Esperienze condivise: la terapia

anti-HCV nel paziente coinfetto

Dott. Mondino Vincenzo

SOC Malattie Infettive e Tropicali

ASL VCO

Ospedale Castelli - Verbania

Coinfezione HIV&HCV

HIV

35

milioni

HCV

175

milioni

25% HIV

9 milioni

Linee guida infezione HIV 2014

Casistica HIV

243 pazienti

89 HIV/HCV (36%, Europa meridionale 22-47%)

G1=43

G2=2

G3=23

G4=13

Trattati con PEGIFN + RBV: 12 con 7 RVS e

5 non responder

6: terapia con DAA (2 G1, 1 G4, 3 G3)

L.E., maschio, nato nel marzo 1964

Ex TD, prima osservazione novembre 1992 per

infezione HIV

Infezioni opportunistiche: Pneumocistosi

meningite da Criptococco, infezione disseminata

da MAC, esofagite da Candida

Nadir CD4: 1/mmc in data 29/11/1996

Saquinavir dal novembre 1996 + AZT + DDC

Peso: 52, 5 Kg nel 2/1997

• Coinfezione con HCV genotipo 1 a

• HIV RNA negativo dal gennaio 2000 con CD4 in

netto incremento (luglio 2015: CD4=946/mmc,

CD4/CD8=1,03, HIV RNA < 40 copie/ml)

• TRIZIVIR da giugno 2003 a luglio 2015

• Biopsia epatica del 5/11/2008: Epatite cronica di

grado moderato in involuzione cirrotica G11 S5,

steatosi epatica di grado lieve, no depositi di

ferro.

• Gennaio – Maggio 2009: PEG IFN a2a + RBV 1 gr/die. Non responder (HCV RNA 836.584 UI/l ……330692 dopo 3 mesi).

• 2015: CHILD A5, MELD 9, Fibroscan 48 kpa Fib4 7,86

• EGDS: gastrite

• ECO addome: steatosi epatica, superficie bozzuta, non noduli. Splenomegalia.

• PLT:113.000, HB=14,3

• Peso: 72 Kg

• Inizia Harvoni + RBV 1000 mg/die in data 6/7/2015 (fine terapia: 27/9)

• EMT il 21/7

• Sospende Trizivir e riduce RBV a 800 mg/die dal 24/7, inizia Dolutegravir + Abacavir + Lamivudina

• HCV RNA: 1.073.791UI/l, 20 UI dopo 15 gg, negativo a 8 settimane, negativo a 12 settimane.

Tassi di SVR in monoinfetti HCV e coinfetti

HIV/HCV genotipi 1, 2 e 3 con terapia IFN free

Clinical Infectious Diseases, 2015; 61 (7): 1127-34

• Gli studi di registrazione delle terapie HCV

hanno sempre escluso i pazienti HIV.

• Studi con HIV: campioni di piccole

dimensioni.

Lo stato attuale delle conoscenze supporta l’arruolamento dei pazienti HIV-coinfettati all'interno degli studi clinici

Sono ancora necessari piccoli studi statisticamente poco potenti in un sottogruppo di pazienti che costituiscono il 5% -10% della popolazione con infezione da HCV, potenzialmente ritardando il loro accesso a nuovi trattamenti HCV?

L’infezione da HIV dovrebbe essere considerato come una comorbilità che

si verifica in una piccola percentuale di HCV , come il diabete mellito.

Simile a HIV coinfezione, i diabetici sperimentano più gravi esiti

HCVcorrelati.L'Organizzazione Mondiale della Sanità stima la prevalenza

di diabete mellito in persone oltre i 25 anni di età essere il 10%, come la

prevalenza di HIV in persone con infezione da HCV

Eppure non ci sono stati studi clinici di terapia anti-HCV con restrizioni per

i diabetici. Invece, i diabetici con infezione da HCV sono consentiti in

studi clinici di terapia anti-HCV con la condizione che il diabete mellito sia

sotto ragionevole controllo.

Molti altre comorbidità diverse da diabete mellito rientrano negli studi clinici per HCV, a patto che queste condizioni mediche siano controllate, come l'ipertensione, iperlipidemia, malattia coronarica, malattia cardiaca valvolare, asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Anche se la grave malattia mentale è stata esclusa dagli studi clinici con interferone , pur controllata, questa restrizione è stata rimossa nella maggior parte delle sperimentazioni cliniche senza interferone.

Limiti inferiori per la conta piastrinica sono stati adottati per la sperimentazione clinica delle terapie senza interferone, dimostrando ulteriormente che i criteri di inclusione per le sperimentazioni cliniche HCV possono essere liberalizzati nel corso del tempo

Inserire soggetti HIV in studi clinici di terapia anti-HCV è vantaggioso per diversi motivi. In primo luogo, rende la popolazione della sperimentazione clinica più rappresentativo della "vera" popolazione con infezione da HCV.

In secondo luogo, accelera l'accesso alle terapie anti-HCV per i coinfetti con HIV.

In terzo luogo, si tratta di un altro passo verso la fine dell’eccezionalismo HIV, un concetto che sostiene che l’infezione HIV / AIDS meriti una risposta diversa da tutti gli altri problemi di salute pubblica, concetto criticabile per non essere attualmente scientificamente, eticamente, ed economicamente giustificabile.

Sulkowski M, Hezode C, Gerstoft J, et al.

Efficacy and safety of 8 weeks versus 12 weeks of

treatment with grazoprevir (MK-5172) and elbasvir

(MK-8742) with or without ribavirin in patients with

hepatitis C virus genotype 1 mono-infection and

HIV/hepatitis C virus co-infection(C-WORTHY): a

randomised, open-label phase 2 trial.

Lancet 2015;385:1087–97.