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Prof. Giovanni De ManzoniIl trattamento chirurgico dei Carcinomi T1 dello Stomaco
Università degli Studi di VeronaI^ Divisione Clinicizzata di Chirurgia
Direttore: Prof. C. Cordiano
% Metastasi Linfonodali / 626 Pz.% Metastasi Linfonodali / 626 Pz.
* Casi rari: 0.6-1.6% nella letteratura
N0*N0* N1*N1* N2*N2* N3*N3*
T1T1(138 casi)(138 casi)
111 111 (80.4%)(80.4%)
1919(13.7%)(13.7%)
77(5.2%)(5.2%)
1*1*(0.7%)(0.7%)
T2T2 6767(38.5%)(38.5%)
6363(36.2%)(36.2%)
3535(20.1%)(20.1%)
99(5.2%)(5.2%)
T3T3 3636(15.1%)(15.1%)
7474(31.1%)(31.1%)
106106(44.5%)(44.5%)
2222(9.3%)(9.3%)
T4T4 66(8.3%)(8.3%)
2222(30%)(30%)
3636(50%)(50%)
77(9.7%)(9.7%)
*:*: JGCA JGCA
Early Gastric CancerEarly Gastric CancerMetastasi Linfonodali / 584 casiMetastasi Linfonodali / 584 casi
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – Jpn J Clin Oncol 2001
N0N0 N1*N1* N2*N2* N3*N3*
mm 285285(96.3%)(96.3%)
88(2.7%)(2.7%)
33(1.0%)(1.0%)
------(0.3%)(0.3%)
smsm 215215(62%)(62%)
5555(19.1%)(19.1%)
1616(5.5%)(5.5%)
22(0.7%)(0.7%)
*:*: JGCA JGCA
Early Gastric CancerEarly Gastric CancerMetastasi Linfonodali / 652 casi
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006
N0N0 N1*N1* N2*N2* N3*N3*
T1T1 560 560 (85.9 %)(85.9 %)
7979(12.1%)(12.1%)
1111(1.7%)(1.7%)
22(0.3%)(0.3%)
*:*: UICC UICCT1 smT1 sm
Early Gastric CancerEarly Gastric CancerMetastasi Linfonodali / 652 casi
N0N0 N+N+
mm 314314 1616
(%) (95.2) (4.8)
smsm 247247 7676
(%) (76.4) (23.6)
p < 0.001
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006
330330(50.6%)(50.6%)
322322(49.4%)(49.4%)
Early Gastric Cancer /Early Gastric Cancer / 652 casi652 casi
p < 0.001
p < 0.001
N0N0 N+N+
Intest.Intest. 431431 42 42 (8.9%)(8.9%)
DiffusoDiffuso 8484 33 33 (28.2%)(28.2%)
MistoMisto 4545 17 17 (27.4%)(27.4%)
< 2 cm< 2 cm 359359 36 36 (9.1%)(9.1%)
2-3 cm2-3 cm 163163 40 40 (19.7%)(19.7%)
> 3 cm> 3 cm 3838 16 16 (29.6%)(29.6%)
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006
NS
p < 0.001
N0N0 N+N+
I - IIaI - IIa 114114 16 16 (12.3%)(12.3%)
IIbIIb 3838 3 3 (7.3%)(7.3%)
IIc – IIIIIc – III 408408 73 73 (15.2%)(15.2%)
Pen APen A 9494 53 53 (36.1%)(36.1%)
Pen BPen B 5454 7 7 (11.5%)(11.5%)
Not PenNot Pen 400400 30 30 (7%)(7%)
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006
Early Gastric Cancer /Early Gastric Cancer / 652 casi652 casi
Early Gastric Cancer / T1m Early Gastric Cancer / T1m Cancri Non Ulcerati,Cancri Non Ulcerati,
Intestinali Ben Intestinali Ben DifferenziatiDifferenziati
Diametro Diametro 20 mm 20 mmN+ = 0%N+ = 0%
Endoscopic Mucosal Endoscopic Mucosal ResectionResectionNakajima; JGCA Guidelines - Gastric Cancer 2002
(Gotoda et al; Gastric Cancer 2007)
Rari N+ Rari N+ ma difficilema difficile
en-bloc resectionen-bloc resection
Early Gastric CancerEarly Gastric CancerCriteri di estensione della resezione Criteri di estensione della resezione
endoscopicaendoscopica
3 Istotipo Diffuso
Tipo IIc
Dimensioni:18,2Dimensioni:18,25 e 25 mm5 e 25 mm
3 Casi T1m N+ :3 Casi T1m N+ :
Stadiazione Stadiazione T1 T1 PreoperatoriaPreoperatoria
Accuratezza (%)Accuratezza (%)
Endosonografia / 69 c.Endosonografia / 69 c.
de Manzoni et al.; J Surg Oncol 2001; 78:158-161
pT1pT1 76.976.9
pT1mpT1m 64.364.3
pT1smpT1sm 56.056.0
EGC/AGCEGC/AGC 89.589.5 Differentiazione m/sm Differentiazione m/sm Accuratezza EUS Accuratezza EUS 90%90%
Cr ben Cr ben differenziati differenziati non ulcerati non ulcerati
Trattamento Trattamento endoscopico/714 c.endoscopico/714 c.Expanded CriteriaExpanded Criteria (20%): (20%):
m; ulc -; ogni dimensione m; ulc -; ogni dimensione m; ulc +; ≤3mm m; ulc +; ≤3mm sm1; ulc -; ≤3mmsm1; ulc -; ≤3mm
431 EMR431 EMR 303 ESD303 ESD
Resezione Resezione Completa Completa 278 (61%)278 (61%)
Recurrence/Recurrence/ResiduoResiduo
6.6%6.6%
Res. CompletaRes. Completa2%2%
Res. InCompl.Res. InCompl.13%13%
Res. InCompl.Res. InCompl.7.5%7.5%
Res. CompletaRes. Completa0%0%
Resezione Resezione Completa Completa
223 (73.6%)223 (73.6%)
Recurrence/Recurrence/ResiduoResiduo
2%2%
(Gotoda et al; Gastric Cancer 2006)
EGC ulcerati: EGC ulcerati: Elevato numero di erroriElevato numero di errori
Ecografia Intraoperatoria / 69 c.Ecografia Intraoperatoria / 69 c.
de Manzoni et al.; J Surg Oncol 2001; 78:158-161
Scelta ChirurgicaScelta Chirurgica
pT1pT1 91.491.4
pT1mpT1m 92.392.3
pT1smpT1sm 83.383.3
Accuratezza (%)Accuratezza (%)
Stadiazione Stadiazione T1 PerioperatoriaT1 Perioperatoria
Antro e Corpo Antro e Corpo
Gastrectomia Subtotale +Gastrectomia Subtotale +Linfadenectomia D1+ Linfadenectomia D1+
n°7* n°7*
Scelta ExeresiScelta Exeresi
T1mT1m
* 1/56 casi N2+ Stazione Gastrica Sx * 1/56 casi N2+ Stazione Gastrica Sx
Studio Multicentrico GIRCG - 101 Pz. :Studio Multicentrico GIRCG - 101 Pz. : Assenza Metastasi linfonodali nelle stazioni della metà inferiore dello Assenza Metastasi linfonodali nelle stazioni della metà inferiore dello
stomaco (n°4d,n°5,n°6)stomaco (n°4d,n°5,n°6)
Gastrectomia Prossimale + Gastrectomia Prossimale + Ricostruzione con Tubulo Ricostruzione con Tubulo
GastricoGastrico
de Manzoni et al., de Manzoni et al., Gastric Cancer 1998; 1:146-151.Gastric Cancer 1998; 1:146-151.
Terzo SuperioreTerzo Superioree Cardia e Cardia
Scelta ExeresiScelta Exeresi
T1mT1m
E.G.C. E.G.C. T1smT1sm / % N+ / % N+
Upper ThirdUpper Third
Middle ThirdMiddle Third
Lower ThirdLower Third
* GIRCG; ** Verona
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Gastrointest Surg 2007
Scelta ExeresiScelta Exeresi
T1smT1sm
Gastrectomia Gastrectomia
SubtotaleSubtotale
+ Linfadenectomia + Linfadenectomia
D2D2
Metà Inf.Metà Inf.
Gastrectomia Gastrectomia
ProssimaleProssimale
+ Linfadenectomia + Linfadenectomia
D2D2
Metà Sup.Metà Sup.
Primo Lnf sede di drenaggio della Primo Lnf sede di drenaggio della neoplasia:neoplasia:
LFN Sentinella nel Cr GastricoLFN Sentinella nel Cr GastricoRazionaleRazionale
Cr Tratto Gastrointestinale: Cr Tratto Gastrointestinale: flusso linfatico multidirezionale flusso linfatico multidirezionale
e complicatoe complicato
LFNsLFNs-- N-N-??
Skip Skip MetastasesMetastases
??
Scopo del LFNs è di ridurre il Scopo del LFNs è di ridurre il numero di linfadenectomia D2 numero di linfadenectomia D2
non necessarienon necessarie
LFN Sentinella nel Cr GastricoLFN Sentinella nel Cr GastricoRazionaleRazionale
Early Early Gastric Gastric
CancerCancer
15 – 25% N+15 – 25% N+
Studi Multicentrici:Studi Multicentrici:
D2D2 Morbi-Morbi-MortalitàMortalità
LFN Sentinella Cr. GastricoLFN Sentinella Cr. GastricoN° casiN° casi (%T1)(%T1) Detection Rate%Detection Rate%
ColoranteColorante
Hiratsuka ‘00Hiratsuka ‘00 7474 (59)(59) 99%99%Hundley ‘02 Hundley ‘02 1414 (7)(7) 100%100%Miwa ‘02 Miwa ‘02 211211 (79)(79) 96%96%
Ichikura ‘02 Ichikura ‘02 6262 (100)(100) 100%100%
Song ’03Song ’03 2727 (---) (---) 96%96%Shiozawa ’03Shiozawa ’03 2222 (---) (---) 100%100%Ryu ’03Ryu ’03 7171 (---) (---) 91%91%Nimura’04Nimura’04 8484 (89) (89) 99%99%Osaka ’04Osaka ’04 4646 (70) (70) 91%91%Isozaki ’04Isozaki ’04 4646 (70) (70) 97%97%
TraccianteTracciante
Kitagawa ‘02Kitagawa ‘02 145145 (87)(87) 95%95%Kim ‘04Kim ‘04 4646 (---)(---) 93%93%Uenesono ‘04 Uenesono ‘04 104104 (78)(78) 95%95%Tracciante + Tracciante + ColoranteColorante Aikou ’01Aikou ’01 1818 (100)(100) 94%94%Hayashi ’02Hayashi ’02 3131 (84)(84) 90%90%Tonouchi ’03Tonouchi ’03 1717 (100)(100) 100% (88-82)100% (88-82)Gretschel ’04Gretschel ’04 3434 (32)(32) 97%97%Kitagawa ‘05Kitagawa ‘05 301301 (---)(---) 97%97%
LFN Sentinella Cr. GastricoLFN Sentinella Cr. Gastrico
Tasso FN Tasso FN
(%)(%)
N° Medio N° Medio
LFNsLFNs
(range)(range)
Hiratsuka ‘00Hiratsuka ‘00 0 (T1) – 12 (T2)0 (T1) – 12 (T2) 2.6 (1 –9)2.6 (1 –9)
Hundley ’02Hundley ’02 2727 2.8 (1 –5)2.8 (1 –5)
Miwa ‘02 Miwa ‘02 1212 6 (1 –16)6 (1 –16)
Gretschel ’04Gretschel ’04 55 3 (1 – 15)3 (1 – 15)
Kim ’04Kim ’04 1515 2 (1 – 8)2 (1 – 8)
Isozaki ’04Isozaki ’04 29 (T1) – 44 (T2)29 (T1) – 44 (T2) 3.3 (1 – 9)3.3 (1 – 9)
Uenesono ’04Uenesono ’04 0 (T1) – 46 (T2)0 (T1) – 46 (T2) 4 (1 –11)4 (1 –11)
Kitagawa ’05Kitagawa ’05 8 8 4 (1 – 8)4 (1 – 8)
Falsi Negativi Falsi Negativi ~~ 12% (range 5% – 12% (range 5% – 29%) 29%)
> in > in casistiche multicentriche casistiche multicentriche >> in tumori T2 in tumori T2
Media linfonodi esaminati: 3Media linfonodi esaminati: 3(in alcuni casi (in alcuni casi 8) 8)
Bassa Sensibilità nella diagnosi Bassa Sensibilità nella diagnosi istologica intraoperatoria dei LFNs istologica intraoperatoria dei LFNs (52% -83%); possibile miglioramento (52% -83%); possibile miglioramento con immuno-istochimica con immuno-istochimica estemporanea e/o RT- PCR estemporanea e/o RT- PCR
N.B.N.B.
Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza a 5 anni / T/ T
E.G.C.E.G.C.
T1 mT1 m 96%96%
T1 T1 smsm
87%87%
Curva di sopravvivenza in relazione al n° di linfonodi metastaticiCurva di sopravvivenza in relazione al n° di linfonodi metastatici
GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006
Iter Diagnostico-Terapeutico Iter Diagnostico-Terapeutico
EGDSEGDS
T1T1
EMREMR
ESDESD ChirurgiaChirurgia
IstoIsto
IUSIUS
D2D2
n°7n°7
oo
n°4dn°4dn°5n°5n°6n°6
EUSEUS
mm
ssmm
IntestIntest..
2-3 cm2-3 cm<2 cm<2 cm >3 cm>3 cm
DiffusDiffusoo
UL-UL-
UL-UL-UL+UL+ UL+UL+
Follow Follow upup
mm
ssmm
mm
ssmm
D1D1 ++
Trattamento Trattamento endoscopico/714 c.endoscopico/714 c.
Cumulative residual free / recurrent Cumulative residual free / recurrent free survival curve in free survival curve in ESDESD and and EMREMR
groupsgroups(Gotoda et al; Gastric Cancer 2006)
Istotipo 14 Diffusi, 6 Intestinali (3 Wel)
Diametro 3 10; 6c. 11-20; 11c.> 20 m
Tipo Macro 8 c. I, IIa e II b; 12 c. IIc e III
E.G.C./ T1 sm Metastasi Linfonodali / 20 casi
3 casi T1 sm N+ avevano Istotipo Intestinale ben differenziato di
dimensioni 20 mm
Trattamento Endoscopico / T1m
m : 405 c. (84.6%)
(Kondo 2001;National Cancer Centre Tokyo)
479 casi
Res. Completa 278 (69%)
sm : 74 c.(15.4%) Chir.
Res. Incompl. 43 (11%)
Non Valutabili84 (20%)
Chir.
Recurrence5 (1.8%)
Recidiva9 (11%)
Chir. 13 (15.5%)?