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Paziente al Centro delle Cure
https://www.youtube.com/watch?v=OhCc4lv7yCM
pdc
La nuova organizzazione dell'assistenza primaria:
Dipartimenti, aggregazioni funzionali del MMG, Case della
salute, Centri di Assistenza Primaria, UCCP (Unità Complesse
di Cure Primarie).
Paolo Da Col
CORSO DISTRETTI UDINE 23 NOVEMBRE 2018
PROGRAMMA
1. Il Piano Nazionale della Cronicità – dopo una riflessione sul quadro di insieme dei nodi attuali, ne esamineremo alcune parti generali e specifiche per i Distretti, il collegamento con i LEA, le cure domiciliari (cenno a SmartCare), la valutazione degli esiti => come a Pisa, Roma, Venezia «gli altri ci valutano».
2. L'assistenza domiciliare: quali possibili sviluppi - il lavoro di comunità – novità: presentazione della ricerca sulle cure domiciliari di Italia Longeva
3. La valenza clinica delle cure domiciliari e residenziali - alcuni esempi di come si lavora in una RSA (a Trieste), per un confronto tra di noi sulle RSA e cure intermedie in FVG, alternative all’ospedale
4. Esperienze e progetti di successo – conto sul vostro contributo5. Discussione – spazio per generare idee e proposte per il nostro FUTURO di professionisti dei distretti
pdc
pg.dacol@gmail.com
• malattie renali croniche e insufficienza renale;
• malattie reumatiche croniche: artrite reumatoide e
artriti croniche in età evolutiva;
• malattie intestinali croniche: rettocolite ulcerosa e
malattia di Crohn;
• malattie cardiovascolari croniche: insufficienza
cardiaca;
• malattie neurodegenerative: malattia di Parkinson
e parkinsonismi
• malattie respiratorie croniche: BPCO e
insufficienza respiratoria;
• insufficienza respiratoria in età evolutiva
• asma in età evolutiva
• malattie endocrine in età evolutiva
• malattie renali croniche in età evolutiva
pdc
«…3 o più patologie croniche sono presenti in ben il 13%
della popolazione ultra64enne» (PASSI d’argento).
In Italia
oltre 2 milioni di persone
Ogni 100.000 abitanti
3.000 persone con
• alta domanda
• alto consumo
• alto rischio
PERMANENTE
pdc
Nel PNC…..
….In base ai dati di Regione Lombardia, nel 2013 il rapporto tra la spesa sanitaria pro-capite di un paziente non cronico e la spesa pro-capite di un paziente
• con 4 patologie croniche è stata di circa 1/21,5;
• con 3 patologie lo stesso rapporto è di circa 1/12,
• con due patologie è 1/7,3
• con una patologia 1/4.
• ..la spesa totale della Regione per le malattie croniche risulta aumentata dal 2005 al 2013 del 36%, con incrementi percentuali molto più marcati per pazienti poli-patologici
pdc
pdc
pdc
….secondo i dati rilevati dall’ Istat
(indagine multiscopo) le malattie
croniche con maggiore
prevalenza sono:
l’artrosi/artrite (16,4%),
l’ipertensione (16,7%),
le malattie allergiche (10,0%),
la bronchite cronica e asma
bronchiale (5,9%),
il diabete (5,4%).
Le Regioni in cui i malati cronici
godono di migliore salute sono:
le Province Autonome di Trento e
Bolzano (49,5% e 63,3%),
il Friuli Venezia Giulia (48,3%)
e la Valle d’Aosta (48,1%).
pdc
pdc
Lancet 2012; 380: 37–43
Our findings challenge the single-disease framework ……. A
complementary strategy is needed, supporting generalist
clinicians to provide personalised, comprehensive continuity of
care, especially in socioeconomically deprived areas.
Focus on multimorbidity
pdc
Età
Povertà
avanzate
«….è ormai ampiamente consolidato il consenso sul principio che la
sfida alla cronicità è una “sfida di sistema”, che deve andare oltre i
limiti delle diverse istituzioni, superare i confini tra servizi sanitari e
sociali, promuovere l’integrazione tra differenti professionalità,
attribuire una effettiva ed efficace “centralità” alla persona e al suo
progetto di cura e di vita. ….»p. 13
OSPEDALE DISTRETTO
pdc
Un diverso modello integrato ospedale/territorio
(pag. 15)
Il riequilibrio e l’integrazione tra assistenza ospedaliera e territoriale costituisce oggi uno degli obiettivi prioritari di politica sanitaria verso cui i sistemi sanitari più avanzati si sono indirizzati per dare risposte concrete ai nuovi bisogni di salute determinati dagli effetti delle tre transizioni (epidemiologica, demografica e sociale)
la riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del Servizio sanitario regionale, ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per 1000 abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per 1000 abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie.
“dimissioni assistite” nel territorio, finalizzate a ridurre il drop-out dalla rete assistenziale, causa frequente di ri-ospedalizzazione a breve termine e di outcome negativi nei pazienti con cronicità.
…la gestione della fase acuta a domicilio mediante gruppi multidisciplinari, programmi di ospedalizzazione domiciliare per particolari ambiti clinici, centri di comunità /poliambulatori, strutture di ricovero nel territorio gestite anche dai medici di medicina generale.
pdc
(p.18)pdc
«distretto» nel PNC
La parola «distretto» compare nel testo:
• p.17: «L’assistenza domiciliare è effettivamente “integrata” quando le
professionalità sanitarie e sociali collaborano per realizzare progetti
unitari, mirati alla soddisfazione di bisogni di diversa natura. Essa
richiede la valorizzazione del nursing e la collaborazione delle famiglie,
tenendo conto che una stretta collaborazione tra ospedale e
distretto può consentire la permanenza a casa anche di persone
con patologie complesse.»
pdc
Dal Piano Nazionale delle Cronicità, 2016
Le cure domiciliari, pag. 17
«distretto» nel PNC
pdc
«distretto» nel PNC
La parola «distretto» compare nel testo:
• p.17: «L’assistenza domiciliare è effettivamente “integrata” quando le professionalità sanitarie e sociali collaborano per realizzare progetti unitari, mirati alla soddisfazione di bisogni di diversa natura. Essa richiede la valorizzazione del nursing e la collaborazione delle famiglie, tenendo conto che una stretta collaborazione tra
ospedale e distretto può consentire la permanenza a casa anche di persone con patologie complesse.»
• p.55: A partire dai modelli bundled, si pone la necessità di identificare quale sia il soggetto, istituzionale o professionale (Casa della salute, Distretto, UCCP, AFT), cui attribuire la responsabilità clinica della gestione del paziente cronico e la responsabilità della gestione delle risorse associate (accountability).
pdc
«distretto» nel PNC
• p.100 (poi a p.123): Per quanto riguarda la tutela assistenziale dei pazienti affetti da queste patologie … il potenziamento delle strutture territoriali (Distretto, Casa della salute, UCCP), che rappresentano per i pazienti punti di riferimento prossimi al luogo di residenza e snodo di raccordo tra MMG e le strutture ospedaliere; in questa sede deve essere garantita la continuitàassistenziale tra gli operatori della Rete, utilizzando strumenti gestionali condivisi.
• p.127,128 al momento della dimissione spesso vi è carenza di un formale coinvolgimento del Distretto sanitario attraverso una specifica dimissione programmata … criticità (è) l’assenza di coordinamento tra Distretto sanitario e reparto per acuti.
pdc
«distretto» nel PNC
• p.147 Patto per la salute…. UCCP … AFT il compito di perseguire gli obiettivi di
salute definiti dall’Azienda sanitaria e dal Distretto. …. definizione di nuovi standard organizzativi del Distretto in grado di orientare il suo ruolo strategico nella costituzione di reti assistenziali a baricentro territoriale e di facilitatore dei processi di integrazione, al fine di assicurare la qualità delle prestazioni erogate dai professionisti convenzionati nell’ambito delle AFT e UCCP e dagli altri servizi territoriali.
• p.148 - ELEMENTI COMUNI AI MODELLI REGIONALI PER LA PRESA IN CARICO DEI SOGGETTI CRONICI Il riconoscimento che l’assistenza primaria rappresenta il punto centrale (hub) dei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema, con un ruolo cardine svolto dal Distretto. Il distretto rappresenta l’ambito ove si valuta il fabbisogno e la domanda di salute della popolazione di riferimento rilevata dai professionisti, e riveste un ruolo di tutela e programmazione. Importante è che ci sia un ruolo di governance, intesa come cornice organizzativa e gestionale, chiaro ed esplicito, sia a livello regionale che aziendale.
pdc
RIASSUNTO RUOLI E FUNZIONI DEL DISTRETTO
NEL PNC
1. Accountability (responsabilità clinica, gestionale)
2. Perseguimento di obiettivi di salute
3. HUB di assistenza primaria
4. Governance del sistema territoriale
5. Governo di MMG, UCCP, specialisti ………..
6. Approcci globali e continuativi, multi-profess./dimens./disciplin.
7. Cure domiciliari
8. Collaborazione e Continuità Territorio – ospedale
9. Dimissioni programmate da ospedale
10. QUINDI: distretto con funzione di produzione, committenza, governo, integrazione
pdc
pdc
attori
macroattività
obiettivi
attori
macroattività
obiettivi
attori
macroattività
obiettivi
attori
macroattività
obiettivi
attori
macroattività
obiettivi
FASE 1
STRATIFICAZIONE E TARGETING
POPOLAZIONE
FASE 2
PROMOZIONE DELLA SALUTE,
PREVENZIONE E DIAGNOSI
PRECOCEFASE 3
PRESA IN CARICO E GESTIONE
DEL PAZIENTE ATTRAVERSO IL
PIANO DI CURA
FASE 4
EROGAZIONE DI INTERVENTI
PERSONALIZZATI PER LA
GESTIONE DEL PAZIENTE
ATTRAVERSO IL PIANO DI CURA FASE 5
VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ
DELLE CURE EROGATE
IL DISEGNO
DEL MACRO-
PROCESSO
pdc
OBIETTIVI
pdc
I dati ricavabili dalle casistiche dei paesi occidentali indicano una
prevalenza dello SC dell’1-2% nella popolazione generale che raggiunge il
6,4% nei soggetti con età >65 anni. L’incidenza di nuovi casi di SC è di
0.2%/anno nella popolazione generale, cresce con l’età fino a raggiungere
il 4% annuo negli ultra 85enni.
«Il modello organizzativo che garantisce gradualità e
specificità delle cure è quello basato sul principio della
rete cardiologica integrata tra ospedale e strutture
sanitarie territoriali (ambulatori cardiologici, strutture di
riabilitazione, distretti, assistenza primaria e domiciliare)
con al centro il paziente cardiopatico cronico con
scompenso cardiaco. « (pg. 117)
Pag. 117V E D I
C11a.1.1 Tasso di ospedalizzazione per scompenso cardiaco, per 100.000 residenti (50-74 anni)
220 215
In FVG, in un’area di 100.000
ab. tra 180 e 275 persone
adulte-anziane con SCC
necessitano di ricovero
(altrove meno). Quanti
evitabili e come ? Fonte: MES- Sant’Anna – Bersaglio
Modif. pdc
TRIESTEGORIZIA
UDINE PORDENONE
T.O. PER SCOMPENSO CARDIACO
pdc
Fonte
: P
NE
Age
nas
Min
Salu
te
Modif.
pdc
p. 25 (modificata)
ACCESSO VALUTAZIONE M.D. PRESA IN CARICO INTERVENTI DI CURA VERIFICA ESITI
pdc
IL LAVORO NEL DISTRETTO
1. Non solamente SELEZIONE (mai discriminazione !)
e DIAGNOSI, ma COMPRENSIONE DEI
PROBLEMI,
a) A livello di popolazione: health needs
assessment
b) A livello di singolo individuo-persona: in genere
sono COMPLESSI e richiedono
- Ascolto e visione congiunta (operatore sanitario +
sociale) per un approccio- visione globale della situazione
della persona
- Prima lettura dei bisogni e primo orientamento /
pronta attivazione risposte unitarie-globali-coordinate
subito possibili
2. ADESIONE del paziente, che esprime libera
volontà di essere preso in carico
3. GESTIONE INTEGRATA con superamento dei
«silos» (obiettivo integrazione vera: il paziente non
distingue la provenienza delle «soluzioni» - es. se sanitaria
o sociale)
RISORSE IMPIEGATE nell’accoglienza
2 operatori t.p.
30-60 min per ogni persona accoltapdc
IL LAVORO NEL DISTRETTO
1. REGISTRAZIONE: assunzione consapevole della
responsabilità degli interventi (apertura cartella
informatizzata ???!!!)
2. APPROFONDIMENTO : riunificare la frammentazione
specialistica (ridurre inappropriatezze – vedi problema multi-
visite spec. => multi-terapie)
3. STADIAZIONE: stratificazione/profilo di rischio globale della
persona, di intensità assistenziale, di PROGNOSI
4. FOLLOW UP: nella «cronicità» la ns presa in carico deve
essere «permanente», pur flessibile, con crescente self
care (empowerment) e ++ cure informali vs formali.Il NODO (sfida) E’ DECIDERE LA DURATA DELLA PRESA
IN CARICO:
Long term (LTC) ? Short term ? Quanto lunga o breve ?
5. COMPLIANCE TERAPEUTICA: irrinunciabile => fare
monitoraggio delle assunzioni reale dei (tanti) farmaci
RISORSE IMPIEGATE
MMG, SPEC, INFERM TDR et al => team «vero»
+ rete tra i 4 setting di cura (++ HOME CARE); + mgt
Care mgt
Case mgt
mgt rete
cure
informali +
formalipdc
IL LAVORO NEL DISTRETTO
1. Educazione terapeutica e all’autogestione• Empowerment paziente e familiari/care giver (SI
PUO’ MISURARE !) - self care – RUOLO
DELL’INFERMIERE
2. Follow-up attivo: meglio se PRO-ATTIVO (multi-attore
– BARICENTRO SULL’INFERM.) e ad intento
RIABILITATIVO (+ tdr dom) - Interventi flessibili sec.
bisogno => diversificazione dei setting di cura:
tendenzialmente meno in ospedale, più negli altri setting:
+ Amb., + Resid. +++++ ADI
3. RICOVERI: brevi in H, ++ se grande anziano (da
ridurre: 1° per durata e 2° per numero), +++ in
cure intermedie; ++++ in ADI
NUOVE RISORSE (DA RICONVERSIONI => buon ROI)
Nuovi/diversi contratti degli MMG (forme aggregate)
Stabilità a infermieri di FAMIGLIA E COMUNITA’
Formazione ad hoc per home care & intermediate care
Risorse adeguate per ICT
Governare
attività
MMG
++ valore
ad attività
Inferm.
Governare
attività
degli specialisti
e dei case
managerpdc
Dal Piano Nazionale delle Cronicità, 2016
Pag 25
ENFASI :
ADI
ESITI
pdc
Dal Piano Nazionale delle Cronicità, 2016
Pag. 17
ENFASI :
ADI
pdc
Dal Piano Nazionale delle Cronicità, 2016
Pag. 17
Possibili impegni FUTURI degli operatori dei
distretti vs cure domiciliari
- DISPORRE DI FEED BACK CONTINUI
SUI DATI FORNITI - FACILITARE
INSERIMENTO DATI (nuovi e diversi !)
- Proporre nuovi standard di input,
output, outcome di home care (QOL !!)
- Organizzare meglio le equipe (medici
gen. e spec., infermieri,
fisioterapisti,…)
- Disporre di farmaci facilitanti la
compliance (NAO)
- Sollecitare l’urgente realizzazione di
ICT INTEGRATED HOME CARE in ogni
Distretto (INVESTIMENTI !!!)
PIATTAFORME CON cartella elettronica personale
condivisibile, dispositivi per monitoraggio in remoto
di parametri vitali ed ambientali, reminder di terapie,
gestore agende, programmi di self-education
ENFASI :
ADI
pdc
BERSAGLIO MES – SANT’ANNA
INDICATORI DEL PIANO NAZIONALE ESITI DI AGENAS
SISTEMA ACG VENETO
ENFASI :
ESITI
pdc
pdc
B28.1.2 Percentuale di anziani trattati in Cure Domiciliari, con valutazione,
sul totale della popolazione anziana (>=65 anni)
5,50
5,64
I dati del FVG sono
abbastanza omogenei tra
le zone e si confermano
tra i migliori in Italia.
Fonte: MES- Sant’Anna
– Bersaglio
Modif. pdc
indicatori migliorati
trend positivoindicatori stazionari
indicatori
peggiorati trend
positivo
18,7%
53,8%
47,2%
54,3%
41,8%
TS 38,5% 14,3% 47,3%
UD 30,9%
OCC 39,6%
9,9%
11,2%
14,9%
BAS 36,3%
MED 41,6%
MED OCC BAS
BAS UD UD
UD MED OCC
TS MED OCC OCC
UD BAS UD BAS MED UD OCC
TS OCC TS
BAS BAS BAS TS TS
MED MED
OCC TS MED
UD TS
incidenza sartani
4
5
0
EFFICIENZA OSPEDALIZZAZIONI EVITABILI
1
2
3
COMPLIANCE ESITI
statine con cure amb Scomp.card. diabete BPCO amputaz DM
pdc
PERCORSO
CRONICITA’
PROV N N % GREZZA% ADJ RR P N % GREZZA% ADJ RR P
Osp. S. Vito Al T. Sede Di S. Vito Al T-San Vito Al Tagliamento PN 158 100 6 5,8 0,39 0,02 137 8,03 6,8 0,66 0,168
CCA S. Giorgio Spa-Pordenone PN 88 53 7,55 7,3 0,5 0,151 75 4 3,4 0,33 0,053
Osp. S. Vito Al T. Sede Di Spilimbergo-Spilimbergo PN 150 95 11,58 12,3 0,83 0,52 130 13,08 10,3 0,99 0,963
Osp. Latisana e Palmanova-Latisana UD 122 81 13,58 12,6 0,86 0,595 104 11,54 10,3 1 0,989
Osp. Sede Di Tolmezzo-Tolmezzo UD 228 155 12,9 13,1 0,89 0,568 199 11,56 11,5 1,11 0,625
Osp. Latisana e Palmanova-Palmanova UD 260 164 14,63 14,9 1,01 0,946 230 12,61 12,1 1,17 0,389
Osp. Presidio Osp. Cattinara E Maggiore Di Ts-Trieste TS 652 430 15,58 15,6 1,06 0,602 568 7,92 6,4 0,61 0,001
Osp. Presidio Ospedaliero smm - Sede Udine-Udine UD 826 455 16,26 16,5 1,12 0,295 691 12,74 12,2 1,17 0,13
Osp. S. Antonio-San Daniele Del Friuli UD 86 55 16,36 17,0 1,16 0,636 78 5,13 4,3 0,42 0,08
Osp. Sede Di S. Daniele-San Daniele Del Friuli UD 163 90 16,67 17,6 1,2 0,447 114 10,53 9,1 0,88 0,657
Osp. Pogorizia E Monfalcone Sede Monfalcone-Monfalcone GO 243 154 18,18 18,0 1,22 0,247 207 9,18 9,1 0,87 0,55
Osp. Pogorizia E Monfalcone Sede Gorizia-Gorizia GO 211 137 18,25 18,1 1,23 0,258 191 9,95 9,3 0,9 0,633
Osp. S. M. A. -Pordenone PN 722 428 17,29 19,1 1,29 0,014 629 8,59 7,4 0,71 0,014
riammissioni ospedaliere a 30gg mortalità a 30 giorniScompenso cardiaco congestizio
n°ricov.
pdc
PIANO NAZIONALE ESITI
IL LAVORO DEL DISTRETTO
MISURARE con nuovi indicatori gli esiti globali DI SALUTE
• Qualità di vita del paziente in cure domiciliari o residenz.
• Indici di comorbidità - complessità – fragilità (politerapia)
• Grado di empowerment di paziente & familiari
• Indici di carico assistenziale dei familiari
• N° gg permanenza no-stop a casa nel lungo periodo
• N° ricoveri e gg degenza in ospedale o RSA (programmati e non
programmati)
• N° ricoveri e gg in casa di riposo (ricovero temporaneo ?
Permanente ? Capirne le motivazioni !! Perché inevitabile ?)
• N° accessi a casa di durata sup. a 30 min (di tutti gli operatori,
sanitari e sociali, distinti in Programmati e Non-Programmati)
• N° richieste intervento di 118 e successivo accesso in PS (quanti
con successivo ricovero ? +++ osserv.temp. nei PS)
• n° cadute a terra
• Graduazione adesione/compliance & ADR di terapie
farmacologiche – n° paz. in politerapia
• ………………….
RISORSE
+++++ ICT
++ consapevolezza & volontà (capacità) operatori
INDICATORI ESSENZIALI
1. TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE
2. TASSO DI DOMICILIARIZZAZIONE
3. TASSO DI ISTITUZIONALIZZAZIONE
UN NS POSSIBILE
CONTRIBUTO PER
VALUTARE GLI ESITI NEI
NS DISTRETTI
pdc
L E A
p. 25
1.ACCESSO-ORIENTAMENTO 2.VALUTAZIONE M.D. 3.PRESA IN CARICO 4. VERIFICA ESITI
pdc
IN OGNI DISTRETTO
ACCESSO-ORIENTAMENTO VALUTAZIONE M.D. PRESA IN CARICO VERIFICA ESITI
IL PUNTO UNICO
INTEGRATO (PUA)
- Servizo permanente
- 2-3 hr/die
• Visione congiunta
• un operatore
sanitario + uno
sociale
• PUA ben connesso
con step successivi
ACCESSO = PRIMA
GARANZIA PER
L’EQUITA’
LA VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
e
MULTIPROFESSIONALE
(U.V.D.)
definisce
- bisogni – azioni –
obiettivi
- percorsi integrati
- PDTA e PAI !
PRESTAZIONI
azioni interventi
In PDTA e PAI
SETTING
Ospedale
Ambulatorio
Domicilio
Residenza
LEA
Assist. Ospedaliera
Assist. Distrettualeprevenzione
VERIFICA
PERIODICA
- degli obiettivi
- dei risultati
- delle risorse
- degli esiti
GARANZIA DI
EQUITA’
DEGLI ESITI
(LEA)
NEL PNC 1. Selezione 2 .PRESA IN CARICO (LTC) 3. gestione del piano di cura
pdc
pdc
destinatari - contenuti ATTORI COINVOLTI
a) assistenza sanitaria di baseA TUTTI il SSN garantisce a tutti gestione ambulatoriale e domicilare
di patologie acute e croniche; 13 prestazioni specifiche; continuità
assistenziale; assist. TuristicaMMG PLS MCA
b) emergenza sanitaria territoriale A TUTTI il 118 assicura servizi di emergenza 118
c) assistenza farmaceuticaA TUTTI assicurata con le farmacie convenzionate e i servizi
ospedalieri e territorialiFARMACIE CONVENZIONATE
d) assistenza integrativaad aventi diritto (patologie specifiche) SSN fornisce dispositivi
monouso, presidi per persone con diabete e malattie rare, prodotti
dieteticiFARMACIE AMM.VI …….
e) assistenza specialistica ambulatorialeA tutti SSN garantisce le prestazioni del
nomenclatore
MED. SPECIALISTI DIP. E CONV.;
PRIV.ACCREDIT.
f) assistenza protesica
A 8 categorie di persone SSN garantisce l’erogazione di
protesi, ortesi ed ausili tecnologici (nomenclatore)
nell’ambito di un piano riabilitativo-assistenziale a persone
con menomazioni e disabilità specificate
SPECIALISTI CENTRI SPECIALISTICI
g) assistenza termalegarantita a assicurati INPS e INAIL - persone con patologie
reumatiche, respiratorie, dermatol., ginecol….(All 9)
h) assistenza sociosanitaria domiciliare e territoriale
ASSISTENZA DISTRETTUALE - aree di attività
a target specifici (NA, terminali, minori, minori
con disturbo NPS, donne, coppie, famiglie,
persone con disturbo mentale, disabilità,
dipendenze) SSN garantisce percorsi
assistenziali domiciliari, territoriali,
semiresidenziali e residenziali sanitari e sociali.
SSN garantisce l’accesso unitario ai servizi
sanitari e sociali, la presa in carico della persona
e la valutazione multidimensionale dei bisogni,
sotto il profilo clinico, funzionale e sociale; il PAI
MMG SPECIALISTI ADI/SID STRUTTURE
RESIDENZIALI SEMIRESIDENZIALI… SERVIZI
SOCIALI… TERZO SETTORE….
VOLONTARIATO….
art. 21 Percorsi assistenziali integrati
art. 22 Cure domiciliari - insieme
organizzato di trattamenti medici,
riabilitativi, infermieristici e di aiuto
infermieristico. Livello base, I, II, III, IV.
Art. 23 Cure palliative domiciliaripdc
h) A
SS
IST
EN
ZA
SO
CIO
SA
NIT
AR
IA D
OM
ICIL
IAR
E E
TE
RR
ITO
RIA
LE
Per persone con patologie non acute che, presentando alto
livello di complessità, instabilità clinica, sintomi di difficile
controllo, necessità di supporto alle funzioni vitali e/o gravissima
disabilità, richiedono continuità assistenziale con pronta
disponibilità medica e presenza infermieristica sulle 24 ore. -
100% SSN
A persone non autosufficienti SSN GARANTISCE
a) trattamenti estensivi di cura e recupero funzionale (h 24) -
100% SSN
b) trattamenti di lungoassistenza, recupero e mantenimento
funzionale - 50% SSN
c) persone non autosufficienti con bassa necessità di tutela
sanitaria. trattamenti di lungoassistenza, di recupero, di
mantenimento funzionale e di riorientamento in ambiente
protesico - 50% SSN
Art. 32 Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e
residenziale ai minori con disturbi in ambito
neuropsichiatrico - 100% SSN
Art. 34 Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e
residenziale alle persone con disabilità
lett. a) 100% SSN; lett. b) 70% SSN; lett c) 40% SSN
Art. 29 Assistenza residenziale
extraospedaliera ad elevato impegno
sanitario - 100% SSN
Art. 30 Assistenza sociosanitaria
residenziale e semiresidenziale alle
persone non autosufficienti
Art. 31 Assistenza sociosanitaria residenziale alle
persone nella fase terminale della vita - 100% SSN
Art. 33 Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e
residenziale alle persone con disturbi mentali - 100%
SSN
Art. 35 Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e
residenziale alle persone
con dipendenze patologiche - 100% SSNpdc
LEA
ASSISTENZA AMBULATORIALE
ASSISTENZA OSPEDALIERA
ASSISTENZA DOMICILIARE
ASSISTENZA RESIDENZIALE
LEA(d) «HARD»perHARD END-POINT
il distretto «guida» (lead)
H OSPEDALE
A AMBULATORIO
R RESIDENZA
D DOMICILIO
pdc
Unità
4
setting
1. > EQUILIBRIO NEL SISTEMA
2. > ALTERNATIVE reali AL RICOVERO H
3. > RICONVERSIONE RISORSE da H a T
pdc
Dal Piano
Nazionale delle
Cronicità, 2016
Pag. 68
RIUSCIAMO
A DARE
PRIMA E DI
PIU’ A CHI
HA
MENO ?
pdc
D) Gli aspetti trasversali
dell’assistenza per la cronicità
a) disuguaglianze sociali, fragilità e/o
vulnerabilità;
b) diffusione delle competenze,
formazione, sostegno alla ricerca;
c) appropriatezza nell’uso delle
terapie e delle tecnologie ed
aderenza alla terapia
farmacologica;
d) sanità digitale;
e) umanizzazione delle cure;
f) il ruolo dell’Associazionismo;
g) il ruolo delle farmacie.
pdc
P
N
C
DISUGUAGLIANZE
TELEMEDICINA
a) assistenza sanitaria di base
b) emergenza sanitaria territoriale
c) assistenza farmaceutica
d) assistenza integrativa
e) assistenza specialistica ambulatoriale
f) assistenza protesica
g) assistenza termale
h) assistenza sociosanitaria domiciliare e territoriale
i) assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale
LEA DISTRETTUALE
Piano di cura Presa in carico
Interventi personalizzati
Valutare misurare - Il pentagramma MeS Sant’Anna
bisogno (domanda) => diritto (risposta)
risorse (di chi ?) => servizi/strutture (di chi ?)
sostenibile
compatibile
legale
legittimo
etico
quale sviluppo ?
quali risorse ?
quali leggi ?
quali regole ?
quali principi ?
annoFVG spesa
corrente
(mln €)
FVG costi
del
personale
(x1000)
FVG
risultato
di
esercizio
(mln €)
2002 1.685€ 622€ nd
2008 2.311€ 888€ -42,00
2013 2.469€ 948€ -38,00
2016 2.365€ 927€ 5,50
PR
INC
IPI D
I BIO
ETIC
A
principio di beneficenza - il miglior rapporto bene/male
(non maleficenza)
principio di giustizia - i diritti e dei doveri
principio di autonomia -l'autodeterminazione
principio di responsabilità - gli altri dipendono da noi
PERSONA
FAMILIARE
OPERATORE
SERVIZI
Hosp Dom
più % copertura ? più intensità ?
più vera presa in carico short/long term ?
Amb Res
cdr: quando-perchè il ricovero è inevitabile ?
RSA FVG : applichiamo LEA art. 29 o art. 30 ?
minutaggi e tariffe vs qualità ? DE
ME
NZ
E
pdc
Centro studi
Paolo Da Col pg.dacol@gmail.com
pdc