3° LIVE SURGERY DEL MEDITERRETINA CLUB14-14 Aprile 2011

GESTIONE DELLE IOL LUSSATE/ SUBLUSSATE

PAOLO TASSINARIPAOLO TASSINARIARCISPEDALE S.MARIA NUOVAARCISPEDALE S.MARIA NUOVA

REGGIO EMILIAREGGIO EMILIA

4 tipi di malposizionamento delle IOL:

1: decentramento IOL in Camera anteriore (errore di dimensioni)2: dislocazione IOL in camera posteriore (nel sacco- fuori sacco)3: sublussazione IOL presente in 2 compartimenti oculari4: rotazione IOL torica ruotata rispetto l’asse corretto

La dislocazione della IOL in camera posteriore può essere divisa in:- all’interno del sacco - al di fuori del sacco

A questi due tipi di dislocazione corrispondono diverse eziologie:- all’interno del sacco: pseudoesfoliatio, precedente chirurgia vitreoretinica, trauma, miopia assile, uveiti intermedie, retinite pigmentosa, contrazione capsulare, capsulotomia YAG laser, persistenza di residui corticali- all’esterno del sacco: pseudoesfoliatio, rottura capsulare, impianti secondari, cataratta totale.

Davis D, Brubaker J, Espandar L, et al. Late in-the-bag spontaneous intraocular lens dislocation: evaluation of 86 consecutive cases. Ophthalmology. 2009;116:664-70. Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. Possible predisposing factors for in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lens dislocation and outcomes of intraocular lens exchange surgery. Ophthalmology. 2007;114:969-75.

IOL malposizionata:

- Osservare( in assenza di infiammazione o complicanze

intraoculari, paziente anziano con buon visus nell’occhio adelfo, paziente monocolo correzione con occhiali, LAC)

- Riposizionamento della IOL intraoculare ( nel solco, a supporto irideo, a supporto

sclerale)- Espianto e reimpianto(in camera anteriore o in camera posteriore)

QUADRI CLINICI

• CATTURA PUPILLARECATTURA PUPILLARE• ““WINDSHIELD-WIPER” SYNDROMEWINDSHIELD-WIPER” SYNDROME• ““SUNRISE”/”SUNSET” SYNDROMESUNRISE”/”SUNSET” SYNDROME• COMPLETA DISLOCAZIONE DELLA IOL COMPLETA DISLOCAZIONE DELLA IOL

IN CAMERA VITREAIN CAMERA VITREA

CATTURA PUPILLARE• Si verifica quando la lente Si verifica quando la lente

parzialmente o totalmente si parzialmente o totalmente si sposta anteriormente all’iride.sposta anteriormente all’iride.

• E’ facilitata dalla presenza di E’ facilitata dalla presenza di una iridectomia a settore.una iridectomia a settore.

• Nell’ immediato post-Nell’ immediato post-operatorio la dilatazione operatorio la dilatazione pupillare può essere pupillare può essere l’elemento scatenante.l’elemento scatenante.

• L’ utilizzo di lenti con loop L’ utilizzo di lenti con loop angolate ha ridotto l’incidenza angolate ha ridotto l’incidenza di questa complicanzadi questa complicanza

• Sintomi di scarsa rilevanza Sintomi di scarsa rilevanza tranne quando si instaura una tranne quando si instaura una infiammazione cronica con infiammazione cronica con precipitati sulla IOL e CME.precipitati sulla IOL e CME.

CATTURA PUPILLARE

• Nel caso in cui si instauri una infiammazione anche se Nel caso in cui si instauri una infiammazione anche se di lieve-moderata entità, è consigliabile indurre una di lieve-moderata entità, è consigliabile indurre una dilatazione massimale al fine di rompere le sinechie dilatazione massimale al fine di rompere le sinechie quando presenti o impedirne la formazione.quando presenti o impedirne la formazione.

• In taluni casi la dilatazione pupillare con l’ausilio di una In taluni casi la dilatazione pupillare con l’ausilio di una minima pressione esercitata dall’ esterno può favorire il minima pressione esercitata dall’ esterno può favorire il ritorno della IOL nel solco ciliare o al centro della cornea.ritorno della IOL nel solco ciliare o al centro della cornea.

• Se non compaiono sintomi, normalmente non è Se non compaiono sintomi, normalmente non è necessario intervenire chirurgicamente.necessario intervenire chirurgicamente.

• Utile è l’ esecuzione di una iridotomia yag laser Utile è l’ esecuzione di una iridotomia yag laser profilattica per evitare che la cattura pupillare sfoci in un profilattica per evitare che la cattura pupillare sfoci in un glaucoma acuto da blocco pupillare.glaucoma acuto da blocco pupillare.

““WILDSHIELD-WIPER” SYNDROME

• Si verifica quando il diametro del piatto della IOL Si verifica quando il diametro del piatto della IOL non e’ proporzionato alle dimensioni dell’ occhio non e’ proporzionato alle dimensioni dell’ occhio in cui viene impiantata le lentein cui viene impiantata le lente

• Spostamento verticale della IOL Spostamento verticale della IOL consensualmente ai movimenti del capoconsensualmente ai movimenti del capo

• Il paziente lamenta una riduzione del visus, e Il paziente lamenta una riduzione del visus, e discomfort ocularediscomfort oculare

• A volte tale condizione puo’ causare diplopia A volte tale condizione puo’ causare diplopia monoculare e infiammazione di grado variabilemonoculare e infiammazione di grado variabile

“SUNRISE” SYNDROME• Una rottura della Una rottura della

capsula posteriore o capsula posteriore o una dialisi zonulare una dialisi zonulare localizzata nei settori localizzata nei settori superiori determina superiori determina un decentramento un decentramento della IOL nello stesso della IOL nello stesso senso della senso della disinserzione (sole disinserzione (sole crescente).crescente).

“SUNSET” SYNDROME

• Una rottura capsulare Una rottura capsulare o una deiscenza o una deiscenza zonulare localizzata zonulare localizzata viceversa nei settori viceversa nei settori inferiori causa una inferiori causa una una sublussazione una sublussazione inferiore della IOL inferiore della IOL (sole calante).(sole calante).

• In entrambe le situazioni 2 sono le In entrambe le situazioni 2 sono le possibili evenienze:possibili evenienze:

- IOL dislocata con un’ ansa - IOL dislocata con un’ ansa all’interno del sacco capsulare e una nel all’interno del sacco capsulare e una nel solco ciliare.solco ciliare.

- IOL sublussata con un’ ansa nel - IOL sublussata con un’ ansa nel supporto capsulare e una protrudente supporto capsulare e una protrudente attraverso una dialisi zonulare.attraverso una dialisi zonulare.

LUSSAZIONE COMPLETA DELLA IOL NELLA CAVITA’ VITREALE

L’ INDICAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO E’ DA L’ INDICAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO E’ DA CONSIDERARE VISTO IL CALO VISIVO AVVERTITO CONSIDERARE VISTO IL CALO VISIVO AVVERTITO DAL PAZIENTE E LE POSSIBILI COMPLICANZE DAL PAZIENTE E LE POSSIBILI COMPLICANZE RETINICHE:RETINICHE:

• IOL FLUTTUANTE NEL VITREOIOL FLUTTUANTE NEL VITREO

• EMORRAGIA VITREALE / EMCEMORRAGIA VITREALE / EMC

• IOL A CONTATTO CON LA RETINA IOL A CONTATTO CON LA RETINA • TRAZIONE E DISTACCO DI RETINATRAZIONE E DISTACCO DI RETINA

LUSSAZIONE DI IOL IN CV• IN ASSENZA DI IN ASSENZA DI

SINTOMI E SINTOMI E INFIAMMAZIONE INFIAMMAZIONE OCULARE VALUTARE OCULARE VALUTARE LA CORREZIONE DELL’ LA CORREZIONE DELL’ AFACHIA CON :AFACHIA CON :

• LENTI A CONTATTOLENTI A CONTATTO• CORREZZIONE A CORREZZIONE A

TEMPIALETEMPIALE

• IN PRESENZA DI SEGNI IN PRESENZA DI SEGNI DI FLOGOSI DI FLOGOSI (EMC/ENDOFTALMITE) (EMC/ENDOFTALMITE) O DI INSTABILITA’ O DI INSTABILITA’ DELLA IOL CON DELLA IOL CON CONSEGUENTE CONSEGUENTE RISCHIO DI DISTACCO RISCHIO DI DISTACCO DI RETINA DI RETINA

L’ INTERVENTO L’ INTERVENTO CHIRURGICO E’ DA CHIRURGICO E’ DA CONSIDERARSI IL CONSIDERARSI IL GOLD STANDARD.GOLD STANDARD.

SE L’ASSE VISIVO E’ COPERTO DALLA LENTE E L’IMPIANTO E’ SUFFICIENTEMENTE STABILE DURANTE I MOVIMENTI OCULARI

NON CI SONO PARTICOLARI INDICAZIONI ALL’ INTERVENTO CHIRURGICO

CHIRURGIA:

-RIMOZIONE IOL -REIMPIANTO NEL SACCO SE PIU’ DI 6 ORE DELLA PORZIONE

INFERIORE DEL SACCO SONO INTERGRE-ASPORTAZIONE IOL + IMPIANTO DI LENTE A FISSAZIONE

SCLERALE O DA CAMERA ANTERIORE

SE COMPAIONO SINTOMI O INFIAMMAZIONED

DIPLOPIA MONOCULARE

VISIONE DISTORTA

ALONI O GLARE

INFIAMMAZIONE

EMORRAGIA VITREALE

DISTACCO DI RETINA

CAUSE DI DECENTRAMENTO DI IOL IN C.A

• Inadeguata dimensione della IOLInadeguata dimensione della IOL• Mal posizionamento della IOL durante Mal posizionamento della IOL durante

l’ intervento chirurgico : puo’ associarsi a l’ intervento chirurgico : puo’ associarsi a infiammazione uveale e sinechie anteriori infiammazione uveale e sinechie anteriori periferiche (PAS).periferiche (PAS).

• Prolasso di un ansa della IOL all’interno di una Prolasso di un ansa della IOL all’interno di una ferita corneale o iridea o di una iridectomia.ferita corneale o iridea o di una iridectomia.

• Diagnosi: esame alla lampada a fessura e Diagnosi: esame alla lampada a fessura e gonioscopia.gonioscopia.

INADEGUATA DIMENSIONE DELLA IOL

• Una IOL troppo piccola Una IOL troppo piccola puo’ essere mobile e puo’ essere mobile e causare un danno causare un danno intermittente sia sulla intermittente sia sulla cornea che sull’iride.cornea che sull’iride.

• Una IOL troppo grande Una IOL troppo grande puo’ danneggiare le puo’ danneggiare le strutture dell’angolo irido- strutture dell’angolo irido- corneale e causare la corneale e causare la UGHUGH syndrome syndrome caraterizzata dalla triade caraterizzata dalla triade uveite –glaucoma-uveite –glaucoma-ipoema.ipoema.