ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA

Vi giuro, signori, che aver coscienza di troppe cose è

una malattia, una vera e propria malattia. F.

Dostojevskij

Vermeer

Girl reading a Letter at an Open Window

Dresden, Gemaldegalerie

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Definizione di coscienza

Consapevolezza di sé e dell’ambiente

Contenuto di coscienza = somma delle funzioni mentali = emisferi cerebrali

Vigilanza = è strettamente correlata alla veglia = diencefalo (talamo) e tronco encefalico (mesencefalo, ponte e bulbo)

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Disturbi di coscienza

Confusione disturbo fissazione mnesica disorientamento spazio-temporale

Delirium idem + agitazione psico-motoria

StuporComa

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Alterazioni della coscienza

Stati confusionaliIpersonniaOnirismoTorporeStato confuso onirico

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Stupor: stato di “non risposta” dal quale il soggetto può essere richiamato mediante stimoli energici e ripetuti.

Coma: stato di “non risposta” durante il quale il soggetto non può essere risvegliato e che si manifesta con la assenza di ogni risposta psicologicamente comprensibile agli stimoli esterni o a un bisogno interiore.

Alterazioni della coscienza

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Alterazioni della coscienza

Mutismo acinetico (Cairns), coma apallico (Kretshmer), stato vegetativo persistente (Jennet & Plum)

“Locked-in syndrome” (Plum & Posner)

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Fisiopatologia del coma

Le lesioni focali degli emisferi cerebrali non causano stupor o coma a meno che non alterino le strutture del tronco encefalico.

Pertanto, le malattie che causano stupor o coma devono danneggiare diffusamente il cervello o direttamente le strutture profonde o entrambi.

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Cause del coma

Lesioni espansive sopratentoriali che invadono le strutture profonde, danneggiando i sistemi reticolari ascendenti.

Lesioni sottotentoriali espansive o distruttive che direttamente ledono il tronco encefalico.

Malattie metaboliche che in modo diffuso deprimono o sospendono la funzione cerebrale.

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La sostanza reticolare attivante

afferenze efferenze

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ARAS (activating reticular ascending system)

Moruzzi e Magoun (1949): la stimolazione dell’ARAS provoca il risveglio dell’animale addormentato, la sua distruzione causa coma.

È una entità più fisiologica che anatomica, includendo strutture del tronco encefalico e del diencefalo.

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Semeiotica del comaDisponiamo di un numero sempre crescente di strumenti di precisione con i quali noi e i nostri assistenti in ospedale eseguiamo tests e effettuiamo osservazioni, la maggior parte delle quali sono però complementari e per nulla paragonabili con lo studio accurato del paziente da parte di un osservatore esperto che usa gli occhi, le orecchie, le dita ed alcuni semplici strumenti.

Harvey Cushing

The Allegory of PaintingVienna, Kunsthistorisches Museum

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Apertura degli occhi SpontaneaAlla parolaAl doloreNessuna

4321

Risposta verbale Buon orientamentoConversazione confusaParole inappropriateSuoni incomprensibiliNessuna risposta

54321

Risposta motoria Esecuzione di ordiniLocalizzazione del doloreRetrazione dal doloreFlessione al doloreEstensione al doloreNessuna risposta

654321

GLASGOW COMA SCALE

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GLASGOW COMA SCALE

Punteggio possibile: da 3 a 15

3 - 8 coma grave9 - 12 moderato13 - 15 lieve

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Diagnostica clinica del coma

Stato di coscienzaTipo di respiroDimensioni e reattività pupillareMovimenti oculari, r. oculo-

vestibolariRisposte motorie dei muscoli

scheletrici

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Respiro di Cheyne-Stokes

Iperventilazione neurogena centrale

Respirazione apneustica

Respirazione a grappolo

Respirazione atassica

Emisferi

Mesencefalo

Ponte

Bulbo

Ponte- Bulbo

Alterazioni del respiro

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Sbadiglio, vomito e singhiozzo

Sbadiglio: verosimile l’esistenza nel bulbo di un centro per lo sbadiglio. Presente nel neonato anencefalico, spesso associato a lesioni della regione mediana del lobo temporale e del III ventricolo.

Vomito: riflesso gastro-intestinale con forte componente efferente a carico dei m. espiratori. Si osserva per lesioni bulbari (n. vestibolari, IV ventricolo).

Singhiozzo: di significato analogo al vomito, si osserva per lesioni bulbari.

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Le pupille nel comaComa metabolicopiccole, reattive

Lesione pontina

puntiformi

Lesione tectalediametro

aumentato,fisse

Lesione mesencefalica

intermedie, fisse

Ernia uncalemidriasi rigida

Lesione diencefalica

piccole, reattive

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Sfintere pupillare

Ganglio ciliare

III nervo

FLM

Afferenze retinicheCellule gangliari

(retina)Nervo e tratto otticoNucleo pretettale(diencefalo post.)

N. di Edinger e WestphalIridocostrizione

Riflesso fotomotore

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Movimenti oculari nel coma

ROVING: deviazioni lente, casuali, simili ai “movimenti oculari lenti” del sonno

NISTAGMO: raro Ny retrattorio, per lesioni mesencefaliche Ny convergente (divergenza spontanea lenta, seguita

da un rapida scossa convergente) BOBBING: accessi di movimenti oculari intermittenti,

usualmente coniugati, bruschi, diretti verso il basso, cui segue il ritorno alla posizione iniziale “con una specie di inchino”. Tipico delle gravi lesioni distruttive pontine caudali.

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Riflesso corneale

Stimolazione della cornea: chiusura della palpebra e deviazione verso l’alto dell’occhio (fenomeno di Bell).

La sua normalità è indice di corretto funzionamento delle vie del tegmento del tronco cerebrale, dal mesencefalo (nucleo del III) al ponte inferiore (nucleo del VII).

Per lesioni del tronco al di sopra del ponte medio (n. del V) scompare il fenomeno di Bell.

Per lesioni del ponte inferiore scompare il riflesso. Se il fenomeno di Bell è presente, ma scompare la

chiusura delle palpebre, i nervi o i nuclei del VII sono lesi.

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Riflesso oculo-cefalicoDeviazione coniugata degli occhi verso il

lato opposto alla rotazione del capo.Assente nel soggetto vigile e cosciente.La afferenza è costituita dalla

stimolazione della via vestibolare o dei recettori propriocettivi del collo.

Analogo per i movimenti di flesso-estensione del capo

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Riflesso oculo-cefalico

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Riflesso oculo-vestibolareA testa sollevata di 30 gradi, si inietta nel meato

acustico esterno acqua ghiacciata, fino alla comparsa di Ny o di deviazione coniugata o fino all’introduzione di 60 cc.

Il Ny è regolare, ritmico e dura 2 o 3’; gli occhi sono lievemente deviati dalla linea mediana.

La afferenza (nervo vestibolare, tramite il canale semicircolare orizzontale) eccita il muscolo retto esterno ipsilaterale ed il retto interno controlaterale.

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Riflesso oculo-vestibolare

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Alterazioni motorieParatonia

Decorticazione

Decerebrazione

Decerebrazione AASS,ipotonia AAII

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Stadio del coma Corticale Diencefalico Mesencefalico Ponto-Bulbare

Apertura degli occhi Spontanea a stimoli Al dolore onessuna

Nessuna Nessuna

Motilità oculare spontanea Movimenti erratici onessuna

Movimenti erraticio nessuna

Nessuna Nessuna

Risposta oculare aimovimenti

Deviazione coniugata Deviazioneconiugata

Deviazionedisconiugata

Nessuna

Pupille Intermedie reagenti Miotiche reagenti Intermedie nonreagenti

Intermedieareattive omiosi

Risposte verbali Inappropriate Non comprensibili Nessuna Nessuna

Fenomeni motori spontanei Tremori, asterixix Paratonia Nessuna Nessuna

Risposta motoria al dolore Finalistica Decorticata Decerebrata Nessuna

Respiro CSR, Sbadigli CSR Iperpnea neurogena Apneusi o agrappoli

Deterioramento rostro-caudale

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Aresponsività psicogena

Come il patriottismo è l’ultimo o il primo rifugio di uno scellerato, l’isteria è un rifugio diagnostico al quale tutti i medici incerti ricorrono, fin troppo spesso, quando i sintomi sembrano anatomicamente o fisiologicamente privi di senso logico. È ormai certo che la diagnosi di isteria indica più spesso la mancanza di conoscenza del medico che la malattia del paziente.

Plum e Posner, 1972

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Cause di coma

Traumi Lesioni craniche

lesione cerebrale diffusa emorragia extradurale emorragia subdurale embolia grassosa

Sostanze tossiche Alcool farmaci (PB, AED, BDZ)

Ipertensione endocranica Ascesso o tumore e. extra o subdurale idrocefalo

Malattie vascolari Epilessia

post-critico stato di male

Metaboliche ipotermia IRC, epatopatia Insuff. respiratoria Turbe glicidiche

Anossia Malattie terminali Areattività psicogena

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Sintesi dei dati cliniciSegni di lesione sopratentoriale

isolataSegni di lesione sottotentorialeSegni di lesioni sopratentoriali

multiple o genesi metabolica

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Lesione sopratentoriale isolataEmiparesi/emiplegia controlaterale

con deviazione oculare coniugata degli occhi lontano dagli arti paretici, crisi parziali motorie

Progressione con midriasi rigida ipsilaterale al lato della lesione

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Lesione sottotentorialeParalisi di nervi craniciAlterazioni della motilità oculare

coniugataNy retrattorioAnomalie del r. oculo-vestibolareEmi- o tetraplegiaDeviazione coniugata degli occhi verso

gli arti plegici

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Lesioni sopratentoriali multiple o genesi metabolicaDiametro pupillare ridotto Risparmio dei riflessi pupillariRisparmio del riflesso oculo-vestibolareNel coma metabolico grave, tuttavia, i

riflessi pupillari possono essere inevocabili

Mioclonie multifocali nelle lesioni sopratentoriali multiple

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Studio e monitoring del comaEsami di laboratorioNeuroimagingEEG, Potenziali evocatiStudi di flussoMonitoraggio della PICMonitoraggio della PO giugulare

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Morte cerebraleCausa primitiva cerebrale o arresto di

funzione del tronco encefalico secondario a patologia sistemica (anossia).

Stato di incoscienza.Apnea.Assenza dei riflessi del tronco encefalico.Silenzio elettrico cerebrale.Osservazione: 6 ore.