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La Malattia TromboembolicaVenosa
Dr. Angelo Ghirarduzzi
Responsabile SSD Angiologia
Dpt di Medicina Interna e Specialità
Mediche
ASMN – Reggio Emilia
Reggio Emilia 09.12.09
7/13/2013
Sistema Governo Clinico
Le Regioni elaborano programmi & piani che definiscono strategie per modulare i servizi
alle risorse disponibili.
1) Prestazioni misurate in termini di efficacia e di efficienza2) Servizi e Prestazioni “centrati sul paziente” = demandmanagement
3) Perseguimento di politiche di MCQ: la qualità di sistema4) L’applicazione dei LEA ( Livelli essenziali di Assistenza)
7/13/2013
Fondamenti del Sistema Governo Clinico
1) Definire protocolli diagnostico-terapeutici e di follow up standard, orientati dalla EBM, possibilmente informatizzati (tipo SAC Specifications for Acceptable Care / PCA profili di cura) = disease management
2) Ricercare l’ integrazione dei profili tra Specialisti Ospedalieri e MMG per obiettivi di maggiore efficienza dell’erogazione delle prestazioni = integrazione ospedale-territorio
7/13/2013
Data warehouse di tipo gestionale e clinico
Datawarehouse
Dati SDO
Dati costie consumi
DatiSAC
DatiPatidok Dati PCA
Dati SIO
Sistema Governo/
AuditClinico
SSD Angiologia
• Qualità dell’organizzazione e delle prestazioni professionali
• Rapporto costo-beneficio nella diagnostica e nella terapia
• Linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici.
• Qualità percepita
• Integrazione con territorio, diagnosi rapida, dimissione protetta e terapia domiciliare
Il Tromboembolismo Venoso
Il Tromboembolismo Venoso
E P I D E M I O L O G I AE P I D E M I O L O G I A
• Malattia Tromboemboembolica Venosa (MTV)
- Trombosi venosa profonda prossimale e distale
- Trombosi venosa superficiale
- Embolia Polmonare
- Complicanze della MTV = IpertensionePolmonare Cronica (IPC) e Sindrome post Flebitica(SPF)
•Malattia venosa cronica primaria (C0-C3)
•Insufficienza venosa cronica primaria (C4-C6)
La malattia venosa cronica
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
… Molto eterogeneo =
• pazienti che rischiano la vita per TEV (embolia polmonare)
• pazienti che permangono ad alta morbilità per eventi trombotici “minori” ma recidivanti (TVP distali e TVS), per SPF o IVC (ulcere)
• persone in perfetta salute con problemi di natura estetica (teleangectasie, s. varicosa …)
Ambiente clinico (clinical)della flebologia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
TROMBOEMBOLISMO VENOSO(TEV)
TROMBOEMBOLISMO VENOSO(TEV)
• La trombosi venosa profonda (TVP) ed l’embolia polmonare (EP), rappresentano la terza patologia cardiovascolare per incidenza dopo l’infarto del miocardio e l’ictus ischemico cerebrale.
• Sono causa importante di mortalità, morbilità e disabilità.
Incidenza
Prevalenza
Tromboembolismo Venoso (TEV)
Primo episodio
1-2/ 1,000 persone/ anno
Ricorrenza
17% a 2 anni e 30% entro 8 anni
1/ 130 persone <65 anni
Tromboembolismo Venoso (TEV)
�Incidenza TVP 1 per 1000 abitanti = 500-500.000/anno
�Embolia polmonare con o senza TVP arriva fino a 350/500.000/anno
�L’incidenza è sostanzialmentesovrapponibile tra uomini e donne
TROMBOEMBOLISMO VENOSO(TEV)
TROMBOEMBOLISMO VENOSO(TEV)
Elevata incidenza nei p. ospedalizzati
�2-20% TVP prox
�0.1-5% EP fatale
Incidenza di EP
Nella popolazione ospedaliera è fino a 10 voltepiù alta che nella popolazione generale1–3
Incidenza annua di EP in un ospedale generale1 (% ricoveri)
0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79�� 80–89
Età (anni)
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
1. Stein PD, et al. Chest 1999; 116(4): 909–132. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med 1991; 151(5): 933–83. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998; 158(6): 585–93
TEV: una strettarelazione fra TVP e EP
1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997; 45(7-8): 369–375
2. Girard P, et al. Chest 1999; 116(4): 903–908
Quasi il 50% dei pazienticon TVP prossimale ha EP asintomatica1
TVP (principalmenteasintomatica) si riscontra in circa l’80% dei pazienti con EP2
TROMBOEMBOLISMO VENOSO(TEV)
TROMBOEMBOLISMO VENOSO(TEV)
� Patologia frequente
� Patologia multifattoriale con ampia casistica di popolazione a rischio
� Esordio subdolo e natura silente = diagnosi precoce non sempre facile
� Esordio non raramente “complicato” (EP fatale prima manifestazione)
TROMBOEMBOLISMO VENOSO(TEV)
� Il 30-50% delle TVP presenta un decorso asintomatico
� Il 90% delle TVP post operatorie sono asintomatiche
Diagnosi
1. Stein PD, et al. Chest 1995; 108(4): 978–812. Lethen H, et al. Am J Cardiol 1997; 80(8): 1066–93. Sandler DA, et al. J R Soc Med 1989; 82(4): 203–5
Il TEV spesso non viene diagnosticatose non quando è troppo tardi
Oltre il 70% delle EP fataliviene scoperto post mortem1,3
Circa l’80% delle TVP èclinicamentesilente2,3
TROMBOEMBOLISMO VENOSOReggio Emilia 1997-2002
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 2 3 4 5 6
età media
EP
TVP prox
Degenza media
TVP/EP 2 r̂ie
Neoplasie
CET UTVDDLMWH
Linee GuidaProfilassi
Angio-TC
Percorsi
diagnostici
1997 1999 2000 2001 20021998
Età e TVP
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79
600
500
400
300
200
100
0
Maschi
Femmine
Anderson et al. Arch Intern Med 1991
Incidenza Rate per 100.000
EPIDEMIOLOGIA
0.25> 65
0.154-65
0.0740-54
0.0425-39
0.0215-24
0.00060-14
0.1Popolazione generale
Persone/anno (%)Età
Dopo i 40 anni l’incidenza raddoppia per ogni decade di vita (Kearon, Semin Vasc Med 2001;1:7-26)
Prevalenza dei fattori di rischio di TEV di grado alto per sesso
0.3% 0.4%1.2%4.9%
15%
21%
79%
1.4%4.0%
13%
19%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
ness
un fa
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1 fa
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risc
hio
Donne (n= 9528) Uomini (n= 5652)
Prevalenza standardizzata per età
Prevalenza dei fattori di rischio di TEV di grado alto nelle donne (n= 9528) per classi di età
91%
9% 7%2%
27%
19%
6%1%
54%
46%
28%
14%
4%0.3% 0.1%
73%
0.5%0.8%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
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chio
> 3 fa
ttori
di ris
chio
18-45 46-74 >75_ anni
Prevalenza di pregressa TVP/EP per sesso e classi di età
1.5%
4.1%
10.8%
3.2%
1.5%
5.8%
11.1%
4.4%
0%
3%
6%
9%
12%
15%
18%
21%
24%
27%
30%
18-45 46-74 75 Prevalenza
standardizzata per età
Uomini (n= 5652) Donne (n= 9528)
anni≥
Prevalenza di storia familiare di TEV per sesso e classi di età
11.1%
12.9%
7.0%
11.6%
16.8%
18.6%
12.5%
17.0%
0.0%
3.0%
6.0%
9.0%
12.0%
15.0%
18.0%
21.0%
24.0%
27.0%
30.0%
18-45 46-74 75 Prevalenza
standardizzata per età
Uomini (n= 5652) Donne (n= 9528)
anni≥≥≥≥
Prevalenza di vene varicose per sesso e classi di età
9.9%
28.3%
35.9%
19.3%
30.8%
54.2%56.4%
43.6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
18-45 46-74 75 Prevalenza
standardizzata per età
Uomini (n= 5652) Donne (n= 9528)
anni≥
Il peso economicodel TEV
I costi diretti di un evento TEVsono paragonabili a quellidi IM o ictus1,2
2500 5000 7500 10000 12500
Costo medio per ricovero negli USA ($)
1. Bick RL. Clin Appl Thromb Hemost 1999; 5(1): 2–92. Medicare & DRG. 1996. [http://www.hcfa.gov]3. Bergqvist D, et al. Ann Intern Med 1997; 126(6): 454–7
Costi sanitari addizionalia lungo termine di una TVP: 75% dei costi iniziali3
EP1
TVP1
IM2
Ictus2
0 15000
12795
9337
9643
6367
Complicazioni a lungotermine del TEV
Elevata percentuale di recidive
Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82(4): 423–8
Esito a lungo terminedella prima TVP
Incidenza cumulativa
TVP recidivante Sindromepost-trombotica
2 anni
5 anni
8 anni
17%
24%
30%
25%
30%
30%
Embolia polmonare
Pericolosa per la vita, elevata mortalità
Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353(9162): 1386–9
A tre mesi si ha 1 morto su 6 pazientiMortalità cumulativa (%) dopo EP acuta (escluse le EP accertate all’autopsia)
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Tempo dalla diagnosi (giorni)
14
12
6
4
2
0
8
10
16
0
Il 75% dei decessi per EP si verificanel primo periodo di ricovero
Incidenza dell’insufficienzavenosa cronica (IVC)
• 4^ posto tra le malattie croniche in ITA (SNAMID)
• 7^ malattia cronica trattata da GP in USA (registro)
• Alto costo per perdita giorni lavorativi
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Kurz X, et al. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management. Summary of an evidence-based report of the VEINES task force. Venous insufficiency Epidemiologic and economic Studies. Int Angiol 1999; 18: 83-102
2. Indichi le sue specializzazioni
Ortopedia2%
Chirurgia vascolare, angiologia
13%Chirurgia generale
17%
Cardiologia9%
Ginecologia4%
Endocrinologia e malattie ricambio
3%
Medicina estetica3%
Dermatologia4%
Medicina generale (MMG)
45%
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Epidemiologia
• Prevalenza: 50% femmine adulte e 30% maschi adulti • Correlazione lineare con età• Malattia varicosa clinicamente manifesta (Classe 2) nel 20%
femmine adulte e 15% maschi adulti• Incidenza vene varicose per anno = 2.6% nelle donne e 1.9% negli
uomini (Framingham Study)• CEAP 4-6 = prevalenza 7%• Ulcere in fase attiva 0.3% e ulcere totali 1% della popolazione
adulta. • Ulcere: 70% guarisce in 6 mesi, 20% in due anni, 8% in 5 anni e
2% mai.
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Nelzen O, et al. Leg ulcer etiology – a cross sectional population study. J Vasc Surg 1991; 14: 557-64.
Evans CJ, et al. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein study. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 149-53
Ruckley CV, et al. Chronic venous insufficiency: clinical and duplex correlations. The Edinburgh Vein study of venous disorders in the general population. J Vasc Surg 2002; 36: 520-5
Aspetti Socio economici
• Alta Prevalenza
• Costi diagnosi e Terapia
• Morbilità
• Deterioramento qualità di vita (depressione): Medical Otutcomes Study 36-item Short-form General Health Survey Questionnaire
• Perdita giornate lavorative
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Costi
• Diretti- Medici e infermieri (il 20% del tempo lavorativo
degli infermieri sul territorio dedicato al trattamento delle ulcere delle gambe)
- Diagnosi- Terapie
• Indiretti- Giornate lavorative perse
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Hampton S. Jobst UlcerCARE compression hosiery for venous leg ulcers. Br. J Community Nurs 2003; 8: 279-83.
Costi
• Influenzati da politiche governative• Difficoltà confronti diretti• Nei paesi occidentali 600-1200 milioni Euro / anno• 1-2% intero budget sanitario
- 55% farmaci e terapia chirurgica (33% medicazioni)- 25% degenze ospedaliere- 15% spese per medici - infermieri- 5% perdita ore lavorative
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Hampton S. Jobst UlcerCARE compression hosiery for venous leg ulcers. Br. J Community Nurs 2003; 8: 279-83.
Levy E, et al. Management of venous leg ulcer by French physicians, diversity and related costs: a prospective medicoeconomic observational study. J Mal Vasc 2001; 26: 39-44
Misure per contenere i costi
• Consapevolezza del problema
• Diagnosi precoce e cura
• Terapia basata su rapporto costo/beneficio
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Efficacia “economica” della prevenzione e trattamento
Cosa permette di risparmiare sui costi senza influire sulla qualità della terapia
- La gestione ambulatoriale riduce il costo della terapia dell’ulcera di circa 25 volte.
- Il trattamento in strutture dedicate che applichino protocolli condivisi risulta più efficace ed economico
- Gestione chirurgia vene varicose in DAY SURGERY.= riduzione costi a parità efficacia
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Faresjo T, et al. Costs of the treatment of leg ulcers: initiating a quality assurance process. Int J Health care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 1997; 10: 125-30.
Ellison DA, et al. Evaluating the cost and efficacy of leg ulcer care provided in two large UK health authorities. J Wound Care 2002; 11: 47-51.
Efficacia “economica” della prevenzione e trattamento
Cosa permette di risparmiare sui costi senza influire sulla qualità della terapia
- La medicazione con il migliore rapportocosto/beneficio è la semplice medicazione con un bendaggio multistrato
A. Ghirarduzzi Reggio Emilia 18.06.09
Mc Guckin M, et al. Validation of venous leg ulcer guidelines in the United States and United Kingdom. Am J Surg2002; 183: 132-7.
Cullum N, et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane database SysT rev 2001; CD000265
Carr L, Comparative cost-effectiveness of four-layer bandanging in the treatment of venous leg ulceration. J Wound Care 1999; 8: 243-8.
O’Brien JF, et al. Randomized clinical trial and economic analysis of four-layer compression bandanging for venous ulcers. Br J Surg 2003; 90: 794-8.
Gloviczki P. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR Study): randomized controlled trial. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2005; 17: 275-6.