I BENEFICI I BENEFICI DELLDELL’’ESERCIZIO FISICO ESERCIZIO FISICO

IN DIALISIIN DIALISI

Dott.ssa Silvia FurianiDott.ssa Silvia FurianiU.O. Nefrologia e DialisiU.O. Nefrologia e Dialisi

P.O. Bassini P.O. Bassini Cinisello BalsamoCinisello Balsamo

Venerdi 15 giugno 2012Venerdi 15 giugno 2012

O’Hare AM et al Am J Kidney Dis 2003; 41 (2): 447-454

N=2837

FATTORI DI RISCHIO CVFATTORI DI RISCHIO CV

• UREMIA• ANEMIA• IPERTENSIONE ARTERIOSA• INFIAMMAZIONE CRONICA• OBESITA’• INATTIVITA’ FISICA• CACHESSIA• ETA’ AVANZATA

MODIFICABILE

MODIFICABILE

MODIFICABILE

MODIFICABILE

MODIFICABILE

MODIFICABILE

N = 4025 pz

Stack AG et al Am J Kidney Dis 2005 45; 4: 690-701

%

Stack AG et al Am J Kidney Dis 2005 45; 4: 690-701

MIOPATIA DELL’EMODIALIZZATO

↑ CATABOLISMO MUSCOLARE↓ SINTESI PROTEICA

CACHESSIA

EMODIALISI-PERDITA PROTEICAACIDOSI METABOLICARIDUZIONE APPETITO

AUMENTO CITOCHINE PRO-CATABOLISMOINSULINO-RESISTENZA: RIDOTTO ANABOLISMO

ATROFIA DELLE CELLULE MUSCOLARI SCHELETRICHE

OSTACOLI ALL’ESERCIZIO….

• Depressione, sensazione di essere alla fine della propria vita

• Stanchezza post-dialisi• Età avanzata• Limitazioni funzionali (per l’età o per co-morbidità)• Mancanza di tempo (“…la dialisi mi porta via già molto

del mio tempo libero…”)• Co-morbidità

VITA SEDENTARIA

OSTACOLI ALL’ESERCIZIO….

• Miopatia• Insulino-resistenza• Anemia • Riduzione del flusso plasmatico muscolare durante lo

sforzo• Infiammazione • Uremia “in sé” (acidosi, per esempio)

VITA SEDENTARIA

• Cardiopatie ischemiche, scompenso cronico; • Pneumopatie (BPCO, l’asma bronchiale);• Vasculopatie (obliteranti ischemiche degli arti

inferiori, cerebrali croniche); • pazienti oncologici;

ESERCIZIO FISICO E MALATTIE CRONICHE

numerosi studi dimostrano

che l’esercizio fisico regolare e continuativo aumenta la sopravvivenza.

….e nelle nefropatie croniche????

BENEFICI DELL’ESERCIZIO FISICO

PSICOLOGICI FISICI

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

• 29 studi con un totale di 959 pazienti:• Tutti i pz effettuavano DIALISI DA ALMENO 6 MESI ma nel

3% degli studi non era specificato• ETA’ MEDIA: estrema variabilità con soggetti arruolati anche

di 19 aa e di 84 aaETA’ DIALITICA: estrema variabilità con durata di HD da 0.25

a 17 aa- DURATA DELL’ESERCIZIO FISICO: estrema variabilità da 6

settimane a 4 aa10% < 6 settimane13% > 6 mesi77% 3-6 mesi

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

• 29 studi con un totale di 959 pazienti:- PRESENZA DI CO-MORBIDITA’:

21% DM71% ipertensione arteriosa34% cardiopatia ischemica

- Nel 31% degli studi erano esclusi i diabetici

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

• 29 studi con un totale di 959 pazienti:

- MODALITA’ DI ESERCIZIO (1): 66% solo attività aerobica (uso del

cicloergometro, nuoto, bicicletta, cammino, attrezzi da palestra)

31% attività aerobica+ esercizi di potenziamento muscolare a basso impatto e coinvolgenti solo gli arti inferiori

3% (=1 studio su 29) esercizio di potenziamento muscolare progressivo a media intensità coinvolgente sia gli arti superiori che inferiori

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

• 29 studi con un totale di 959 pazienti:- MODALITA’ DI ESERCIZIO (2):

41% attività fisica NON durante la dialisi in ambiente predisposto (palestra, sala attrezzi)

38% attività fisica durante la dialisi

7% attività fisica NON durante la dialisi in ambiente predisposto + attività fisica a casa

3% attività fisica durante la dialisi + a casa11% lavoro frazionato sia a casa + lavoro in

dialisi + in palestra

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

• 29 studi con un totale di 959 pazienti:- MODALITA’ DI ESERCIZIO (3):

90% attività fisica 3-4 volte alla settimana7% attività fisica > 5 volte alla settimana

3% non specificato- MODALITA’ DI ESERCIZIO (4):

90% attività fisica da 30 a 60 minuti per sessione

7% attività fisica < 20 minuti per sessione

3% non specificato

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

• 29 studi con un totale di 959 pazienti:- MODALITA’ DI ESERCIZIO (5):

62% attività fisica durante lo svolgimento supervisionata da personale specializzato

31% non specificato (casi di attività in diverse localizzazioni- in H, in palestra, a casa)

7% supervisione di personale non specializzato solo nell’attività svolta durante la dialisi

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

• 29 studi con un totale di 959 pazienti:- COMPLIANCE DEI PAZIENTI AL PROGRAMMA

PROPOSTO: solo il 31% degli studi forniva info sulla

compliance e di questi:

43% compliance descritta come “modesta”57% eccellente

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

• 29 studi con un totale di 959 pazienti:- EVENTI AVVERSI: estrema variabilità dei

risultati; in nessuno studio è stata data a priori una precisa definizione di evento avverso

45% degli studi senza eventi avversi severi (escluso ipotensioni, debolezza muscolare, astenia, crampi)

descrizione di eventi avversi < 1% (1 caso di sanguinamento G-E, 1 caso ipotensione severa, 1 caso di comparsa di ischemia aa inferiori dopo esercizio, 1 caso di ischemia critica al piede)

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

BENEFICI SUL MUSCOLOBENEFICI SUL MUSCOLO

• ↑ nr cellule mm scheletriche• Ipertrofia cellule mm scheletriche

• ↓ dell’atrofia muscolare• Ripristino della microvascolarizzazione

muscolare

• Miglioramento della funzionalità mitocondriale• Miglioramento della conduzione neuromuscolare

• ↑ nr linfociti T NK

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

BENEFICI AL CUOREBENEFICI AL CUORE

• Miglioramento di parametri ecocardiografici indici di buon fz cardiaco (↑ FE, indice di VS, ↑ portata cardiaca)

• Riduzione grasso viscerale epicardico• ↑ attività vagale, ↓ tono simpatico

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

BENEFICI SULLBENEFICI SULL’’IPERTENSIONEIPERTENSIONE

• ↓ valori di PA sistolica e diastolica sia durante la dialisi che nell’interdialisi

• Riduzione della spesa per i farmaci anti-ipertensivi

• Miglioramento della funzione endoteliale (vasodilatazione endotelio-dipendente)

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

BENEFICI METABOLICIBENEFICI METABOLICI

• ↓ VLDL e trigliceridi• ↑ HDL• ↓ insulino-resistenza

MIGLIOR CONTROLLO DELLE GLICEMIE

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

BENEFICI SULLA BENEFICI SULLA RESISTENZA ALLRESISTENZA ALL’’ESERCIZIOESERCIZIO

• Riduzione VO2peak

• Miglioramento del test del cammino (six-minutes-walk test)

• Miglioramento dell’ipostenia prossimale (sit-to-stand test)

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

BENEFICI SULLBENEFICI SULL’’EFFICIENZA EFFICIENZA DIALITICADIALITICA

• Aumento del KT/Vsp

• Miglior controllo del fosforo• Maggior stabilità del PTH• Risparmio economico sulla spesa per i

chelanti del fosforo

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

BENEFICI PSICOLOGICIBENEFICI PSICOLOGICI

• ↓ sintomi riferibili ad ansia, depressione• Miglioramento della qualità di vita• ↓ della disabilità percepita• Ripristino dell’attività lavorativa• ↑ appetito

Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364

BENEFICI SULLO STATO BENEFICI SULLO STATO NUTRIZIONALENUTRIZIONALE

• Aumento dell’appetito• Aumento dell’introito proteico (aumento

dei livelli plasmatici di albumina)

RIDUZIONE DELLA CACHESSIA

RIDUZIONE DELLA MIOPATIA

Cupisti A et al Clinical Nephroloy 2011 vol 75 (3): 218-225

LINEELINEE--GUIDA?GUIDA?

National Collaborating Centre for Chronic Conditions: Chronic Kidney Disease: National Clinical Guideline For Early Identifications and Management in Adult in Primary and Secondary Care.

London, Royal College of Physicians, 2008

Nelson ME et al Physical activity and public health in older

adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association

Circulation 2007; 116: 1094-1105

Età > 65 aa Età > 50 aa e < 65 aa con limitazioni fisiche

LINEELINEE--GUIDA?GUIDA?

LINEELINEE--GUIDA!GUIDA!

Programma “misto” : esercizi sia aerobici, di resistenza, anaerobici e stretching

Ogni seduta della durata di 30 min Almeno 5 sedute/sett Esercizi sia in dialisi che in palestra; in dialisi

entro le prime 2 ore

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

• instabilità emodinamica intradialitica (↑R di ipotensione durante esercizio),

• ipertensione arteriosa di difficile controllo (↑R di crisi ipertensiva durante sforzo fisico),

• aritmie ipercinetiche(↑R di aumento della FC durante sforzo fisico),• IMA da non più di 3 mesi (↑R di recidiva durante sforzo fisico ), • angina instabile (↑R di comparsa dei sintomi durante sforzo fisico), • malattia epatica acuta in atto (R di ipoglicemia ed ipotensione

durante sforzo fisico), • diabete mellito di difficile controllo (rischio di ipoglicemia ed

ipotensione durante sforzo fisico), • malattia cerebrovascolare cronica avanzata con demenza, • iperkaliemia persistente (rischio di ulteriore aumento del potassio

durante sforzo fisico).

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

• 2.6% IMA < 3 mesi

• 15.3% angina instabile• 2.3% epatite acuta

• 29.1% DM di difficile controllo• 9.8% demenza

• 7.6% claudicatio• 3.1% ulcere ischemiche agli arti inferiori

• 1.8% dei pz erano amputati.

47.6%

UK Renal Data Registry nel 2008

STUDIO EXCITE (EXerCise Introduction To

Enhance performance in dialysis)

• Studio multicentrico italiano randomizzato caso-controllo sugli effetti dell’esercizio fisico nel pz emodializzato

• Progettato per n 500, età 18-75 aa, in dialisi da > 6 mesi• Osservazione di 24 mesi • Esercizio di 20 minuti 4 volte alla settimana (non in

dialisi) di cammino con velocità iniziale proposta del 60% della velocità tenuta al 6-minute-walking test

• Durata costante ma intensità crescente testata con un metronomo fornito al pz al domicilio

STUDIO EXCITE• OBIETTIVI DELLO STUDIO• Valutare se un intervento basato su un

programma di esercizio a bassa intensitàprescritto nel Centro Dialisi e svolto a casa nei giorni di non dialisi rappresenti un modello esente da rischi ed in grado di modificare la QoL e la capacità funzionale

• Valutare se dopo il periodo di osservazione di 36 mesi il R di mortalità tot e per cause CV, il nr di eventi CV non fatali e la sopravvivenza dell’accesso vascolare risultino migliorati

CONCLUSIONI

• Il pz emodializzato ha cattiva qualità di vita, elevata mortalità in dialisi e notevoli limitazioni psico-fisiche allo svolgimento di esercizio fisico

• Molti fattori di rischio di mortalità sono modificabili tra cui l’inattività fisica

• Il ripristino di attività fisica migliora la qualità di vita e il livello di autonomia di molti pazienti

ESERCIZIO PERSONALIZZATO!

grazie per l’attenzione!