imaging
La cornea deve essere centrata entro l'area applanata per effettuare
correttamente le incisioni corneali (tunnel, accessi di servizio ed eventuali
53
incisioni arcuate) e la capsuloressi, in modo da evitare il decentramento
dei tagli corneali o della capsuloressi.
La trasparenza corneale e della capsula anteriore influenzano in
maniera determinante l’imaging. Eventuali cicatrici, edema, o
pieghe corneali, anche a causa del docking, possono diminuire la
qualità dell'immagine con conseguente erroneo o incompleto
trattamento laser, ciò può costituire una problema in tutti quei
pazienti pediatrici che presentano, per disgenesie del segmento
anteriore, alterazioni della trasparenza delle suddette strutture (per
es. leucomi corneali, fibrosi capsulari) con conseguente impossibilità
di esecuzione della procedura e necessità di conversione verso un
trattamento chirurgico tradizionale.
Durante la fase di acquisizione, il paziente deve rimanere fermo per
alcuni minuti, mentre l'immagine viene registrata. Il chirurgo valuta
le immagini per garantire che le strutture del segmento anteriore
siano correttamente identificate dal sistema di imaging e che
l’allineamento sia corretto.
La capsuloressi/capsulotomia viene poi centrata all'interno del
bordo pupillare. Il diametro della capsuloressi/capsulotomiia è
predefinito a 5 mm,ma può essere modificato in funzione della
dilatazione pupillare (che va monitorizzata durante tutta la fase del
trattamento con femtolaser) e della tipologia di IOL.
Viene poi definito il pattern di frammentazione del cristallino
(comunemente a quattro, sei o otto segmenti, con o senza il
trattamento di lens softening).
Lo strumento stabilisce in automatico una distanza di sicurezza dalla
capsula posteriore (normalmente da 500 a 800 µm) che viene
visualizzata sulla guida OCT per l'approvazione da parte del
54
chirurgo, che può apportare delle variazioni in base ai dati di
imaging strumentale.
Trattamento laser
Il trattamento ha una durata variabile dai 30 secondi ai 3 minuti in
funzione dello strumento utilizzato e al grado di lens softening.
In successione vengono eseguite la capsuloressi anteriore che
richiede dagli 1,5 ai 18 secondi, la frammentazione del cristallino
(dai 30 ai 60 secondi in funzione del lens softening) e infine i tagli
corneali, che possono risultare dolorosi causando ulteriori problemi
di collaborazione in particolare in pazienti in età pediatrica.
Sommario di reperi e linee di trattamento (superiore) e completamento
del trattamento femtolaser (inferiore)
55
Esecuzione della capsulotomia femtolaser
La IOP (pressione intraoculare) aumenta durante il trattamento
laser e può indurre una lieve emorragia sottocongiuntivale
circonferenziale, che si risolve in genere entro un paio di giorni.
Bisogna tenere presente che a causa dell’elevazione della IOP
sarebbe opportuno evitare il trattamento in quei pazienti in cui
l’elevazione della pressione intraoculare potrebbe causare
conseguenze gravi ( pazienti affetti da glaucoma congenito o
con anomalie retiniche regmatogene e vascolari). Se l'aspirazione
viene persa durante la procedura, l'anello di aspirazione può essere
riapplicato per completare la procedura stessa, sebbene in alcuni
casi la formazione di bolle di gas può impedire l’analisi tramite gli
strumenti di imaging con conseguente impossibilità a proseguire il
56
trattamento femtolaser, in particolare se ciò avviene al momento
della capsuloressi.
Una volta completato il trattamento laser, il docking viene
lentamente rilasciato ed il paziente viene trasferito sul lettino per il
secondo passaggio di questa chirurgia che, come già detto, si avvale
degli strumenti della chirurgia tradizionale.
Immagini del trattamento femtolaser completato e del trattamento
chirurgico così come appaiono al microscopio della sala operatoria
57
Si può procedere pertanto alla facoaspirazione nel caso dei pazienti
pediatrici, considerando che le strutture oculari presentano dei
cambiamento a seguito del trattamento laser. Infatti una volta
aperti (se prodotti dal laser) o eseguiti gli accessi chirurgici ed
iniettata la sostanza viscoelastica in camera anteriore, particolare
attenzione va prestata alla capsuloressi che potrebbe essere
incompleta o presentare delle incisioni radiali, rischio ridotto dai
recenti miglioramenti software ed hardware. Al momento
dell’idrodissezione, per evitare rotture della capsula posteriore
bisogna mobilizzare le bolle di gas eventualmente accumulatesi tra
la capsula posteriore ed il cristallino, comprimendo ed inclinando
delicatamente quest’ultimo, eseguendo contemporaneamente
l’idrodissezione in modo da portare le bolle in camera anteriore
(Roberts et al.). Inoltre in alcuni casi può essere difficile visualizzare
il bordo della corticale perché va a corrispondere a quello della
capsuloressi, rendendone più difficile l’asportazione rispetto alla
chirurgia tradizionale. Infine, essendo il trattamento laser a
femtosecondi una procedura altamente informatizzata, il chirurgo
deve essere sempre pronto ad una conversione verso una chirurgia
tradizionale in caso di “failure del sistema computerizzato”.
Contrariamente a quanto descritto da altri autori (Trifanenkova)
siamo del parere di evitare di praticare anche la capsulotomia
posteriore con femtolaser,per avere un sacco capsulare sempre
integro e stabile durante la fase di aspirazione delle masse
cristalliniche e per evitare la spiacevole presenza di vitreo o fibrille
vitreali che possano rendere instabile la IOL pieghevole nel sacco.
A nostro parere,anche nella oftalmochirurgia tradizionale la
capsulotomia posteriore va eseguita secondariamente via pars
plana mediante vitrectomia 23/25 gauge, durante una narcosi
58
successiva quando la IOL (specie se pseudoaccomodativa) ormai si è
ben stabilizzata nel sacco.
Risultato finale
Controllo a 10 giorni dall’intervento
In definitiva la chirurgia della cataratta femtolaser assistita rappresenta anche per i pazienti in età pediatrica una interessante nuova prospettiva, perché garantisce di agevolare e standardizzare dei passaggi critici della chirurgia della cataratta tradizionale riducendo il tempo totale della fase di quest’ultima.
59
Al momento attuale però, la difficoltà di esecuzione in anestesia generale per alcune piattaforme e le problematiche descritte, relative soprattutto al docking ed all’imaging nei pazienti pediatrici, ne consentono un uso limitato in confronto alle aspettative.
Bibliografia
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60
BIOMETRIA NEI BAMBINI
Claudio Carbonara, Vincenzo Savoca Corona
Introduzione
L’opacità del cristallino può essere presente alla nascita o rendersi
manifesta entro i primi mesi di vita a causa di alterazioni
metaboliche congenite. Tale opacità, nelle prime fasi della vita,
interferisce con il normale sviluppo visivo.
Gestire la cataratta congenita in pazienti pediatrici risulta
particolarmente complesso: determinare il potere della IOL da
impiantare è la sfida più grande in questo tipo di pazienti in quanto
dobbiamo rapportarci con occhi piccoli, in piena fase dinamica dello
sviluppo che, nel tempo, cambieranno i propri parametri biometrici
e refrattivi. Occorre, pertanto, saper individuare e predire, con la
maggior precisione possibile, un potere adatto a far sì che il
bambino, in età adulta, possa avvicinarsi all’emmetropia o a un lieve
residuo miopico.
La cataratta congenita è spesso un aspetto di sindromi malformative
complesse che coinvolgono l’apparato cardiovascolare.
È necessario, quindi, svolgere tutte quelle indagini che possono
portare al più completo quadro clinico.
È molto importante che l’anestesia generale, necessaria per
l’intervento chirurgico, sia eseguita da un’equipe medica che abbia
familiarità con l’anestesia pediatrica: la muscolatura striata
61
dell’occhio, in fase di rilevazione dei dati biometrici e
dell’intervento, deve risultare assolutamente rilasciata, poiché una
qualsiasi tensione dei muscoli potrebbe comportare un’alterazione
dei parametri biometrici e un aumento della pressione oculare.
I progressi della chirurgia della cataratta pediatrica, negli ultimi
venti anni, permettono la rimozione della cataratta e l’impianto
della lente intraoculare (IOL) molto presto, anche nel corso del
primo anno di età. La rimozione della cataratta e la sostituzione con
una IOL rappresentano il trattamento più appropriato per evitare
un’ambliopia irreversibile. Il risultato refrattivo desiderato dopo
l'impianto del cristallino artificiale è cruciale, come la chirurgia
stessa, per minimizzare l’anisometropia e garantire una refrazione
accettabile per il lungo termine.
Possono verificarsi gravi errori refrattivi in neonati e bambini piccoli,
dovuti al rapido cambiamento della curvatura corneale e dei
parametri biometrici nei primi mesi di vita. La curvatura corneale
alla nascita è di 52 D, per poi passare a 46 D a un mese di vita,
quindi a 44 D a sei settimane e infine a 43 D a 36 mesi. Il cristallino
passa da 34 D alla nascita fino a 28 D nei primi sei mesi di vita,
stabilizzandosi intorno a 20 D nell’età adulta. La lunghezza assiale
alla nascita misura 17 mm, 22 mm a tre anni per poi raggiungere i
24 mm a tredici anni. Alla nascita il segmento anteriore è per l’80%
completo, a sei settimane la differenziazione è avvenuta, mentre il
processo di emmetropizzazione avviene tra i 6 e gli 8 anni.
La raccolta dei dati biometrici nei pazienti pediatrici rappresenta per
l’oculista un problema difficile, soprattutto in quei bambini poco
collaborativi che costringono il medico a dover eseguire gli esami
necessari alla scelta del potere della IOL nelle fasi preliminari
62
all’intervento di estrazione del cristallino, con il paziente in
anestesia generale. Ciò comporta la necessita di adoperare una
serie di strumenti specifici che permettano di poter acquisire i dati
biometrici con il paziente in posizione supina.
Durante l’esame biometrico è strettamente necessario fare
attenzione a non deformare la struttura del bulbo oculare con il
blefarostato in quanto ciò provocherebbe delle modificazioni delle
reali misure biometriche. Esistono blefarostati pediatrici (Janach con
valve da 5 mm e 8 mm) molto leggeri, che meglio si adattano a
questo tipo di pazienti senza alterare la forma delle strutture
oculari.
Cheratometria
Nei bambini cooperativi si può provare a eseguire la cheratometria
manuale o automatica in ambulatorio, prima dell'intervento.
Nei bambini non cooperativi occorre necessariamente misurare la
curvatura corneale in anestesia generale con un cheratometro
portatile (ne esistono di varie marche: Nikon, Alcon, Nidek, Kowa,
ecc.) al momento della chirurgia, con il paziente in posizione supina.
L'esaminatore deve tentare di allineare accuratamente il
cheratometro portatile con l’asse visivo del paziente.
Nei bambini al disotto di 1 anno di età la valutazione della
cheratometria non è indispensabile perché, nei primi sei mesi di
vita, la curvatura corneale cambia rapidamente fra le 52 D e le 43 D.
Pertanto ai fini della valutazione del potere diottrico della lente, si
applica un valore medio di 44D. Nel caso in cui non fosse possibile
misurare la curvatura corneale si può far ricorso, come ultima
risorsa, a scale di riferimento approssimative.
63
Biometria
La biometria deve essere eseguita con ecografia A-scan a
immersione o a contatto. Riteniamo che la tecnica a contatto sia da
evitare in quanto meno precisa, più operatore dipendente e più
invasiva dato che espone il paziente al rischio di micro abrasioni
corneali.
La biometria a contatto è da eseguire solo se non è disponibile
quella a immersione o se l’occhio del bambino è troppo piccolo per
l’applicazione della conchiglia di Prager, necessaria per la biometria
a immersione. Questa tecnica necessita di un periodo di
apprendimento da parte di chi la esegue, per apprendere i fini
movimenti necessari per eseguire l’esame. La biometria a contatto è
la tecnica biometrica meno precisa in quanto la compressione
eccessiva della sonda, applicata sulla cornea più delicata di un
paziente pediatrico, può comportare uno schiacciamento della
camera anteriore, generando un errore nella misurazione della
lunghezza assiale (da 0,3 mm a 1 mm) e conseguente errore nella
scelta del potere della IOL da impiantare.
La misurazione dell’asse antero-posteriore con la tecnica a
immersione si ottiene posizionando sul globo oculare, col paziente
in posizione supina, un cilindro trasparente di plastica riempito di
64
soluzione fisiologica, opportunamente costruito che vada ad aderire
sulla congiuntiva, a un millimetro o poco più dal limbus.
Esistono in commercio diversi tipi di cilindri, di differente diametro,
alcuni dei quali già inseriti sulla sonda. Questi cilindri, noti anche
come conchiglie di Ossoinig, poggiando sulla superficie
congiuntivale paralimbare, non alterano la curvatura corneale né
modificano la lunghezza assiale.
La biometria viene effettuata immergendo la sonda in questo
cilindretto. Utilizzando questo metodo, la sonda non tocca la
superficie corneale e sul tracciato si evidenziano 4 picchi provenienti
dalla superficie antero-posteriore della cornea, dalla superficie
anteriore e da quella posteriore del cristallino e da quella
dell’interfaccia vitreo retinica. Per essere più precisi dovremmo dire
che i picchi sono 5 perché quello corneale deve essere bifido, poiché
indica la superficie anteriore e quella posteriore della cornea.
Per essere sicuri di visualizzare l’asse antero-posteriore dell’occhio,
occorre fare in modo che tutti i 5 picchi si presentino massimali e a
risalita ripida: infatti, un andamento seghettato o a scaletta
soprattutto sul picco retinico,nonché una eco ad altezza non
massimale,indicherà un allineamento non perfetto del fascio
ultrasonico con le strutture esaminate.
Si procede,quindi,con il posizionamento automatico o manuale dei
cursori sui picchi e si ottiene la misurazione dell’asse antero-
posteriore dell’occhio misurando le distanze tra i vari picchi
evidenziati,a partire da quello corneale fino a quello retinico.
65
Formule biometriche
Predire il cambiamento di rifrazione,che si stabilizzerà solo in età
adulta,in pazienti pediatrici,ovvero in bambini i cui occhi si trovano
nella fase dinamica dello sviluppo,propria dell’età infantile,risulta
essere un’altra grande sfida. L’occhio del bambino subisce un
notevole cambiamento nel tempo per quanto riguarda la lunghezza
assiale e la curvatura corneale,soprattutto nei primi 6 mesi di vita.
Questa crescita crea un cambiamento sostanziale di refrazione nei
pazienti pediatrici pseudofachici in età adulta. Pertanto,la maggior
parte dei chirurghi mira ad ipocorreggere i neonati,scegliendo una
IOL che lascerà il bambino ipermetrope,conl'obiettivo futuro
dell’emmetropia nell’età adulta.
Le formule biometriche esistenti non sono state progettate per
occhi corti,camere anteriori poco profonde e curvature corneali così
accentuate come nei pazienti pediatrici,quindi,tali formule perdono
la loro affidabilità.
Le formule biometri che utilizzate per il calcolo del potere della lOL
sono SRK/T,Hoffer-Q,Holladay-I,e Holladay II.La formula di Hoffer Q
si è dimostrata più affidabile in quanto più performante in occhi
corti,come quelli pediatrici. La Holladay II richiede molte più
informazioniche,di solito,in un bambino,sono difficili da raccogliere.
Si consiglia di puntare a un’iniziale ipermetropia postoperatoria, che
varia a seconda dell’età del bambino, per ottenere poi, a distanza di
anni, l’emmetropia o una leggera miopia. Al momento della scelta
del potere della lente da impiantare in un paziente pediatrico, in
nostro aiuto, possono essere molto utili alcune linee guida proposte
da Dahan e da Tassinari.
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TASSINARI
LINEEGUIDA IN RELAZIONE ALL’ETÀ:
• età inferiore ai 2 anni 20% in meno rispetto al dato biometrico
• età compresa tra 2-4 anni 10% in meno rispetto al dato biometrico
• età compresa tra 5-8 anni 5% in meno rispetto al dato biometrico
• età maggiore di 8 anni 100% rispetto al dato biometrico
DAHAN
LINEE GUIDA IN RELAZIONE ALL’ETÀ:
• pazienti pediatrici con età inferiore ai 2 anni → dato biometrico e sottocorrezione del 20%
• bambini con età tra i 2 e gli 8 anni → dato biometrico e sottocorrezione del 10%
OPPURE UTILIZZO SOLO DELLA LUNGHEZZA ASSIALE:
• 17 mm ➛ 28 D
• 18 mm ➛ 27 D
• 19 mm ➛ 26 D
• 20 mm ➛ 24 D
• 21 mm ➛ 22 D
Possibili cause di errore
Errore strumentale. Gli strumenti sono tarati per occhi adulti e non
per un occhio di dimensioni più ridotte come nel paziente
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pediatrico. Gli ultrasuoni utilizzano una velocità media di 1550 m/s,
frutto della media delle varie velocità che il fascio ultrasonico
utilizza nell’attraversare i tessuti a densità diversa che incontra
dentro l’occhio.
Nel bambino le proporzioni dei vari componenti dell’occhio sono
diverse, soprattutto per quanto riguarda il cristallino che, in
proporzione, occupa più spazio di quello di un adulto. Sarebbe
opportuno in questi casi utilizzare il sistema suggerito da Jack
Holladay che permette, indipendentemente dalle dimensioni
dell’occhio, di ottenere risultati attendibili. Il consiglio è di settare
tutte le velocità degli ultrasuoni a 1532 m/sec e poi di aggiungere
0,32 mm alla misura biometrica di lunghezza assiale così ottenuta.
Ciò permette di ovviare all’errore indotto dalle dimensioni stesse
dell’occhio, che, tipicamente, si manifesta in occhi molto piccoli con
un aumento della velocità degli ultrasuoni (perché con pochi liquidi)
nell’attraversare il vitreo di un occhio molto ipermetrope (1561
m/sec) e, viceversa, con la riduzione della velocità di questi ultimi
(1549 m/sec) nell’attraversare un vitreo con una grande
componente liquida, caratteristico di un occhio molto miope.
Errore di misurazione. Durante la raccolta dei dati biometrici
facilmente si può incorrere in errori andando ad alterare il risultato
refrattivo del target postoperatorio.
La mancanza della fissazione nel paziente in anestesia generale
porta un decentramento corneale nella misurazione della curvatura
della cornea; la consistenza soffice dell’occhio del bambino può,
nella biometria a contatto, portare a degli errori grossolani derivati
dalla pressione del manipolo sulla cornea, capace di generare errori
sulla lunghezza assiale fino a 1 mm.
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Formule biometriche. Il potere target della IOL da impiantare è dato
da una serie di calcoli basati sui dati biometrici e la costante A della
IOL. Sia la costante A che le formule biometriche sono state
progettate sugli occhi degli adulti quindi meno precisi sugli occhi
piccoli dei pazienti pediatrici.
BIBLIOGRAFIA
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cataratta congenita" in
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of first generation multifocal IOLS in
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Surgery, vol. 10, suppl. 3, 481-482,
1997
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Cari Amici, vi faccio omaggio di questo mio libro e del DVD annesso per raccontarVi della mia esperienza di 26 anni nell’impianto di cristallini artificiali pseudoaccomodativi, utilizzati per riabilitare nel miglior modo possibile la vista di un bimbo che perda l’accomodazione in seguito all’asportazione del cristallino affetto da cataratta e delle più recent i esperienze di cataratta infantile assistita con Femtolaser. Ma colgo l’occasione per chiederVi un aiuto a portare a termine un sogno condiviso con la mia Famiglia e molti Amici: la realizzazione di un centro di riabilitazione visiva in Burkina Faso (paese con la più alta densità di bambini ciechi nel mondo) in nome di mia figlia Federica. Due colpi di stato avvenuti in Burkina Faso hanno ritardato il completamento del progetto,ma ormai siamo agli sgoccioli (come si vede dalle foto sottostanti) per vederlo finalmente realizzato. Chiunque avesse piacere di dare un aiuto, può farlo inviando una offerta al conto corrente intestato all’avvocato De Roma IBAN IT 61 X 03069 03388 100000006540 con la dizione: "per la realizzazione del Centro di riabilitazione visiva dedicato a Federica Fortunato" Grazie mille, un abbraccio a tutti Voi. Michele Fortunato
Michele Fortunato è un oculsta che lavora dal 1990 presso la Unità Operativa Oculistica dell'Ospedale pediatrico Bambino Gesù di Roma. L'interesse professionale primario è stato sempre rivolto verso la riabilitazione visiva pediatrica a 360°
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