Post on 02-May-2015
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EMERGENZE
IN PEDIATRIA
Il BLS effettuato sui bambini, richiede una
procedura diversa rispetto a quello
adottato sugli adulti, principalmente perché
bisogna considerare le differenze
anatomiche.
PBLS “Pediatric Basic Life “Pediatric Basic Life Support” Support”
è quell’insieme di misure da mettere in è quell’insieme di misure da mettere in atto in caso di emergenze che mettono a atto in caso di emergenze che mettono a rischio la vita di un paziente in età rischio la vita di un paziente in età pediatrica pediatrica
FATTORI CHE INFLUENZANO L’INSTABILITÀ FATTORI CHE INFLUENZANO L’INSTABILITÀ FISIOLOGICA INFANTILEFISIOLOGICA INFANTILE
1) Temperaturacute sottile, controllo ipotalamico poco sviluppato
2) Apporto di liquidi perspiratio > quantità di liquidi / kg corporeo rispetto all’adulto
3) Vie aeree piccole e ristrette resistenza al flusso aereo inversamente
proporzionale alla 4a potenza del raggio
cartilagini laringee e tracheali + morbide facile collasso
4) Gittata cardiaca influenzata soprattutto dalla FC
5) Metabolismo glucidico tendenza allo sviluppo di acetone
FREQUENZA RESPIRATORIAatti resp./minuto
Età Range Soglia d’allarme
1-12 mesi 40-60 <20 >702 anni 25-50 <15 >605 anni 20-35 <10 >507 anni 15-30 <6 >40Adolescente 12-15 <6 >40
Frequenza cardiaca in età pediatrica
60-100 bpmDa 12 a 18 anni
70-120 bpmDa 6 a 12 anni
80-140 bpmDa 3 a 6 anni
90-150 bpmDa 1 a 3 anni
100-160 bpmDa 0 ad 1 anno
Frequenza Età
Flusso sanguigno in età pediatrica
In un bambino è molto ridotto rispetto all’adulto
Un adulto ha circa 5 litri di sangue
Un bambino di 6 mesi dal peso di 6 kg, ha circa 1/2 litro di sangue È quindi molto importante bloccare le emorragie
A B CA B Cdella rianimazionedella rianimazione
AA (Airways) (Airways) Vie aeree Vie aeree
BB (Breathing) (Breathing) Respirazione Respirazione CC (Circulation) (Circulation)CircolazioneCircolazione
Valutazione dello stato di coscienza
• Il pianto del bambino deve essere sempre visto come un elemento positivo, è un ottimo indice di coscienza
• Lo stato soporoso è un brutto segno
• Il bambino non è in grado di rispondere come un adulto (risposte verbali), la sua coscienza viene valutata nella capacità di seguire i movimenti (anche questo ottimo
indice di coscienza)
Pervietà delle vie aeree
Porre due dita sotto il mento ed una mano sulla fronte
Attenzione alla fontanella del neonato
Allineamento del capo con una moderata iperestensione (altrimenti si rischia di comprimere la trachea)
Ispezionare il cavo orale e rimuovere eventuali corpi estranei o liquidi (aspiratore)
A
Respirazione
GAS (guardo, ascolto, sento) per 10 secondi
B
CIRCOLAZIONE
• Valutare se è presente attività cardio-circolatoria palpazione di un vaso palpazione di un vaso
arterioso centrale per circa 10 sec.arterioso centrale per circa 10 sec.
• Rilevare altri segni vitali: movimenti respiratori, o di deglutizione, colorito.
C
CIRCOLAZIONELATTANTELATTANTE
Polso brachialePolso brachiale: abdurre il braccio e ruotare verso l’esterno l’avambraccio del pz.Il polso si apprezza all’interno del braccio (faccia mediale) tra gomito e spalla.
Polso femoralePolso femorale: abdurre le cosce del lattante. Cercare il polso sotto la piega inguinale, al centro del legamento inguinale.
CIRCOLAZIONE
BAMBINOBAMBINO
Polso carotideo:Polso carotideo: individuare con l’indice ed il medio il pomo d’Adamo e far scivolare la dita lentamente verso il soccorritore fino a collocarle nel solco tra la trachea ed il muscolo sternocleidomastoideo.
• Se il polso è Se il polso è presentepresente:: sostenere il respiro con 20 insufflazioni al min rivalutando il polso ogni 30 sec.
• Se il polso è Se il polso è assenteassente:: (e non vi sono altri segni vitali) iniziare compressioni toraciche esterne associandole alle ventilazioni (ratio 5:1).
Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria
Incapacità del sistema respiratorio di provvedere
agli scambio di O2 e CO2 tra aria e sangue,
con conseguente scarso apporto di O2 e ridotta
escrezione di CO2 per supplire alle richieste dell’organismo.
Ipossica:
PaO2 < 60 mmHg
FIO2 > 0,6
Ipercapnica:
PaCO2 > 50 mmHg
Insufficienza respiratoria:Insufficienza respiratoria:manifestazioni clinichemanifestazioni cliniche
• Tachipnea
• Retrazioni: eccessivo utilizzo della muscolatura respiratoria
• Alitamento delle pinne nasali
• Grunting: gemito dovuto alla chiusura della glottide a fine
espirazione, per generare P tele-espiratoria positiva
• SaO2
Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria
Distress respiratorio severoDistress respiratorio severo
• Cianosi• Frequenza respiratoria oltre i limiti di allarme per l’età• Assenza di rumori respiratori• Marcato stridore e affanno, rientramenti respiratori, alitamento delle pinne nasali
Distress respiratorio medioDistress respiratorio medio
• Frequenza respiratoria ai limiti di allarme per l’età• Stridore e affanno significativi, rientramenti respiratori
Distress respiratorio moderatoDistress respiratorio moderato
• Frequenza respiratoria aumentata, ma sotto i limiti d’allarme • Stridore e affanno moderato, rientramenti respiratori moderati
Cause di insufficienza respiratoriaCause di insufficienza respiratoria
POLMONEPOLMONE
Ostruzione grosse vie aeree
• Tracheomalacia• Epiglottite / Croup• Aspirazione corpo estraneo
Ostruzione piccole vie aeree
• Asma• Aspirazione• Fibrosi cistica
Danno alveolare diffuso
• Sepsi / Shock• Polmonite / bronchiolite• Edema polmonare• Semiannegamento• Contusione polmonare• Tromboembolia polmonare
Cause di insufficienza respiratoriaCause di insufficienza respiratoria
POMPA RESPIRATORIAPOMPA RESPIRATORIA
Deformità parete toracica
• Cifoscoliosi• Ernia diaframmatica• Respiro paradosso (fratture costali)
Tronco dell’encefalo
• Apnea notturna• Avvelenamento• Trauma• Infezione SNC
Midollo spinale
• Trauma• Poliomielite
Danno neuromuscolare
• Post-chirurgico• Trauma da parto• S. Guillan-Barrè
SIDS:SIDS:Sindrome della morte improvvisa del lattanteSindrome della morte improvvisa del lattante
Morte improvvisa di un lattante, inaspettata per la sua storia
e non spiegata da un successivo esame post-mortem
≠
ALTE: Apparent life –threatening eventALTE: Apparent life –threatening eventApnea patologica se > 15 secondi associata a
bradicardia, cianosi o pallore
SIDS: fattori di rischioSIDS: fattori di rischio
Materni / prenatali:
• Ritardo di crescita fetale• Uso materno droghe / fumoUso materno droghe / fumo• Deficit nutrizionale / Anemia• familiarità per SIDSfamiliarità per SIDS
Neonatali:• Prematurità• Asfissia• Deficit di crescita
Postnatali:
• Maschio• Età (2-4 mesi)• LA• Stress termico• Esposizione al fumoEsposizione al fumo• Posizione prona nel sonnoPosizione prona nel sonno• Superficie del cuscino sofficeSuperficie del cuscino soffice• stato socio –economico famigliastato socio –economico famiglia
Intervallo QTc = corretto Intervallo QTc = corretto per l’aumentata FCper l’aumentata FC
CASO CLINICOCASO CLINICO♂ - 6 mesi♂ - 6 mesi
Giunge in PS per pianto inconsolabile, flessione delle gambe
Ha sempre goduto di buona salute. Alimentazione con LM ed
introduzione della I pappa circa 15 giorni prima
Anamnesi
durata del dolore storia pregressa di coliche alvo alimentazione vomito rigurgito
da 4 ore no
chiuso a gas e feci vomito con tracce
verdastre no
Esame obiettivo
Condizioni generali
Colorito cute Addome
Scadute, disidrato
Pallido Resistenza di
parete in FID sangue e muco a
livello rettale
Ecografia addome
“In sede paraombelicale destra si evidenzia immagine compatibile con invaginazione intestinale (ileale?) di lunghezza attorno a 7 – 8 cm, con ancora presente vascolarizzazione a livello delle pareti delle anse intestinali.”
INVAGINAZIONE INTESTINALE
Penetrazione di un segmento di intestino mesenteriale (invaginato) in quello immediata-mente sottostante (invaginante)
INVAGINAZIONE INTESTINALE
Idiopatica: nei primi 2 anni di vita (sptt 6^ mese) ♂:♀ = 2:1 eziologia dissinergia motilità intestinale (svezzamento/infez. gastroenteriche)
Secondaria ad interventi sull’addome (incoordinata ripresa della
peristalsi?)
INVAGINAZIONE INTESTINALE
≠ forme:
Ileo-cecale Ileo-colica
INVAGINAZIONE INTESTINALE
dolore colico acuto (gambe flesse sull’addome)
vomito alimentare biliare, alvo chiuso
materiale muco/ematico “a gelatina di ribes”
disidratazione – ipotermia - shock
Diagnosi e terapia tempestivi
INVAGINAZIONE INTESTINALE
Diagnosi: Clisma opaco Ecografia
ev. terapeutico (prex idrostatica o pneumatica) se b.no in buone condizioni generali, non segni di peritonite, durata sintomi < 24 h
INVAGINAZIONE INTESTINALE
Terapia chirurgica:
risoluzione con clismaresezione segmento interessato
CASO CLINICOCASO CLINICO♂ - 3 anni♂ - 3 anni
Giunge in PS per pianto dolore ed edema testicolare
Ha sempre goduto di buona salute.
Anamnesi
Mal. pregresse
durata del dolore
alvo alimentazione vomito
NO (parotite, Schoenlein-Henoch)
da 4 ore Aperto a gas e feci Inappetente 1 episodio
alimentare
Esame obiettivo Condizioni
generali
Colorito cute Addome Ob. locale
buone , aspetto sofferente roseo ndp Edema scrotale, colore
cute iperemico/cianotico,
rifl. cremasterico assente
Ecografia testicolare
Emiscroto sinistro aumentato di volume, con ispessimento degli involucri scrotali e presenza di falda liquida.
All’esame ecocolordoppler si evidenzia arresto del ritorno venoso refluo dal testicolo omolaterale.
Gonade vivamente dolente all’apposizione della sonda ecografica.
SCROTO ACUTO
Diagnosi differenziale:
torsione del testicolo
torsione dell’idatide del Morgagni
ernia inguinale incarcerata
epididimite
orchite
edema scotale idiopatico
TORSIONE DEL FUNICOLO
Età puberale: più tipica
Solitamente dopo esercizio fisico
Abnorme mobilità del testicolo per mancato sviluppo dell’apparato di fissazione allo scroto (gubernaculum testis – mesorchio)
TORSIONE DEL FUNICOLO
Blocco deflusso venoso edema
Occlusione arteriosa infarto emorragico
Necrosi in 8 – 24 ore
TORSIONE DEL FUNICOLO
Dolore improvviso, spontaneo e provocato
nausea, vomito
edema dello scroto, colorazione nerastra della cute
testicolo è di consistenza aumentata, in posizione alta dello scroto, il dolore aumenta se lo scroto viene sollevato
(difficile valutazione se durata > 24 ore)
TORSIONE DEL FUNICOLO
Diagnosi:
Ecografia testicolare + color doppler
Terapia:
Esplorazione – detorsione – orchidopessi anche controlaterale
Stenosi ipertrofica piloro
patologia chirurgia + frequente in infanzia incidenza 1:200 – 1:900 sptt ♂ - anglosassoni – figli di madri con SIP
Stenosi ipertrofica piloro
esordio: III sett. – III mese (nel prematuro anche nei primi gg di vita)
vomito da principio saltuario poi dopo ogni pasto
mucoso, alimentare mai biliare
b.no affamato, suzione vorace
grave disidratazione, stipsi, feci verdastre, calo ponderale, oliguria
Stenosi ipertrofica piloro
Ematochimica:
proteine totali
alcalosi metabolica
Na
Cloro
urea
Segni:
“oliva pilorica”
dopo vomito (70-
90%)
onde peristaltiche
in epigasrtrio (sx
dx) a stomaco pieno
Stenosi ipertrofica piloro
Diagnosi:
Ecografia addome
Rx con mdc quadro a "coda di
topo“ o "della doppia
parentesi “
Terapia:
Piloromiotomia extramucosa
Stenosi ipertrofica piloro
Iperplasia ed ipertrofia della parete muscolare
4 mm
14 mm
Stenosi ipertrofica piloro
(Dionigi)