Diagnosi, trattamento e follow-up delle lesioni trigeminali del cavo orale

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89DENTAL CADMOS | 2014;82(2):89-106 |

DOSSIERC

hirurgia orale

Ricevuto il 10 novembre 2013Accettato il 17 dicembre 2013

*Autore di riferimentoFederico Biglioli

federico.biglioli@unimi.it

RIASSUNTOObiettivi.

Materiali e metodi.

linguale e alveolare. Risultati.Conclusioni.

Parole chiave:

ABSTRACTObjectives.implantology. Materials and methods

lesions. Results Conclusions.

Key words:

Diagnosi, trattamento e follow-up delle lesioni trigeminali del cavo orale

F. Bigliolia,* a b

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1. Introduzione

La neuroaprassia

assonotmesi

La neurotmesi

la Classe I

le Classi II, III e IV

la Classe V

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3. Biologia delle lesioni nervose

nucleo cellulare vanno incontro a riassorbimento. Nel caso in

teressate direttamente dalla lesione.

incontro una cellula nervosa danneggiata nelle ore immediata

rurgicamente i due monconi di un nervo è al momento della

4. Cenni di anatomia

tramite la chorda tympani, raggiungono le gemme gustative

mandibolare e sottolinguale.

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chorda tympani

interna del ramo mandibolare, dove si trova il forame man

entrato nel canale mandibolare, il nervo alveolare inferiore lo

re a distribuirsi alla cute del mento, alla cute e alla mucosa del

le. Il nervo incisivo è diretto alla cresta alveolare inferiore nella

Trattandosi di strutture nervose a carattere sensitivo, nel caso

5. Eziopatogenesi ed epidemiologia

Fig. 1 Nervo linguale all’altezza del trigono retromolare

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del nervo.

le due strutture interessate in formato bidimensionale, ma an

te lamenta sintomatologia dolorosa.

cologica.

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del nervo linguale conseguenti ad anestesia tronculare è com

Il meccanismo

ne laterale tagliente dello scollatore.

deliberatamente eseguito liberandola dalla sua connessione al

essere causata dallo scivolamento di uno strumento durante

casistica in tal senso.

6. DiagnosiLa diagnostica delle lesioni nervose del cavo orale necessita di

6.1 Sintomatologia clinica

lesione nervosa.

lesivo determina generalmente una sintomatologia dolorosa

causato la lesione.

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nervo alveolare inferiore.

In caso di lesione da taglio del nervo linguale non si assiste alla

6.2 Test di soppressione esterocettiva

te, incominciando a livello del lato sano del cavo orale.

6.3 TC mandibolare cone-beam

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7. Follow-up diagnostico

il test della pressione delicata

il test della discriminazione tra due punti

Fig. 2 Tecnica di stimolazione linguale e registrazione del tempo silente (MIR)

Fig. 3 MIR: traccia superiore, stimolazione del lato sano; traccia inferiore, stimolazione del lato affetto

Fig. 4tra lato sano e lato affetto (TST: Tactile Sensitive Threshold; PST: Pain Sensitive Threshold)

Fig. 5 Nel postoperatorio la differenza di soglia tattile

TST PST

nsità

ità (m

Lato lesionatoLato sano

TST TST PST PST

2,01,81,61,41,21,00,80,60,40,2

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8. Terapia

bile farlo nel corso dello stesso intervento solo se sussistono

Timing ideale del trattamento di una lesione nervosa del cavo orale

Se possibile, contemporaneamente all’evento lesivoIl prima possibile in caso di lesione certaIl prima possibile in presenza di algiaA 3 mesi in caso di anestesia completa persistente A 8 mesi in caso di ripresa funzionale modesta, con persistente ipoestesia marcata Valutazione individuale per ciascun paziente in caso di disestesie mal tollerate

Fig. 6 In caso di lesione del nervo linguale occorsa da più di 18 mesi si cerca di ristabilire la funzionalità del nervo utilizzando lo stimolo della parte controlaterale sana. Allo scopo si impiega un graft di nervo surale tra il nervo linguale sano e il moncone distale di quello lesionato

Fig. 7 In caso di lesione del nervo mentale occorsa da più di 18 mesi, il tentativo di ristabilire la sua funzionalità consiste nell’utilizzare lo stimolo della parte controlaterale sana e anastomizzare il nervo mentale sano con il moncone distale del nervo mentale lesionato mediante un graft nervoso

Lato sano Lato lesionato

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Nel seguito si esamina il timing corretto di intervento.

8.1 Ipoestesia/anestesia del territorio di competenza del nervo linguale

> Intervento chirurgico

raggiungendo a volte il diametro di 1 cm.

I due monconi del nervo vengono generalmente accostati e la

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grande auricolare o surale sarebbe trascurabile a confronto

del nervo linguale.

gomma al di sotto dei monconi nervosi facilitando il contrasto

8.2 Algia del territorio di competenza del nervo linguale

gentemente.

8.3 Disestesia del territorio di competenza del nervo linguale

linguale

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Fig. 9 Caso 1: nervo linguale destro traumatizzato a seguito di intervento estrattivo di 48. Il moncone distale del nervo, sottoposto a trazione dalla fettuccia elastica, appare provenire dalla regione cicatriziale (freccia)

Caso 1: reperimento del moncone prossimale amputato del nervo linguale (freccia grande). La sua sezione appare doppia rispetto a quella

per il processo di degenerazione in atto

Fig. 11 Caso 1: tipico aspetto degli estremi dei monconi d’amputazione. Il prossimale termina con un neuroma da amputazione (freccia grande), il distale presenta invece una semplice sezione traumatica (freccia piccola)

Fig. 12 Caso 1: i due capi del nervo anastomizzati tra loro. Il moncone distale riacquisirà l’appropriato diametro al termine del processo riparativo (non meno di 24 mesi)

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8.4 Ipoestesia/anestesia del territorio di competenza del nervo alveolare inferiore

cisti odontogena, o del nervo mentoniero durante manovre di

Fig. 13 Caso 2: aspetto del moncone distale del nervo linguale sezionato per estrazione di 48. Si noti il ramo

sottomandibolare: questo viene normalmente sezionato per permettere al moncone di scorrere cranialmente e raggiungere il capo prossimale

Fig. 14 Caso 2: il moncone prossimale viene individuato e sezionato prima della sua terminazione con il neuroma da amputazione

Fig. 15 Caso 2: corrispettivo istologico del neuroma da

rigenerate frammiste a tessuto cicatriziale

Fig. 16 Caso 2: il nervo ricostruito al termine della fase microchirurgica con punti areattivi in polipropilene 10/0

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8.5 Algia del territorio di competenza del nervo alveolare inferiore

ne nervosa rende mandatorio intervenire immediatamente.

Fig. 17 Paziente affetta da forti disestesie insorte a seguito di trattamento endodontico di 36. Non evidente stravaso di materiale endodontico nel canale. Probabile irritazione del nervo durante le manovre di devitalizzazione

Scheletrizzazione del nervo mentoniero (freccia)

Fig. 19 Sportello osteotomico corticale centrato sulla porzione del nervo alveolare inferiore da trattare chirurgicamente. Il tracciato viene eseguito con strumento piezoelettrico per ridurre il rischio di lesione accidentale del nervo alveolare inferiore

Alla rimozione dello sportello si osserva una piccola porzione di materiale endodontico stravasato oltre apice (freccia)

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hirurgia oraleotomico a livello della corticale vestibolare di accesso al canale

Fig. 21 Nervo alveolare inferiore dopo decompressione e apicectomia delle radici di 36. Il nervo presenta morfologia regolare

Fig. 22

apporto locale di cellule staminali

Fig. 23 Fig. 24 Sportello osteotomico riposizionato al termine della procedura chirurgica

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10. Risultati

dove viene fatto scorrere a ritroso, eventualmente allargando,

me stesso.

8.6 Disestesia del territorio di competenza del nervo alveolare inferiore

9. Trattamento farmacologico e psicologico

vasa nervorum

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vale a dire a circa 3 mesi dalla lesione nervosa. Nel caso di algie del nervo linguale o del nervo alveolare inferio

termine la sola neurolisi.

11. Conclusioni

CONFLITTO DI INTERESSI

FINANZIAMENTI ALLO STUDIO

CONSENSO INFORMATO

BIBLIOGRAFIA1.

7. 3rd

, , , . Incidence and evolution of inferior alveolar nerve

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