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Dipartimento Tutela della Salute
Politiche Sanitarie
Regione Calabria
LINEE GUIDA PER IL MONITORAGGIO
E IL CONTROLLO DELLrsquoATTIVITArsquo DI
RICOVERO OSPEDALIERO PER ACUTI
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INTRODUZIONE
Il sistema di remunerazione a DRG (Diagnosis Related Group) se da una parte promuove
lrsquoefficienza operativa e lrsquoequitagrave distributiva dallrsquoaltra puograve generare incentivi tali da determinare in
assenza di un efficace sistema di controllo lrsquoaumento dei ricoveri non appropriati e il trasferimento
di prestazioni verso i livelli assistenziali piugrave intensivi e remunerativi
Nel corso degli ultimi anni sono stati messi a punto una serie di strumenti in grado di identificare i
bisogni assistenziali che possono essere soddisfatti con piena efficacia e sicurezza per il paziente
attraverso lrsquoofferta di prestazioni in regime di ricovero diurno o ambulatoriale o day service al posto
della tradizionale degenza ordinaria Non a caso il DLgs n 229 del 1999 fa riferimento
allrsquoappropriatezza quale componente strutturale dei livelli essenziali di assistenza (LEA) anche per
rispondere al principio dellrsquoeconomicitagrave nellrsquoimpiego delle risorse
In base a tale principio egrave stata prevista lrsquoesclusione dalle prestazioni erogate di quelle tipologie di
assistenza che in presenza di altre forme assistenziali volte a soddisfare le medesime esigenze non
garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalitagrave di organizzazione ed erogazione (art
1 comma 7 lett C DLgs n 229 del 1999) ed egrave stata definita a livello nazionale per le prestazioni
di ricovero una lista di 43 DRG considerati laquoad alto rischio di inappropriatezza in regime
ordinarioraquo( Allegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001) per i quali egrave possibile il trattamento dei
pazienti in regimi assistenziali alternativi a minor impiego di risorse senza pregiudicarne la qualitagrave
o lrsquoefficacia Il provvedimento ha inoltre assegnato alle Regioni il compito di indicare una soglia di
ammissibilitagrave ovvero la quota parte dei ricoveri riferibili a tali DRG che egrave possibile erogare in
regime di degenza ordinaria sulla base di rilevazioni locali
Attualmente sono in corso i lavori della Commissione nazionale per la definizione e
lrsquoaggiornamento dei LEA istituita con DM del 25 febbraio 2004 che prevedono ulteriori
indicazioni in materia di appropriatezza organizzativa
Nellrsquoambito del progetto ldquoMattoni SSNrdquo sono stati ampliati e approfonditi molti aspetti relativi alla
misurazione e incentivazione dellrsquouso appropriato dellrsquoospedale
Il Patto per la Salute 2010-2012 nel ribadire la necessitagrave di perseguire lrsquoefficienza la qualitagrave e
lrsquoappropriatezza dellrsquoassistenza sanitaria anche ai fini del raggiungimento dellrsquoequilibrio
economico introduce un ampio set di indicatori fra cui alcuni specificamente destinati al
monitoraggio dellrsquoappropriatezza organizzativa aggiornando anche la lista di DRG ad alto rischio
di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario
Esistono due differenti approcci allo studio dellrsquoappropriatezza uno di tipo clinico e uno di
carattere organizzativo
Lrsquoappropriatezza clinica prende in considerazione le indicazioni alleffettuazione di prestazioni
sanitarie relative a specifici interventi o procedure diagnostiche egrave la cosiddetta appropriatezza
specifica che tende a stabilire se un determinato intervento sanitario egrave stato eseguito con un
margine sufficientemente largo tra benefici e rischi Il percorso per la valutazione
dellrsquoappropriatezza clinica egrave complesso e puograve avvalersi di una serie di strumenti quali Linee Guida
Audit clinici percorsi clinici formalizzati o ldquoClinical pathwaysrdquo1
Lrsquoappropriatezza organizzativa considera il livello assistenziale - ricovero ospedaliero ordinario o
diurno prestazione di specialistica ambulatoriale o di medicina di base - nel quale un determinato
caso diagnostico o terapeutico viene affrontato Si parla in questo caso di appropriatezza generica
con specifico riferimento alle modalitagrave di organizzazione e di erogazione dellrsquoassistenza
Lrsquoappropriatezza generica puograve essere valutata a partire dalla cartella clinica o dalla Scheda di
Dimissione Ospedaliera (SDO) attraverso lrsquoimpiego di sistemi di controllo analitici come ad
esempio le metodologie PRUO2 APPRO
3 il Disease Staging
4 o il MAAP
5 per i quali si rimanda
alle trattazioni specifiche
Il DM 10122009 di recente emanazione in materia di controlli sulle cartelle cliniche specifica i
criteri per lrsquoindividuazione delle prestazioni ospedaliere a rischio di inappropriatezza fra cui
3
lrsquoelevata variabilitagrave e lrsquoelevato impatto economico del volume di erogazione e fissa la percentuale
minima di cartelle cliniche che devono obbligatoriamente essere controllate a tale scopo
La Regione Calabria in materia di controlli inerenti lrsquoattivitagrave di ricovero ospedaliero ha emanato
nel corso degli anni una serie di provvedimenti
Con la DGR n 591 del 8 luglio 2002 sono state definite le percentualisoglie di ammissibilitagrave per
lerogazione in regime di ricovero ordinario dei 43 DGR a rischio di inappropriatezza di cui
allrsquoAllegato 2C del DPCM 29 novembre 2001 ldquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzardquo
Con la DGR n 3162005 e con la successiva DGR n 9262005 sono state emanate le linee guida
per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
Con la DGR n 491 del 3 agosto 2009 egrave stato approvato il provvedimento per la non acquisibilitagrave
in regime di ricovero presso gli erogatori privati accreditati delle prestazioni definite nellAllegato
2C al DPCM 29112001 e successive modifiche e le prestazioni di cui alle DGR n 541 del 4
agosto 2008 e n 726 del 6 ottobre 2008 trasferite definitivamente in altro regime assistenziale
Con specifico riferimento agli erogatori privati accreditati la successiva DGR n 89 del 12
febbraio 2010 ha trasferito definitivamente in regime di assistenza ambulatoriale le prestazioni
definite nell Allegato 2C al DPCM 29112001 e le prestazioni di cui alle DGR n 541 del 4
agosto 2008 e n 726 del 6 ottobre 2008
Con il Decreto del Commissario ad acta n 25 del 16 novembre 2010 egrave stato recepito lrsquoaccordo
concernente lrsquoaggiornamento delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche della
SDO approvato dalla Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 29 aprile 2010 e nello stesso
Decreto sono state individuate le prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza per le quali
effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche e corrispondenti SDO in aggiunta al 10
dei controlli giagrave previsti dalla legge n 3882000
Con il Decreto ndeg 7 del 4012011 del Dirigente Generale del Dipartimento Tutela della salute della
Regine Calabria egrave stato recepito il Decreto del Ministero della Salute n 135 del 8 luglio 2010
concernente lrsquointegrazione delle informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera
regolata dal DM n 380 del 27 ottobre 2000
Il Piano di razionalizzazione e riqualificazione del Servizio Sanitario Regionale di cui alla Delibera
di Giunta Regionale n845 del 16122009 ha previsto nelle ASP e nelle AO lrsquoattivazione di una
funzione specifica dedicata alla verifica dellrsquoappropriatezza utilizzando risorse professionali
dedicate allo scopo di portare a regime un sistema di reporting periodico sullrsquoefficienza
lrsquoappropriatezza clinica e organizzativa delle prestazioni di ricovero ospedaliero nonchegrave garantire
la corretta compilazione delle SDO e la loro corrispondenza con le cartelle cliniche in attuazione
alla normativa vigente
Alla luce delle disposizioni regionali attualmente vigenti in materia ed in considerazione
dellrsquoavvicendarsi delle modifiche introdotte dalle nuove normative nazionali e regionali si rende
necessaria una rivisitazione ed integrazione delle linee guida giagrave operanti nel sistema dei controlli
dellrsquoattivitagrave sanitaria sia interni che esterni e delle tipologie di prestazioni da sottoporre a verifica
con la finalitagrave anche di garantire su tutto il territorio la omogeneitagrave nellrsquoapplicazione della
normativa nazionale e regionale in materia e consentire lrsquoadozione tempestiva di azioni correttive
nei casi di ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali
Inoltre ai fini dellrsquoimplementazione della qualitagrave e dellrsquoappropriatezza delle prestazioni di
assistenza ospedaliera e allo scopo anche di indurre gli erogatori a migliorare i controlli interni
sono previsti effetti sanzionatori per eventuali ldquocomportamenti opportunisticirdquo
Ersquo noto infatti che un sistema di controllo efficiente egrave parte integrante del sistema di
programmazione sanitaria regionale e deve poter incidere in modo significativo sullrsquouso appropriato
delle risorse sulla confrontabilitagrave della casistica a livello regionale e sulla riduzione del contenzioso
tra gli organi di governo regionaliASP e le strutture eroganti
Lrsquoobiettivo finale egrave quello di ridurre il ricorso alla ospedalizzazione tuttrsquoora elevato nella nostra
regione a favore di altre modalitagrave assistenziali altrettanto efficaci e meno onerose
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SISTEMI DI CONTROLLO
Il Sistema di Controllo egrave rivolto a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate che
erogano prestazioni di ricovero ospedaliero
Sono previste due modalitagrave di controlli
1Controlli ed analisi sugli archivi SDO
2Controlli analitici sulle cartelle cliniche e relative SDO
I controlli e lrsquoanalisi sugli archivi SDO sono finalizzati alla verifica della qualitagrave e della
completezza del tracciato SDO e al monitoraggio dellrsquoattivitagrave a consuntivo attraverso
lrsquoelaborazione di un set di idonei indicatori e costituiscono la base per la selezione della casistica da
sottoporre al successivo controllo analitico di secondo livello da effettuarsi sulla SDO e sulla
cartella clinica o direttamente in reparto con un medico referente o con il responsabile dellrsquounitagrave
operativa
Per entrambe le modalitagrave di controllo sono previsti due livelli
controllo interno da parte degli erogatori sul proprio erogato
controllo esterno da parte della Regione su tutti gli erogatori e da parte delle aziende
sanitarie sugli erogatori privati territorialmente di competenza
Di seguito sono contenuti gli indirizzi per lrsquoeffettuazione rispettivamente dei controlli ed analisi
sugli archivi SDO e dei controlli analitici sulle cartelle cliniche e relative SDO
LIVELLI ORGANIZZATIVI
Ersquo necessario prevedere in ciascuna Azienda Sanitaria Provinciale e Azienda Ospedaliera in staff
alla Direzione Aziendale una Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di
Ricovero al fine di dare concreta attuazione al sistema di verifica e controllo disegnato con le
presenti Linee guida e di uniformare il relativo assetto organizzativo in tutto il territorio regionale
Detta struttura affidata ad un dirigente medico con comprovata esperienza nel settore egrave
specificamente deputata al coordinamento delle attivitagrave di controllo ed egrave funzionalmente collegata
con il competente Settore Ospedaliero del Dipartimento Tutela della Salute
Ciograve con il duplice scopo di portare a regime un sistema di reporting periodico sullrsquoefficienza e
sullrsquoappropriatezza clinica e organizzativa delle prestazioni di ricovero ospedaliero rese da tutti gli
erogatori pubblici e privati accreditati e di promuovere azioni correttive in caso di scostamento dai
valori standard individuati
Bibliografia
1 1 Ministero della Salute Progetto Mattoni SSN 13 Analisi dellrsquoappropriatezza clinica ldquoMisura dellrsquoappropriatezza dei percorsi
clinicirdquo consultabile al sito httpwwwsalutegovitimgsC_22_AttivitaMattoni_5_documenti_documento_2_fileAllegatopdf
2 manuale consultabile al sito httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
3 Fortino A Lispi L Ministero della Salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria Materia E Di Domenicantonio
R Baglio G Agenzia di Sanitagrave Pubblica della Regione Lazio - La valutazione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri in Italia
con il metodo APPRO - Roma Giugno 2002 consultabile al sito
httpwwwsalutegovitimgsC_17_pubblicazioni_1001_allegatopdf
4 Fiorini M Cavazza M Virgilio G Louis DZ Taroni F - Il Disease Staging per la valutazione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri
ospedalieri lrsquoesperienza della Regione Emilia-Romagna consultabile al sito
httpasrregioneemiliaromagnaitwcmasraree_di_programmagovernoclinicogr_funpr_profilistpr_ricoveripubblicazionidisease
_stagehtm
5
ARES Agenzia Regionale Sanitaria - Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera ndash Appropriatezza definizioni e metodo
MAAP Regione Puglia consultabile al sito
5
httpwwwsalutegovitimgsC_22_AttivitaMattoni_14_documenti_documento_4_fileAllegatopdf
LINEE DI INDIRIZZO PER CONTROLLI ED ANALISI SUGLI ARCHIVI SDO
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La prima fase del sistema di controllo egrave la messa a regime di un flusso informativo di qualitagrave
controllata delle informazioni relative alla totalitagrave dei ricoveri ospedalieri attraverso la corretta
compilazione trasmissione e accettazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) La scheda di dimissione ospedaliera rappresenta lo strumento di base per la raccolta delle informazioni relative a ogni paziente dimesso
dagli istituti di ricovero pubblici e privati accreditati
costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica e consente la raccolta
sistematica economica e di qualitagrave controllabile delle informazioni anagrafiche e cliniche
rilevanti che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente
egrave parte integrante della cartella clinica e ne assume il medesimo valore medico-legale egrave un ldquoatto
pubblico dotato di rilevanza giuridica la cui corretta compilazione obbliga la responsabilitagrave
del medicordquo
contiene le informazioni necessarie per lrsquoattribuzione del DRG e per lrsquoindividuazione della tariffa
relativa a ogni ricovero
costituisce lrsquounico titolo per lrsquoaccesso alla remunerazione
La compilazione della SDO deve avvenire nel rigoroso rispetto delle istruzioni contenute nel
disciplinare tecnico di cui al DM 27102000 n 380 integrato dal DM Ministero della Salute n
1352010 recepito dalla Regione Calabria con il Decreto del Dirigente Generale del Dipartimento
Tutela della salute ndeg 7 del 4012011
La codifica delle informazioni contenute nella SDO deve essere effettuata in conformitagrave alle Linee
Guida per la codifica di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 recepito con Decreto del
Presidente della Giunta Regionale in qualitagrave di Commissario ad acta ndeg 25 del 16112010
La responsabilitagrave della corretta compilazione e codifica della SDO compete al medico che dispone
la dimissione il quale deve apporre la propria firma sulla SDO
Al Direttore sanitario dellrsquoIstituto di cura compete la verifica della corretta compilazione della SDO
e della completezza e congruitagrave delle informazioni in essa riportate
ACCESSO ALLE PRESTAZIONI DI RICOVERO
- Ricovero ordinario non programmato (urgente) lrsquoaccesso alle prestazioni avviene per il tramite
del sistema di urgenza-emergenza (SUEM 118) oppure viene disposto dal medico di guardia al
Pronto Soccorso previa attivitagrave di triage
- Ricovero ordinario programmato lrsquoaccesso alle prestazioni puograve avvenire mediante apposita
proposta compilata sul ricettario SSN dal medico di assistenza primaria (MMG e PLS) o dallo
specialista ambulatorialeospedaliero Il ricovero puograve essere effettuato immediatamente o
differito con inserimento del paziente nella lista dei ricoveri programmati della specifica
struttura
- Ricovero in Day Hospital e Day Surgery lrsquoaccesso alle prestazioni avviene mediante proposta
redatta sul modulario del SSN direttamente dai medici ospedalieri eo universitari e dai medici
delle case di cura private accreditate previa valutazione del paziente
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NOTIFICA DI RICOVERO
Struttura pubblica
Il ricovero viene registrato dallUfficio accettazione che ha il compito di compilare la prima sezione
della SDO ovvero i dati del ricovero e i dati anagrafici del paziente identificato attraverso idoneo
documento di riconoscimento e tessera sanitaria dei quali egrave fatto obbligo estrarre copia da inserire
nella cartella clinica
Struttura privata accreditata
Il ricovero deve essere notificato alla struttura dellrsquoAzienda Sanitaria deputata al controllo esterno
entro le ore 1000 del giorno successivo a quello cui si riferisce il ricovero stesso lrsquoeventuale
programmazione drsquointerventi drsquoelezione eo ricoveri nei giorni festivi comporta lrsquoobbligo di notifica
entro le ore 1000 del giorno non festivo immediatamente precedente
La notifica di ricovero egrave possibile anche a mezzo fax (o altra forma di trasmissione informatica
concordata e certificata) fermo restando i termini della notifica stessa e comunque con lrsquoobbligo di
far pervenire la documentazione originale entro le 48 ore dallrsquoavvenuto ricovero Ersquo fatto obbligo
estrarre copia del documento di riconoscimento e della tessera sanitaria del paziente da inserire
nella cartella clinica
NB Le tipologie di prestazioni da erogare devono essere solo quelle relative alle specialitagrave per cui sussiste
lrsquoaccreditamento e nei limiti dei posti letto accreditati senza possibilitagrave alcuna di fluttuazione tra i posti
dello stesso raggruppamento funzionale (AFO) tale limitazione non egrave operante per comprovata necessitagrave o
per specifiche motivazioni cliniche che assumono carattere di eccezionalitagrave al fine di garantire la continuitagrave
assistenziale nei confronti del paziente e la tutela del sanitario responsabile
Lrsquoinosservanza di tali disposizioni comporta il mancato riconoscimento dellrsquoepisodio di ricovero stesso ai
fini della remunerazione
GESTIONE DEL FLUSSO SDO
Struttura pubblica
La struttura di degenza deve inviare allrsquoUfficio preposto per la registrazione dei dati la SDO relativa
al ricovero entro tre giorni dalla dimissione Dopo il completamento delle procedure di registrazione
e di accettazione delle informazioni sui ricoveri la Direzione medica di presidio attribuisce ad ogni
record accettato e validato (intendendo per tale il record che ha positivamente superato il controllo
sulla completezza formale dei dati previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il
relativo DRG e la corrispondente tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla Struttura
aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero Le cartelle cliniche devono essere
inoltrate dopo la dimissione allrsquoArchivio generale qualora per continuitagrave assistenziale si renda
necessario custodirle in reparto lrsquoarchiviazione temporanea e la gestione della documentazione
sanitaria avviene sotto la responsabilitagrave del Direttore di struttura
Struttura privata accreditata
Ersquo fatto obbligo alla casa di cura privata accreditata di far pervenire le SDO alla struttura aziendale
deputata al controllo esterno entro e non oltre il giorno 5 del mese successivo a quello cui si
riferiscono le prestazioni rese ai pazienti dimessi ivi compresi i neonati sani
I dati devono essere registrati su supporto informatico secondo il tracciato record tempo per tempo
definito a livello regionale
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La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere accompagnata da un documento
compilato in duplice copia in cui viene specificato il numero dei records registrati il mese di
riferimento e la dichiarazione di responsabilitagrave
Dopo il completamento delle procedure di registrazione e di accettazione delle informazioni sui
ricoveri la struttura di controllo esterno attribuisce ad ogni record accettato e validato (intendendo
per tale il record che ha positivamente superato il controllo sulla completezza formale dei dati
previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il relativo DRG e la corrispondente
tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla struttura di Monitoraggio e Controllo delle
attivitagrave di ricovero
Trasmissione dati
Dopo la vidimazione delle SDO ad opera della struttura aziendale di monitoraggio e controllo delle
attivitagrave di ricovero il file contenente tutte le SDO del mese di riferimento viene inoltrato al
Dipartimento Tutela della Salute entro il 10 del mese successivo ed entro il 31 gennaio dellrsquoanno
successivo i dati dellrsquoultimo mese dellrsquoanno
Fanno eccezione le SDO relative a ricoveri il cui iter diagnostico egrave condizionato dalla lettura di
referti ancora non consegnati La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere
accompagnata da un documento in cui vengono specificati il periodo di riferimento il numero dei
files e il numero dei records registrati distinti per singola struttura
MODALITAgrave DI COMPILAZIONE E TRASMISSIONE DELLE FATTURE DA PARTE DELLE
STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE
Al fine di garantire il puntuale rispetto di quanto contrattualizzato in termini di spesa volumi e
tipologia di prestazioni acquistate le case di cura private accreditate nellrsquoemettere le fatture per le
prestazioni effettuate mensilmente a favore dellrsquoutenza dovranno attenersi scrupolosamente alle
seguenti direttive
la casa di cura prima dellrsquoemissione della fattura deve ricevere dalla struttura aziendale di
controllo esterno la comunicazione contenente lrsquoesatta valorizzazione delle prestazioni
erogate nel mese di riferimento tale importo egrave quello da indicare nella fattura
la fattura cosigrave determinata deve pervenire alla stessa struttura che previa accettazione
mediante lrsquoapposizione della data e di un visto la trasmette allrsquoUfficio protocollo generale
per lrsquoacquisizione e gli adempimenti successivi
la struttura aziendale deve acquisire agli atti copia della fattura con gli estremi di
acquisizione
le modalitagrave attinente alla liquidazione e i termini di pagamento dei corrispettivi restano
espressamente disciplinati nel contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici
tra le Aziende Sanitarie e i soggetti erogatori di prestazioni di assistenza ospedaliera
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INDICATORI PER IL MONITORAGGIO DELLrsquoATTIVITArsquo DI RICOVERO OSPEDALIERO
La seconda fase di controllo riguarda il controllo sistematico sugli archivi SDO mediante
lrsquoelaborazione di specifici indicatori allo scopo di uniformare lrsquoattivitagrave di monitoraggio dei ricoveri
evidenziare lrsquoeventuale insorgenza di fenomeni distorsivi e adottare azioni correttive nei casi di
ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali
Il controllo sistematico sugli archivi SDO viene effettuato
- dalla Struttura aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero sugli erogatori
pubblici e privati territorialmente di competenza
- dal Nucleo Operativo Regionale su tutti gli erogatori
Il monitoraggio effettuato dalla competente struttura aziendale deve prevedere lrsquoelaborazione degli
indicatori di cui al successivo punto 1
Il relativo report deve essere inviato con cadenza trimestrale al Dipartimento Tutela della salute
della Regione e contestualmente divulgato agli erogatori Tale adempimento rappresenta obiettivo
gestionale ed elemento di valutazione dei Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
Il monitoraggio dellrsquoattivitagrave di ricovero di tutti gli erogatori avviene da parte del Dipartimento
Tutela della Salute della Regione attraverso lrsquoelaborazione degli indicatori di cui al successivo
punto 2
Il relativo report viene pubblicato sul sito della Regione Calabria e inviato alle Aziende Sanitarie e
Ospedaliere
1 - INDICATORI PER IL MONITORAGGIO AZIENDALE (per singolo erogatore)
a Completezza e qualitagrave della rilevazione
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave
- Dimessi per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Degenza media per singola struttura di degenza
- Peso medio per singola struttura di degenza
- Primi 10 DRG per singola struttura di degenza
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola struttura di degenza
c Efficacia e appropriatezza
- Percentuale di dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
10
d Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi complicati
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
2 -INDICATORI PER IL MONITORAGGIO REGIONALE
a Completezza e qualitagrave della rilevazione per gruppi di erogatori (pubblici e privati accreditati) e
singolo erogatore
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave per singolo erogatore
- Dimessi per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Degenza media
- Peso medio
- Primi 30 DRG
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione
- Indicatori di attivitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
c Complessitagrave
- Peso medio per erogatore
- Peso medio per singola disciplina
- Indice di case-mix per singolo erogatore
- Indice di case-mix per singola disciplina
- Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
d Efficienza
- Degenza media per erogatore
- Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
- Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
- Degenza media standardizzata per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e
per discipline omogenee
- Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
- Indice comparativo di performance (ICP) per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
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e Efficacia e appropriatezza per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
- Percentuale di dimessi con DRG medico da reparto chirurgico
- Rapporto casi con DRG medico o non medico su casi con DRG chirurgico
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Dimessi con DRG medico da reparti chirurgici
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
f Appropriatezza clinica per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
- Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in regime ordinario
da reparti chirurgici
- Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
- Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri con degenza oltre la soglia sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG
medico di pazienti con etagrave =gt65 anni
- Parti cesarei sul totale dei parti
- Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
- Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
- Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
g Domanda e mobilitagrave per tutti i residenti in Regione e per i residenti nelle singole Aziende
sanitarie
- Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce drsquoetagrave
- Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale
- Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale
h Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno e 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi definiti complicati
- Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
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GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI
ACCESSO
Giornata registrata in regime di day hospital Il numero medio di accessi egrave determinato dal rapporto tra il numero di
accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH
ATTIVITA Tipologia di assistenza ospedaliera comprende i ricoveri per acuti quelli di riabilitazione e la lungodegenza
separatamente sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391)
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)
Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dellinsieme degli
altri pazienti attribuiti allo stesso DRG
CASO CHIRURGICO
Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v)
COMPLICAZIONE O COMORBILITA (CC)
Nella logica del grouper (v) lrsquoinsieme di condizioni cliniche determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi
principale insorte rispettivamente durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza
di almeno un giorno nel 75 dei casi
DAY HOSPITAL (DH)
Regime di ricovero per acuti o riabilitativo che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni
- si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmatoi
- egrave limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi lrsquointero arco delle 24 ore dal momento del ricovero
- fornisce prestazioni multiprofessionali eo plurispecialistiche che necessitano di un tempo di esecuzione che si
discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale
DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi
DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dellICP Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero
qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dellintera casistica
regionale (che rappresenta il valore di riferimento) In altre parole egrave una degenza media attesa calcolata relativamente ai
soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital i casi
medici di un giorno i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti gli outliers (ovvero i casi che presentano
una degenza di durata superiore al Trim Point) le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56) neuroriabilitazione
(75) lungodegenza (60) psichiatria (40) terapia intensiva (49) pensionanti (67) detenuti (97) unitagrave spinale (28)
neonati sani
DEGENZA MEDIA ldquoTRIMMATArdquo (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media specifica per DRG calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG esclusi i casi anomali
per durata della degenza
DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dellrsquointervento (escluso) e il giorno dellrsquoammissione al ricovero
DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)
Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per
il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni la diagnosi principale di dimissione tutte le diagnosi secondarie tutti gli interventi
chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche letagrave il sesso e la modalitagrave di dimissione La versione
utilizzata a partire dallrsquoanno 2006 egrave la 19a)
DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura ldquosignificativardquo (intesa come tale dal
sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale
13
DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della
casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni
comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario
DRGs MALDEFINITI (C)
Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in
seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi
eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a
DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale
DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e
disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)
DRGs OMOLOGHI
ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo
Comorbilitagrave
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza
dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata
GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato
GROUPER
Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla
scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di
ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza
media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella
attesa
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di
riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU
290695 n 150)
INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)
Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di
degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili
INDICE DI ROTAZIONE (IR)
Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un
posto letto
INTERVENTI CHIRURGICI
Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM
ISTITUTI PRIVATI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia
-casa di cura privata accreditata
-casa di cura privata non accreditata
14
ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
15
RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
16
LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
19
MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
2
INTRODUZIONE
Il sistema di remunerazione a DRG (Diagnosis Related Group) se da una parte promuove
lrsquoefficienza operativa e lrsquoequitagrave distributiva dallrsquoaltra puograve generare incentivi tali da determinare in
assenza di un efficace sistema di controllo lrsquoaumento dei ricoveri non appropriati e il trasferimento
di prestazioni verso i livelli assistenziali piugrave intensivi e remunerativi
Nel corso degli ultimi anni sono stati messi a punto una serie di strumenti in grado di identificare i
bisogni assistenziali che possono essere soddisfatti con piena efficacia e sicurezza per il paziente
attraverso lrsquoofferta di prestazioni in regime di ricovero diurno o ambulatoriale o day service al posto
della tradizionale degenza ordinaria Non a caso il DLgs n 229 del 1999 fa riferimento
allrsquoappropriatezza quale componente strutturale dei livelli essenziali di assistenza (LEA) anche per
rispondere al principio dellrsquoeconomicitagrave nellrsquoimpiego delle risorse
In base a tale principio egrave stata prevista lrsquoesclusione dalle prestazioni erogate di quelle tipologie di
assistenza che in presenza di altre forme assistenziali volte a soddisfare le medesime esigenze non
garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalitagrave di organizzazione ed erogazione (art
1 comma 7 lett C DLgs n 229 del 1999) ed egrave stata definita a livello nazionale per le prestazioni
di ricovero una lista di 43 DRG considerati laquoad alto rischio di inappropriatezza in regime
ordinarioraquo( Allegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001) per i quali egrave possibile il trattamento dei
pazienti in regimi assistenziali alternativi a minor impiego di risorse senza pregiudicarne la qualitagrave
o lrsquoefficacia Il provvedimento ha inoltre assegnato alle Regioni il compito di indicare una soglia di
ammissibilitagrave ovvero la quota parte dei ricoveri riferibili a tali DRG che egrave possibile erogare in
regime di degenza ordinaria sulla base di rilevazioni locali
Attualmente sono in corso i lavori della Commissione nazionale per la definizione e
lrsquoaggiornamento dei LEA istituita con DM del 25 febbraio 2004 che prevedono ulteriori
indicazioni in materia di appropriatezza organizzativa
Nellrsquoambito del progetto ldquoMattoni SSNrdquo sono stati ampliati e approfonditi molti aspetti relativi alla
misurazione e incentivazione dellrsquouso appropriato dellrsquoospedale
Il Patto per la Salute 2010-2012 nel ribadire la necessitagrave di perseguire lrsquoefficienza la qualitagrave e
lrsquoappropriatezza dellrsquoassistenza sanitaria anche ai fini del raggiungimento dellrsquoequilibrio
economico introduce un ampio set di indicatori fra cui alcuni specificamente destinati al
monitoraggio dellrsquoappropriatezza organizzativa aggiornando anche la lista di DRG ad alto rischio
di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario
Esistono due differenti approcci allo studio dellrsquoappropriatezza uno di tipo clinico e uno di
carattere organizzativo
Lrsquoappropriatezza clinica prende in considerazione le indicazioni alleffettuazione di prestazioni
sanitarie relative a specifici interventi o procedure diagnostiche egrave la cosiddetta appropriatezza
specifica che tende a stabilire se un determinato intervento sanitario egrave stato eseguito con un
margine sufficientemente largo tra benefici e rischi Il percorso per la valutazione
dellrsquoappropriatezza clinica egrave complesso e puograve avvalersi di una serie di strumenti quali Linee Guida
Audit clinici percorsi clinici formalizzati o ldquoClinical pathwaysrdquo1
Lrsquoappropriatezza organizzativa considera il livello assistenziale - ricovero ospedaliero ordinario o
diurno prestazione di specialistica ambulatoriale o di medicina di base - nel quale un determinato
caso diagnostico o terapeutico viene affrontato Si parla in questo caso di appropriatezza generica
con specifico riferimento alle modalitagrave di organizzazione e di erogazione dellrsquoassistenza
Lrsquoappropriatezza generica puograve essere valutata a partire dalla cartella clinica o dalla Scheda di
Dimissione Ospedaliera (SDO) attraverso lrsquoimpiego di sistemi di controllo analitici come ad
esempio le metodologie PRUO2 APPRO
3 il Disease Staging
4 o il MAAP
5 per i quali si rimanda
alle trattazioni specifiche
Il DM 10122009 di recente emanazione in materia di controlli sulle cartelle cliniche specifica i
criteri per lrsquoindividuazione delle prestazioni ospedaliere a rischio di inappropriatezza fra cui
3
lrsquoelevata variabilitagrave e lrsquoelevato impatto economico del volume di erogazione e fissa la percentuale
minima di cartelle cliniche che devono obbligatoriamente essere controllate a tale scopo
La Regione Calabria in materia di controlli inerenti lrsquoattivitagrave di ricovero ospedaliero ha emanato
nel corso degli anni una serie di provvedimenti
Con la DGR n 591 del 8 luglio 2002 sono state definite le percentualisoglie di ammissibilitagrave per
lerogazione in regime di ricovero ordinario dei 43 DGR a rischio di inappropriatezza di cui
allrsquoAllegato 2C del DPCM 29 novembre 2001 ldquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzardquo
Con la DGR n 3162005 e con la successiva DGR n 9262005 sono state emanate le linee guida
per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
Con la DGR n 491 del 3 agosto 2009 egrave stato approvato il provvedimento per la non acquisibilitagrave
in regime di ricovero presso gli erogatori privati accreditati delle prestazioni definite nellAllegato
2C al DPCM 29112001 e successive modifiche e le prestazioni di cui alle DGR n 541 del 4
agosto 2008 e n 726 del 6 ottobre 2008 trasferite definitivamente in altro regime assistenziale
Con specifico riferimento agli erogatori privati accreditati la successiva DGR n 89 del 12
febbraio 2010 ha trasferito definitivamente in regime di assistenza ambulatoriale le prestazioni
definite nell Allegato 2C al DPCM 29112001 e le prestazioni di cui alle DGR n 541 del 4
agosto 2008 e n 726 del 6 ottobre 2008
Con il Decreto del Commissario ad acta n 25 del 16 novembre 2010 egrave stato recepito lrsquoaccordo
concernente lrsquoaggiornamento delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche della
SDO approvato dalla Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 29 aprile 2010 e nello stesso
Decreto sono state individuate le prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza per le quali
effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche e corrispondenti SDO in aggiunta al 10
dei controlli giagrave previsti dalla legge n 3882000
Con il Decreto ndeg 7 del 4012011 del Dirigente Generale del Dipartimento Tutela della salute della
Regine Calabria egrave stato recepito il Decreto del Ministero della Salute n 135 del 8 luglio 2010
concernente lrsquointegrazione delle informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera
regolata dal DM n 380 del 27 ottobre 2000
Il Piano di razionalizzazione e riqualificazione del Servizio Sanitario Regionale di cui alla Delibera
di Giunta Regionale n845 del 16122009 ha previsto nelle ASP e nelle AO lrsquoattivazione di una
funzione specifica dedicata alla verifica dellrsquoappropriatezza utilizzando risorse professionali
dedicate allo scopo di portare a regime un sistema di reporting periodico sullrsquoefficienza
lrsquoappropriatezza clinica e organizzativa delle prestazioni di ricovero ospedaliero nonchegrave garantire
la corretta compilazione delle SDO e la loro corrispondenza con le cartelle cliniche in attuazione
alla normativa vigente
Alla luce delle disposizioni regionali attualmente vigenti in materia ed in considerazione
dellrsquoavvicendarsi delle modifiche introdotte dalle nuove normative nazionali e regionali si rende
necessaria una rivisitazione ed integrazione delle linee guida giagrave operanti nel sistema dei controlli
dellrsquoattivitagrave sanitaria sia interni che esterni e delle tipologie di prestazioni da sottoporre a verifica
con la finalitagrave anche di garantire su tutto il territorio la omogeneitagrave nellrsquoapplicazione della
normativa nazionale e regionale in materia e consentire lrsquoadozione tempestiva di azioni correttive
nei casi di ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali
Inoltre ai fini dellrsquoimplementazione della qualitagrave e dellrsquoappropriatezza delle prestazioni di
assistenza ospedaliera e allo scopo anche di indurre gli erogatori a migliorare i controlli interni
sono previsti effetti sanzionatori per eventuali ldquocomportamenti opportunisticirdquo
Ersquo noto infatti che un sistema di controllo efficiente egrave parte integrante del sistema di
programmazione sanitaria regionale e deve poter incidere in modo significativo sullrsquouso appropriato
delle risorse sulla confrontabilitagrave della casistica a livello regionale e sulla riduzione del contenzioso
tra gli organi di governo regionaliASP e le strutture eroganti
Lrsquoobiettivo finale egrave quello di ridurre il ricorso alla ospedalizzazione tuttrsquoora elevato nella nostra
regione a favore di altre modalitagrave assistenziali altrettanto efficaci e meno onerose
4
SISTEMI DI CONTROLLO
Il Sistema di Controllo egrave rivolto a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate che
erogano prestazioni di ricovero ospedaliero
Sono previste due modalitagrave di controlli
1Controlli ed analisi sugli archivi SDO
2Controlli analitici sulle cartelle cliniche e relative SDO
I controlli e lrsquoanalisi sugli archivi SDO sono finalizzati alla verifica della qualitagrave e della
completezza del tracciato SDO e al monitoraggio dellrsquoattivitagrave a consuntivo attraverso
lrsquoelaborazione di un set di idonei indicatori e costituiscono la base per la selezione della casistica da
sottoporre al successivo controllo analitico di secondo livello da effettuarsi sulla SDO e sulla
cartella clinica o direttamente in reparto con un medico referente o con il responsabile dellrsquounitagrave
operativa
Per entrambe le modalitagrave di controllo sono previsti due livelli
controllo interno da parte degli erogatori sul proprio erogato
controllo esterno da parte della Regione su tutti gli erogatori e da parte delle aziende
sanitarie sugli erogatori privati territorialmente di competenza
Di seguito sono contenuti gli indirizzi per lrsquoeffettuazione rispettivamente dei controlli ed analisi
sugli archivi SDO e dei controlli analitici sulle cartelle cliniche e relative SDO
LIVELLI ORGANIZZATIVI
Ersquo necessario prevedere in ciascuna Azienda Sanitaria Provinciale e Azienda Ospedaliera in staff
alla Direzione Aziendale una Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di
Ricovero al fine di dare concreta attuazione al sistema di verifica e controllo disegnato con le
presenti Linee guida e di uniformare il relativo assetto organizzativo in tutto il territorio regionale
Detta struttura affidata ad un dirigente medico con comprovata esperienza nel settore egrave
specificamente deputata al coordinamento delle attivitagrave di controllo ed egrave funzionalmente collegata
con il competente Settore Ospedaliero del Dipartimento Tutela della Salute
Ciograve con il duplice scopo di portare a regime un sistema di reporting periodico sullrsquoefficienza e
sullrsquoappropriatezza clinica e organizzativa delle prestazioni di ricovero ospedaliero rese da tutti gli
erogatori pubblici e privati accreditati e di promuovere azioni correttive in caso di scostamento dai
valori standard individuati
Bibliografia
1 1 Ministero della Salute Progetto Mattoni SSN 13 Analisi dellrsquoappropriatezza clinica ldquoMisura dellrsquoappropriatezza dei percorsi
clinicirdquo consultabile al sito httpwwwsalutegovitimgsC_22_AttivitaMattoni_5_documenti_documento_2_fileAllegatopdf
2 manuale consultabile al sito httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
3 Fortino A Lispi L Ministero della Salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria Materia E Di Domenicantonio
R Baglio G Agenzia di Sanitagrave Pubblica della Regione Lazio - La valutazione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri in Italia
con il metodo APPRO - Roma Giugno 2002 consultabile al sito
httpwwwsalutegovitimgsC_17_pubblicazioni_1001_allegatopdf
4 Fiorini M Cavazza M Virgilio G Louis DZ Taroni F - Il Disease Staging per la valutazione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri
ospedalieri lrsquoesperienza della Regione Emilia-Romagna consultabile al sito
httpasrregioneemiliaromagnaitwcmasraree_di_programmagovernoclinicogr_funpr_profilistpr_ricoveripubblicazionidisease
_stagehtm
5
ARES Agenzia Regionale Sanitaria - Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera ndash Appropriatezza definizioni e metodo
MAAP Regione Puglia consultabile al sito
5
httpwwwsalutegovitimgsC_22_AttivitaMattoni_14_documenti_documento_4_fileAllegatopdf
LINEE DI INDIRIZZO PER CONTROLLI ED ANALISI SUGLI ARCHIVI SDO
6
La prima fase del sistema di controllo egrave la messa a regime di un flusso informativo di qualitagrave
controllata delle informazioni relative alla totalitagrave dei ricoveri ospedalieri attraverso la corretta
compilazione trasmissione e accettazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) La scheda di dimissione ospedaliera rappresenta lo strumento di base per la raccolta delle informazioni relative a ogni paziente dimesso
dagli istituti di ricovero pubblici e privati accreditati
costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica e consente la raccolta
sistematica economica e di qualitagrave controllabile delle informazioni anagrafiche e cliniche
rilevanti che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente
egrave parte integrante della cartella clinica e ne assume il medesimo valore medico-legale egrave un ldquoatto
pubblico dotato di rilevanza giuridica la cui corretta compilazione obbliga la responsabilitagrave
del medicordquo
contiene le informazioni necessarie per lrsquoattribuzione del DRG e per lrsquoindividuazione della tariffa
relativa a ogni ricovero
costituisce lrsquounico titolo per lrsquoaccesso alla remunerazione
La compilazione della SDO deve avvenire nel rigoroso rispetto delle istruzioni contenute nel
disciplinare tecnico di cui al DM 27102000 n 380 integrato dal DM Ministero della Salute n
1352010 recepito dalla Regione Calabria con il Decreto del Dirigente Generale del Dipartimento
Tutela della salute ndeg 7 del 4012011
La codifica delle informazioni contenute nella SDO deve essere effettuata in conformitagrave alle Linee
Guida per la codifica di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 recepito con Decreto del
Presidente della Giunta Regionale in qualitagrave di Commissario ad acta ndeg 25 del 16112010
La responsabilitagrave della corretta compilazione e codifica della SDO compete al medico che dispone
la dimissione il quale deve apporre la propria firma sulla SDO
Al Direttore sanitario dellrsquoIstituto di cura compete la verifica della corretta compilazione della SDO
e della completezza e congruitagrave delle informazioni in essa riportate
ACCESSO ALLE PRESTAZIONI DI RICOVERO
- Ricovero ordinario non programmato (urgente) lrsquoaccesso alle prestazioni avviene per il tramite
del sistema di urgenza-emergenza (SUEM 118) oppure viene disposto dal medico di guardia al
Pronto Soccorso previa attivitagrave di triage
- Ricovero ordinario programmato lrsquoaccesso alle prestazioni puograve avvenire mediante apposita
proposta compilata sul ricettario SSN dal medico di assistenza primaria (MMG e PLS) o dallo
specialista ambulatorialeospedaliero Il ricovero puograve essere effettuato immediatamente o
differito con inserimento del paziente nella lista dei ricoveri programmati della specifica
struttura
- Ricovero in Day Hospital e Day Surgery lrsquoaccesso alle prestazioni avviene mediante proposta
redatta sul modulario del SSN direttamente dai medici ospedalieri eo universitari e dai medici
delle case di cura private accreditate previa valutazione del paziente
7
NOTIFICA DI RICOVERO
Struttura pubblica
Il ricovero viene registrato dallUfficio accettazione che ha il compito di compilare la prima sezione
della SDO ovvero i dati del ricovero e i dati anagrafici del paziente identificato attraverso idoneo
documento di riconoscimento e tessera sanitaria dei quali egrave fatto obbligo estrarre copia da inserire
nella cartella clinica
Struttura privata accreditata
Il ricovero deve essere notificato alla struttura dellrsquoAzienda Sanitaria deputata al controllo esterno
entro le ore 1000 del giorno successivo a quello cui si riferisce il ricovero stesso lrsquoeventuale
programmazione drsquointerventi drsquoelezione eo ricoveri nei giorni festivi comporta lrsquoobbligo di notifica
entro le ore 1000 del giorno non festivo immediatamente precedente
La notifica di ricovero egrave possibile anche a mezzo fax (o altra forma di trasmissione informatica
concordata e certificata) fermo restando i termini della notifica stessa e comunque con lrsquoobbligo di
far pervenire la documentazione originale entro le 48 ore dallrsquoavvenuto ricovero Ersquo fatto obbligo
estrarre copia del documento di riconoscimento e della tessera sanitaria del paziente da inserire
nella cartella clinica
NB Le tipologie di prestazioni da erogare devono essere solo quelle relative alle specialitagrave per cui sussiste
lrsquoaccreditamento e nei limiti dei posti letto accreditati senza possibilitagrave alcuna di fluttuazione tra i posti
dello stesso raggruppamento funzionale (AFO) tale limitazione non egrave operante per comprovata necessitagrave o
per specifiche motivazioni cliniche che assumono carattere di eccezionalitagrave al fine di garantire la continuitagrave
assistenziale nei confronti del paziente e la tutela del sanitario responsabile
Lrsquoinosservanza di tali disposizioni comporta il mancato riconoscimento dellrsquoepisodio di ricovero stesso ai
fini della remunerazione
GESTIONE DEL FLUSSO SDO
Struttura pubblica
La struttura di degenza deve inviare allrsquoUfficio preposto per la registrazione dei dati la SDO relativa
al ricovero entro tre giorni dalla dimissione Dopo il completamento delle procedure di registrazione
e di accettazione delle informazioni sui ricoveri la Direzione medica di presidio attribuisce ad ogni
record accettato e validato (intendendo per tale il record che ha positivamente superato il controllo
sulla completezza formale dei dati previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il
relativo DRG e la corrispondente tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla Struttura
aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero Le cartelle cliniche devono essere
inoltrate dopo la dimissione allrsquoArchivio generale qualora per continuitagrave assistenziale si renda
necessario custodirle in reparto lrsquoarchiviazione temporanea e la gestione della documentazione
sanitaria avviene sotto la responsabilitagrave del Direttore di struttura
Struttura privata accreditata
Ersquo fatto obbligo alla casa di cura privata accreditata di far pervenire le SDO alla struttura aziendale
deputata al controllo esterno entro e non oltre il giorno 5 del mese successivo a quello cui si
riferiscono le prestazioni rese ai pazienti dimessi ivi compresi i neonati sani
I dati devono essere registrati su supporto informatico secondo il tracciato record tempo per tempo
definito a livello regionale
8
La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere accompagnata da un documento
compilato in duplice copia in cui viene specificato il numero dei records registrati il mese di
riferimento e la dichiarazione di responsabilitagrave
Dopo il completamento delle procedure di registrazione e di accettazione delle informazioni sui
ricoveri la struttura di controllo esterno attribuisce ad ogni record accettato e validato (intendendo
per tale il record che ha positivamente superato il controllo sulla completezza formale dei dati
previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il relativo DRG e la corrispondente
tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla struttura di Monitoraggio e Controllo delle
attivitagrave di ricovero
Trasmissione dati
Dopo la vidimazione delle SDO ad opera della struttura aziendale di monitoraggio e controllo delle
attivitagrave di ricovero il file contenente tutte le SDO del mese di riferimento viene inoltrato al
Dipartimento Tutela della Salute entro il 10 del mese successivo ed entro il 31 gennaio dellrsquoanno
successivo i dati dellrsquoultimo mese dellrsquoanno
Fanno eccezione le SDO relative a ricoveri il cui iter diagnostico egrave condizionato dalla lettura di
referti ancora non consegnati La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere
accompagnata da un documento in cui vengono specificati il periodo di riferimento il numero dei
files e il numero dei records registrati distinti per singola struttura
MODALITAgrave DI COMPILAZIONE E TRASMISSIONE DELLE FATTURE DA PARTE DELLE
STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE
Al fine di garantire il puntuale rispetto di quanto contrattualizzato in termini di spesa volumi e
tipologia di prestazioni acquistate le case di cura private accreditate nellrsquoemettere le fatture per le
prestazioni effettuate mensilmente a favore dellrsquoutenza dovranno attenersi scrupolosamente alle
seguenti direttive
la casa di cura prima dellrsquoemissione della fattura deve ricevere dalla struttura aziendale di
controllo esterno la comunicazione contenente lrsquoesatta valorizzazione delle prestazioni
erogate nel mese di riferimento tale importo egrave quello da indicare nella fattura
la fattura cosigrave determinata deve pervenire alla stessa struttura che previa accettazione
mediante lrsquoapposizione della data e di un visto la trasmette allrsquoUfficio protocollo generale
per lrsquoacquisizione e gli adempimenti successivi
la struttura aziendale deve acquisire agli atti copia della fattura con gli estremi di
acquisizione
le modalitagrave attinente alla liquidazione e i termini di pagamento dei corrispettivi restano
espressamente disciplinati nel contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici
tra le Aziende Sanitarie e i soggetti erogatori di prestazioni di assistenza ospedaliera
9
INDICATORI PER IL MONITORAGGIO DELLrsquoATTIVITArsquo DI RICOVERO OSPEDALIERO
La seconda fase di controllo riguarda il controllo sistematico sugli archivi SDO mediante
lrsquoelaborazione di specifici indicatori allo scopo di uniformare lrsquoattivitagrave di monitoraggio dei ricoveri
evidenziare lrsquoeventuale insorgenza di fenomeni distorsivi e adottare azioni correttive nei casi di
ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali
Il controllo sistematico sugli archivi SDO viene effettuato
- dalla Struttura aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero sugli erogatori
pubblici e privati territorialmente di competenza
- dal Nucleo Operativo Regionale su tutti gli erogatori
Il monitoraggio effettuato dalla competente struttura aziendale deve prevedere lrsquoelaborazione degli
indicatori di cui al successivo punto 1
Il relativo report deve essere inviato con cadenza trimestrale al Dipartimento Tutela della salute
della Regione e contestualmente divulgato agli erogatori Tale adempimento rappresenta obiettivo
gestionale ed elemento di valutazione dei Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
Il monitoraggio dellrsquoattivitagrave di ricovero di tutti gli erogatori avviene da parte del Dipartimento
Tutela della Salute della Regione attraverso lrsquoelaborazione degli indicatori di cui al successivo
punto 2
Il relativo report viene pubblicato sul sito della Regione Calabria e inviato alle Aziende Sanitarie e
Ospedaliere
1 - INDICATORI PER IL MONITORAGGIO AZIENDALE (per singolo erogatore)
a Completezza e qualitagrave della rilevazione
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave
- Dimessi per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Degenza media per singola struttura di degenza
- Peso medio per singola struttura di degenza
- Primi 10 DRG per singola struttura di degenza
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola struttura di degenza
c Efficacia e appropriatezza
- Percentuale di dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
10
d Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi complicati
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
2 -INDICATORI PER IL MONITORAGGIO REGIONALE
a Completezza e qualitagrave della rilevazione per gruppi di erogatori (pubblici e privati accreditati) e
singolo erogatore
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave per singolo erogatore
- Dimessi per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Degenza media
- Peso medio
- Primi 30 DRG
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione
- Indicatori di attivitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
c Complessitagrave
- Peso medio per erogatore
- Peso medio per singola disciplina
- Indice di case-mix per singolo erogatore
- Indice di case-mix per singola disciplina
- Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
d Efficienza
- Degenza media per erogatore
- Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
- Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
- Degenza media standardizzata per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e
per discipline omogenee
- Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
- Indice comparativo di performance (ICP) per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
11
e Efficacia e appropriatezza per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
- Percentuale di dimessi con DRG medico da reparto chirurgico
- Rapporto casi con DRG medico o non medico su casi con DRG chirurgico
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Dimessi con DRG medico da reparti chirurgici
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
f Appropriatezza clinica per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
- Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in regime ordinario
da reparti chirurgici
- Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
- Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri con degenza oltre la soglia sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG
medico di pazienti con etagrave =gt65 anni
- Parti cesarei sul totale dei parti
- Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
- Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
- Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
g Domanda e mobilitagrave per tutti i residenti in Regione e per i residenti nelle singole Aziende
sanitarie
- Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce drsquoetagrave
- Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale
- Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale
h Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno e 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi definiti complicati
- Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
12
GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI
ACCESSO
Giornata registrata in regime di day hospital Il numero medio di accessi egrave determinato dal rapporto tra il numero di
accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH
ATTIVITA Tipologia di assistenza ospedaliera comprende i ricoveri per acuti quelli di riabilitazione e la lungodegenza
separatamente sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391)
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)
Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dellinsieme degli
altri pazienti attribuiti allo stesso DRG
CASO CHIRURGICO
Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v)
COMPLICAZIONE O COMORBILITA (CC)
Nella logica del grouper (v) lrsquoinsieme di condizioni cliniche determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi
principale insorte rispettivamente durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza
di almeno un giorno nel 75 dei casi
DAY HOSPITAL (DH)
Regime di ricovero per acuti o riabilitativo che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni
- si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmatoi
- egrave limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi lrsquointero arco delle 24 ore dal momento del ricovero
- fornisce prestazioni multiprofessionali eo plurispecialistiche che necessitano di un tempo di esecuzione che si
discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale
DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi
DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dellICP Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero
qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dellintera casistica
regionale (che rappresenta il valore di riferimento) In altre parole egrave una degenza media attesa calcolata relativamente ai
soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital i casi
medici di un giorno i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti gli outliers (ovvero i casi che presentano
una degenza di durata superiore al Trim Point) le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56) neuroriabilitazione
(75) lungodegenza (60) psichiatria (40) terapia intensiva (49) pensionanti (67) detenuti (97) unitagrave spinale (28)
neonati sani
DEGENZA MEDIA ldquoTRIMMATArdquo (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media specifica per DRG calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG esclusi i casi anomali
per durata della degenza
DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dellrsquointervento (escluso) e il giorno dellrsquoammissione al ricovero
DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)
Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per
il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni la diagnosi principale di dimissione tutte le diagnosi secondarie tutti gli interventi
chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche letagrave il sesso e la modalitagrave di dimissione La versione
utilizzata a partire dallrsquoanno 2006 egrave la 19a)
DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura ldquosignificativardquo (intesa come tale dal
sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale
13
DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della
casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni
comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario
DRGs MALDEFINITI (C)
Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in
seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi
eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a
DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale
DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e
disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)
DRGs OMOLOGHI
ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo
Comorbilitagrave
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza
dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata
GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato
GROUPER
Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla
scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di
ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza
media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella
attesa
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di
riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU
290695 n 150)
INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)
Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di
degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili
INDICE DI ROTAZIONE (IR)
Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un
posto letto
INTERVENTI CHIRURGICI
Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM
ISTITUTI PRIVATI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia
-casa di cura privata accreditata
-casa di cura privata non accreditata
14
ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
15
RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
16
LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
19
MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
3
lrsquoelevata variabilitagrave e lrsquoelevato impatto economico del volume di erogazione e fissa la percentuale
minima di cartelle cliniche che devono obbligatoriamente essere controllate a tale scopo
La Regione Calabria in materia di controlli inerenti lrsquoattivitagrave di ricovero ospedaliero ha emanato
nel corso degli anni una serie di provvedimenti
Con la DGR n 591 del 8 luglio 2002 sono state definite le percentualisoglie di ammissibilitagrave per
lerogazione in regime di ricovero ordinario dei 43 DGR a rischio di inappropriatezza di cui
allrsquoAllegato 2C del DPCM 29 novembre 2001 ldquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzardquo
Con la DGR n 3162005 e con la successiva DGR n 9262005 sono state emanate le linee guida
per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
Con la DGR n 491 del 3 agosto 2009 egrave stato approvato il provvedimento per la non acquisibilitagrave
in regime di ricovero presso gli erogatori privati accreditati delle prestazioni definite nellAllegato
2C al DPCM 29112001 e successive modifiche e le prestazioni di cui alle DGR n 541 del 4
agosto 2008 e n 726 del 6 ottobre 2008 trasferite definitivamente in altro regime assistenziale
Con specifico riferimento agli erogatori privati accreditati la successiva DGR n 89 del 12
febbraio 2010 ha trasferito definitivamente in regime di assistenza ambulatoriale le prestazioni
definite nell Allegato 2C al DPCM 29112001 e le prestazioni di cui alle DGR n 541 del 4
agosto 2008 e n 726 del 6 ottobre 2008
Con il Decreto del Commissario ad acta n 25 del 16 novembre 2010 egrave stato recepito lrsquoaccordo
concernente lrsquoaggiornamento delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche della
SDO approvato dalla Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 29 aprile 2010 e nello stesso
Decreto sono state individuate le prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza per le quali
effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche e corrispondenti SDO in aggiunta al 10
dei controlli giagrave previsti dalla legge n 3882000
Con il Decreto ndeg 7 del 4012011 del Dirigente Generale del Dipartimento Tutela della salute della
Regine Calabria egrave stato recepito il Decreto del Ministero della Salute n 135 del 8 luglio 2010
concernente lrsquointegrazione delle informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera
regolata dal DM n 380 del 27 ottobre 2000
Il Piano di razionalizzazione e riqualificazione del Servizio Sanitario Regionale di cui alla Delibera
di Giunta Regionale n845 del 16122009 ha previsto nelle ASP e nelle AO lrsquoattivazione di una
funzione specifica dedicata alla verifica dellrsquoappropriatezza utilizzando risorse professionali
dedicate allo scopo di portare a regime un sistema di reporting periodico sullrsquoefficienza
lrsquoappropriatezza clinica e organizzativa delle prestazioni di ricovero ospedaliero nonchegrave garantire
la corretta compilazione delle SDO e la loro corrispondenza con le cartelle cliniche in attuazione
alla normativa vigente
Alla luce delle disposizioni regionali attualmente vigenti in materia ed in considerazione
dellrsquoavvicendarsi delle modifiche introdotte dalle nuove normative nazionali e regionali si rende
necessaria una rivisitazione ed integrazione delle linee guida giagrave operanti nel sistema dei controlli
dellrsquoattivitagrave sanitaria sia interni che esterni e delle tipologie di prestazioni da sottoporre a verifica
con la finalitagrave anche di garantire su tutto il territorio la omogeneitagrave nellrsquoapplicazione della
normativa nazionale e regionale in materia e consentire lrsquoadozione tempestiva di azioni correttive
nei casi di ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali
Inoltre ai fini dellrsquoimplementazione della qualitagrave e dellrsquoappropriatezza delle prestazioni di
assistenza ospedaliera e allo scopo anche di indurre gli erogatori a migliorare i controlli interni
sono previsti effetti sanzionatori per eventuali ldquocomportamenti opportunisticirdquo
Ersquo noto infatti che un sistema di controllo efficiente egrave parte integrante del sistema di
programmazione sanitaria regionale e deve poter incidere in modo significativo sullrsquouso appropriato
delle risorse sulla confrontabilitagrave della casistica a livello regionale e sulla riduzione del contenzioso
tra gli organi di governo regionaliASP e le strutture eroganti
Lrsquoobiettivo finale egrave quello di ridurre il ricorso alla ospedalizzazione tuttrsquoora elevato nella nostra
regione a favore di altre modalitagrave assistenziali altrettanto efficaci e meno onerose
4
SISTEMI DI CONTROLLO
Il Sistema di Controllo egrave rivolto a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate che
erogano prestazioni di ricovero ospedaliero
Sono previste due modalitagrave di controlli
1Controlli ed analisi sugli archivi SDO
2Controlli analitici sulle cartelle cliniche e relative SDO
I controlli e lrsquoanalisi sugli archivi SDO sono finalizzati alla verifica della qualitagrave e della
completezza del tracciato SDO e al monitoraggio dellrsquoattivitagrave a consuntivo attraverso
lrsquoelaborazione di un set di idonei indicatori e costituiscono la base per la selezione della casistica da
sottoporre al successivo controllo analitico di secondo livello da effettuarsi sulla SDO e sulla
cartella clinica o direttamente in reparto con un medico referente o con il responsabile dellrsquounitagrave
operativa
Per entrambe le modalitagrave di controllo sono previsti due livelli
controllo interno da parte degli erogatori sul proprio erogato
controllo esterno da parte della Regione su tutti gli erogatori e da parte delle aziende
sanitarie sugli erogatori privati territorialmente di competenza
Di seguito sono contenuti gli indirizzi per lrsquoeffettuazione rispettivamente dei controlli ed analisi
sugli archivi SDO e dei controlli analitici sulle cartelle cliniche e relative SDO
LIVELLI ORGANIZZATIVI
Ersquo necessario prevedere in ciascuna Azienda Sanitaria Provinciale e Azienda Ospedaliera in staff
alla Direzione Aziendale una Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di
Ricovero al fine di dare concreta attuazione al sistema di verifica e controllo disegnato con le
presenti Linee guida e di uniformare il relativo assetto organizzativo in tutto il territorio regionale
Detta struttura affidata ad un dirigente medico con comprovata esperienza nel settore egrave
specificamente deputata al coordinamento delle attivitagrave di controllo ed egrave funzionalmente collegata
con il competente Settore Ospedaliero del Dipartimento Tutela della Salute
Ciograve con il duplice scopo di portare a regime un sistema di reporting periodico sullrsquoefficienza e
sullrsquoappropriatezza clinica e organizzativa delle prestazioni di ricovero ospedaliero rese da tutti gli
erogatori pubblici e privati accreditati e di promuovere azioni correttive in caso di scostamento dai
valori standard individuati
Bibliografia
1 1 Ministero della Salute Progetto Mattoni SSN 13 Analisi dellrsquoappropriatezza clinica ldquoMisura dellrsquoappropriatezza dei percorsi
clinicirdquo consultabile al sito httpwwwsalutegovitimgsC_22_AttivitaMattoni_5_documenti_documento_2_fileAllegatopdf
2 manuale consultabile al sito httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
3 Fortino A Lispi L Ministero della Salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria Materia E Di Domenicantonio
R Baglio G Agenzia di Sanitagrave Pubblica della Regione Lazio - La valutazione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri in Italia
con il metodo APPRO - Roma Giugno 2002 consultabile al sito
httpwwwsalutegovitimgsC_17_pubblicazioni_1001_allegatopdf
4 Fiorini M Cavazza M Virgilio G Louis DZ Taroni F - Il Disease Staging per la valutazione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri
ospedalieri lrsquoesperienza della Regione Emilia-Romagna consultabile al sito
httpasrregioneemiliaromagnaitwcmasraree_di_programmagovernoclinicogr_funpr_profilistpr_ricoveripubblicazionidisease
_stagehtm
5
ARES Agenzia Regionale Sanitaria - Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera ndash Appropriatezza definizioni e metodo
MAAP Regione Puglia consultabile al sito
5
httpwwwsalutegovitimgsC_22_AttivitaMattoni_14_documenti_documento_4_fileAllegatopdf
LINEE DI INDIRIZZO PER CONTROLLI ED ANALISI SUGLI ARCHIVI SDO
6
La prima fase del sistema di controllo egrave la messa a regime di un flusso informativo di qualitagrave
controllata delle informazioni relative alla totalitagrave dei ricoveri ospedalieri attraverso la corretta
compilazione trasmissione e accettazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) La scheda di dimissione ospedaliera rappresenta lo strumento di base per la raccolta delle informazioni relative a ogni paziente dimesso
dagli istituti di ricovero pubblici e privati accreditati
costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica e consente la raccolta
sistematica economica e di qualitagrave controllabile delle informazioni anagrafiche e cliniche
rilevanti che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente
egrave parte integrante della cartella clinica e ne assume il medesimo valore medico-legale egrave un ldquoatto
pubblico dotato di rilevanza giuridica la cui corretta compilazione obbliga la responsabilitagrave
del medicordquo
contiene le informazioni necessarie per lrsquoattribuzione del DRG e per lrsquoindividuazione della tariffa
relativa a ogni ricovero
costituisce lrsquounico titolo per lrsquoaccesso alla remunerazione
La compilazione della SDO deve avvenire nel rigoroso rispetto delle istruzioni contenute nel
disciplinare tecnico di cui al DM 27102000 n 380 integrato dal DM Ministero della Salute n
1352010 recepito dalla Regione Calabria con il Decreto del Dirigente Generale del Dipartimento
Tutela della salute ndeg 7 del 4012011
La codifica delle informazioni contenute nella SDO deve essere effettuata in conformitagrave alle Linee
Guida per la codifica di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 recepito con Decreto del
Presidente della Giunta Regionale in qualitagrave di Commissario ad acta ndeg 25 del 16112010
La responsabilitagrave della corretta compilazione e codifica della SDO compete al medico che dispone
la dimissione il quale deve apporre la propria firma sulla SDO
Al Direttore sanitario dellrsquoIstituto di cura compete la verifica della corretta compilazione della SDO
e della completezza e congruitagrave delle informazioni in essa riportate
ACCESSO ALLE PRESTAZIONI DI RICOVERO
- Ricovero ordinario non programmato (urgente) lrsquoaccesso alle prestazioni avviene per il tramite
del sistema di urgenza-emergenza (SUEM 118) oppure viene disposto dal medico di guardia al
Pronto Soccorso previa attivitagrave di triage
- Ricovero ordinario programmato lrsquoaccesso alle prestazioni puograve avvenire mediante apposita
proposta compilata sul ricettario SSN dal medico di assistenza primaria (MMG e PLS) o dallo
specialista ambulatorialeospedaliero Il ricovero puograve essere effettuato immediatamente o
differito con inserimento del paziente nella lista dei ricoveri programmati della specifica
struttura
- Ricovero in Day Hospital e Day Surgery lrsquoaccesso alle prestazioni avviene mediante proposta
redatta sul modulario del SSN direttamente dai medici ospedalieri eo universitari e dai medici
delle case di cura private accreditate previa valutazione del paziente
7
NOTIFICA DI RICOVERO
Struttura pubblica
Il ricovero viene registrato dallUfficio accettazione che ha il compito di compilare la prima sezione
della SDO ovvero i dati del ricovero e i dati anagrafici del paziente identificato attraverso idoneo
documento di riconoscimento e tessera sanitaria dei quali egrave fatto obbligo estrarre copia da inserire
nella cartella clinica
Struttura privata accreditata
Il ricovero deve essere notificato alla struttura dellrsquoAzienda Sanitaria deputata al controllo esterno
entro le ore 1000 del giorno successivo a quello cui si riferisce il ricovero stesso lrsquoeventuale
programmazione drsquointerventi drsquoelezione eo ricoveri nei giorni festivi comporta lrsquoobbligo di notifica
entro le ore 1000 del giorno non festivo immediatamente precedente
La notifica di ricovero egrave possibile anche a mezzo fax (o altra forma di trasmissione informatica
concordata e certificata) fermo restando i termini della notifica stessa e comunque con lrsquoobbligo di
far pervenire la documentazione originale entro le 48 ore dallrsquoavvenuto ricovero Ersquo fatto obbligo
estrarre copia del documento di riconoscimento e della tessera sanitaria del paziente da inserire
nella cartella clinica
NB Le tipologie di prestazioni da erogare devono essere solo quelle relative alle specialitagrave per cui sussiste
lrsquoaccreditamento e nei limiti dei posti letto accreditati senza possibilitagrave alcuna di fluttuazione tra i posti
dello stesso raggruppamento funzionale (AFO) tale limitazione non egrave operante per comprovata necessitagrave o
per specifiche motivazioni cliniche che assumono carattere di eccezionalitagrave al fine di garantire la continuitagrave
assistenziale nei confronti del paziente e la tutela del sanitario responsabile
Lrsquoinosservanza di tali disposizioni comporta il mancato riconoscimento dellrsquoepisodio di ricovero stesso ai
fini della remunerazione
GESTIONE DEL FLUSSO SDO
Struttura pubblica
La struttura di degenza deve inviare allrsquoUfficio preposto per la registrazione dei dati la SDO relativa
al ricovero entro tre giorni dalla dimissione Dopo il completamento delle procedure di registrazione
e di accettazione delle informazioni sui ricoveri la Direzione medica di presidio attribuisce ad ogni
record accettato e validato (intendendo per tale il record che ha positivamente superato il controllo
sulla completezza formale dei dati previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il
relativo DRG e la corrispondente tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla Struttura
aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero Le cartelle cliniche devono essere
inoltrate dopo la dimissione allrsquoArchivio generale qualora per continuitagrave assistenziale si renda
necessario custodirle in reparto lrsquoarchiviazione temporanea e la gestione della documentazione
sanitaria avviene sotto la responsabilitagrave del Direttore di struttura
Struttura privata accreditata
Ersquo fatto obbligo alla casa di cura privata accreditata di far pervenire le SDO alla struttura aziendale
deputata al controllo esterno entro e non oltre il giorno 5 del mese successivo a quello cui si
riferiscono le prestazioni rese ai pazienti dimessi ivi compresi i neonati sani
I dati devono essere registrati su supporto informatico secondo il tracciato record tempo per tempo
definito a livello regionale
8
La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere accompagnata da un documento
compilato in duplice copia in cui viene specificato il numero dei records registrati il mese di
riferimento e la dichiarazione di responsabilitagrave
Dopo il completamento delle procedure di registrazione e di accettazione delle informazioni sui
ricoveri la struttura di controllo esterno attribuisce ad ogni record accettato e validato (intendendo
per tale il record che ha positivamente superato il controllo sulla completezza formale dei dati
previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il relativo DRG e la corrispondente
tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla struttura di Monitoraggio e Controllo delle
attivitagrave di ricovero
Trasmissione dati
Dopo la vidimazione delle SDO ad opera della struttura aziendale di monitoraggio e controllo delle
attivitagrave di ricovero il file contenente tutte le SDO del mese di riferimento viene inoltrato al
Dipartimento Tutela della Salute entro il 10 del mese successivo ed entro il 31 gennaio dellrsquoanno
successivo i dati dellrsquoultimo mese dellrsquoanno
Fanno eccezione le SDO relative a ricoveri il cui iter diagnostico egrave condizionato dalla lettura di
referti ancora non consegnati La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere
accompagnata da un documento in cui vengono specificati il periodo di riferimento il numero dei
files e il numero dei records registrati distinti per singola struttura
MODALITAgrave DI COMPILAZIONE E TRASMISSIONE DELLE FATTURE DA PARTE DELLE
STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE
Al fine di garantire il puntuale rispetto di quanto contrattualizzato in termini di spesa volumi e
tipologia di prestazioni acquistate le case di cura private accreditate nellrsquoemettere le fatture per le
prestazioni effettuate mensilmente a favore dellrsquoutenza dovranno attenersi scrupolosamente alle
seguenti direttive
la casa di cura prima dellrsquoemissione della fattura deve ricevere dalla struttura aziendale di
controllo esterno la comunicazione contenente lrsquoesatta valorizzazione delle prestazioni
erogate nel mese di riferimento tale importo egrave quello da indicare nella fattura
la fattura cosigrave determinata deve pervenire alla stessa struttura che previa accettazione
mediante lrsquoapposizione della data e di un visto la trasmette allrsquoUfficio protocollo generale
per lrsquoacquisizione e gli adempimenti successivi
la struttura aziendale deve acquisire agli atti copia della fattura con gli estremi di
acquisizione
le modalitagrave attinente alla liquidazione e i termini di pagamento dei corrispettivi restano
espressamente disciplinati nel contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici
tra le Aziende Sanitarie e i soggetti erogatori di prestazioni di assistenza ospedaliera
9
INDICATORI PER IL MONITORAGGIO DELLrsquoATTIVITArsquo DI RICOVERO OSPEDALIERO
La seconda fase di controllo riguarda il controllo sistematico sugli archivi SDO mediante
lrsquoelaborazione di specifici indicatori allo scopo di uniformare lrsquoattivitagrave di monitoraggio dei ricoveri
evidenziare lrsquoeventuale insorgenza di fenomeni distorsivi e adottare azioni correttive nei casi di
ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali
Il controllo sistematico sugli archivi SDO viene effettuato
- dalla Struttura aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero sugli erogatori
pubblici e privati territorialmente di competenza
- dal Nucleo Operativo Regionale su tutti gli erogatori
Il monitoraggio effettuato dalla competente struttura aziendale deve prevedere lrsquoelaborazione degli
indicatori di cui al successivo punto 1
Il relativo report deve essere inviato con cadenza trimestrale al Dipartimento Tutela della salute
della Regione e contestualmente divulgato agli erogatori Tale adempimento rappresenta obiettivo
gestionale ed elemento di valutazione dei Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
Il monitoraggio dellrsquoattivitagrave di ricovero di tutti gli erogatori avviene da parte del Dipartimento
Tutela della Salute della Regione attraverso lrsquoelaborazione degli indicatori di cui al successivo
punto 2
Il relativo report viene pubblicato sul sito della Regione Calabria e inviato alle Aziende Sanitarie e
Ospedaliere
1 - INDICATORI PER IL MONITORAGGIO AZIENDALE (per singolo erogatore)
a Completezza e qualitagrave della rilevazione
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave
- Dimessi per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Degenza media per singola struttura di degenza
- Peso medio per singola struttura di degenza
- Primi 10 DRG per singola struttura di degenza
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola struttura di degenza
c Efficacia e appropriatezza
- Percentuale di dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
10
d Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi complicati
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
2 -INDICATORI PER IL MONITORAGGIO REGIONALE
a Completezza e qualitagrave della rilevazione per gruppi di erogatori (pubblici e privati accreditati) e
singolo erogatore
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave per singolo erogatore
- Dimessi per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Degenza media
- Peso medio
- Primi 30 DRG
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione
- Indicatori di attivitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
c Complessitagrave
- Peso medio per erogatore
- Peso medio per singola disciplina
- Indice di case-mix per singolo erogatore
- Indice di case-mix per singola disciplina
- Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
d Efficienza
- Degenza media per erogatore
- Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
- Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
- Degenza media standardizzata per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e
per discipline omogenee
- Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
- Indice comparativo di performance (ICP) per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
11
e Efficacia e appropriatezza per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
- Percentuale di dimessi con DRG medico da reparto chirurgico
- Rapporto casi con DRG medico o non medico su casi con DRG chirurgico
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Dimessi con DRG medico da reparti chirurgici
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
f Appropriatezza clinica per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
- Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in regime ordinario
da reparti chirurgici
- Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
- Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri con degenza oltre la soglia sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG
medico di pazienti con etagrave =gt65 anni
- Parti cesarei sul totale dei parti
- Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
- Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
- Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
g Domanda e mobilitagrave per tutti i residenti in Regione e per i residenti nelle singole Aziende
sanitarie
- Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce drsquoetagrave
- Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale
- Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale
h Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno e 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi definiti complicati
- Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
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GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI
ACCESSO
Giornata registrata in regime di day hospital Il numero medio di accessi egrave determinato dal rapporto tra il numero di
accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH
ATTIVITA Tipologia di assistenza ospedaliera comprende i ricoveri per acuti quelli di riabilitazione e la lungodegenza
separatamente sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391)
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)
Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dellinsieme degli
altri pazienti attribuiti allo stesso DRG
CASO CHIRURGICO
Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v)
COMPLICAZIONE O COMORBILITA (CC)
Nella logica del grouper (v) lrsquoinsieme di condizioni cliniche determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi
principale insorte rispettivamente durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza
di almeno un giorno nel 75 dei casi
DAY HOSPITAL (DH)
Regime di ricovero per acuti o riabilitativo che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni
- si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmatoi
- egrave limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi lrsquointero arco delle 24 ore dal momento del ricovero
- fornisce prestazioni multiprofessionali eo plurispecialistiche che necessitano di un tempo di esecuzione che si
discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale
DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi
DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dellICP Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero
qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dellintera casistica
regionale (che rappresenta il valore di riferimento) In altre parole egrave una degenza media attesa calcolata relativamente ai
soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital i casi
medici di un giorno i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti gli outliers (ovvero i casi che presentano
una degenza di durata superiore al Trim Point) le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56) neuroriabilitazione
(75) lungodegenza (60) psichiatria (40) terapia intensiva (49) pensionanti (67) detenuti (97) unitagrave spinale (28)
neonati sani
DEGENZA MEDIA ldquoTRIMMATArdquo (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media specifica per DRG calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG esclusi i casi anomali
per durata della degenza
DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dellrsquointervento (escluso) e il giorno dellrsquoammissione al ricovero
DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)
Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per
il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni la diagnosi principale di dimissione tutte le diagnosi secondarie tutti gli interventi
chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche letagrave il sesso e la modalitagrave di dimissione La versione
utilizzata a partire dallrsquoanno 2006 egrave la 19a)
DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura ldquosignificativardquo (intesa come tale dal
sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale
13
DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della
casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni
comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario
DRGs MALDEFINITI (C)
Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in
seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi
eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a
DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale
DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e
disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)
DRGs OMOLOGHI
ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo
Comorbilitagrave
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza
dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata
GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato
GROUPER
Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla
scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di
ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza
media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella
attesa
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di
riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU
290695 n 150)
INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)
Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di
degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili
INDICE DI ROTAZIONE (IR)
Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un
posto letto
INTERVENTI CHIRURGICI
Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM
ISTITUTI PRIVATI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia
-casa di cura privata accreditata
-casa di cura privata non accreditata
14
ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
15
RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
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LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
19
MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
4
SISTEMI DI CONTROLLO
Il Sistema di Controllo egrave rivolto a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate che
erogano prestazioni di ricovero ospedaliero
Sono previste due modalitagrave di controlli
1Controlli ed analisi sugli archivi SDO
2Controlli analitici sulle cartelle cliniche e relative SDO
I controlli e lrsquoanalisi sugli archivi SDO sono finalizzati alla verifica della qualitagrave e della
completezza del tracciato SDO e al monitoraggio dellrsquoattivitagrave a consuntivo attraverso
lrsquoelaborazione di un set di idonei indicatori e costituiscono la base per la selezione della casistica da
sottoporre al successivo controllo analitico di secondo livello da effettuarsi sulla SDO e sulla
cartella clinica o direttamente in reparto con un medico referente o con il responsabile dellrsquounitagrave
operativa
Per entrambe le modalitagrave di controllo sono previsti due livelli
controllo interno da parte degli erogatori sul proprio erogato
controllo esterno da parte della Regione su tutti gli erogatori e da parte delle aziende
sanitarie sugli erogatori privati territorialmente di competenza
Di seguito sono contenuti gli indirizzi per lrsquoeffettuazione rispettivamente dei controlli ed analisi
sugli archivi SDO e dei controlli analitici sulle cartelle cliniche e relative SDO
LIVELLI ORGANIZZATIVI
Ersquo necessario prevedere in ciascuna Azienda Sanitaria Provinciale e Azienda Ospedaliera in staff
alla Direzione Aziendale una Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di
Ricovero al fine di dare concreta attuazione al sistema di verifica e controllo disegnato con le
presenti Linee guida e di uniformare il relativo assetto organizzativo in tutto il territorio regionale
Detta struttura affidata ad un dirigente medico con comprovata esperienza nel settore egrave
specificamente deputata al coordinamento delle attivitagrave di controllo ed egrave funzionalmente collegata
con il competente Settore Ospedaliero del Dipartimento Tutela della Salute
Ciograve con il duplice scopo di portare a regime un sistema di reporting periodico sullrsquoefficienza e
sullrsquoappropriatezza clinica e organizzativa delle prestazioni di ricovero ospedaliero rese da tutti gli
erogatori pubblici e privati accreditati e di promuovere azioni correttive in caso di scostamento dai
valori standard individuati
Bibliografia
1 1 Ministero della Salute Progetto Mattoni SSN 13 Analisi dellrsquoappropriatezza clinica ldquoMisura dellrsquoappropriatezza dei percorsi
clinicirdquo consultabile al sito httpwwwsalutegovitimgsC_22_AttivitaMattoni_5_documenti_documento_2_fileAllegatopdf
2 manuale consultabile al sito httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
3 Fortino A Lispi L Ministero della Salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria Materia E Di Domenicantonio
R Baglio G Agenzia di Sanitagrave Pubblica della Regione Lazio - La valutazione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri in Italia
con il metodo APPRO - Roma Giugno 2002 consultabile al sito
httpwwwsalutegovitimgsC_17_pubblicazioni_1001_allegatopdf
4 Fiorini M Cavazza M Virgilio G Louis DZ Taroni F - Il Disease Staging per la valutazione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri
ospedalieri lrsquoesperienza della Regione Emilia-Romagna consultabile al sito
httpasrregioneemiliaromagnaitwcmasraree_di_programmagovernoclinicogr_funpr_profilistpr_ricoveripubblicazionidisease
_stagehtm
5
ARES Agenzia Regionale Sanitaria - Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera ndash Appropriatezza definizioni e metodo
MAAP Regione Puglia consultabile al sito
5
httpwwwsalutegovitimgsC_22_AttivitaMattoni_14_documenti_documento_4_fileAllegatopdf
LINEE DI INDIRIZZO PER CONTROLLI ED ANALISI SUGLI ARCHIVI SDO
6
La prima fase del sistema di controllo egrave la messa a regime di un flusso informativo di qualitagrave
controllata delle informazioni relative alla totalitagrave dei ricoveri ospedalieri attraverso la corretta
compilazione trasmissione e accettazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) La scheda di dimissione ospedaliera rappresenta lo strumento di base per la raccolta delle informazioni relative a ogni paziente dimesso
dagli istituti di ricovero pubblici e privati accreditati
costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica e consente la raccolta
sistematica economica e di qualitagrave controllabile delle informazioni anagrafiche e cliniche
rilevanti che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente
egrave parte integrante della cartella clinica e ne assume il medesimo valore medico-legale egrave un ldquoatto
pubblico dotato di rilevanza giuridica la cui corretta compilazione obbliga la responsabilitagrave
del medicordquo
contiene le informazioni necessarie per lrsquoattribuzione del DRG e per lrsquoindividuazione della tariffa
relativa a ogni ricovero
costituisce lrsquounico titolo per lrsquoaccesso alla remunerazione
La compilazione della SDO deve avvenire nel rigoroso rispetto delle istruzioni contenute nel
disciplinare tecnico di cui al DM 27102000 n 380 integrato dal DM Ministero della Salute n
1352010 recepito dalla Regione Calabria con il Decreto del Dirigente Generale del Dipartimento
Tutela della salute ndeg 7 del 4012011
La codifica delle informazioni contenute nella SDO deve essere effettuata in conformitagrave alle Linee
Guida per la codifica di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 recepito con Decreto del
Presidente della Giunta Regionale in qualitagrave di Commissario ad acta ndeg 25 del 16112010
La responsabilitagrave della corretta compilazione e codifica della SDO compete al medico che dispone
la dimissione il quale deve apporre la propria firma sulla SDO
Al Direttore sanitario dellrsquoIstituto di cura compete la verifica della corretta compilazione della SDO
e della completezza e congruitagrave delle informazioni in essa riportate
ACCESSO ALLE PRESTAZIONI DI RICOVERO
- Ricovero ordinario non programmato (urgente) lrsquoaccesso alle prestazioni avviene per il tramite
del sistema di urgenza-emergenza (SUEM 118) oppure viene disposto dal medico di guardia al
Pronto Soccorso previa attivitagrave di triage
- Ricovero ordinario programmato lrsquoaccesso alle prestazioni puograve avvenire mediante apposita
proposta compilata sul ricettario SSN dal medico di assistenza primaria (MMG e PLS) o dallo
specialista ambulatorialeospedaliero Il ricovero puograve essere effettuato immediatamente o
differito con inserimento del paziente nella lista dei ricoveri programmati della specifica
struttura
- Ricovero in Day Hospital e Day Surgery lrsquoaccesso alle prestazioni avviene mediante proposta
redatta sul modulario del SSN direttamente dai medici ospedalieri eo universitari e dai medici
delle case di cura private accreditate previa valutazione del paziente
7
NOTIFICA DI RICOVERO
Struttura pubblica
Il ricovero viene registrato dallUfficio accettazione che ha il compito di compilare la prima sezione
della SDO ovvero i dati del ricovero e i dati anagrafici del paziente identificato attraverso idoneo
documento di riconoscimento e tessera sanitaria dei quali egrave fatto obbligo estrarre copia da inserire
nella cartella clinica
Struttura privata accreditata
Il ricovero deve essere notificato alla struttura dellrsquoAzienda Sanitaria deputata al controllo esterno
entro le ore 1000 del giorno successivo a quello cui si riferisce il ricovero stesso lrsquoeventuale
programmazione drsquointerventi drsquoelezione eo ricoveri nei giorni festivi comporta lrsquoobbligo di notifica
entro le ore 1000 del giorno non festivo immediatamente precedente
La notifica di ricovero egrave possibile anche a mezzo fax (o altra forma di trasmissione informatica
concordata e certificata) fermo restando i termini della notifica stessa e comunque con lrsquoobbligo di
far pervenire la documentazione originale entro le 48 ore dallrsquoavvenuto ricovero Ersquo fatto obbligo
estrarre copia del documento di riconoscimento e della tessera sanitaria del paziente da inserire
nella cartella clinica
NB Le tipologie di prestazioni da erogare devono essere solo quelle relative alle specialitagrave per cui sussiste
lrsquoaccreditamento e nei limiti dei posti letto accreditati senza possibilitagrave alcuna di fluttuazione tra i posti
dello stesso raggruppamento funzionale (AFO) tale limitazione non egrave operante per comprovata necessitagrave o
per specifiche motivazioni cliniche che assumono carattere di eccezionalitagrave al fine di garantire la continuitagrave
assistenziale nei confronti del paziente e la tutela del sanitario responsabile
Lrsquoinosservanza di tali disposizioni comporta il mancato riconoscimento dellrsquoepisodio di ricovero stesso ai
fini della remunerazione
GESTIONE DEL FLUSSO SDO
Struttura pubblica
La struttura di degenza deve inviare allrsquoUfficio preposto per la registrazione dei dati la SDO relativa
al ricovero entro tre giorni dalla dimissione Dopo il completamento delle procedure di registrazione
e di accettazione delle informazioni sui ricoveri la Direzione medica di presidio attribuisce ad ogni
record accettato e validato (intendendo per tale il record che ha positivamente superato il controllo
sulla completezza formale dei dati previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il
relativo DRG e la corrispondente tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla Struttura
aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero Le cartelle cliniche devono essere
inoltrate dopo la dimissione allrsquoArchivio generale qualora per continuitagrave assistenziale si renda
necessario custodirle in reparto lrsquoarchiviazione temporanea e la gestione della documentazione
sanitaria avviene sotto la responsabilitagrave del Direttore di struttura
Struttura privata accreditata
Ersquo fatto obbligo alla casa di cura privata accreditata di far pervenire le SDO alla struttura aziendale
deputata al controllo esterno entro e non oltre il giorno 5 del mese successivo a quello cui si
riferiscono le prestazioni rese ai pazienti dimessi ivi compresi i neonati sani
I dati devono essere registrati su supporto informatico secondo il tracciato record tempo per tempo
definito a livello regionale
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La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere accompagnata da un documento
compilato in duplice copia in cui viene specificato il numero dei records registrati il mese di
riferimento e la dichiarazione di responsabilitagrave
Dopo il completamento delle procedure di registrazione e di accettazione delle informazioni sui
ricoveri la struttura di controllo esterno attribuisce ad ogni record accettato e validato (intendendo
per tale il record che ha positivamente superato il controllo sulla completezza formale dei dati
previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il relativo DRG e la corrispondente
tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla struttura di Monitoraggio e Controllo delle
attivitagrave di ricovero
Trasmissione dati
Dopo la vidimazione delle SDO ad opera della struttura aziendale di monitoraggio e controllo delle
attivitagrave di ricovero il file contenente tutte le SDO del mese di riferimento viene inoltrato al
Dipartimento Tutela della Salute entro il 10 del mese successivo ed entro il 31 gennaio dellrsquoanno
successivo i dati dellrsquoultimo mese dellrsquoanno
Fanno eccezione le SDO relative a ricoveri il cui iter diagnostico egrave condizionato dalla lettura di
referti ancora non consegnati La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere
accompagnata da un documento in cui vengono specificati il periodo di riferimento il numero dei
files e il numero dei records registrati distinti per singola struttura
MODALITAgrave DI COMPILAZIONE E TRASMISSIONE DELLE FATTURE DA PARTE DELLE
STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE
Al fine di garantire il puntuale rispetto di quanto contrattualizzato in termini di spesa volumi e
tipologia di prestazioni acquistate le case di cura private accreditate nellrsquoemettere le fatture per le
prestazioni effettuate mensilmente a favore dellrsquoutenza dovranno attenersi scrupolosamente alle
seguenti direttive
la casa di cura prima dellrsquoemissione della fattura deve ricevere dalla struttura aziendale di
controllo esterno la comunicazione contenente lrsquoesatta valorizzazione delle prestazioni
erogate nel mese di riferimento tale importo egrave quello da indicare nella fattura
la fattura cosigrave determinata deve pervenire alla stessa struttura che previa accettazione
mediante lrsquoapposizione della data e di un visto la trasmette allrsquoUfficio protocollo generale
per lrsquoacquisizione e gli adempimenti successivi
la struttura aziendale deve acquisire agli atti copia della fattura con gli estremi di
acquisizione
le modalitagrave attinente alla liquidazione e i termini di pagamento dei corrispettivi restano
espressamente disciplinati nel contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici
tra le Aziende Sanitarie e i soggetti erogatori di prestazioni di assistenza ospedaliera
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INDICATORI PER IL MONITORAGGIO DELLrsquoATTIVITArsquo DI RICOVERO OSPEDALIERO
La seconda fase di controllo riguarda il controllo sistematico sugli archivi SDO mediante
lrsquoelaborazione di specifici indicatori allo scopo di uniformare lrsquoattivitagrave di monitoraggio dei ricoveri
evidenziare lrsquoeventuale insorgenza di fenomeni distorsivi e adottare azioni correttive nei casi di
ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali
Il controllo sistematico sugli archivi SDO viene effettuato
- dalla Struttura aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero sugli erogatori
pubblici e privati territorialmente di competenza
- dal Nucleo Operativo Regionale su tutti gli erogatori
Il monitoraggio effettuato dalla competente struttura aziendale deve prevedere lrsquoelaborazione degli
indicatori di cui al successivo punto 1
Il relativo report deve essere inviato con cadenza trimestrale al Dipartimento Tutela della salute
della Regione e contestualmente divulgato agli erogatori Tale adempimento rappresenta obiettivo
gestionale ed elemento di valutazione dei Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
Il monitoraggio dellrsquoattivitagrave di ricovero di tutti gli erogatori avviene da parte del Dipartimento
Tutela della Salute della Regione attraverso lrsquoelaborazione degli indicatori di cui al successivo
punto 2
Il relativo report viene pubblicato sul sito della Regione Calabria e inviato alle Aziende Sanitarie e
Ospedaliere
1 - INDICATORI PER IL MONITORAGGIO AZIENDALE (per singolo erogatore)
a Completezza e qualitagrave della rilevazione
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave
- Dimessi per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Degenza media per singola struttura di degenza
- Peso medio per singola struttura di degenza
- Primi 10 DRG per singola struttura di degenza
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola struttura di degenza
c Efficacia e appropriatezza
- Percentuale di dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
10
d Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi complicati
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
2 -INDICATORI PER IL MONITORAGGIO REGIONALE
a Completezza e qualitagrave della rilevazione per gruppi di erogatori (pubblici e privati accreditati) e
singolo erogatore
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave per singolo erogatore
- Dimessi per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Degenza media
- Peso medio
- Primi 30 DRG
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione
- Indicatori di attivitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
c Complessitagrave
- Peso medio per erogatore
- Peso medio per singola disciplina
- Indice di case-mix per singolo erogatore
- Indice di case-mix per singola disciplina
- Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
d Efficienza
- Degenza media per erogatore
- Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
- Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
- Degenza media standardizzata per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e
per discipline omogenee
- Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
- Indice comparativo di performance (ICP) per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
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e Efficacia e appropriatezza per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
- Percentuale di dimessi con DRG medico da reparto chirurgico
- Rapporto casi con DRG medico o non medico su casi con DRG chirurgico
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Dimessi con DRG medico da reparti chirurgici
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
f Appropriatezza clinica per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
- Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in regime ordinario
da reparti chirurgici
- Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
- Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri con degenza oltre la soglia sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG
medico di pazienti con etagrave =gt65 anni
- Parti cesarei sul totale dei parti
- Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
- Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
- Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
g Domanda e mobilitagrave per tutti i residenti in Regione e per i residenti nelle singole Aziende
sanitarie
- Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce drsquoetagrave
- Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale
- Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale
h Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno e 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi definiti complicati
- Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
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GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI
ACCESSO
Giornata registrata in regime di day hospital Il numero medio di accessi egrave determinato dal rapporto tra il numero di
accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH
ATTIVITA Tipologia di assistenza ospedaliera comprende i ricoveri per acuti quelli di riabilitazione e la lungodegenza
separatamente sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391)
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)
Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dellinsieme degli
altri pazienti attribuiti allo stesso DRG
CASO CHIRURGICO
Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v)
COMPLICAZIONE O COMORBILITA (CC)
Nella logica del grouper (v) lrsquoinsieme di condizioni cliniche determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi
principale insorte rispettivamente durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza
di almeno un giorno nel 75 dei casi
DAY HOSPITAL (DH)
Regime di ricovero per acuti o riabilitativo che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni
- si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmatoi
- egrave limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi lrsquointero arco delle 24 ore dal momento del ricovero
- fornisce prestazioni multiprofessionali eo plurispecialistiche che necessitano di un tempo di esecuzione che si
discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale
DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi
DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dellICP Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero
qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dellintera casistica
regionale (che rappresenta il valore di riferimento) In altre parole egrave una degenza media attesa calcolata relativamente ai
soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital i casi
medici di un giorno i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti gli outliers (ovvero i casi che presentano
una degenza di durata superiore al Trim Point) le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56) neuroriabilitazione
(75) lungodegenza (60) psichiatria (40) terapia intensiva (49) pensionanti (67) detenuti (97) unitagrave spinale (28)
neonati sani
DEGENZA MEDIA ldquoTRIMMATArdquo (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media specifica per DRG calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG esclusi i casi anomali
per durata della degenza
DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dellrsquointervento (escluso) e il giorno dellrsquoammissione al ricovero
DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)
Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per
il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni la diagnosi principale di dimissione tutte le diagnosi secondarie tutti gli interventi
chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche letagrave il sesso e la modalitagrave di dimissione La versione
utilizzata a partire dallrsquoanno 2006 egrave la 19a)
DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura ldquosignificativardquo (intesa come tale dal
sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale
13
DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della
casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni
comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario
DRGs MALDEFINITI (C)
Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in
seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi
eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a
DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale
DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e
disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)
DRGs OMOLOGHI
ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo
Comorbilitagrave
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza
dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata
GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato
GROUPER
Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla
scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di
ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza
media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella
attesa
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di
riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU
290695 n 150)
INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)
Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di
degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili
INDICE DI ROTAZIONE (IR)
Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un
posto letto
INTERVENTI CHIRURGICI
Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM
ISTITUTI PRIVATI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia
-casa di cura privata accreditata
-casa di cura privata non accreditata
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ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
15
RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
16
LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
19
MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
5
httpwwwsalutegovitimgsC_22_AttivitaMattoni_14_documenti_documento_4_fileAllegatopdf
LINEE DI INDIRIZZO PER CONTROLLI ED ANALISI SUGLI ARCHIVI SDO
6
La prima fase del sistema di controllo egrave la messa a regime di un flusso informativo di qualitagrave
controllata delle informazioni relative alla totalitagrave dei ricoveri ospedalieri attraverso la corretta
compilazione trasmissione e accettazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) La scheda di dimissione ospedaliera rappresenta lo strumento di base per la raccolta delle informazioni relative a ogni paziente dimesso
dagli istituti di ricovero pubblici e privati accreditati
costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica e consente la raccolta
sistematica economica e di qualitagrave controllabile delle informazioni anagrafiche e cliniche
rilevanti che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente
egrave parte integrante della cartella clinica e ne assume il medesimo valore medico-legale egrave un ldquoatto
pubblico dotato di rilevanza giuridica la cui corretta compilazione obbliga la responsabilitagrave
del medicordquo
contiene le informazioni necessarie per lrsquoattribuzione del DRG e per lrsquoindividuazione della tariffa
relativa a ogni ricovero
costituisce lrsquounico titolo per lrsquoaccesso alla remunerazione
La compilazione della SDO deve avvenire nel rigoroso rispetto delle istruzioni contenute nel
disciplinare tecnico di cui al DM 27102000 n 380 integrato dal DM Ministero della Salute n
1352010 recepito dalla Regione Calabria con il Decreto del Dirigente Generale del Dipartimento
Tutela della salute ndeg 7 del 4012011
La codifica delle informazioni contenute nella SDO deve essere effettuata in conformitagrave alle Linee
Guida per la codifica di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 recepito con Decreto del
Presidente della Giunta Regionale in qualitagrave di Commissario ad acta ndeg 25 del 16112010
La responsabilitagrave della corretta compilazione e codifica della SDO compete al medico che dispone
la dimissione il quale deve apporre la propria firma sulla SDO
Al Direttore sanitario dellrsquoIstituto di cura compete la verifica della corretta compilazione della SDO
e della completezza e congruitagrave delle informazioni in essa riportate
ACCESSO ALLE PRESTAZIONI DI RICOVERO
- Ricovero ordinario non programmato (urgente) lrsquoaccesso alle prestazioni avviene per il tramite
del sistema di urgenza-emergenza (SUEM 118) oppure viene disposto dal medico di guardia al
Pronto Soccorso previa attivitagrave di triage
- Ricovero ordinario programmato lrsquoaccesso alle prestazioni puograve avvenire mediante apposita
proposta compilata sul ricettario SSN dal medico di assistenza primaria (MMG e PLS) o dallo
specialista ambulatorialeospedaliero Il ricovero puograve essere effettuato immediatamente o
differito con inserimento del paziente nella lista dei ricoveri programmati della specifica
struttura
- Ricovero in Day Hospital e Day Surgery lrsquoaccesso alle prestazioni avviene mediante proposta
redatta sul modulario del SSN direttamente dai medici ospedalieri eo universitari e dai medici
delle case di cura private accreditate previa valutazione del paziente
7
NOTIFICA DI RICOVERO
Struttura pubblica
Il ricovero viene registrato dallUfficio accettazione che ha il compito di compilare la prima sezione
della SDO ovvero i dati del ricovero e i dati anagrafici del paziente identificato attraverso idoneo
documento di riconoscimento e tessera sanitaria dei quali egrave fatto obbligo estrarre copia da inserire
nella cartella clinica
Struttura privata accreditata
Il ricovero deve essere notificato alla struttura dellrsquoAzienda Sanitaria deputata al controllo esterno
entro le ore 1000 del giorno successivo a quello cui si riferisce il ricovero stesso lrsquoeventuale
programmazione drsquointerventi drsquoelezione eo ricoveri nei giorni festivi comporta lrsquoobbligo di notifica
entro le ore 1000 del giorno non festivo immediatamente precedente
La notifica di ricovero egrave possibile anche a mezzo fax (o altra forma di trasmissione informatica
concordata e certificata) fermo restando i termini della notifica stessa e comunque con lrsquoobbligo di
far pervenire la documentazione originale entro le 48 ore dallrsquoavvenuto ricovero Ersquo fatto obbligo
estrarre copia del documento di riconoscimento e della tessera sanitaria del paziente da inserire
nella cartella clinica
NB Le tipologie di prestazioni da erogare devono essere solo quelle relative alle specialitagrave per cui sussiste
lrsquoaccreditamento e nei limiti dei posti letto accreditati senza possibilitagrave alcuna di fluttuazione tra i posti
dello stesso raggruppamento funzionale (AFO) tale limitazione non egrave operante per comprovata necessitagrave o
per specifiche motivazioni cliniche che assumono carattere di eccezionalitagrave al fine di garantire la continuitagrave
assistenziale nei confronti del paziente e la tutela del sanitario responsabile
Lrsquoinosservanza di tali disposizioni comporta il mancato riconoscimento dellrsquoepisodio di ricovero stesso ai
fini della remunerazione
GESTIONE DEL FLUSSO SDO
Struttura pubblica
La struttura di degenza deve inviare allrsquoUfficio preposto per la registrazione dei dati la SDO relativa
al ricovero entro tre giorni dalla dimissione Dopo il completamento delle procedure di registrazione
e di accettazione delle informazioni sui ricoveri la Direzione medica di presidio attribuisce ad ogni
record accettato e validato (intendendo per tale il record che ha positivamente superato il controllo
sulla completezza formale dei dati previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il
relativo DRG e la corrispondente tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla Struttura
aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero Le cartelle cliniche devono essere
inoltrate dopo la dimissione allrsquoArchivio generale qualora per continuitagrave assistenziale si renda
necessario custodirle in reparto lrsquoarchiviazione temporanea e la gestione della documentazione
sanitaria avviene sotto la responsabilitagrave del Direttore di struttura
Struttura privata accreditata
Ersquo fatto obbligo alla casa di cura privata accreditata di far pervenire le SDO alla struttura aziendale
deputata al controllo esterno entro e non oltre il giorno 5 del mese successivo a quello cui si
riferiscono le prestazioni rese ai pazienti dimessi ivi compresi i neonati sani
I dati devono essere registrati su supporto informatico secondo il tracciato record tempo per tempo
definito a livello regionale
8
La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere accompagnata da un documento
compilato in duplice copia in cui viene specificato il numero dei records registrati il mese di
riferimento e la dichiarazione di responsabilitagrave
Dopo il completamento delle procedure di registrazione e di accettazione delle informazioni sui
ricoveri la struttura di controllo esterno attribuisce ad ogni record accettato e validato (intendendo
per tale il record che ha positivamente superato il controllo sulla completezza formale dei dati
previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il relativo DRG e la corrispondente
tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla struttura di Monitoraggio e Controllo delle
attivitagrave di ricovero
Trasmissione dati
Dopo la vidimazione delle SDO ad opera della struttura aziendale di monitoraggio e controllo delle
attivitagrave di ricovero il file contenente tutte le SDO del mese di riferimento viene inoltrato al
Dipartimento Tutela della Salute entro il 10 del mese successivo ed entro il 31 gennaio dellrsquoanno
successivo i dati dellrsquoultimo mese dellrsquoanno
Fanno eccezione le SDO relative a ricoveri il cui iter diagnostico egrave condizionato dalla lettura di
referti ancora non consegnati La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere
accompagnata da un documento in cui vengono specificati il periodo di riferimento il numero dei
files e il numero dei records registrati distinti per singola struttura
MODALITAgrave DI COMPILAZIONE E TRASMISSIONE DELLE FATTURE DA PARTE DELLE
STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE
Al fine di garantire il puntuale rispetto di quanto contrattualizzato in termini di spesa volumi e
tipologia di prestazioni acquistate le case di cura private accreditate nellrsquoemettere le fatture per le
prestazioni effettuate mensilmente a favore dellrsquoutenza dovranno attenersi scrupolosamente alle
seguenti direttive
la casa di cura prima dellrsquoemissione della fattura deve ricevere dalla struttura aziendale di
controllo esterno la comunicazione contenente lrsquoesatta valorizzazione delle prestazioni
erogate nel mese di riferimento tale importo egrave quello da indicare nella fattura
la fattura cosigrave determinata deve pervenire alla stessa struttura che previa accettazione
mediante lrsquoapposizione della data e di un visto la trasmette allrsquoUfficio protocollo generale
per lrsquoacquisizione e gli adempimenti successivi
la struttura aziendale deve acquisire agli atti copia della fattura con gli estremi di
acquisizione
le modalitagrave attinente alla liquidazione e i termini di pagamento dei corrispettivi restano
espressamente disciplinati nel contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici
tra le Aziende Sanitarie e i soggetti erogatori di prestazioni di assistenza ospedaliera
9
INDICATORI PER IL MONITORAGGIO DELLrsquoATTIVITArsquo DI RICOVERO OSPEDALIERO
La seconda fase di controllo riguarda il controllo sistematico sugli archivi SDO mediante
lrsquoelaborazione di specifici indicatori allo scopo di uniformare lrsquoattivitagrave di monitoraggio dei ricoveri
evidenziare lrsquoeventuale insorgenza di fenomeni distorsivi e adottare azioni correttive nei casi di
ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali
Il controllo sistematico sugli archivi SDO viene effettuato
- dalla Struttura aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero sugli erogatori
pubblici e privati territorialmente di competenza
- dal Nucleo Operativo Regionale su tutti gli erogatori
Il monitoraggio effettuato dalla competente struttura aziendale deve prevedere lrsquoelaborazione degli
indicatori di cui al successivo punto 1
Il relativo report deve essere inviato con cadenza trimestrale al Dipartimento Tutela della salute
della Regione e contestualmente divulgato agli erogatori Tale adempimento rappresenta obiettivo
gestionale ed elemento di valutazione dei Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
Il monitoraggio dellrsquoattivitagrave di ricovero di tutti gli erogatori avviene da parte del Dipartimento
Tutela della Salute della Regione attraverso lrsquoelaborazione degli indicatori di cui al successivo
punto 2
Il relativo report viene pubblicato sul sito della Regione Calabria e inviato alle Aziende Sanitarie e
Ospedaliere
1 - INDICATORI PER IL MONITORAGGIO AZIENDALE (per singolo erogatore)
a Completezza e qualitagrave della rilevazione
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave
- Dimessi per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Degenza media per singola struttura di degenza
- Peso medio per singola struttura di degenza
- Primi 10 DRG per singola struttura di degenza
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola struttura di degenza
c Efficacia e appropriatezza
- Percentuale di dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
10
d Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi complicati
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
2 -INDICATORI PER IL MONITORAGGIO REGIONALE
a Completezza e qualitagrave della rilevazione per gruppi di erogatori (pubblici e privati accreditati) e
singolo erogatore
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave per singolo erogatore
- Dimessi per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Degenza media
- Peso medio
- Primi 30 DRG
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione
- Indicatori di attivitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
c Complessitagrave
- Peso medio per erogatore
- Peso medio per singola disciplina
- Indice di case-mix per singolo erogatore
- Indice di case-mix per singola disciplina
- Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
d Efficienza
- Degenza media per erogatore
- Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
- Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
- Degenza media standardizzata per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e
per discipline omogenee
- Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
- Indice comparativo di performance (ICP) per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
11
e Efficacia e appropriatezza per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
- Percentuale di dimessi con DRG medico da reparto chirurgico
- Rapporto casi con DRG medico o non medico su casi con DRG chirurgico
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Dimessi con DRG medico da reparti chirurgici
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
f Appropriatezza clinica per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
- Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in regime ordinario
da reparti chirurgici
- Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
- Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri con degenza oltre la soglia sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG
medico di pazienti con etagrave =gt65 anni
- Parti cesarei sul totale dei parti
- Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
- Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
- Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
g Domanda e mobilitagrave per tutti i residenti in Regione e per i residenti nelle singole Aziende
sanitarie
- Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce drsquoetagrave
- Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale
- Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale
h Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno e 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi definiti complicati
- Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
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GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI
ACCESSO
Giornata registrata in regime di day hospital Il numero medio di accessi egrave determinato dal rapporto tra il numero di
accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH
ATTIVITA Tipologia di assistenza ospedaliera comprende i ricoveri per acuti quelli di riabilitazione e la lungodegenza
separatamente sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391)
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)
Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dellinsieme degli
altri pazienti attribuiti allo stesso DRG
CASO CHIRURGICO
Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v)
COMPLICAZIONE O COMORBILITA (CC)
Nella logica del grouper (v) lrsquoinsieme di condizioni cliniche determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi
principale insorte rispettivamente durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza
di almeno un giorno nel 75 dei casi
DAY HOSPITAL (DH)
Regime di ricovero per acuti o riabilitativo che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni
- si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmatoi
- egrave limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi lrsquointero arco delle 24 ore dal momento del ricovero
- fornisce prestazioni multiprofessionali eo plurispecialistiche che necessitano di un tempo di esecuzione che si
discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale
DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi
DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dellICP Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero
qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dellintera casistica
regionale (che rappresenta il valore di riferimento) In altre parole egrave una degenza media attesa calcolata relativamente ai
soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital i casi
medici di un giorno i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti gli outliers (ovvero i casi che presentano
una degenza di durata superiore al Trim Point) le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56) neuroriabilitazione
(75) lungodegenza (60) psichiatria (40) terapia intensiva (49) pensionanti (67) detenuti (97) unitagrave spinale (28)
neonati sani
DEGENZA MEDIA ldquoTRIMMATArdquo (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media specifica per DRG calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG esclusi i casi anomali
per durata della degenza
DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dellrsquointervento (escluso) e il giorno dellrsquoammissione al ricovero
DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)
Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per
il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni la diagnosi principale di dimissione tutte le diagnosi secondarie tutti gli interventi
chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche letagrave il sesso e la modalitagrave di dimissione La versione
utilizzata a partire dallrsquoanno 2006 egrave la 19a)
DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura ldquosignificativardquo (intesa come tale dal
sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale
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DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della
casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni
comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario
DRGs MALDEFINITI (C)
Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in
seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi
eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a
DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale
DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e
disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)
DRGs OMOLOGHI
ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo
Comorbilitagrave
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza
dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata
GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato
GROUPER
Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla
scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di
ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza
media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella
attesa
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di
riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU
290695 n 150)
INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)
Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di
degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili
INDICE DI ROTAZIONE (IR)
Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un
posto letto
INTERVENTI CHIRURGICI
Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM
ISTITUTI PRIVATI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia
-casa di cura privata accreditata
-casa di cura privata non accreditata
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ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
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RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
16
LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
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MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
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Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
6
La prima fase del sistema di controllo egrave la messa a regime di un flusso informativo di qualitagrave
controllata delle informazioni relative alla totalitagrave dei ricoveri ospedalieri attraverso la corretta
compilazione trasmissione e accettazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) La scheda di dimissione ospedaliera rappresenta lo strumento di base per la raccolta delle informazioni relative a ogni paziente dimesso
dagli istituti di ricovero pubblici e privati accreditati
costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica e consente la raccolta
sistematica economica e di qualitagrave controllabile delle informazioni anagrafiche e cliniche
rilevanti che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente
egrave parte integrante della cartella clinica e ne assume il medesimo valore medico-legale egrave un ldquoatto
pubblico dotato di rilevanza giuridica la cui corretta compilazione obbliga la responsabilitagrave
del medicordquo
contiene le informazioni necessarie per lrsquoattribuzione del DRG e per lrsquoindividuazione della tariffa
relativa a ogni ricovero
costituisce lrsquounico titolo per lrsquoaccesso alla remunerazione
La compilazione della SDO deve avvenire nel rigoroso rispetto delle istruzioni contenute nel
disciplinare tecnico di cui al DM 27102000 n 380 integrato dal DM Ministero della Salute n
1352010 recepito dalla Regione Calabria con il Decreto del Dirigente Generale del Dipartimento
Tutela della salute ndeg 7 del 4012011
La codifica delle informazioni contenute nella SDO deve essere effettuata in conformitagrave alle Linee
Guida per la codifica di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 recepito con Decreto del
Presidente della Giunta Regionale in qualitagrave di Commissario ad acta ndeg 25 del 16112010
La responsabilitagrave della corretta compilazione e codifica della SDO compete al medico che dispone
la dimissione il quale deve apporre la propria firma sulla SDO
Al Direttore sanitario dellrsquoIstituto di cura compete la verifica della corretta compilazione della SDO
e della completezza e congruitagrave delle informazioni in essa riportate
ACCESSO ALLE PRESTAZIONI DI RICOVERO
- Ricovero ordinario non programmato (urgente) lrsquoaccesso alle prestazioni avviene per il tramite
del sistema di urgenza-emergenza (SUEM 118) oppure viene disposto dal medico di guardia al
Pronto Soccorso previa attivitagrave di triage
- Ricovero ordinario programmato lrsquoaccesso alle prestazioni puograve avvenire mediante apposita
proposta compilata sul ricettario SSN dal medico di assistenza primaria (MMG e PLS) o dallo
specialista ambulatorialeospedaliero Il ricovero puograve essere effettuato immediatamente o
differito con inserimento del paziente nella lista dei ricoveri programmati della specifica
struttura
- Ricovero in Day Hospital e Day Surgery lrsquoaccesso alle prestazioni avviene mediante proposta
redatta sul modulario del SSN direttamente dai medici ospedalieri eo universitari e dai medici
delle case di cura private accreditate previa valutazione del paziente
7
NOTIFICA DI RICOVERO
Struttura pubblica
Il ricovero viene registrato dallUfficio accettazione che ha il compito di compilare la prima sezione
della SDO ovvero i dati del ricovero e i dati anagrafici del paziente identificato attraverso idoneo
documento di riconoscimento e tessera sanitaria dei quali egrave fatto obbligo estrarre copia da inserire
nella cartella clinica
Struttura privata accreditata
Il ricovero deve essere notificato alla struttura dellrsquoAzienda Sanitaria deputata al controllo esterno
entro le ore 1000 del giorno successivo a quello cui si riferisce il ricovero stesso lrsquoeventuale
programmazione drsquointerventi drsquoelezione eo ricoveri nei giorni festivi comporta lrsquoobbligo di notifica
entro le ore 1000 del giorno non festivo immediatamente precedente
La notifica di ricovero egrave possibile anche a mezzo fax (o altra forma di trasmissione informatica
concordata e certificata) fermo restando i termini della notifica stessa e comunque con lrsquoobbligo di
far pervenire la documentazione originale entro le 48 ore dallrsquoavvenuto ricovero Ersquo fatto obbligo
estrarre copia del documento di riconoscimento e della tessera sanitaria del paziente da inserire
nella cartella clinica
NB Le tipologie di prestazioni da erogare devono essere solo quelle relative alle specialitagrave per cui sussiste
lrsquoaccreditamento e nei limiti dei posti letto accreditati senza possibilitagrave alcuna di fluttuazione tra i posti
dello stesso raggruppamento funzionale (AFO) tale limitazione non egrave operante per comprovata necessitagrave o
per specifiche motivazioni cliniche che assumono carattere di eccezionalitagrave al fine di garantire la continuitagrave
assistenziale nei confronti del paziente e la tutela del sanitario responsabile
Lrsquoinosservanza di tali disposizioni comporta il mancato riconoscimento dellrsquoepisodio di ricovero stesso ai
fini della remunerazione
GESTIONE DEL FLUSSO SDO
Struttura pubblica
La struttura di degenza deve inviare allrsquoUfficio preposto per la registrazione dei dati la SDO relativa
al ricovero entro tre giorni dalla dimissione Dopo il completamento delle procedure di registrazione
e di accettazione delle informazioni sui ricoveri la Direzione medica di presidio attribuisce ad ogni
record accettato e validato (intendendo per tale il record che ha positivamente superato il controllo
sulla completezza formale dei dati previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il
relativo DRG e la corrispondente tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla Struttura
aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero Le cartelle cliniche devono essere
inoltrate dopo la dimissione allrsquoArchivio generale qualora per continuitagrave assistenziale si renda
necessario custodirle in reparto lrsquoarchiviazione temporanea e la gestione della documentazione
sanitaria avviene sotto la responsabilitagrave del Direttore di struttura
Struttura privata accreditata
Ersquo fatto obbligo alla casa di cura privata accreditata di far pervenire le SDO alla struttura aziendale
deputata al controllo esterno entro e non oltre il giorno 5 del mese successivo a quello cui si
riferiscono le prestazioni rese ai pazienti dimessi ivi compresi i neonati sani
I dati devono essere registrati su supporto informatico secondo il tracciato record tempo per tempo
definito a livello regionale
8
La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere accompagnata da un documento
compilato in duplice copia in cui viene specificato il numero dei records registrati il mese di
riferimento e la dichiarazione di responsabilitagrave
Dopo il completamento delle procedure di registrazione e di accettazione delle informazioni sui
ricoveri la struttura di controllo esterno attribuisce ad ogni record accettato e validato (intendendo
per tale il record che ha positivamente superato il controllo sulla completezza formale dei dati
previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il relativo DRG e la corrispondente
tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla struttura di Monitoraggio e Controllo delle
attivitagrave di ricovero
Trasmissione dati
Dopo la vidimazione delle SDO ad opera della struttura aziendale di monitoraggio e controllo delle
attivitagrave di ricovero il file contenente tutte le SDO del mese di riferimento viene inoltrato al
Dipartimento Tutela della Salute entro il 10 del mese successivo ed entro il 31 gennaio dellrsquoanno
successivo i dati dellrsquoultimo mese dellrsquoanno
Fanno eccezione le SDO relative a ricoveri il cui iter diagnostico egrave condizionato dalla lettura di
referti ancora non consegnati La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere
accompagnata da un documento in cui vengono specificati il periodo di riferimento il numero dei
files e il numero dei records registrati distinti per singola struttura
MODALITAgrave DI COMPILAZIONE E TRASMISSIONE DELLE FATTURE DA PARTE DELLE
STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE
Al fine di garantire il puntuale rispetto di quanto contrattualizzato in termini di spesa volumi e
tipologia di prestazioni acquistate le case di cura private accreditate nellrsquoemettere le fatture per le
prestazioni effettuate mensilmente a favore dellrsquoutenza dovranno attenersi scrupolosamente alle
seguenti direttive
la casa di cura prima dellrsquoemissione della fattura deve ricevere dalla struttura aziendale di
controllo esterno la comunicazione contenente lrsquoesatta valorizzazione delle prestazioni
erogate nel mese di riferimento tale importo egrave quello da indicare nella fattura
la fattura cosigrave determinata deve pervenire alla stessa struttura che previa accettazione
mediante lrsquoapposizione della data e di un visto la trasmette allrsquoUfficio protocollo generale
per lrsquoacquisizione e gli adempimenti successivi
la struttura aziendale deve acquisire agli atti copia della fattura con gli estremi di
acquisizione
le modalitagrave attinente alla liquidazione e i termini di pagamento dei corrispettivi restano
espressamente disciplinati nel contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici
tra le Aziende Sanitarie e i soggetti erogatori di prestazioni di assistenza ospedaliera
9
INDICATORI PER IL MONITORAGGIO DELLrsquoATTIVITArsquo DI RICOVERO OSPEDALIERO
La seconda fase di controllo riguarda il controllo sistematico sugli archivi SDO mediante
lrsquoelaborazione di specifici indicatori allo scopo di uniformare lrsquoattivitagrave di monitoraggio dei ricoveri
evidenziare lrsquoeventuale insorgenza di fenomeni distorsivi e adottare azioni correttive nei casi di
ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali
Il controllo sistematico sugli archivi SDO viene effettuato
- dalla Struttura aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero sugli erogatori
pubblici e privati territorialmente di competenza
- dal Nucleo Operativo Regionale su tutti gli erogatori
Il monitoraggio effettuato dalla competente struttura aziendale deve prevedere lrsquoelaborazione degli
indicatori di cui al successivo punto 1
Il relativo report deve essere inviato con cadenza trimestrale al Dipartimento Tutela della salute
della Regione e contestualmente divulgato agli erogatori Tale adempimento rappresenta obiettivo
gestionale ed elemento di valutazione dei Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
Il monitoraggio dellrsquoattivitagrave di ricovero di tutti gli erogatori avviene da parte del Dipartimento
Tutela della Salute della Regione attraverso lrsquoelaborazione degli indicatori di cui al successivo
punto 2
Il relativo report viene pubblicato sul sito della Regione Calabria e inviato alle Aziende Sanitarie e
Ospedaliere
1 - INDICATORI PER IL MONITORAGGIO AZIENDALE (per singolo erogatore)
a Completezza e qualitagrave della rilevazione
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave
- Dimessi per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Degenza media per singola struttura di degenza
- Peso medio per singola struttura di degenza
- Primi 10 DRG per singola struttura di degenza
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola struttura di degenza
c Efficacia e appropriatezza
- Percentuale di dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
10
d Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi complicati
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
2 -INDICATORI PER IL MONITORAGGIO REGIONALE
a Completezza e qualitagrave della rilevazione per gruppi di erogatori (pubblici e privati accreditati) e
singolo erogatore
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave per singolo erogatore
- Dimessi per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Degenza media
- Peso medio
- Primi 30 DRG
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione
- Indicatori di attivitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
c Complessitagrave
- Peso medio per erogatore
- Peso medio per singola disciplina
- Indice di case-mix per singolo erogatore
- Indice di case-mix per singola disciplina
- Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
d Efficienza
- Degenza media per erogatore
- Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
- Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
- Degenza media standardizzata per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e
per discipline omogenee
- Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
- Indice comparativo di performance (ICP) per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
11
e Efficacia e appropriatezza per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
- Percentuale di dimessi con DRG medico da reparto chirurgico
- Rapporto casi con DRG medico o non medico su casi con DRG chirurgico
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Dimessi con DRG medico da reparti chirurgici
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
f Appropriatezza clinica per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
- Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in regime ordinario
da reparti chirurgici
- Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
- Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri con degenza oltre la soglia sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG
medico di pazienti con etagrave =gt65 anni
- Parti cesarei sul totale dei parti
- Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
- Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
- Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
g Domanda e mobilitagrave per tutti i residenti in Regione e per i residenti nelle singole Aziende
sanitarie
- Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce drsquoetagrave
- Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale
- Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale
h Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno e 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi definiti complicati
- Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
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GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI
ACCESSO
Giornata registrata in regime di day hospital Il numero medio di accessi egrave determinato dal rapporto tra il numero di
accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH
ATTIVITA Tipologia di assistenza ospedaliera comprende i ricoveri per acuti quelli di riabilitazione e la lungodegenza
separatamente sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391)
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)
Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dellinsieme degli
altri pazienti attribuiti allo stesso DRG
CASO CHIRURGICO
Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v)
COMPLICAZIONE O COMORBILITA (CC)
Nella logica del grouper (v) lrsquoinsieme di condizioni cliniche determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi
principale insorte rispettivamente durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza
di almeno un giorno nel 75 dei casi
DAY HOSPITAL (DH)
Regime di ricovero per acuti o riabilitativo che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni
- si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmatoi
- egrave limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi lrsquointero arco delle 24 ore dal momento del ricovero
- fornisce prestazioni multiprofessionali eo plurispecialistiche che necessitano di un tempo di esecuzione che si
discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale
DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi
DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dellICP Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero
qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dellintera casistica
regionale (che rappresenta il valore di riferimento) In altre parole egrave una degenza media attesa calcolata relativamente ai
soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital i casi
medici di un giorno i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti gli outliers (ovvero i casi che presentano
una degenza di durata superiore al Trim Point) le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56) neuroriabilitazione
(75) lungodegenza (60) psichiatria (40) terapia intensiva (49) pensionanti (67) detenuti (97) unitagrave spinale (28)
neonati sani
DEGENZA MEDIA ldquoTRIMMATArdquo (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media specifica per DRG calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG esclusi i casi anomali
per durata della degenza
DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dellrsquointervento (escluso) e il giorno dellrsquoammissione al ricovero
DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)
Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per
il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni la diagnosi principale di dimissione tutte le diagnosi secondarie tutti gli interventi
chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche letagrave il sesso e la modalitagrave di dimissione La versione
utilizzata a partire dallrsquoanno 2006 egrave la 19a)
DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura ldquosignificativardquo (intesa come tale dal
sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale
13
DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della
casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni
comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario
DRGs MALDEFINITI (C)
Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in
seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi
eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a
DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale
DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e
disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)
DRGs OMOLOGHI
ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo
Comorbilitagrave
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza
dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata
GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato
GROUPER
Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla
scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di
ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza
media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella
attesa
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di
riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU
290695 n 150)
INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)
Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di
degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili
INDICE DI ROTAZIONE (IR)
Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un
posto letto
INTERVENTI CHIRURGICI
Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM
ISTITUTI PRIVATI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia
-casa di cura privata accreditata
-casa di cura privata non accreditata
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ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
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RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
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LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
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MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
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Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
7
NOTIFICA DI RICOVERO
Struttura pubblica
Il ricovero viene registrato dallUfficio accettazione che ha il compito di compilare la prima sezione
della SDO ovvero i dati del ricovero e i dati anagrafici del paziente identificato attraverso idoneo
documento di riconoscimento e tessera sanitaria dei quali egrave fatto obbligo estrarre copia da inserire
nella cartella clinica
Struttura privata accreditata
Il ricovero deve essere notificato alla struttura dellrsquoAzienda Sanitaria deputata al controllo esterno
entro le ore 1000 del giorno successivo a quello cui si riferisce il ricovero stesso lrsquoeventuale
programmazione drsquointerventi drsquoelezione eo ricoveri nei giorni festivi comporta lrsquoobbligo di notifica
entro le ore 1000 del giorno non festivo immediatamente precedente
La notifica di ricovero egrave possibile anche a mezzo fax (o altra forma di trasmissione informatica
concordata e certificata) fermo restando i termini della notifica stessa e comunque con lrsquoobbligo di
far pervenire la documentazione originale entro le 48 ore dallrsquoavvenuto ricovero Ersquo fatto obbligo
estrarre copia del documento di riconoscimento e della tessera sanitaria del paziente da inserire
nella cartella clinica
NB Le tipologie di prestazioni da erogare devono essere solo quelle relative alle specialitagrave per cui sussiste
lrsquoaccreditamento e nei limiti dei posti letto accreditati senza possibilitagrave alcuna di fluttuazione tra i posti
dello stesso raggruppamento funzionale (AFO) tale limitazione non egrave operante per comprovata necessitagrave o
per specifiche motivazioni cliniche che assumono carattere di eccezionalitagrave al fine di garantire la continuitagrave
assistenziale nei confronti del paziente e la tutela del sanitario responsabile
Lrsquoinosservanza di tali disposizioni comporta il mancato riconoscimento dellrsquoepisodio di ricovero stesso ai
fini della remunerazione
GESTIONE DEL FLUSSO SDO
Struttura pubblica
La struttura di degenza deve inviare allrsquoUfficio preposto per la registrazione dei dati la SDO relativa
al ricovero entro tre giorni dalla dimissione Dopo il completamento delle procedure di registrazione
e di accettazione delle informazioni sui ricoveri la Direzione medica di presidio attribuisce ad ogni
record accettato e validato (intendendo per tale il record che ha positivamente superato il controllo
sulla completezza formale dei dati previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il
relativo DRG e la corrispondente tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla Struttura
aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero Le cartelle cliniche devono essere
inoltrate dopo la dimissione allrsquoArchivio generale qualora per continuitagrave assistenziale si renda
necessario custodirle in reparto lrsquoarchiviazione temporanea e la gestione della documentazione
sanitaria avviene sotto la responsabilitagrave del Direttore di struttura
Struttura privata accreditata
Ersquo fatto obbligo alla casa di cura privata accreditata di far pervenire le SDO alla struttura aziendale
deputata al controllo esterno entro e non oltre il giorno 5 del mese successivo a quello cui si
riferiscono le prestazioni rese ai pazienti dimessi ivi compresi i neonati sani
I dati devono essere registrati su supporto informatico secondo il tracciato record tempo per tempo
definito a livello regionale
8
La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere accompagnata da un documento
compilato in duplice copia in cui viene specificato il numero dei records registrati il mese di
riferimento e la dichiarazione di responsabilitagrave
Dopo il completamento delle procedure di registrazione e di accettazione delle informazioni sui
ricoveri la struttura di controllo esterno attribuisce ad ogni record accettato e validato (intendendo
per tale il record che ha positivamente superato il controllo sulla completezza formale dei dati
previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il relativo DRG e la corrispondente
tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla struttura di Monitoraggio e Controllo delle
attivitagrave di ricovero
Trasmissione dati
Dopo la vidimazione delle SDO ad opera della struttura aziendale di monitoraggio e controllo delle
attivitagrave di ricovero il file contenente tutte le SDO del mese di riferimento viene inoltrato al
Dipartimento Tutela della Salute entro il 10 del mese successivo ed entro il 31 gennaio dellrsquoanno
successivo i dati dellrsquoultimo mese dellrsquoanno
Fanno eccezione le SDO relative a ricoveri il cui iter diagnostico egrave condizionato dalla lettura di
referti ancora non consegnati La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere
accompagnata da un documento in cui vengono specificati il periodo di riferimento il numero dei
files e il numero dei records registrati distinti per singola struttura
MODALITAgrave DI COMPILAZIONE E TRASMISSIONE DELLE FATTURE DA PARTE DELLE
STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE
Al fine di garantire il puntuale rispetto di quanto contrattualizzato in termini di spesa volumi e
tipologia di prestazioni acquistate le case di cura private accreditate nellrsquoemettere le fatture per le
prestazioni effettuate mensilmente a favore dellrsquoutenza dovranno attenersi scrupolosamente alle
seguenti direttive
la casa di cura prima dellrsquoemissione della fattura deve ricevere dalla struttura aziendale di
controllo esterno la comunicazione contenente lrsquoesatta valorizzazione delle prestazioni
erogate nel mese di riferimento tale importo egrave quello da indicare nella fattura
la fattura cosigrave determinata deve pervenire alla stessa struttura che previa accettazione
mediante lrsquoapposizione della data e di un visto la trasmette allrsquoUfficio protocollo generale
per lrsquoacquisizione e gli adempimenti successivi
la struttura aziendale deve acquisire agli atti copia della fattura con gli estremi di
acquisizione
le modalitagrave attinente alla liquidazione e i termini di pagamento dei corrispettivi restano
espressamente disciplinati nel contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici
tra le Aziende Sanitarie e i soggetti erogatori di prestazioni di assistenza ospedaliera
9
INDICATORI PER IL MONITORAGGIO DELLrsquoATTIVITArsquo DI RICOVERO OSPEDALIERO
La seconda fase di controllo riguarda il controllo sistematico sugli archivi SDO mediante
lrsquoelaborazione di specifici indicatori allo scopo di uniformare lrsquoattivitagrave di monitoraggio dei ricoveri
evidenziare lrsquoeventuale insorgenza di fenomeni distorsivi e adottare azioni correttive nei casi di
ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali
Il controllo sistematico sugli archivi SDO viene effettuato
- dalla Struttura aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero sugli erogatori
pubblici e privati territorialmente di competenza
- dal Nucleo Operativo Regionale su tutti gli erogatori
Il monitoraggio effettuato dalla competente struttura aziendale deve prevedere lrsquoelaborazione degli
indicatori di cui al successivo punto 1
Il relativo report deve essere inviato con cadenza trimestrale al Dipartimento Tutela della salute
della Regione e contestualmente divulgato agli erogatori Tale adempimento rappresenta obiettivo
gestionale ed elemento di valutazione dei Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
Il monitoraggio dellrsquoattivitagrave di ricovero di tutti gli erogatori avviene da parte del Dipartimento
Tutela della Salute della Regione attraverso lrsquoelaborazione degli indicatori di cui al successivo
punto 2
Il relativo report viene pubblicato sul sito della Regione Calabria e inviato alle Aziende Sanitarie e
Ospedaliere
1 - INDICATORI PER IL MONITORAGGIO AZIENDALE (per singolo erogatore)
a Completezza e qualitagrave della rilevazione
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave
- Dimessi per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Degenza media per singola struttura di degenza
- Peso medio per singola struttura di degenza
- Primi 10 DRG per singola struttura di degenza
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola struttura di degenza
c Efficacia e appropriatezza
- Percentuale di dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
10
d Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi complicati
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
2 -INDICATORI PER IL MONITORAGGIO REGIONALE
a Completezza e qualitagrave della rilevazione per gruppi di erogatori (pubblici e privati accreditati) e
singolo erogatore
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave per singolo erogatore
- Dimessi per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Degenza media
- Peso medio
- Primi 30 DRG
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione
- Indicatori di attivitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
c Complessitagrave
- Peso medio per erogatore
- Peso medio per singola disciplina
- Indice di case-mix per singolo erogatore
- Indice di case-mix per singola disciplina
- Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
d Efficienza
- Degenza media per erogatore
- Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
- Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
- Degenza media standardizzata per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e
per discipline omogenee
- Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
- Indice comparativo di performance (ICP) per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
11
e Efficacia e appropriatezza per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
- Percentuale di dimessi con DRG medico da reparto chirurgico
- Rapporto casi con DRG medico o non medico su casi con DRG chirurgico
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Dimessi con DRG medico da reparti chirurgici
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
f Appropriatezza clinica per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
- Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in regime ordinario
da reparti chirurgici
- Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
- Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri con degenza oltre la soglia sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG
medico di pazienti con etagrave =gt65 anni
- Parti cesarei sul totale dei parti
- Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
- Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
- Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
g Domanda e mobilitagrave per tutti i residenti in Regione e per i residenti nelle singole Aziende
sanitarie
- Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce drsquoetagrave
- Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale
- Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale
h Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno e 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi definiti complicati
- Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
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GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI
ACCESSO
Giornata registrata in regime di day hospital Il numero medio di accessi egrave determinato dal rapporto tra il numero di
accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH
ATTIVITA Tipologia di assistenza ospedaliera comprende i ricoveri per acuti quelli di riabilitazione e la lungodegenza
separatamente sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391)
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)
Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dellinsieme degli
altri pazienti attribuiti allo stesso DRG
CASO CHIRURGICO
Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v)
COMPLICAZIONE O COMORBILITA (CC)
Nella logica del grouper (v) lrsquoinsieme di condizioni cliniche determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi
principale insorte rispettivamente durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza
di almeno un giorno nel 75 dei casi
DAY HOSPITAL (DH)
Regime di ricovero per acuti o riabilitativo che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni
- si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmatoi
- egrave limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi lrsquointero arco delle 24 ore dal momento del ricovero
- fornisce prestazioni multiprofessionali eo plurispecialistiche che necessitano di un tempo di esecuzione che si
discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale
DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi
DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dellICP Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero
qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dellintera casistica
regionale (che rappresenta il valore di riferimento) In altre parole egrave una degenza media attesa calcolata relativamente ai
soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital i casi
medici di un giorno i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti gli outliers (ovvero i casi che presentano
una degenza di durata superiore al Trim Point) le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56) neuroriabilitazione
(75) lungodegenza (60) psichiatria (40) terapia intensiva (49) pensionanti (67) detenuti (97) unitagrave spinale (28)
neonati sani
DEGENZA MEDIA ldquoTRIMMATArdquo (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media specifica per DRG calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG esclusi i casi anomali
per durata della degenza
DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dellrsquointervento (escluso) e il giorno dellrsquoammissione al ricovero
DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)
Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per
il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni la diagnosi principale di dimissione tutte le diagnosi secondarie tutti gli interventi
chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche letagrave il sesso e la modalitagrave di dimissione La versione
utilizzata a partire dallrsquoanno 2006 egrave la 19a)
DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura ldquosignificativardquo (intesa come tale dal
sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale
13
DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della
casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni
comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario
DRGs MALDEFINITI (C)
Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in
seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi
eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a
DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale
DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e
disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)
DRGs OMOLOGHI
ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo
Comorbilitagrave
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza
dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata
GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato
GROUPER
Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla
scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di
ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza
media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella
attesa
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di
riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU
290695 n 150)
INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)
Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di
degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili
INDICE DI ROTAZIONE (IR)
Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un
posto letto
INTERVENTI CHIRURGICI
Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM
ISTITUTI PRIVATI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia
-casa di cura privata accreditata
-casa di cura privata non accreditata
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ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
15
RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
16
LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
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Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
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MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
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Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
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Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
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di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
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massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
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3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
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4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
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Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
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NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
8
La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere accompagnata da un documento
compilato in duplice copia in cui viene specificato il numero dei records registrati il mese di
riferimento e la dichiarazione di responsabilitagrave
Dopo il completamento delle procedure di registrazione e di accettazione delle informazioni sui
ricoveri la struttura di controllo esterno attribuisce ad ogni record accettato e validato (intendendo
per tale il record che ha positivamente superato il controllo sulla completezza formale dei dati
previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il relativo DRG e la corrispondente
tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla struttura di Monitoraggio e Controllo delle
attivitagrave di ricovero
Trasmissione dati
Dopo la vidimazione delle SDO ad opera della struttura aziendale di monitoraggio e controllo delle
attivitagrave di ricovero il file contenente tutte le SDO del mese di riferimento viene inoltrato al
Dipartimento Tutela della Salute entro il 10 del mese successivo ed entro il 31 gennaio dellrsquoanno
successivo i dati dellrsquoultimo mese dellrsquoanno
Fanno eccezione le SDO relative a ricoveri il cui iter diagnostico egrave condizionato dalla lettura di
referti ancora non consegnati La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere
accompagnata da un documento in cui vengono specificati il periodo di riferimento il numero dei
files e il numero dei records registrati distinti per singola struttura
MODALITAgrave DI COMPILAZIONE E TRASMISSIONE DELLE FATTURE DA PARTE DELLE
STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE
Al fine di garantire il puntuale rispetto di quanto contrattualizzato in termini di spesa volumi e
tipologia di prestazioni acquistate le case di cura private accreditate nellrsquoemettere le fatture per le
prestazioni effettuate mensilmente a favore dellrsquoutenza dovranno attenersi scrupolosamente alle
seguenti direttive
la casa di cura prima dellrsquoemissione della fattura deve ricevere dalla struttura aziendale di
controllo esterno la comunicazione contenente lrsquoesatta valorizzazione delle prestazioni
erogate nel mese di riferimento tale importo egrave quello da indicare nella fattura
la fattura cosigrave determinata deve pervenire alla stessa struttura che previa accettazione
mediante lrsquoapposizione della data e di un visto la trasmette allrsquoUfficio protocollo generale
per lrsquoacquisizione e gli adempimenti successivi
la struttura aziendale deve acquisire agli atti copia della fattura con gli estremi di
acquisizione
le modalitagrave attinente alla liquidazione e i termini di pagamento dei corrispettivi restano
espressamente disciplinati nel contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici
tra le Aziende Sanitarie e i soggetti erogatori di prestazioni di assistenza ospedaliera
9
INDICATORI PER IL MONITORAGGIO DELLrsquoATTIVITArsquo DI RICOVERO OSPEDALIERO
La seconda fase di controllo riguarda il controllo sistematico sugli archivi SDO mediante
lrsquoelaborazione di specifici indicatori allo scopo di uniformare lrsquoattivitagrave di monitoraggio dei ricoveri
evidenziare lrsquoeventuale insorgenza di fenomeni distorsivi e adottare azioni correttive nei casi di
ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali
Il controllo sistematico sugli archivi SDO viene effettuato
- dalla Struttura aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero sugli erogatori
pubblici e privati territorialmente di competenza
- dal Nucleo Operativo Regionale su tutti gli erogatori
Il monitoraggio effettuato dalla competente struttura aziendale deve prevedere lrsquoelaborazione degli
indicatori di cui al successivo punto 1
Il relativo report deve essere inviato con cadenza trimestrale al Dipartimento Tutela della salute
della Regione e contestualmente divulgato agli erogatori Tale adempimento rappresenta obiettivo
gestionale ed elemento di valutazione dei Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
Il monitoraggio dellrsquoattivitagrave di ricovero di tutti gli erogatori avviene da parte del Dipartimento
Tutela della Salute della Regione attraverso lrsquoelaborazione degli indicatori di cui al successivo
punto 2
Il relativo report viene pubblicato sul sito della Regione Calabria e inviato alle Aziende Sanitarie e
Ospedaliere
1 - INDICATORI PER IL MONITORAGGIO AZIENDALE (per singolo erogatore)
a Completezza e qualitagrave della rilevazione
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave
- Dimessi per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Degenza media per singola struttura di degenza
- Peso medio per singola struttura di degenza
- Primi 10 DRG per singola struttura di degenza
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola struttura di degenza
c Efficacia e appropriatezza
- Percentuale di dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
10
d Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi complicati
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
2 -INDICATORI PER IL MONITORAGGIO REGIONALE
a Completezza e qualitagrave della rilevazione per gruppi di erogatori (pubblici e privati accreditati) e
singolo erogatore
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave per singolo erogatore
- Dimessi per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Degenza media
- Peso medio
- Primi 30 DRG
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione
- Indicatori di attivitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
c Complessitagrave
- Peso medio per erogatore
- Peso medio per singola disciplina
- Indice di case-mix per singolo erogatore
- Indice di case-mix per singola disciplina
- Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
d Efficienza
- Degenza media per erogatore
- Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
- Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
- Degenza media standardizzata per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e
per discipline omogenee
- Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
- Indice comparativo di performance (ICP) per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
11
e Efficacia e appropriatezza per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
- Percentuale di dimessi con DRG medico da reparto chirurgico
- Rapporto casi con DRG medico o non medico su casi con DRG chirurgico
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Dimessi con DRG medico da reparti chirurgici
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
f Appropriatezza clinica per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
- Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in regime ordinario
da reparti chirurgici
- Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
- Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri con degenza oltre la soglia sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG
medico di pazienti con etagrave =gt65 anni
- Parti cesarei sul totale dei parti
- Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
- Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
- Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
g Domanda e mobilitagrave per tutti i residenti in Regione e per i residenti nelle singole Aziende
sanitarie
- Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce drsquoetagrave
- Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale
- Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale
h Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno e 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi definiti complicati
- Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
12
GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI
ACCESSO
Giornata registrata in regime di day hospital Il numero medio di accessi egrave determinato dal rapporto tra il numero di
accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH
ATTIVITA Tipologia di assistenza ospedaliera comprende i ricoveri per acuti quelli di riabilitazione e la lungodegenza
separatamente sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391)
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)
Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dellinsieme degli
altri pazienti attribuiti allo stesso DRG
CASO CHIRURGICO
Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v)
COMPLICAZIONE O COMORBILITA (CC)
Nella logica del grouper (v) lrsquoinsieme di condizioni cliniche determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi
principale insorte rispettivamente durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza
di almeno un giorno nel 75 dei casi
DAY HOSPITAL (DH)
Regime di ricovero per acuti o riabilitativo che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni
- si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmatoi
- egrave limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi lrsquointero arco delle 24 ore dal momento del ricovero
- fornisce prestazioni multiprofessionali eo plurispecialistiche che necessitano di un tempo di esecuzione che si
discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale
DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi
DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dellICP Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero
qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dellintera casistica
regionale (che rappresenta il valore di riferimento) In altre parole egrave una degenza media attesa calcolata relativamente ai
soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital i casi
medici di un giorno i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti gli outliers (ovvero i casi che presentano
una degenza di durata superiore al Trim Point) le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56) neuroriabilitazione
(75) lungodegenza (60) psichiatria (40) terapia intensiva (49) pensionanti (67) detenuti (97) unitagrave spinale (28)
neonati sani
DEGENZA MEDIA ldquoTRIMMATArdquo (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media specifica per DRG calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG esclusi i casi anomali
per durata della degenza
DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dellrsquointervento (escluso) e il giorno dellrsquoammissione al ricovero
DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)
Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per
il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni la diagnosi principale di dimissione tutte le diagnosi secondarie tutti gli interventi
chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche letagrave il sesso e la modalitagrave di dimissione La versione
utilizzata a partire dallrsquoanno 2006 egrave la 19a)
DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura ldquosignificativardquo (intesa come tale dal
sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale
13
DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della
casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni
comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario
DRGs MALDEFINITI (C)
Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in
seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi
eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a
DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale
DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e
disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)
DRGs OMOLOGHI
ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo
Comorbilitagrave
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza
dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata
GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato
GROUPER
Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla
scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di
ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza
media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella
attesa
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di
riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU
290695 n 150)
INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)
Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di
degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili
INDICE DI ROTAZIONE (IR)
Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un
posto letto
INTERVENTI CHIRURGICI
Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM
ISTITUTI PRIVATI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia
-casa di cura privata accreditata
-casa di cura privata non accreditata
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ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
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RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
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LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
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Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
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MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
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Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
9
INDICATORI PER IL MONITORAGGIO DELLrsquoATTIVITArsquo DI RICOVERO OSPEDALIERO
La seconda fase di controllo riguarda il controllo sistematico sugli archivi SDO mediante
lrsquoelaborazione di specifici indicatori allo scopo di uniformare lrsquoattivitagrave di monitoraggio dei ricoveri
evidenziare lrsquoeventuale insorgenza di fenomeni distorsivi e adottare azioni correttive nei casi di
ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali
Il controllo sistematico sugli archivi SDO viene effettuato
- dalla Struttura aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero sugli erogatori
pubblici e privati territorialmente di competenza
- dal Nucleo Operativo Regionale su tutti gli erogatori
Il monitoraggio effettuato dalla competente struttura aziendale deve prevedere lrsquoelaborazione degli
indicatori di cui al successivo punto 1
Il relativo report deve essere inviato con cadenza trimestrale al Dipartimento Tutela della salute
della Regione e contestualmente divulgato agli erogatori Tale adempimento rappresenta obiettivo
gestionale ed elemento di valutazione dei Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
Il monitoraggio dellrsquoattivitagrave di ricovero di tutti gli erogatori avviene da parte del Dipartimento
Tutela della Salute della Regione attraverso lrsquoelaborazione degli indicatori di cui al successivo
punto 2
Il relativo report viene pubblicato sul sito della Regione Calabria e inviato alle Aziende Sanitarie e
Ospedaliere
1 - INDICATORI PER IL MONITORAGGIO AZIENDALE (per singolo erogatore)
a Completezza e qualitagrave della rilevazione
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave
- Dimessi per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day
hospitalsurgery)
- Degenza media per singola struttura di degenza
- Peso medio per singola struttura di degenza
- Primi 10 DRG per singola struttura di degenza
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola struttura di degenza
c Efficacia e appropriatezza
- Percentuale di dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
10
d Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi complicati
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
2 -INDICATORI PER IL MONITORAGGIO REGIONALE
a Completezza e qualitagrave della rilevazione per gruppi di erogatori (pubblici e privati accreditati) e
singolo erogatore
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave per singolo erogatore
- Dimessi per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Degenza media
- Peso medio
- Primi 30 DRG
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione
- Indicatori di attivitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
c Complessitagrave
- Peso medio per erogatore
- Peso medio per singola disciplina
- Indice di case-mix per singolo erogatore
- Indice di case-mix per singola disciplina
- Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
d Efficienza
- Degenza media per erogatore
- Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
- Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
- Degenza media standardizzata per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e
per discipline omogenee
- Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
- Indice comparativo di performance (ICP) per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
11
e Efficacia e appropriatezza per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
- Percentuale di dimessi con DRG medico da reparto chirurgico
- Rapporto casi con DRG medico o non medico su casi con DRG chirurgico
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Dimessi con DRG medico da reparti chirurgici
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
f Appropriatezza clinica per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
- Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in regime ordinario
da reparti chirurgici
- Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
- Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri con degenza oltre la soglia sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG
medico di pazienti con etagrave =gt65 anni
- Parti cesarei sul totale dei parti
- Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
- Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
- Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
g Domanda e mobilitagrave per tutti i residenti in Regione e per i residenti nelle singole Aziende
sanitarie
- Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce drsquoetagrave
- Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale
- Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale
h Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno e 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi definiti complicati
- Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
12
GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI
ACCESSO
Giornata registrata in regime di day hospital Il numero medio di accessi egrave determinato dal rapporto tra il numero di
accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH
ATTIVITA Tipologia di assistenza ospedaliera comprende i ricoveri per acuti quelli di riabilitazione e la lungodegenza
separatamente sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391)
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)
Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dellinsieme degli
altri pazienti attribuiti allo stesso DRG
CASO CHIRURGICO
Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v)
COMPLICAZIONE O COMORBILITA (CC)
Nella logica del grouper (v) lrsquoinsieme di condizioni cliniche determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi
principale insorte rispettivamente durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza
di almeno un giorno nel 75 dei casi
DAY HOSPITAL (DH)
Regime di ricovero per acuti o riabilitativo che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni
- si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmatoi
- egrave limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi lrsquointero arco delle 24 ore dal momento del ricovero
- fornisce prestazioni multiprofessionali eo plurispecialistiche che necessitano di un tempo di esecuzione che si
discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale
DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi
DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dellICP Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero
qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dellintera casistica
regionale (che rappresenta il valore di riferimento) In altre parole egrave una degenza media attesa calcolata relativamente ai
soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital i casi
medici di un giorno i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti gli outliers (ovvero i casi che presentano
una degenza di durata superiore al Trim Point) le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56) neuroriabilitazione
(75) lungodegenza (60) psichiatria (40) terapia intensiva (49) pensionanti (67) detenuti (97) unitagrave spinale (28)
neonati sani
DEGENZA MEDIA ldquoTRIMMATArdquo (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media specifica per DRG calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG esclusi i casi anomali
per durata della degenza
DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dellrsquointervento (escluso) e il giorno dellrsquoammissione al ricovero
DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)
Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per
il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni la diagnosi principale di dimissione tutte le diagnosi secondarie tutti gli interventi
chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche letagrave il sesso e la modalitagrave di dimissione La versione
utilizzata a partire dallrsquoanno 2006 egrave la 19a)
DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura ldquosignificativardquo (intesa come tale dal
sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale
13
DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della
casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni
comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario
DRGs MALDEFINITI (C)
Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in
seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi
eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a
DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale
DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e
disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)
DRGs OMOLOGHI
ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo
Comorbilitagrave
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza
dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata
GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato
GROUPER
Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla
scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di
ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza
media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella
attesa
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di
riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU
290695 n 150)
INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)
Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di
degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili
INDICE DI ROTAZIONE (IR)
Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un
posto letto
INTERVENTI CHIRURGICI
Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM
ISTITUTI PRIVATI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia
-casa di cura privata accreditata
-casa di cura privata non accreditata
14
ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
15
RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
16
LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
19
MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
10
d Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi complicati
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
2 -INDICATORI PER IL MONITORAGGIO REGIONALE
a Completezza e qualitagrave della rilevazione per gruppi di erogatori (pubblici e privati accreditati) e
singolo erogatore
- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
b Attivitagrave per singolo erogatore
- Dimessi per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Giornate di degenza per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)
- Degenza media
- Peso medio
- Primi 30 DRG
- Indice di occupazione di turnover e di rotazione
- Indicatori di attivitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
c Complessitagrave
- Peso medio per erogatore
- Peso medio per singola disciplina
- Indice di case-mix per singolo erogatore
- Indice di case-mix per singola disciplina
- Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
d Efficienza
- Degenza media per erogatore
- Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
- Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
- Degenza media standardizzata per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e
per discipline omogenee
- Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
- Indice comparativo di performance (ICP) per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
11
e Efficacia e appropriatezza per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
- Percentuale di dimessi con DRG medico da reparto chirurgico
- Rapporto casi con DRG medico o non medico su casi con DRG chirurgico
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Dimessi con DRG medico da reparti chirurgici
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
f Appropriatezza clinica per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
- Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in regime ordinario
da reparti chirurgici
- Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
- Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri con degenza oltre la soglia sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG
medico di pazienti con etagrave =gt65 anni
- Parti cesarei sul totale dei parti
- Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
- Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
- Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
g Domanda e mobilitagrave per tutti i residenti in Regione e per i residenti nelle singole Aziende
sanitarie
- Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce drsquoetagrave
- Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale
- Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale
h Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno e 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi definiti complicati
- Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
12
GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI
ACCESSO
Giornata registrata in regime di day hospital Il numero medio di accessi egrave determinato dal rapporto tra il numero di
accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH
ATTIVITA Tipologia di assistenza ospedaliera comprende i ricoveri per acuti quelli di riabilitazione e la lungodegenza
separatamente sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391)
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)
Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dellinsieme degli
altri pazienti attribuiti allo stesso DRG
CASO CHIRURGICO
Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v)
COMPLICAZIONE O COMORBILITA (CC)
Nella logica del grouper (v) lrsquoinsieme di condizioni cliniche determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi
principale insorte rispettivamente durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza
di almeno un giorno nel 75 dei casi
DAY HOSPITAL (DH)
Regime di ricovero per acuti o riabilitativo che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni
- si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmatoi
- egrave limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi lrsquointero arco delle 24 ore dal momento del ricovero
- fornisce prestazioni multiprofessionali eo plurispecialistiche che necessitano di un tempo di esecuzione che si
discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale
DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi
DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dellICP Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero
qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dellintera casistica
regionale (che rappresenta il valore di riferimento) In altre parole egrave una degenza media attesa calcolata relativamente ai
soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital i casi
medici di un giorno i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti gli outliers (ovvero i casi che presentano
una degenza di durata superiore al Trim Point) le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56) neuroriabilitazione
(75) lungodegenza (60) psichiatria (40) terapia intensiva (49) pensionanti (67) detenuti (97) unitagrave spinale (28)
neonati sani
DEGENZA MEDIA ldquoTRIMMATArdquo (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media specifica per DRG calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG esclusi i casi anomali
per durata della degenza
DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dellrsquointervento (escluso) e il giorno dellrsquoammissione al ricovero
DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)
Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per
il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni la diagnosi principale di dimissione tutte le diagnosi secondarie tutti gli interventi
chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche letagrave il sesso e la modalitagrave di dimissione La versione
utilizzata a partire dallrsquoanno 2006 egrave la 19a)
DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura ldquosignificativardquo (intesa come tale dal
sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale
13
DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della
casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni
comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario
DRGs MALDEFINITI (C)
Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in
seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi
eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a
DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale
DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e
disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)
DRGs OMOLOGHI
ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo
Comorbilitagrave
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza
dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata
GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato
GROUPER
Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla
scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di
ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza
media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella
attesa
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di
riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU
290695 n 150)
INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)
Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di
degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili
INDICE DI ROTAZIONE (IR)
Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un
posto letto
INTERVENTI CHIRURGICI
Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM
ISTITUTI PRIVATI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia
-casa di cura privata accreditata
-casa di cura privata non accreditata
14
ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
15
RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
16
LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
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MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
11
e Efficacia e appropriatezza per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per
discipline omogenee
- Percentuale di dimessi con DRG medico da reparto chirurgico
- Rapporto casi con DRG medico o non medico su casi con DRG chirurgico
- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
- Dimessi con DRG medico da reparti chirurgici
- Degenza media pre-operatoria
- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
f Appropriatezza clinica per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline
omogenee
- Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in regime ordinario
da reparti chirurgici
- Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
- Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico
- Ricoveri con degenza oltre la soglia sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG
medico di pazienti con etagrave =gt65 anni
- Parti cesarei sul totale dei parti
- Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
- Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
- Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
g Domanda e mobilitagrave per tutti i residenti in Regione e per i residenti nelle singole Aziende
sanitarie
- Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce drsquoetagrave
- Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale
- Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale
h Controllo esterno
- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i
primi due giorni di ricovero
- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno e 2-8 giorni e 9-30 giorni
- Percentuali di casi definiti complicati
- Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
- DRG anomali
- Neonati sani Neonati totali
12
GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI
ACCESSO
Giornata registrata in regime di day hospital Il numero medio di accessi egrave determinato dal rapporto tra il numero di
accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH
ATTIVITA Tipologia di assistenza ospedaliera comprende i ricoveri per acuti quelli di riabilitazione e la lungodegenza
separatamente sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391)
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)
Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dellinsieme degli
altri pazienti attribuiti allo stesso DRG
CASO CHIRURGICO
Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v)
COMPLICAZIONE O COMORBILITA (CC)
Nella logica del grouper (v) lrsquoinsieme di condizioni cliniche determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi
principale insorte rispettivamente durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza
di almeno un giorno nel 75 dei casi
DAY HOSPITAL (DH)
Regime di ricovero per acuti o riabilitativo che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni
- si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmatoi
- egrave limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi lrsquointero arco delle 24 ore dal momento del ricovero
- fornisce prestazioni multiprofessionali eo plurispecialistiche che necessitano di un tempo di esecuzione che si
discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale
DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi
DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dellICP Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero
qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dellintera casistica
regionale (che rappresenta il valore di riferimento) In altre parole egrave una degenza media attesa calcolata relativamente ai
soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital i casi
medici di un giorno i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti gli outliers (ovvero i casi che presentano
una degenza di durata superiore al Trim Point) le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56) neuroriabilitazione
(75) lungodegenza (60) psichiatria (40) terapia intensiva (49) pensionanti (67) detenuti (97) unitagrave spinale (28)
neonati sani
DEGENZA MEDIA ldquoTRIMMATArdquo (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media specifica per DRG calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG esclusi i casi anomali
per durata della degenza
DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dellrsquointervento (escluso) e il giorno dellrsquoammissione al ricovero
DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)
Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per
il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni la diagnosi principale di dimissione tutte le diagnosi secondarie tutti gli interventi
chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche letagrave il sesso e la modalitagrave di dimissione La versione
utilizzata a partire dallrsquoanno 2006 egrave la 19a)
DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura ldquosignificativardquo (intesa come tale dal
sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale
13
DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della
casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni
comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario
DRGs MALDEFINITI (C)
Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in
seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi
eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a
DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale
DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e
disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)
DRGs OMOLOGHI
ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo
Comorbilitagrave
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza
dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata
GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato
GROUPER
Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla
scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di
ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza
media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella
attesa
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di
riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU
290695 n 150)
INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)
Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di
degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili
INDICE DI ROTAZIONE (IR)
Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un
posto letto
INTERVENTI CHIRURGICI
Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM
ISTITUTI PRIVATI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia
-casa di cura privata accreditata
-casa di cura privata non accreditata
14
ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
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RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
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LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
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nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
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Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
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MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
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Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
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Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
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di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
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3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
12
GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI
ACCESSO
Giornata registrata in regime di day hospital Il numero medio di accessi egrave determinato dal rapporto tra il numero di
accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH
ATTIVITA Tipologia di assistenza ospedaliera comprende i ricoveri per acuti quelli di riabilitazione e la lungodegenza
separatamente sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391)
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)
Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dellinsieme degli
altri pazienti attribuiti allo stesso DRG
CASO CHIRURGICO
Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v)
COMPLICAZIONE O COMORBILITA (CC)
Nella logica del grouper (v) lrsquoinsieme di condizioni cliniche determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi
principale insorte rispettivamente durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza
di almeno un giorno nel 75 dei casi
DAY HOSPITAL (DH)
Regime di ricovero per acuti o riabilitativo che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni
- si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmatoi
- egrave limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi lrsquointero arco delle 24 ore dal momento del ricovero
- fornisce prestazioni multiprofessionali eo plurispecialistiche che necessitano di un tempo di esecuzione che si
discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale
DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi
DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dellICP Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero
qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dellintera casistica
regionale (che rappresenta il valore di riferimento) In altre parole egrave una degenza media attesa calcolata relativamente ai
soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital i casi
medici di un giorno i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti gli outliers (ovvero i casi che presentano
una degenza di durata superiore al Trim Point) le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56) neuroriabilitazione
(75) lungodegenza (60) psichiatria (40) terapia intensiva (49) pensionanti (67) detenuti (97) unitagrave spinale (28)
neonati sani
DEGENZA MEDIA ldquoTRIMMATArdquo (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media specifica per DRG calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG esclusi i casi anomali
per durata della degenza
DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dellrsquointervento (escluso) e il giorno dellrsquoammissione al ricovero
DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)
Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per
il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono
necessarie le seguenti informazioni la diagnosi principale di dimissione tutte le diagnosi secondarie tutti gli interventi
chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche letagrave il sesso e la modalitagrave di dimissione La versione
utilizzata a partire dallrsquoanno 2006 egrave la 19a)
DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura ldquosignificativardquo (intesa come tale dal
sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale
13
DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della
casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni
comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario
DRGs MALDEFINITI (C)
Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in
seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi
eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a
DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale
DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e
disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)
DRGs OMOLOGHI
ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo
Comorbilitagrave
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza
dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata
GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato
GROUPER
Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla
scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di
ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza
media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella
attesa
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di
riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU
290695 n 150)
INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)
Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di
degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili
INDICE DI ROTAZIONE (IR)
Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un
posto letto
INTERVENTI CHIRURGICI
Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM
ISTITUTI PRIVATI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia
-casa di cura privata accreditata
-casa di cura privata non accreditata
14
ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
15
RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
16
LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
19
MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
13
DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della
casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni
comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario
DRGs MALDEFINITI (C)
Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in
seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi
eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a
DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale
DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale
DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e
disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)
DRGs OMOLOGHI
ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo
Comorbilitagrave
DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)
Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza
dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata
GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato
GROUPER
Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla
scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente
INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)
Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di
ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza
media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella
attesa
INDICE DI CASE-MIX (ICM)
Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di
riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU
290695 n 150)
INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)
Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di
degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili
INDICE DI ROTAZIONE (IR)
Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un
posto letto
INTERVENTI CHIRURGICI
Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM
ISTITUTI PRIVATI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia
-casa di cura privata accreditata
-casa di cura privata non accreditata
14
ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
15
RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
16
LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
19
MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
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ISTITUTI PUBBLICI
Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie
- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni
- policlinico universitario (art 39 legge 83378)
- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)
- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)
- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)
- ente di ricerca (art 40 legge 83378)
MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)
Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di
classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza
clinica (anatomico o eziologico)
NEONATI SANI
I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391
OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)
Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario
preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con
finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave
calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da
diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero
chirurgico e tariffata a parte
PESO RELATIVO
Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio
del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati
nel DM 18122008
PROCEDURA
Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala
operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG
REGIME DI RICOVERO
Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)
RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di
rilevazione del Sistema informativo sanitario)
RICOVERI DI RIABILITAZIONE
Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice
28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE
(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la
LUNGODEGENZA codice disciplina 60)
RICOVERI PER ACUTI
Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono
esclusi inoltre i neonati sani
RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra
temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi
Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di
ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del
ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di
carattere organizzativo
15
RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
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LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
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nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
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MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
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Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
15
RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)
Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti
alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime
ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente
La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri
individuati da questo indicatore siano evitabili
TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la
stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO
Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui
per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di
ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui
egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non
comprende i neonati sani
VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce
CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)
(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di
degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione
(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani
16
LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
19
MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
16
LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI
SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO
PREMESSA
I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della
documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare
riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse
I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private
accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero
Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli
indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare
possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto
Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave
del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave
uniformi
Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i
controlli analitici esterni
I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero
sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle
cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono
da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private
accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e
sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate
I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale
(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della
Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito
con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso
inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati
dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la
correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di
verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie
Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di
ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul
ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti
opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri
altrimenti inappropriati o ad altro
VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI
Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009
(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria
con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni
assicurino per ciascun soggetto erogatore
un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della
legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo
un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente
individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
19
MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
17
nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto
precedente
COMPETENZA DEI CONTROLLI
Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale
rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al
proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di
controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave
delle prestazioni erogate
Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo
ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica
delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni
di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)
In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un
Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di
controllo interno presso la struttura stessa
Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente
afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata
ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale
I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di
redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta
programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi
ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le
criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento
partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi
operativi
La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di
individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con
ulteriori rilevazioni mirate
redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo
programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al
fine di condividere gli indirizzi operativi
I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a
perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto
I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al
competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di
Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero
entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel
corso dellrsquoanno successivo
entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti
nel corso dellrsquoanno precedente
La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei
Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
19
MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
18
Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo
Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori
19
MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
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3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
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Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
19
MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI
I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che
insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private
accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale
Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave
sintetizzati
1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in
modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo
delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO
2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della
verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata
3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti
almeno i seguenti dati essenziali
a numero identificativo della cartella clinica
b tipologia di controllo
c esito (confermatomodificato)
d descrizione delle modifiche apportate
4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti
una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente
struttura organizzativa di controllo
5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo
nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso
6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e
procedureinterventi e al reinvio del file corretto
7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle
attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15
novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela
della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli
TIPOLOGIE DI CONTROLLI
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie
1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della
documentazione sanitaria
2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di
erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave
efficiente delle risorse
3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave
la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e
procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella
clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e
della puntuale determinazione degli importi tariffari
Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al
raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da
ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un
tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di
appropriatezza)
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
20
Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione
del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo
VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO
Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo
miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare
comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi
di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere
ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti
Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di
seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria
1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati
registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle
cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo
La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno
2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie
della Regione Calabriardquo
I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente
rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non
essere remunerati
La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene
considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli
La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di
autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist
trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo
effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa
autovalutazione
2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO
Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle
Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e
Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007
Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida
dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee
guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera
(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario
ad Acta n 25 del 16 novembre 2010
Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e
codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di
complicanze etc
In generale si possono distinguere verifiche su
Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO
Corretta scelta dei codici ICD-9-CM
Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
21
Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento
Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto
I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG
attribuito con la corretta codifica
DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica
Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il
codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper
(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da
determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG
Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di
variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e
procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave
attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di
informazioni necessarie inficiano la corretta codifica
DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica
DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo
DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo
Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della
codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una
correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento
chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave
rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo
stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro
Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in
DH
Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG
riattribuito con la corretta codifica
DRG complicati
La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata
complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle
diagnosi secondarie
Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano
lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
22
di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di
disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG
complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza
inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un
DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto
opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica
I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in
diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di
condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
Effetti economici dei controlli esterni
I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno
remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un
DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato
Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un
ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente
dalla medesima struttura che esegue il ricovero
Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un
precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni
Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni
direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo
terapeutico
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
urgenti
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico
episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva
che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico
Ricoveri ripetuti
Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio
unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un
intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
23
massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria
Diagnostica Principale (MDC)
Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari
condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un
ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il
completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a
fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo
schema seguente
Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 50
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni
Ricovero ripetuto con finestra temporale 9-30 giorni abbattimento della tariffa DRG
specifica del 20
Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di
dimissione del ricovero precedente compresa tra 9 e 30 giorni
Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione
della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed
eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero
Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri
urgenti con DRG chirurgico
diurni con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati
di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero
Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale
di neoplasia
Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare
in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia
codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo
successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce
lrsquoindicazione della terapia
La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza
ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato
Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza
Ulteriori DRG a rischio di incongruenza
Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali
comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG
di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
24
3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI
Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che
possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery
ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di
inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa
I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati
avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -
edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -
edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web
httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm
Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che
avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una
giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive
dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel
tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza
delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO
Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva
UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono
esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti
In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario
di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata
secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il
regime di ricovero
di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate
secondo la valutazione con PRUO
con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la
durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico
con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza
risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta
appropriata dopo tale valore
Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di
particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica
I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i
seguenti casi
Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001
Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n
47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti
ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione
ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale
o day service
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
25
Effetti economici dei controlli esterni
i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica
saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta
del 21 giugno 2011 n 47
Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza
Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla
versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del
Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo
erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello
regionale
Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite
Effetti economici dei controlli esterni
i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG
specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave
sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso
Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli
atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso
possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un
livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)
La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni
di miglioramento
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza
di neonati sani
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
per radioterapia e chemioterapia
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni
(codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la
valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la
remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e
documentate nella cartella clinica
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
26
Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni
Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o
ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa
ordinaria
Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni
cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento
chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale
Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di
degenza tramite i criteri del PRUO
Sono esclusi dal controllo i ricoveri
con DRG chirurgico
di pazienti deceduti
di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero
di pazienti con dimissioni volontarie
di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)
Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa
valorizzazione economica derivante
dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti
congrui
dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione
delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale
relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica
Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)
Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di
degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri
sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o
complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il
monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo
Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo
pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve
superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno
confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa
ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo
Trasferimenti ad altro istituto di ricovero
Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura
per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di
individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi
trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici
Ricoveri urgenti
Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di
tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare
ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
27
4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY
Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da
accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e
plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o
rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo
infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata
Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG
DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397
La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale
modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in
day hospital che devono essere utilizzati per i controlli
DRG 006 039 162
La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave
alternativa al ricovero
Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate
in cartella clinica
5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE
Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad
alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche
e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto
Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni
Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare
eventuali azioni correttive
28
Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
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Parti cesarei DRG 370 e 371
Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto
dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso
dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito
40 per lrsquoanno 2011
35 per lrsquoanno 2012
25 per lrsquoanno 2013
Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a
identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso
al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di
tagli cesarei da parte delle donne)
valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate
sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto
cesareo
individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura
chirurgica
promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo
Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base
alla causa che ha determinato la procedura
1 motivato da problematica fetale
2 motivato da problematica della madre
3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)
4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)
5 documentazione clinica incompleta
Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno
previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del
16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011
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NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
29
NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO
Normativa Nazionale
Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera
Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni
Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave
Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994
relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema
dei controlli
Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti
laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e
privatirdquo
Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto
erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle
corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione
delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo
(Sostituito da art79 L1332008)
DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato
2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e
stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori
del livello ospedaliero
Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo
Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione
italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification
(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo
Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo
Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione
adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la
remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo
Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU
Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)
Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni
dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle
risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
30
assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle
cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di
valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di
campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le
prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con
decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e
delle finanzerdquo
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008
ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute
nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce
sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la
Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th
revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della
remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis
Related Groups (DRG)
Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012
Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n
122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche
Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la
codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui
allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo
Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle
informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000
n 380rdquo
Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)
Normativa Regionale
DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo
sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo
DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo
che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle
aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e
sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza
delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora
esercitate dalle aziende stesserdquo
DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM
del 29 novembre 2001
DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione
del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e
pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla
attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati
DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della
rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera
degli erogatori pubblici e privatirdquo
DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
31
DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve
Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti
correlati ai flussi informativirdquo
DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la
programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico
delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di
campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a
specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il
passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale
riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale
DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri
Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno
Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo
DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007
e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo
Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo
con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle
prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso
dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e
day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di
verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato
mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle
prestazionirdquo
DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle
strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria
(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo
DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera
della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di
ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo
DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi
dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311
DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale
Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n
585
DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -
Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla
stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato
in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009
DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della
Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il
Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione
DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio
Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash
Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo
DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash
DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo
Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
32
Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e
controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo
Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a
seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo
Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo
Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27
ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)
Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza
Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza
Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza
Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero
Azienda Sanitaria Ospedaliera
Istituto Ospedaliero
INDICATORE VALORE
Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione
Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure
Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario
Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery
Degenza media
Peso medio
Primi 30 Drg
Indice di occupazione posto letto
Indice di turnover
Indice di rotazione
Peso medio per erogatore
Peso medio per singola disciplina
Indice di case-mix per singolo erogatore
Indice di case-mix per singola disciplina
Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media per erogatore
Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore
Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee
Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore
Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici
Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni
Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici
Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico
Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico
Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre
Parti cesarei sul totale dei parti
Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia
Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)
Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)
Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave
Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)
Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero
Ricoveri ripetuti 0-1 giorno
Ricoveri ripetuti 2-8 giorni
Ricoveri ripetuti 9-30 giorni
Percentuali di casi complicati
Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi
DRG anomali
Neonati sani Neonati totali
Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero