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Infermieristica Clinica AA 2012-13
(Prof. Lancia)
Principi fondamentali dall'assistenza infermieristica (Craven/Hirnle)
• Accertamento dello stato di salute (cap. 25)• Accertamento parametri vitali (cap. 26)
•Mobilità e meccanica corporea (cap. 34)
•Ossigenazione: funzione respiratoria (cap. 35)
•Ossigenazione: funzione cardiovascolare (cap. 36)
•Integrità della cute e guarigione delle ferite (cap. 39)
•Termoregolazione (cap. 40)•Eliminazione urinaria (cap. 41)
•Eliminazione intestinale (cap. 42)
Accertamento clinico- Guida Metodologica Illustrata (Lancia)
•Cute• Apparato respiratorio
• Apparato cardio-vascolare
• Apparato gastro-intestinale
• Apparato muscolo-scheletrico
•Sistema nervoso
• Apparato genito-urinario
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IL PROCESSO DI NURSING
ACCERTAMENTO
DIAGNOSI
OBIETTIVI
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONE
VALUTAZIONE
Standard assistenziale di cure infermieristiche
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ACCERTAMENTO
E’ la raccolta sistematica di dati oggettivi e
soggettivi riguardanti il paziente ottenibiliattraverso fonti primarie e/o secondarie eorganizzati secondo un modello teorico.
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MODELLO DI GORDON
1. Percezione e gestione della salute2. Nutrizione e metabolismo
3. Eliminazione
4. Attività ed esercizio
5. Cognizione e percezione
6. Sonno e riposo
7. Percezione di se’ e concetto di se’
8. Ruoli e relazioni9. Sessualità e riproduzione
10. Tolleranza allo stress
11. Credenze e valori
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ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO
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ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO
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ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO
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ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO
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ACCERTAMENTO BASATO SUL MODELLO FISIOLOGICO
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DIAGNOSI INFERMIERISTICA
E’ un giudizio clinico riguardante le rispostadella persona, della famiglia o della
comunità a problemi di salute attuali opotenziali e/o a processi vitali.
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ESAME OBIETTIVOE
ANAMNESI
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Anamnesi fisiologica
Anamnesi familiareAnamnesi patologica
prossima remota
L'anamnesi è la raccolta dallavoce diretta del paziente e/odei suoi familiari (per esempioi genitori nel caso di unlattante o di un bambino), ditutte quelle informazioni,
notizie e sensazioni chepossono aiutare il medico aindirizzarsi verso una diagnosi
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OMEOSTASI
E’ la capacità degli esseri viventi diautoregolarsi, di mantenere, cioè, relativamente
costanti le condizioni fisiche e chimiche interne,malgrado i cambiamenti che possono avvenirenell’ambiente circostante e nonostante losvolgimento di altre funzioni da partedell’organismo.
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OMEOSTASI
NORMALE NORMALE
Feed-back negativo
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FEED-BACK NEGATIVO
REGOLATORITERMOSTATICI
OBIETTIVI COSTANTI PREDEFINITI
attivazione - disattivazione
TEMPERATURA APPETITO GLUCOSIO
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FEED-BACK NEGATIVO
REGOLATORIFLUTTUANTI
LIVELLI CONTINUAMENTE FLUTTUANTI
ACTH STH - TIROXINA CICLOMESTRUALE
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PRESSIONE ARTERIOSA
E’ la forza che il sangue arterioso esercitacontro la parete dei vasi in cui è contenuto.
GITTATACARDIACA
RESISTENZEPERIFERICHE
X
SISTOLICA DIASTOLICA DIFFERENZIALE
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FATTORI CHE INFLUENZANO LA P.A.
Età
Sistema nervoso autonomo
Volume circolante
Fluttuazioni circadiane ed ambientali
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RILEVAMENTO DELLA P.A.
METODO INDIRETTO
(o incruento)
METODO DIRETTO
(o cruento)
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RILEVAMENTO DELLA P.A.
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SUONI DI KOROTKOFF
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RILEVAMENTO DELLA P.A.
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OTTIMALE NORMALE NORMALE /ALTA
SISTOLICA (mmHg) <120 <130 130-139
DIASTOLICA (mmHg) <80 <85 85-89
IPERT. 1° gr IPERT. 2° gr IPERT. 3° gr
SISTOLICA (mmHg) 140-159 160-179 >180
DIASTOLICA (mmHg) 90-99 100-109 >110
Classificazione dei valori di P.A. Secondo l’OMS
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L i i i d ll
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Stephen Hales
(1677-1761)
La prima misurazione dellapressione arteriosa (1707-1711)
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“Quando il paziente è stato posto nella migliore posizione possibile sono indispensabili un completo riposo e la calma più assoluta
perché anche la minima emozione può indurre una modificazionedella pressione arteriosa…”
Sfigmomanometro di Riva-Rocci (1896)
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J Hypertens 1985; 3:293
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In ogni occasione effettuare almeno due misurazioni separate da unintervallo di 1-2 minuti; se i due rilevamenti differiscono notevolmente,effettuarne altri finchè i valori si avvicinano
Misurare la pressione arteriosa ad entrambi gli arti superiori alla prima
visita per identificare possibili differenze dovute ad arteriopatiaperiferica (in questo caso considerare il valore più alto).
Misurare la pressione arteriosa dopo 1 e 5 minuti dall’assunzione dellaposizione eretta negli anziani, nei diabetici ed in tutti i casi in cui puòessere sospettata ipotensione ortostatica.
A scopo diagnostico effettuare almeno tre gruppi di misurazioni distan-ziate di almeno una settimana
NUMERO DI MISURAZIONI
TIPI DI RESPIRO
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TIPI DI RESPIRO
-Eupnea
-Tachipnea
-Bradipnea
-Apnea
-Iperpnea
-CheyneStokes
-Biot
-Kussmaull
-Apneustico
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TEMPERATURA CORPOREA
UCCELLI E MAMMIFERI
OMEOTERMI“a sangue caldo”
PESCI - RETTILI -
ANFIBI
PECILOTERMI
“a sangue freddo”
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TEMPERATURA CORPOREA
MECCANISMI DI DISPERSIONETERMICA
1. Vasodilatazione cutanea
2. Sudorazione
3. Aumento della respirazione
4. Diminuzione attività metabolica
5. Diminuzione attività muscolare
6. Diminuzione secrezione TSH
MECCANISMI DI PRODUZIONE ECONSERVAZIONETERMICA
1. Vasocostrizione cutanea
2. Orripilazione
3. Brividi
4. Aumento attività metabolica
5. Aumento attività muscolare
6. Aumento secrezione TSH – ADR.
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FATTORI CHE INFLUENZANO LA T.C.
•Età
•Ambiente
•Ritmo circadiano
•Esercizio
•Stress
•Ormoni
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SITI DI MISURAZIONE DELLA T.C.
•Orale (7-8 min.)
•Rettale (2-3 min)
•Auricolare
•Ascellare (9 min.)
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DISPOSITIVI DI MISURAZIONE DELLA T.C.
•Termometri di vetro e mercurio
•Termometri elettronici
•Termometri da timpano
•Termometri monouso•Strisce termosensibili
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SCALE DI MISURAZIONE DELLA T.C.
F = (9/5 X °C) + 32° C = (°F – 32°) x5/9
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TEMPERATURE NORMALI NEGLI ADULTI
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LA FEBBRE
Aumento della T.C. al di sopra dei valori massimi,non determinata da eccesso di calore ambientale
o da riscaldamento del corpo mediante mezzifisici.
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LA FEBBRE CONTINUA
Variazioni giornaliere < 1°C senza mairaggiungere i valori normali (polmonitepneumococcica)
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LA FEBBRE REMITTENTE
Variazioni giornaliere > 1°C senza mairaggiungere i valori normali (broncopolmonite)
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LA FEBBRE INTERMITTENTE
Variazioni giornaliere marcate e rapide conmomenti di defervescenza, seguiti da accessifebbrili (setticemia – malaria)
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LA FEBBRE INTERMITTENTE TERZANA
L’accesso febbrile compare ogni due giorni (malaria)
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LA FEBBRE INTERMITTENTE QUARTANA
L’accesso febbrile compare ogni tre giorni (malaria)
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LA FEBBRE ONDULANTE
Periodi febbrili alternati a periodi di defervescenza (brucellosi – linfogranuloma maligno)
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LA FEBBRE RICORRENTE
Periodi di iperpiressia alternati a periodi di apiressia con innalzamento edefervescenza rapidi
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IL POLSO ARTERIOSO
E’ la dilatazione della parete elastica di un’arteria prodotta dal passaggiodell’onda sfigmica.
IL POLSO ARTERIOSO
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IL POLSO ARTERIOSO
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I POLSI
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CARATTERISTICHE DEL POLSO
•Frequenza
•Ritmo•Ampiezza
•Consistenza•Simmetria
CARATTERISTICHE DEL POLSO
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FREQUENZA
BRADICARDICO
< 60 b/mp
NORMALE
60-90 b/mp
TACHICARDICO
> 90 b/mp
CARATTERISTICHE DEL POLSO
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CARATTERISTICHE DEL POLSO
RITMO
RITMICO ARITMICO
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CARATTERISTICHE DEL POLSO
AMPIEZZA
AMPIO PICCOLO
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CARATTERISTICHE DEL POLSO
CONSISTENZA
DURO NORMALE MOLLE
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CARATTERISTICHE DEL POLSO
SIMMETRIA
SIMMETRICO ASIMMETRICO
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OSSIGENOTERAPIA
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OBIETTIVI
Migliorare l’ossigenazione dei tessuti
Ridurre lo sforzo respiratorio nei pazienti dispnoici
Ridurre lo sforzo cardiaco nei cardiopatici
OSSIGENOTERAPIA
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DISPOSITIVI DI SOMMINISTRAZIONE
Sondino naso-faringeo
Occhiali nasali
Maschera di Venturi
Tubo endotracheale
REGOLA GENERALE
Usare la più bassa concentrazione o flusso possibile per ottenere un livello di
ossigeno nel sangue accettabile.
OSSIGENOTERAPIA
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OCCHIALI NASALI MASCHERA DI VENTURI
OSSIGENOTERAPIA
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OCCHIALI NASALI
MASCHERA DI VENTURI
alimentazione
comunicazione
Determinabilità di FiO2
Alti flussi
vantaggi
vantaggi
svantaggi
svantaggi
IL SISTEMA VENTURI
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IL SISTEMA VENTURI
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IL SISTEMA VENTURI
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IL SISTEMA VENTURI
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OSSIGENOTERAPIA
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PRINCIPALI COMPLICANZE DA ELEVATE CONCENTRAZIONI DI O2
Riduzione della ventilazione*
Riduzione dell’attività muco-ciliare
Riduzione dell’eritropoiesi
Fibroplasia retrolenticolare nel prematuro
*in pazienti affetti da BPCO con PaO2<40 e PaCO2>65
OSSIGENOTERAPIA
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INDICI DI EFFICACIA TERAPEUTICA
Colorito del paziente
Lucidità
Frequenza cardiaca
Sforzo respiratorio
EGA
Ossimetria
Misurazione della SaO2
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Rapporto in terminipercentuali tra HbO2 e lasomma totale delleemoglobine
OSSIGENOTERAPIA
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INDICAZIONI ALL’OSSIGENOTERAPIA IN IPERBARISMO
Embolia gassosa
Gangrena gassosa
Intossicazioni da monossido di carbonio
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CORRELATE ALLE
DISFUNZIONI RESPIRATORIE
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Clearance inefficace delle vie respiratorieE’ la condizione in cui il paziente non è in grado di espellere secrezioni per mantenere
libere le vie respiratorie
Scambio gassoso alterato
E’ la condizione in cui il paziente ha uno scambio ridotto a livello alveolare tra ossigeno
ed anidride carbonica
INNTERVENTI INFERMIERISTICI CORRELATI ALLE
DISFUNZIONI RESPIRATORIE
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POSIZIONE
IDRATAZIONE (fluidifica le secrezioni)
UMIDIFICAZIONE
TOSSE
MOBILITA’
FISIOTERAPIA TORACICA
DRENAGGIO POSTURALE
ASPIRAZIONE
SOMMINISTRAZIONE DI OSSIGENO
SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
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MOBILITA’ E MECCANICA CORPOREA
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LE TRE COMPONENTI PRINCIPALI DEL SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO SONO:
I MUSCOLI
LE OSSALE ARTICOLAZIONI