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IL TRAUMA CRANICO LIEVE NEL
PAZIENTE IN TAO - NAO
Dott.ssa G. Racca - Medicina d’Urgenza e DEA Ospedale Santa Croce e Carle di Cuneo - Direttore Dott. B. Tartaglino
Como,6-7-8 maggio 2015
1. Indicazione alla TC
cranio?
2. Indicazione
all’osservazione breve
> 24h
e alla ripetizione della
TC cranio?
LA TROMBOPOIETINA (TPO)Il Trauma Cranico Lieve
nei Pazienti in TAO
ACEP EFNS NOC CCHR CHIP NICEGCS 14-15 GCS 13-15 PDC
GCS 15
PDC o
PTA
GCS 15
GCS 13-14
GCS 15 +
1 fattore di
rischio
GCS 13-15
TAO + + - Esclusi + + se PDC
LA TROMBOPOIETINA (TPO)Linee Guida Italiane
Trauma cranico lieve
Alto rischio
GCS 14 oppure GCS 15 + Crisi comiziali PT
oppureGCS 15 + PDC, vomito, cefalea
Medio rischio
GCS 15 con amnesia, dinamica+PDC
e/o amnesia,intossicazione, TAO, cefalea
Basso rischio
GCS 15 e nessun
fattore di rischio
TC il prima
possibile
Osservazione per 24 ore
TC di controllo se TAO
Se TC positiva→
Consulenza NCH
TC + osservazione ≥6 ore
Se TAO osservazione
≥ 24 ore e TC di controllo
Valutazione clinica
Dimissione conistruzioni
LA TROMBOPOIETINA (TPO)Linee Guida Scandinave
Trauma cranico lieve
Alto rischioGCS 14-15 +: Crisi comiziali PT,
Deficit neurologici focali, TAO,Segni di frattura affondata o
della base cranica
Medio rischioGCS 14 – 15 eEtà > 65 anni +
Terapia antiaggregante
Basso rischioGCS 14 oppure
GCS 15 con PDCo più di due episodi
di vomito
TC
Osservazione per 24 ore
TC di controllo se deficit
neurol
o deterioramento
> 2 punti GCS
TCConsiderare osservazione
di 12 ore come
alternativa alla TC
Dosaggio S100B se
entro 6 ore dal trauma
Se > 6ore → TC
Dimissione conistruzioni
TC normale? sino
The value of sequential computed tomography scanning in anticoagulated patients suffering from
minor head injury.
Kaen A et al, J trauma 2010
Number of patients (%)
Warfarin Aspirin
Atrial Fibrillation 73 (53) 1
Valve replacement Surgery 23 (17) 2
Stroke/TIA 22 (16) -
Deep venous thrombosis 11 (8) -
Other 8 (6) -
Only 2 patients (1.4%) control CT positive
LOSS OF CONSCIOUSNESS+ANTICOAGULATION+ANTIAGGREGATION
Delayed intracranial hemorrhage after blunt trauma: are patients on preinjury anticoagulants
and prescription antiplatelet agents at risk?
Peck KA et al, J Trauma 2011
Delayed intracranial hemorrhage after blunt trauma: are patients on preinjury anticoagulants and
prescription antiplatelet agents at risk?
Peck KA et al, J Trauma 2011
Immediate and delayed Traumatic Intracranial Hemorrhage in Patients With Head Trauma and
Preinjury Warfarin or Clopidogrel Use
Nishijima DK, Ann Em Med 2012
Menditto V, Ann Emerg Med 2012
Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A
Prospective study of 24 Hour Observation Protocol
Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A
Prospective study of 24 Hour Observation Protocol
Menditto V, Ann Emerg Med 2012
Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A
Prospective study of 24 Hour Observation Protocol
Menditto V, Ann Emerg Med 2012
Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A
Prospective study of 24 Hour Observation Protocol
Menditto V, Ann Emerg Med 2012
NNS 16,6
NNS 16,6
Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A
Prospective study of 24 Hour Observation Protocol
Menditto V, Ann Emerg Med 2012
Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A
Prospective study of 24 Hour Observation Protocol
Menditto V, Ann Emerg Med 2012
“our data support the general effectiveness of the European Federation
of Neurological Societies’”
incidence of delayed ICH (6%) VS incidence of clinically important
outcomes (1.1%)
LA TROMBOPOIETINA (TPO)La Nostra Casistica
•2520 pazienti di cui:TAO (n=485) NON TAO
(n=2035)
T Student
Età 78.23 ±8.34 61 ± 23 p<0.0001
PAO 144/79 mmHg
( ± 25/14)
144/80
mmHg
(± 24/13)
p=0.47
p=0.78
Hb 13.3 ± 1.6 g/dl 13.7 ± 1.8 g/dl p<0.0001
Creat 1.1 ± 0.8 mg/dl 0.9± 0.5 mg/dl p<0.0001
PLTs 203.000/mm3
± 63.000
223.000/mm3
± 67.000
p<0.0001
PT INR >1.5
PT INR <1.5
382
103
19
2016
PT INR
tempo 0
2.38 ± 0.75 1.09 ± 0.15 p< 0.0001
LA TROMBOPOIETINA (TPO)La seconda TC
485 pazienti
in TAO
TC di controllo
in
218 pazienti
267 pazienti
NO
seconda TC
2 morti
(OR1.22,
IC 0.17-8.78)
2 TC positive
(OR 1.14,
IC0.19-6.95)
2 interv NCH
(OR 1.22,
IC 0.17-8.78)
Morte
2 pazienti
Interv NCH
2 pazienti
TC positiva
in
44 pazienti
Nessun
Evento
Morte
Nessun
Intervento
NCH
LA TROMBOPOIETINA (TPO)La Seconda TC
485 pazienti
in TAO
TC di controllo
in
218 pazienti
267 pazienti
NO
seconda TC
2 morti
(OR1.22,
IC 0.17-8.78)
2 TC positive
(OR 1.14,
IC0.19-6.95)
2 interv NCH
(OR 1.22,
IC 0.17-8.78)
Morte
2 pazienti
Interv NCH
2 pazienti
TC positiva
in
44 pazienti
Nessun
Evento
Morte
Nessun
Intervento
NCH
LA TROMBOPOIETINA (TPO)La Seconda TC
485 pazienti
in TAO
TC di controllo
in
218 pazienti
267 pazienti
NO
seconda TC
2 morti
(OR1.22,
IC 0.17-8.78)
2 TC positive
(OR 1.14,
IC0.19-6.95)
2 interv NCH
(OR 1.22,
IC 0.17-8.78)
Morte
2 pazienti
Interv NCH
2 pazienti
TC positiva
in
44 pazienti
Nessun
Evento
Morte
Nessun
Intervento
NCH
9 ICH alla TC di controllo su 224 pts�NNS 25
1 INTERVENTO NCH su 224 pts � NNS 224
Li, Ann Em Med 2012
Admit All Anticoagulated Head- Injured Patients? A Million Dollars Versus your Dime. You Make the
call
Li, Ann Em Med 2012
Admit All Anticoagulated Head- Injured Patients? A Million Dollars Versus your Dime. You Make the
call
So here’s a solution that
uses no surrogate,
works everywhere,
and integrates cost-
effectiveness with
patient outcomes:
JUST CALL THEM.THAT’S
RIGHT.
Nuovi Anticoagulanti Orali
• DABIGATRAN
• RIVAROXABAN
• APIXABAN
RE – LY,N Engl J Med 2011
ROCKET, N Engl J Med 2011
ARISTOTLE, N Engl J Med 2011
SANGUINAMENTI INTRACRANICI RISPETTO A WARFARIN
Nuovi Anticoagulanti Orali
• “4-PCC or aPCC may be considered in addition to maximum supportive measures for patients with severe or life-threatening bleeding”
Siegal, J Thromb Thrombolysis 2013
• “FEIBA or 4-PCC would be the most effective option”Levine, Curr Neurol Neurosci Rep 2014
• “4-PCC may be the most effective option; however, at present, there is insufficient data to clearly support any reversal agent to develop a standard of care”
Harter, West J Em Med 2015
• “ in the event of severe or life-threatening bleeding, non specific hemostatic agents PCC or aPCC may be considered base on methodologically limited data”
Siegal, J Thromb Thrombolysis 2015
Sanguinamenti in corso di NOACsValutazione del paziente
- tempo trascorso dall’ultima assunzione del farmaco e dosaggio - anamnesi di insufficienza renale cronica (per stimare tempo di esaurimento dell’effetto anticoagulante del NAOC)- terapie concomitanti (eventuali interazioni)
Indagini di laboratorio consigliate: emocromo, aPTT (per dabigatran), PT (per rivaroxaban), creatinina, ureaInterpretazione:
-aPTT in pz in terapia con dabigatran (test qualitativo e semi-quantitativo, relazione lineare con l’intensità dell’effetto anticoagulante raggiunto dal farmaco): incremento >2x limiti superiori di riferimento a 12 ore dalla somministrazione del farmaco correlato con aumentato rischio di sanguinamento;
-PT in pz in terapia con rivaroxaban (test qualitativo): incremento a 12 ore dalla somministrazione correlato con aumentato rischio di sanguinamento
Sanguinamento minore-tempo stimato fine effetto: 12-24 ore, fino a 48 ore perdabigatran in pz con IRC
-emostasi locale-ripristino volemia (colloidi) garantendo diuresi valida per dabigatran ± trasfusione di emazie-trasfusione di piastrine se PLTs < 60.000/µl o piastrinopatia-da considerare:
acido tranexamico (os o ev);desmopressina (coagulopatia o trombopatia);dialisi (solo per dabigatran).
NB: sanguinamenti minori possono verificarsi, non determinanoun maggior rischio di sanguinamenti maggiori e perciò nondevono determinare la sospensione del farmaco
Sanguinamento maggiore e sanguinamento pericoloso per la vita
-tutti i trattamenti indicati per il sanguinamentominore
+-concentrato di complesso protrombinico (PCC, UmanComplex®) 25 U/kg, ripetibili 1-2 volte se clinicamenteindicato
-concentrato di complesso protrombinico attivato (aPCC, Feiba®) 50 IE/kg (max 200 IE/kg/die) se PCC non immediatamente disponibile-plasma fresco congelato se alto fabbisogno trasfusionale (quale plasma-expander e non in correzione della coagulazione)
Key Questions
Osservazione e TC pre- dimissione
• Range di scoagulazione?
• Età?
• Concomitante terapia con
Antiaggreganti?
• Timing della seconda TC (24 ore, 48 ore,
72 ore, 7 giorni?)