Gastroenterologiaroma.it - Revisione delle Linee Guida · 2017. 2. 24. · idrolizzata o a base di...

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Salvatore Oliva

Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile

UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica

Sapienza – Università di Roma

Revisione delle Linee Guida

Linee Guida

TEORIA

PRATICA

Linee Guida

TEORIA

PRATICA

• RGE/MRGE

• Food Allergy

• Dysphagia

… ma quali?

• RGE/MRGE

• Food Allergy

• Dysphagia

… ma quali?

Reflusso Gastroesofageo

RIGURGITAZIONE Passaggio di contenuto gastrico che refluisce nel faringe orale

VOMITO Espulsione di contenuto gastrico attraverso la bocca

RGE Passaggio di contenuto gastrico in esofago

con o senza rigurgitazione o vomito

MRGE Quando il reflusso di contenuto gastrico

causa sintomi importanti e/o complicanze

RGEDefinizioni

RGE funzionale

TRATTAMENTO CONSERVATIVO(non-farmacologico)

Misure:• cambiamenti stile di vita e

alimentazione• postura

• addensamento pasti liquidi

Malattia da RGE

neutralizzare i sintomi mantenere la remissione sintomatica

guarire l’esofagite trattare le complicanze

prevenire le complicanze quando possibile

Opzioni terapia medica: H2RAs*, PPIs**, procinetici, antiacidi, farmaci barriera

* Antagonisti recettori istaminici H2; ** Inibitori pompa protonica

RGE vs MRGERGE vs MRGE

Vandenplas Y et al. JPGN 2009

SIPPS Consensus 2015

RGE vs MRGE

• 25% delle visite nei primi 6 mesi

• 50% dei lattanti RGE

• < 3-4% dei lattanti ha MRGE

Campanozzi A et al. Pediatrics 2009

>> nei primi 150 di vita

88 % scomparsa

dei sintomi a 12 mesi

SIPPS Consensus 2015

RGE vs MRGE

LATTANTE CON RIGURGITO

Vomito e/o rigurgito

Anamnesi ed esame obiettivo

Segnali di allarme ?

Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547

SEGNI DI ALLARME

ApprofondimentodiagnosticoNO

Segni di MRGE complicata ?

SINTOMI E SEGNI DI MRGE

ApprofondimentodiagnosticoNO

RGE Non complicato“HAPPY SPITTER”

Assenza di risoluzione entro i 18 mesi

Segni di MRGE complicata ?

Consultare Gastroenterologo PediatraConsiderare: EGDS con biopsie

ATTENZIONE!

“dopo i 18 mesi la persistenza di rigurgiti e vomiti è meno

comune che nel lattante. E’ possibile dipenda da GERD ma si

raccomanda comunque di escludere diagnosi alternative.

Possibili indagini includono EGDS, pH‐impedenzometria, Rx

prime vie digerente».

Terapia empirica ???

nel lattante che vomita e che ha sintomi suggestivi di

MRGE (livello B)

nei bambini più grandi (8- 12 anni) e negli adolescenti

con pirosi e dolore toracico (livello C)

LATTANTE CON RIGURGITO

E SCARSO ACCRESCIMENTO

Vomito/rigurgito e scarso accrescimento

SI Approfondimentodiagnostico

Workup per scarso accrescimentoConsiderare: Rx prime vie digestive

NO – con ADEGUATO APPORTO CALORICO!!

SCARSA CRESCITA >>> RGE non fisiologico!

«Gli accertamenti iniziali sono storia dietetica, esame urine,

emocromo, elettroliti, azotemia, creatinina. Ulteriori esami

secondo necessità.

Considerare un RX digerente prime vie.

NO – con adeguato apporto calorico

Negativi

Mangement dietetico:• Formula idrolizzata/aminoacidica

• Formula ispessita• Aumentare l’apporto calorico

RGE e APLV

E’ proponibile un trial di due settimane di una formula

idrolizzata o a base di aminoacidi per escludere una APLV,

incremento calorico o di densità della dieta».

NO – con adeguato apporto calorico

Negativi

Mangement dietetico:• Formula idrolizzata/aminoacidica

• Formula ispessita• Aumentare l’apporto calorico

Consultare Gastroenterologo PediatraConsiderare:

1. terapia acido soppressiva2. Ricovero per osservare il rapporto parenti/bambino

3. alimentazione con SNG o SNJ

Assenza di miglioramento

• RGE/MRGE

• Food Allergy

• Dysphagia

Linee Guida

Allergia Alimentare

Koletzko S et al. JPGN 2012;55:221-9

Algorithm for infants and children with suspected CMPA

Allergia Alimentare

TEST DIAGNOSTICI ???

• IgE Specifiche e Prick Test possono essere utili nella

valutazione diagnostica

• Indicano una sensibilizzazione se positivi

• Se negativi assenza di meccanismo IgE-mediato

(anche temporanea)

• Se positivi valore soprattutto prognostico

• Atopy patch test attualmente non raccomandati

(potrebbero avere un ruolo nelle non-IgE)

WORK-UP DIAGNOSTICO

DIETA DI ELIMINAZIONE

Una dieta DIAGNOSTICA di durata variabile(3-5gg >>> 4-6 settimane)

Idrolizzato estensivo o soia (> 6 mesi; 10-14% reazioni, vegani)

Idrolizzato di Riso può essere considerato

Idrolizzato parziale, latte di capra e/o pecora

Bevande di riso, soia, cocco e mandorla

Formula AA in prima istanza (solo reazioni severe)

ORAL FOOD CHALLENGE

Muraro A, et al. Allergy 2014

ORAL FOOD CHALLENGE

Muraro A, et al. Allergy 2014Koletzko S et al. JPGN 2012;55:221-9

NO APLV

Muraro A, et al. Allergy 2014

• RGE/MRGE

• Food Allergy

• Dysphagia

Linee Guida

Diagnosi disfagia esofageaDISFAGIA

DISFAGIA ESOFAGEA

PROPULSIVA STRUTTURALE

DISTURBI DELLA MOTILITÀ ESOFAGEA

PRIMITIVI:

•Acalasia,

•Spasmo Esofageo Diffuso

SECONDARI:

•Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

•Connettiviti

•Miopatie

•Malattie del sistema nervoso centrale

e/o periferico

•Infezioni

Intermittente

• Anelli di Schatzki

• Pliche esofaee

Variabile

• Stenosi congenite

• Stenosi peptiche

• Esofagite eosinofila

• Stenosi da caustici

• Stenosi post-chirurgica

• Compressioni estrinseche

• Esofagite da radiazioni

• Stenosi da malattia di Crohn

Solidi e

LiquidiSolidi

Diagnosi disfagia esofageaDISFAGIA

DISFAGIA ESOFAGEA Storia clinica (età di insorgenza), segni di malattia

da reflusso gastroesofageo, pregressa ingestione

da caustici, pregressa chirurgia esofagea, rapporto

con la alimentazione, segni di allergia alimentare,

esame neurologico, consulenza neurometabolica,

segni di infezione virale

Radiografia con bario

delle alte vie digerenti

Alterazioni strutturali, immagini di stenosi,

compressioni estrinseche, alterazioni

endoluminali, immagini di megaesofago

Esofagogastro-

duodenoscopia

Stenosi peptica (malattia da RGE), esofagite

eosinofila (diagnosi istologica) rimozione corpi

estranei, dilatazioni di stenosi, dilatazione

pneumatica di tratta acalasico

Manometria esofagea

(± pH impedenzometria)Diagnosi e classificazione di disturbo della motilità

esofagea, diagnosi di malattia da reflusso

gastroesofageo

DISFAGIA

Baden LR. NEJM 2016

UTILIZZO DELLE LINEE GUIDA

Quitadamo P Eur J Pediatr 2015

56% over-prescrizione di PPI

UTILIZZO DELLE LINEE GUIDA

Quitadamo P JPGN 2014

GRAZIE

“Il più grande nemico della conoscenza non è l’ignoranza,

è l’illusione della conoscenza”

TAKE-HOME MESSAGES

• Attenzione ai segni di allarme nella valutazione RGE (il vomito

spesso non è un sintomo di RGE!)

• La diagnosi di APLV con sintomi gastrointestinali su basa su un trial

dietetico limitato (e che dovrebbe essere seguito da un

challenge…)

• La dieta priva di PLV va considerata come una vera e propria

TERAPIA (anche per le conseguenze a distanza)

• Gli idrolisati “parziali” non sono una terapia dell’APLV

TAKE-HOME MESSAGES

• La dieta di esclusione deve essere associata ad un’adeguata

valutazione nutrizionale

• La dieta è associata al rischio e, verosimilmente, alla terapia di

condizioni infiammatorie croniche a carico dell’intestino

• L’EDUCAZIONE ALIMENTARE NEI PRIMI ANNI DI VITA

CONDIZIONERA’ LA SALUTE DEI NOSTRI PAZIENTI IN FUTURO!

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