Post on 16-Feb-2019
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A“Infettiva”
“Da siero”
Epatiti virali
Trasmesse pervia enterica
Trasmesse per via parenterale
F, G,?
E
NANB
B D C
EPATITEEPATITEINFIAMMAZIONE DIFFUSA DEL PARENCHIMA
EPATICO CARATTERIZZATA DA:INFIAMMAZIONE DIFFUSA DEL PARENCHIMA
EPATICO CARATTERIZZATA DA:
NECROSI degli EPATOCITI
NECROSI degli EPATOCITI
INFILTRATO FLOGISTICOINFILTRATO FLOGISTICO
ACUTAACUTA CRONICACRONICA
Autolimitante conrestitutio ad integrum
Autolimitante conrestitutio ad integrum
Persiste con possibilesovvertimento dellastruttura epatica
Persiste con possibilesovvertimento dellastruttura epatica
Virus epatici elettivi: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV.Virus epatici occasionali: mononucleosi, cytomegalovirus, herpes virus.In zone tropicali: febbre gialla, febbri emorragicheAltri microrganismi: leptospire, plasmodium falciparum
Virus epatici elettivi: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV.Virus epatici occasionali: mononucleosi, cytomegalovirus, herpes virus.In zone tropicali: febbre gialla, febbri emorragicheAltri microrganismi: leptospire, plasmodium falciparum
La maggioranza delle epatiti acute ha una eziologia infettiva.
Esistono tuttavia anche epatiti acute a eziologia non infettiva…..eziologia non infettiva…..
ALCOOL
TOSSICI: funghi (amanita phalloides) farmaci (rifampicina, isoniazide, alotano) tossici ambientali
METABOLICHE-CONGENITE: deficit di α1-morbo di Wilson, emocromatosi.
EPATITE AUTOIMMUNE
ALCOOL
TOSSICI: funghi (amanita phalloides) farmaci (rifampicina, isoniazide, alotano) tossici ambientali
METABOLICHE-CONGENITE: deficit di α1-AT, morbo di Wilson, emocromatosi.
EPATITE AUTOIMMUNE
Esposizione(Infezione primaria)
Esposizione(Infezione primaria)
Sintomatica(ep.acuta)
Sintomatica(ep.acuta)
Asintomatica(subclinica)
Asintomatica(subclinica)
Ep.fulminanteEp.fulminanteGuarigioneGuarigione
GuarigioneGuarigione
CronicizzazioneCronicizzazionePortatore sano
Portatore sano MalattiaMalattia
GuarigioneGuarigioneCirrosiCirrosi
HCCHCC
EsposizioneEsposizione
IncubazioneIncubazione Malattia acutaMalattia acuta ConvalescenzaConvalescenza
• Astenia• Anoressia
• Nausea/vomito• Febbre
• Astenia• Anoressia
• Nausea/vomito• Febbre
• Ittero• Artrite
• Dolore ipoc.dx
• Ittero• Artrite
• Dolore ipoc.dx
Contatti personali (contatti familiari, contatti sex, asili, reparti pediatrici)
Cibi e acqua contaminata
Esposizione a sangue (rara)(tossicodipendenti, raramente trasfusione)
Contatti personali (contatti familiari, contatti sex, asili, reparti pediatrici)
Cibi e acqua contaminata
Esposizione a sangue (rara)(tossicodipendenti, raramente trasfusione)
Trasmissione HAVTrasmissione HAV
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212 1313settimanesettimane
Ris
post
aR
ispo
sta
Sintomi cliniciSintomi clinici
ALTALT
IgMIgM IgGIgG
HAV nelle feciHAV nelle feci
InfezioneInfezione
ViremiaViremia
Norme igieniche (es. lavaggio delle mani)Sanificazione Vaccino (pre-esposizione)§ Alta immunogenicitৠAlta efficaciaImmunoglobuline (pre- e post-esposizione)§ Efficaci nel 90% se somministrate entro 14 gg
dall’esposizione
Norme igieniche (es. lavaggio delle mani)Sanificazione Vaccino (pre-esposizione)§ Alta immunogenicitৠAlta efficaciaImmunoglobuline (pre- e post-esposizione)§ Efficaci nel 90% se somministrate entro 14 gg
dall’esposizione
Raccomandazioni per la vaccinazioneRaccomandazioni per la vaccinazione
Omosessuali
Tossicodipendenti
Viaggiatori internazionali in zone a media-elevata
endemia
Pazienti con disordini della coauglazione
Persone con epatopatia cronica
Omosessuali
Tossicodipendenti
Viaggiatori internazionali in zone a media-elevata
endemia
Pazienti con disordini della coauglazione
Persone con epatopatia cronica
HBV nel mondoHBV nel mondo
360.000.000 persone infettate cronicamente1.500.000.000 persone pregressa infezioneZona a bassa endemia
HBsAg <2%Zona a media endemia
HBsAg 2-7%Zona ad alta endemia
HBsAg >8%
360.000.000 persone infettate cronicamente1.500.000.000 persone pregressa infezioneZona a bassa endemia
HBsAg <2%Zona a media endemia
HBsAg 2-7%Zona ad alta endemia
HBsAg >8%
Aumento dei casiliberalizzazione costumipromiscuità sessualediffusione tossicodipendenza
Aumento dei casiliberalizzazione costumipromiscuità sessualediffusione tossicodipendenza
Anni ‘70-’80Anni ‘70-’80
Anni ‘90Anni ‘90Riduzione dei nuovi casi
cambiamenti comportamentalimiglioramento condizioni socio-econom. vaccinazione ?(obbligatoria dal 1991)
Riduzione dei nuovi casicambiamenti comportamentalimiglioramento condizioni socio-econom. vaccinazione ?(obbligatoria dal 1991)
Massima incidenza nuovi casi 20-34 annio tossicodipendenzao rapporti sessualiPrevalenza portatori cronici HBsAgomedia nazionale 2,9%o Trentino 0,6%o Campania/Puglia 5,3%Carrier di HBV 1.500.000Decessi per cirrosi epatica da HBV 6000/annoDecessi per HCC da HBV 2400/anno
Massima incidenza nuovi casi 20-34 annitossicodipendenzarapporti sessuali
Prevalenza portatori cronici HBsAgmedia nazionale 2,9%Trentino 0,6%Campania/Puglia 5,3%
Carrier di HBV 1.500.000Decessi per cirrosi epatica da HBV 6000/annoDecessi per HCC da HBV 2400/anno
ElevataElevata ModerataModerata Bassa/Non rilevabileBassa/Non rilevabile
Sangue
Siero
Essudati ferite
Sangue
Siero
Essudati ferite
§ Sperma
§ Secrez.vaginali
§ Saliva
§ Sperma
§ Secrez.vaginali
§ Saliva
§ Urina
§ Feci
§ Latte
§ Sudore
§ Lacrime
§ Urina
§ Feci
§ Latte
§ Sudore
§ Lacrime
Esposizione perinatale (in riduzione)
Rapporti sessuali (in aumento)
Trapianto di organi (in riduzione)
Trasfusioni/emoderivati (in riduzione)
Via parenterale inapparente
Utilizzo di strumenti non sterili
Esposizione perinatale (in riduzione)
Rapporti sessuali (in aumento)
Trapianto di organi (in riduzione)
Trasfusioni/emoderivati (in riduzione)
Via parenterale inapparente
Utilizzo di strumenti non sterili
Immigrati da zone ad elevata endemiaTossicodipendentiOmosessualiEterosessuali con numerosi partnerNati da madri HBsAg+Personale sanitarioPz. politrasfusi e ricoverati in istitutiDetenutiConviventi di pz. HBsAg+
Immigrati da zone ad elevata endemiaTossicodipendentiOmosessualiEterosessuali con numerosi partnerNati da madri HBsAg+Personale sanitarioPz. politrasfusi e ricoverati in istitutiDetenutiConviventi di pz. HBsAg+
Esposizione(Infezione primaria)
Esposizione(Infezione primaria)
Sintomatica(< 5 aa 10%)>5aa 30-50%
Sintomatica(< 5 aa 10%)>5aa 30-50%
Asintomatica(50-90%)
Asintomatica(50-90%)
Ep.fulminante(0,5-1%)
Ep.fulminante(0,5-1%) GuarigioneGuarigione GuarigioneGuarigione
Cronicizzazione(< 5 aa 30-90%)
>5 aa 2-10%
Cronicizzazione(< 5 aa 30-90%)
>5 aa 2-10%Portatore sano
(40%)Portatore sano
(40%)Malattia (60%)Malattia (60%)
GuarigioneGuarigioneCirrosi(30%)Cirrosi(30%)
HCCHCC
Età< 6 mesi 80%; 18 anni 3%;
adulti 0.5 %) Sesso maschile (M/F 3:1)Infezione da HIVImmunodepressioneInfezione da ceppo mutante
Età< 6 mesi 80%; 18 anni 3%;
adulti 0.5 %) Sesso maschile (M/F 3:1)Infezione da HIVImmunodepressioneInfezione da ceppo mutante
Immunoprofilassi passiva con immunoglobuline specifiche iperimmuni i.m. (Human big) 0.5 ml/kg
in caso di esposizione accidentale (puntura ago infetto)nei nati da madre HBV-DNA +: una dose al tempo 0 ripetuta
dopo 25-30 giorniTrapiantati HBsAg+
Immunoprofilassi attiva con vaccino Ricombivax-HB o Engerixtutti i nuovi nati dal 1991familiari di portatori HBsAg+personale sanitario a rischioemofilicinati da madre HBsAg+ o HBV-DNA+nati prima del 1991 al compimento del 13 anno
Immunoprofilassi passiva con immunoglobuline specifiche iperimmuni i.m. (Human big) 0.5 ml/kg
in caso di esposizione accidentale (puntura ago infetto)nei nati da madre HBV-DNA +: una dose al tempo 0 ripetuta
dopo 25-30 giorniTrapiantati HBsAg+
Immunoprofilassi attiva con vaccino Ricombivax-HB o Engerixtutti i nuovi nati dal 1991familiari di portatori HBsAg+personale sanitario a rischioemofilicinati da madre HBsAg+ o HBV-DNA+nati prima del 1991 al compimento del 13 anno
HBsAgHBsAg
RNARNA
d antigend antigen
Prevalenza infezione nei portatori HBsAg1987 23%1992 14%
Prevalenza infezione nei portatori HBsAg1987 23%1992 14%
Tale riduzione é dovuta:diminuzione epatiti Bvaccinazione HBV dei familiari di
conviventimiglioramento condizioni socio-
Tale riduzione é dovuta:diminuzione epatiti Bvaccinazione HBV dei familiari di
conviventimiglioramento condizioni socio-
Epatite Delta
Trasmissione con stesse modalità di HBV
Prevalenza geografica simile ad HBV
Predomina nelle regioni tropicali e subtropicali
Nel mondo industrializzato é frequente tra i tossicodipendenti
Prevalenza massima nelle III°-IV decade
Endemico Sud Italia ed Isole
Trasmissione con stesse modalità di HBV
Prevalenza geografica simile ad HBV
Predomina nelle regioni tropicali e subtropicali
Nel mondo industrializzato é frequente tra i tossicodipendenti
Prevalenza massima nelle III°-IV decade
Endemico Sud Italia ed Isole
Nell’ambito di infezione HBV acutaAndamento bifasicoRara la forma fulminanteCronicizzazione 2%
Nell’ambito di infezione HBV acutaAndamento bifasicoRara la forma fulminanteCronicizzazione 2%
o Nell’ambito di infezione HBV cronicao Frequente la forma fulminanteo Rapida progressione malattia cronicao Cronicizzazione 90%
o Nell’ambito di infezione HBV cronicao Frequente la forma fulminanteo Rapida progressione malattia cronicao Cronicizzazione 90%
CoinfezioneCoinfezione SovrainfezioneSovrainfezione
Virus identificato nel 1989.CARATTERISTICHE:-RNA a singola elica
-nucleo-capside (50-60 nm)-involucrop virale con glicoproteine
-analogie con flavivirus
C E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5
Proteinedel core
-STABILE-
Proteine dell’involucro-IPERVARIABILE-
Proteasi chegenera NS3
Proteasi che genera la poliproteinaZn dipendente
Attiva NS3
RNA polimerasi
core ENVELOPE NON STRUTTURALI
GENOMA DELL’HCV
Responsabile 80% epatite post- trasfusionaleElevata variabilità genomica con presenza nello stesso individuo di popolazione virale polimorfa con genoma master (quasispecie)6 genotipi maggiori80 sierotipiIn Italia prevale HCV-1b
maggiore viremiamalattia più graveminore risposta IFN
Responsabile 80% epatite post- trasfusionaleElevata variabilità genomica con presenza nello stesso individuo di popolazione virale polimorfa con genoma master (quasispecie)6 genotipi maggiori80 sierotipiIn Italia prevale HCV-1b
maggiore viremiamalattia più graveminore risposta IFN
Gli Ab non sono neutralizzantiViremia in fase acuta max 107 (HBV 1010)Viremia in fase cronica mediamente 105
Pz. con transaminasi normali e viremia possono presentare forme severe (cirrosi)Associato anche a numerose patologie extraepatiche
crioglobulinemia IIglomerulonefriti membranoproliferativeporfiria cutaneamalattie linfoproliferative e autoimmuni
Popolazione generale 2,5%Sud 3%Nord 1,1%
Tossicodipendenti 50-85%Emodializzati 28-48%
Popolazione generale 2,5%Sud 3%Nord 1,1%
Tossicodipendenti 50-85%Emodializzati 28-48%
ItaliaItalia
USAUSA
Popolazione generale 1,4%Donatori di sangue 0,1-0,7%Popolazione generale 1,4%Donatori di sangue 0,1-0,7%
Trasmissione HCV
Parenterale (esposizione a sangue o derivati)Contatto sessualeDiffusione intrafamiliare (parenterale inapparente)PerinataleSporadica (non identificabili rischi)
Parenterale (esposizione a sangue o derivati)Contatto sessualeDiffusione intrafamiliare (parenterale inapparente)PerinataleSporadica (non identificabili rischi)
Periodo d’incubazione medio 6-7 sett.Range 2-26 sett.
Sintomi acuti (ittero) <20%
Cronicizzazione 60%-85%
Cirrosi <5%-20%
Mortalità CLD 1%-5%
Periodo d’incubazione medio 6-7 sett.Range 2-26 sett.
Sintomi acuti (ittero) <20%
Cronicizzazione 60%-85%
Cirrosi <5%-20%
Mortalità CLD 1%-5%
Esposizione(Infezione primaria)
Esposizione(Infezione primaria)
Sintomatica(5-10%)
Sintomatica(5-10%)
Asintomatica(90-95%)
Asintomatica(90-95%)
Ep.fulminante(1%)
Ep.fulminante(1%) GuarigioneGuarigione
GuarigioneGuarigione
Cronicizzazione(70-80%)
Cronicizzazione(70-80%)Portatore asint.
(5%)Portatore asint.
(5%)
Malattia (95%)Malattia (95%)
GuarigioneGuarigioneCirrosi
(15-20%)Cirrosi
(15-20%)HCCHCC
Epatite Cronica HCV: fattori favorentiprogressione e la severitàprogressione e la severità
Uso di alcoolici
Età > 40 aa al momento dell’infezione
Coinfezione HIV e/o HBV
Sesso maschile
Uso di alcoolici
Età > 40 aa al momento dell’infezione
Coinfezione HIV e/o HBV
Sesso maschile
Screening del sangue ed emoderivati
Uso corretto delle precauzioni universali
Utilizzo di materiale a perdere ed adeguata sterilizzazione del materiale riutilizzabile
Promozione di campagne di informazione/ educazione
Screening del sangue ed emoderivati
Uso corretto delle precauzioni universali
Utilizzo di materiale a perdere ed adeguata sterilizzazione del materiale riutilizzabile
Promozione di campagne di informazione/ educazione
Primario
Eradicazione
Secondari
Rallentare la progressione della malattia
Migliorare il quadro istologico
Prevenire le complicanze (HCC, scompenso)
Migliorare la QdV dopo la terapia
Primario
Eradicazione
Secondari
Rallentare la progressione della malattia
Migliorare il quadro istologico
Prevenire le complicanze (HCC, scompenso)
Migliorare la QdV dopo la terapia
Terapia epatite virale cronica: obiettivi