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PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO

DELLE STENOSI CICATRIZIALI E DELLE FISTOLE

TRACHEALI

Firenze 8 Aprile 2013

FEDERICO REA

CATTEDRA DI CHIRURGIA

TORACICA

UNIVERSITA’ DI PADOVA

L’USO DELLA TRACHEOSTOMIA E’ STATO DESCRITTO SIN DAL II SECOLO A.C. DA ARETEO E GALENO.

• 1920: CHEVALIER JACKSON DESCRISSE I PRINCIPI CHIRURGICI DELLA TRACHEOSTOMIA MODERNA.

• 1550: AMBROISE PARE’ DESCRISSE LA SUTURA DI LACERAZIONE TRACHEALE IN 3 PAZIENTI.

• 1881: GLUCK E ZELLER DIMOSTRARONO LA BUONA CICATRIZZAZIONE DOPO RESEZIONE E ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALE DELLA TRACHEA NEI CANI.

• 1886: KUSTER ESEGUI’ LA PRIMA RESEZIONE-ANASTOMOSI TRACHEALE SULL’UOMO, SOLO NEL 1912 EISELBERG ESEGUI’ UNA NUOVA RESEZIONE-ANASTOMOSI DI UN PICCOLO SEGMENTO TRACHEALE (1,5 CM).

• 1950: BELSEY AFFERMAVA CHE IL LIMITE MASSIMO PER LA RESEZIONE TRACHEALE NELL’UOMO ERA DI CIRCA 2 CM.

CHIRURGIA DELLA TRACHEA

CENNI STORICI (1)

• 1952: SWEET RESECO’ UN CILINDROMA DELLA TRACHEA CON SUCCESSIVA ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALE.

• 1957: BARCLAY ESEGUI UNA REZIONE DI CARENA PER UN CARCINOMA ADENOIDO-CISTICO.

• 1958: MATTES ESEGUI’ UNA PNEUMONECTOMIA CON RESEZIONE DI CARENA.

• 1964: GRILLO DIMOSTRO’ IN STUDI AUTOPTICI LA POSSIBILITA’ DI RESECARE PIU’ DELLA META’ DELLA TRACHEA GRAZIE A MANOVRE DI MOBILIZZAZIONE.

• 1965: MONTGOMERY SVILUPPO’ UN TUBO A T IN SILICONE DIFFUSAMENTE UTILIZZATO.

• 1969: DEDO E FISHMAN DESCRISSERO IL RELEASE LARINGEO.

• 1975: PEARSON DESCRISSE I PRIMI CASI DI RESEZIONE-ANASTOMOSI LARINGO-TRACHEALE.

CHIRURGIA DELLA TRACHEA

CENNI STORICI (2)

In posizione neutrale sono esposti sopra il

giugulo i primi 5-6 anelli tracheali.

In posizione di iperestensione del capo

possono essere esposti sopra il giugulo

almeno 9 anelli.

Nervi ricorrenti

Esofago

Colonna vertebrale

Grossi vasi (vena giugulare e art. carotide nel collo - vasi anonimi e succlavi all’inlet toracico)

• STENOSI TRACHEALI E LARINGO-TRACHEALI (1)

POST-INTUBAZIONE

• STENOSI LARINGO-TRACHEALI IDIOPATICHE (2)

• FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEA (3)

• TRACHEOMALACIA (4)

• FISTOLA TRA ARTERIA ANONIMA E TRACHEA

• TRAUMI LARINGO-TRACHEALI

• DANNI DA RADIAZIONI O DA AGENTI TOSSICI

• STENOSI TRACHEALI CONGENITE

• TRACHEOPATIA OSTEOPLATICA

• SINDROME POST-PNEUMONECTOMIA

• ALTRO

CHIRURGIA DELLA TRACHEA PER PATOLOGIA

BENIGNA

INDICAZIONI

VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA

ENDOSCOPIA

CHIRURGIA

L’ENDOSCOPIA PREOPERATORIA E’

L’ESAME FONDAMENTALE PER

PIANIFICARE L’INTERVENTO

LA RADIOLOGIA E’ UNA INDAGINE

FONDAMENTALE NELLE FORME

NEOPLASTICHE, NELLE STENOSI BENIGNE

E’ UNA INDAGINE DI COMPLETAMENTO

“In most patients, indications for surgical

correction are evident when the patient is

first seen”.

STENOSI TRACHEALI BENIGNE

TRATTAMENTO

MULTIDISCIPLINARE CHIRURGIA ENDOSCOPIA/

CONTROINDICAZIONI ALL’INTERVENTO

CHIRURGICO

ENDOSCOPIA/

1) PZ ANZIANI NON CANDIDABILI AD INTERVENTO

PER MOTIVI MEDICI

2) GRAVE BPCO CON POTENZIALE NECESSITA’ DI

VENTILATORE

3) MALATTIE NEUROLOGICHE CRONICHE CHE

POSSONO RICHIEDERE NECESSITA’ DI

VENTILAZIONE

4) STENOSI DI LUNGHEZZA PROIBITIVA PER LA

RESEZIONE (=/>50% DELLA LUNGHEZZA

TOTALE DELLA TRACHEA)

5) DIABETE MELLITO SCOMPENSATO

(controindicazione relativa all’intervento)

INDICAZIONI

1) INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INGRAVESCENTE

2) COMPROMISSIONE NEUROLOGICA CHE RICHIEDE

UNA RIABILITAZIONE

3) NECESSITA’DI PROCRASTINARE L’INTERVENTO

- PER MOTIVI GENERALI

- PER STENOSI FLORIDA

TRATTAMENTI PREOPERATORI

1) DILATAZIONE

- IDEALE PERCHE’ MENO TRAUMATIZZANTE

- EFFICACIA SPESSO DI BREVE DURATA

2) LASER

- ENDOSCOPISTA ESPERTO (RISCHIO

PERFORAZIONE PARETE TRACHEALE)

- NO SE STENOSI SOSTENUTA DA CROLLO

CARTILAGINEO

3) TRACHEOSTOMIA +/- T-TUBE

- EVITARE T-TUBE SE STENOSI LARINGO-

TRACHEALE

- ESEGUIRLA SULLA STENOSI PER EVITARE UNA

ESTENSIONE DEL TRATTO TRACHEALE DA

RESECARE

4) STENTS

- PREFERIBILE T-TUBE (SE PZ

TRACHEOSTOMIZZATO)

- PREFERIBILE DUMON STENT (IN PZ NON

TRACHEOSTOMIZZATO)

- EVITARE SELF-EXPANDABLE STENTS

- ACCURATA SCELTA DEL CALIBRO E LUNGHEZZA

DELLO STENT (EVITARE OVERSIZE)

TERZO INFERIORE

RESEZIONE TRACHEALE

TERZO SUPERIORE

TERZO MEDIO

CARENA

TRATTAMENTO CHIRURGICO

PRINCIPI GENERALI DI TECNICA

Materiale riassorbibile

Evitare l’eccessiva tensione

Evitare l’eccessiva devascolarizzazione

PROBLEMATICHE VENTILATORIE

Intubazione dal campo operatorio

RESEZIONE TRACHEALE

TERZO SUPERIORE

•Intubazione dal campo operatorio

•Sutura parete posteriore: continua o

a punti staccati

•Cervicotomia

Tubo endotracheale Tratto da resecare Moncone prossimale

Moncone

distale

Moncone prossimale

Moncone

distale

RESEZIONE LARINGOTRACHEALE PARZIALE

(ANTERIORE)

RESEZIONE LARINGOTRACHEALE

CIRCONFERENZIALE

RESEZIONE TRACHEALE

TERZO MEDIO

•Cervicotomia + sternotomia o split

•Intubazione dal campo operatorio

•Protezione strutture vascolari

RESEZIONE TRACHEALE

TERZO INFERIORE

•Toracotomia destra in IV spazio

•Intubazione dal campo operatorio o

TECNICHE DI RELEASE

ESPERIENZA DELLA CHIRURGIA

TORACICA DI PADOVA

Dicembre 1991 – Marzo 2013

161 stenosi tracheali - laringotracheali

Sesso: 108 maschi

53 femmine

Età mediana: 36 anni (range 14 - 79 anni)

CAUSE DI STENOSI

Post intubazione/tracheostomia 148 pz.

Idiopatiche 12 pz.

Altro 1 pz.

Totale 161 pz.

SEDE STENOSI

161 pz. 111 stenosi tracheali (69%)

50 stenosi laringotracheali (31%)

(124 pz.)

Tracheostomia 89 pz.

Laser terapia 66 pz.

Protesi Endotracheali 47 pz.

37 pz. nessun trattamento

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

Endoscopia rigida

Tac spirale

APPROCCIO CHIRURGICO

•Cervicotomia 149 pz.

•Cervicotomia + Split Sternale 7 pz.

•Cervicotomia + Sternotomia mediana 3 pz.

•Toracotomia 2 pz.

PROCEDURE CHIRURGICHE

• Resezione tracheale 111 pz.

• Resezione Laringo-tracheale antero-laterale 27 pz.

• Resezione Laringo-tracheale circonferenziale 23 pz.

LUNGHEZZA TOTALE DI TRACHEA RESECATA

1.5 a 5.1 cm (mediana 2.5 cm.)

da 1 a 8 anelli (mediana 4 anelli)

COMPLICANZE MAGGIORI

Totale: 9 pz. (5.8%)

•Deiscenza: 4 pz. (2.6%) - 3 pz. chirurgia + tracheostomia

- 1 pz. terapia conservativa

•Fistola: 2 pz. (1.3%) - 1 pz. chirurgia + T-tube

- 1 pz. terapia conservativa

•Decesso perioperatorio: 1 pz. (0.6%) arresto cardiorespiratorio

•Ematoma: 1 pz. (0.6%) - chirurgia

•Stenosi: 4 pz. (2.6%) - 3 pz. Trattamento laser

- 1 pz. Trattamento laser + stent

COMPLICANZE MINORI

Totale: 21 pz. (13.6%)

•Incoordinazione deglutitoria/disfagia: 3 pz. (1.9%)

(Riabilitazione)

•Granulomi 5 pz. (3.2%)

•Edema 11 pz. (7.1%) - Terapia medica

•Infezione 3 pz. (1.9%) - Terapia medica

RETE IN VICRYL

CONGENITE: 0.03 – 0.04% DEI NUOVI NATI

DIFETTO DELLO SVILUPPO SPESSO

ASSOCIATO AD ATRESIA ESOFAGEA

ACQUISITE: MALIGNE (50%)

NON MALIGNE (50%)

FISTOLE ESOFAGO - TRACHEALI

FISTOLE ESOFAGO-TRACHEALI BENIGNE

ACQUISITE:

TRAUMI PENETRANTI

LESIONI IATROGENE

VENTILAZIONE

MECCANICA

FISTOLE ESOFAGO - TRACHEALI

1) Posizionare un nuovo tubo endotracheale

gonfiando la cuffia al di là della fistola.

2) Alzare la testa del paziente e praticare

frequenti broncoaspirazioni.

3) Rimuovere il SNG, praticare una

GASTROSTOMIA detensiva e una

DIGIUNOSTOMIA per garantire apporto

nutrizionale.

FISTOLE ESOFAGO – TRACHEALI

MANAGEMENT

TRATTAMENTO

CHIRURGICO

TRATTAMENTO

ENDOSCOPICO

TRATTAMENTO

-TRATTAMENTO CON COLLA DI

FIBRINA

- TRATTAMENTO CON STENT

ENDOTRACHEALI O

ENDOESOFAGEI

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

DIVISIONE DELLA

FISTOLA E SUTURA

DIRETTA DELLA

TRACHEA E

DELL’ESOFAGO

PICCOLA FISTOLA

TRACHEA NORMALE

-Accesso cervicotomico ±

split sternale

- Accesso laterocervicale

FLAP MUSCOLARE

INTERPOSTO TRA

TRACHEA ED ESOFAGO A

PROTEZIONE DELLE

SUTURE!!

RESEZIONE-

ANASTOMOSI

TRACHEALE CON

SUTURA DIRETTA

DELL’ESOFAGO

FISTOLA ESTESA

CIRCONFERENZIALE

DELLA TRACHEA

Accesso cervicotomico ± spli sternale osternotomia mediana

CHIUSURA DELL’ESOFAGO IN

DUE STRATI

POSIZIONAMENTO DI LEMBO

MUSCOLARE

RESEZIONE-ANASTOMOSI

TRACHEALE

IN PAZIENTI CHE NON

POSSONO ESSERE SVEZZATI

DAL VENTILATORE

CON SEPSI POCO

CONTROLLATA

DIVERSIONE

ESOFAGEA

CHIRURGIA TORACICA DI

PADOVA

Agosto 2003 - Marzo 2013

20 fistole esofago - tracheali

INTUBAZIONE PROLUNGATA 17 PTS

POST INTERVENTO CHIRURGICO 2 PTS

ALTRO 1 PT

CAUSA TEF

SEDE TEF

20 pz. 6 TEF TORACICA

14 TEF CERVICALE

2,5 CM (RANGE 0,8 – 5 CM)

LUNGHEZZA TEF

APPROCCIO CHIRURGICO

•Cervicotomia 15 pz.

•Cervicotomia + Split Sternale 2 pz.

•Cervicotomia + Sternotomia mediana 1 pz.

•Toracotomia 2 pz.

PROCEDURE CHIRURGICHE

• Resezione-anastomosi tracheale e sutura dell’esofago

• Sutura diretta tracheale e esofageale

• Sutura esofagea a sostituzione della perdita di sostanza

tracheale con muscolo o materiale sintetico

LA PERDITA DI TESSUTO TRACHEALE PUO’ ESSERE

SOSTITUITA CON MEMBRANA SINTETICA

BIOASSORBIBILE

LA PERDITA DI TESSUTO TRACHEALE PUO’ ESSERE

SOSTITUITA CON MEMBRANA SINTETICA

BIOASSORBIBILE

CONTROLLO AD UN ANNO DALL’INTERVENTO

COMPLICANZE

-Stenosi tracheale 1 pz

Dilatazione endoscopica

Insufficienza respiratoria 2 pz

Confezionamento tracheostomia

CONSIDERAZIONI

•L’endoscopia tracheale ed in particolar modo

l’endoscopia rigida, svolge il ruolo principale nella

valutazione delle stenosi e/o ostruzioni tracheali.

•La disostruzione in genere con laser assicura il

ripristino della via aerea e permette l’esplorazione a

valle.

•Ripetuti trattamenti laser e l’uso di protesi

endobronchiali nelle stenosi benigne, in mani poco

esperte possono provocare una estensione del segmento

malato e sembrano giocare un ruolo nello sviluppo di

complicanze perioperatorie.

CONSIDERAZIONI

•Una meticolosa valutazione preoperatoria

associata ad una accurata tecnica chirurgica sono

di importanza fondamentale per ottenere buoni

risultati chirurgici.

•La complessità della tecnica, associata alla

relativa rarità della procedura, consigliano la

pratica di questa chirurgia solo in centri

altamente specializzati.

•Nei pazienti ad alto rischio per la chirurgia, il

posizionamento di un T-Tube di Montgomery

rappresenta la migliore soluzione.

TRACHEAL REPLACEMENT

L’INTERESSE PER LO STUDIO DI SISTEMI CHE

CONSENTISSERO IL RIMPIAZZO DI PARTI PIU’ O

MENO ESTESE DELLA TRACHEA RISALE AGLI ANNI ‘50

QUANDO BELSEY AFFERMO’ CHE IL LIMITE MASSIMO

PER UNA RESEZIONE-ANASTOMOSI TRACHEALE

NELL’UOMO ERA DI 2 CM CIRCA.

ALLOTRAPIANTO

DELLA PARS

CARTILAGINEA DELLA

TRACHEA

VASCOLARIZZAZIONE

TRAMITE IMPIANTO

NELLA FASCIA

DELL’AVAMBRACCIO

IMMUNOSOPPRESSION

E DOPO ALCUNI MESI

CONSIDERAZIONI

LA NECESSITA’ DI UNA SOSTITUZIONE DELLA TRACHEA SI

HA PER QUELLE CONDIZIONI CLINICHE CHE RICHIEDONO

UNA RESEZIONE SUPERIORE AL 50% DELLA TRACHEA

STESSA.

LE INDICAZIONI ATTUALI AL TRACHEAL REPLACEMENT

SONO RARE E LIMITATE A: POLICONDRITE RECIDIVA,

GRANULOMATOSI DI WEGENER, TRACHEOBRONCOPATIA

OSTEOCONDROPLASTICA, TRAUMI ESTESI, NEOPLASIE A

BASSA MALIGNITA’.

LE LESIONI NON NEOPLASTICHE DELLA TRACHEA OGGI

POSSONO VENIRE GESTITE ADEGUATAMENTE CON UNO

STRETTO MONITORAGGIO ENDOSCOPICO E CHIRURGICO.

CONSIDERAZIONI

FEMMINA 40 AA

STENOSI POST INTUBAZIONE (2005)

SOTTOPOSTA A:

POSIZIONAMENTO

ENDOTRACHEALI

(2005 - 2008)

TRACHEOSTOMIA

CON T-TUBE (2008)

N° 7 TRATTAMENTI

LASER (2008 – 2009)

CONSIDERAZIONI

DOPO L’ASPORTAZIONE DELLE PROTESI

PROGRESSIVA STABILIZZAZIONE DELLA STENOSI E

IRROBUSTIMENTO DELLE PARETI TRACHEALI

CONSIDERAZIONI

14/10/2009 ESECUZIONE DI INTERVENTO DI RESEZIONE-

ANASTOMOSI TRACHEALE CON ASPORTAZIONE DEL II – V

ANELLO

LA PAZIENTE RIFERISCE UN’OTTIMA QUALITA’ DI VITA

CONSIDERAZIONI

ATTUALMENTE LE APPLICAZIONI CLINICHE DEI PRESIDI

STUDIATI PER IL TRACHEAL REPLACEMENT SONO POCHE

ED I SUCCESSI ANEDDOTICI.

GLI SFORZI FUTURI DOVRANNO ESSERE ORIENTATI ALLA

MESSA A PUNTO DI SISTEMI PROTESICI O GRAFT CHE

SUPERINO I LIMITI DEGLI ATTUALI PRESIDI.

L’ALLOTRAPIANTO E’ UNA POSSIBILITA’ DA CONSIDERARE

SOLO PER PATOLOGIE BENIGNE, VALUTANDO IL REALE

BENEFICIO DI PROPORRE AL PAZIENTE UN TRATTAMENTO

IMMUNOSOPPRESSIVO A VITA.

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