Renato ProiettiATC Cagliari 2014

Dobbiamo tenere ben presente la distinzione fra nosografia e

psicopatologia, e nell’ambito di

quest’ultima fra psicopatologia descrittiva e

psicopatologia esplicativa

Per psicopatologia si intendeva la descrizione dei

comportamenti o comunque delle manifestazioni

osservabili negli insani, questi

venivano rigidamente classificati…

… e si fondava una nosografia

La semeiotica delinea l’orizzonte di conoscenze dello psichiatra clinico (immaginando uno psichiatra, ma è sempre più raro, che non possieda un bagaglio psicologico – ermeneutico). I fenomeni precedentemente descritti vengono valutati alla stregua di sintomi e segni. Raggruppandoli fra loro, se si rinuncia a qualsiasi visione esplicativa (ermeneutica) si ha una nosografia totalmente descrittiva.

Una visione naturalistica dei fenomeni psichici categorizza sia i fenomeni osservabili sia le possibili inferenze alla stregua di sintomi, che diventano ordinatori nosografici, raggruppabili in sindromi (psicopatologia descrittiva).

In assenza di altri criteri la nosografia psichiatrica resta essenzialmente un raggruppamento descrittivo con tutti i limiti che ne derivano

Jaspers trova il fondamento della psicopatologia nel Comprendere (Verstehen) i singoli fenomeni della vita psichica. Possiamo considerare questo fondamentale passaggio in due valenze, metodologica ed operativa. I fenomeni psichici così discriminati possono avere due valenze: oltre alla valenza semeiotica…

… ne abbiamo una semiologica. Il considerare i fenomeni solo alla stregua di sintomi tradirebbe la lezione jaspersiana: “la psicopatologia non è una semeiotica rivolta esclusivamente ad individuare il sintomo, piuttosto è una semiologia attenta al significato” (Gozzetti, 1999).

“In questo senso la trattatistica più recente, anche italiana, con la sua

ispirazione e dipendenza da una parte di quella nordamericana, la

ignora (N.d.R. la psicopatologia) e la scambia per un elenco

commentato di sintomi. Essa non è nemmeno un’esposizione clinico-

nosografica di malattie (…) che in psichiatria non hanno per niente lo

stesso significato della medicina somatica, essendo solo costrutti o

aggruppamenti di sintomi o sindromi, utili ai fini pratici per indicare

diagnosi, prognosi ed un trattamento”.

(Gozzetti, 1999)

I fenomeni psichici abnormi, quindi, nel loro valore semeiotico costituiscono un buon criterio di ordinamento nosografico, nel loro valore semiologico costituiscono degli ordinatori di senso.“La psicopatologia non vuole essere dunque un ordinatore nosografico, ma piuttosto ambisce a diventare un ordinatore di senso”

Psicopatologia descrittiva (statica)

Vs

Psicopatologia ermeneutica (esplicativa)

“Speculare intorno all’extracosciente è inevitabile nell’apprensione della realtà psichica. Se questo extracosciente non è un oggetto biologico afferrabile con l’esperienza diretta, allora è un assunto teorico. Per questo, in psicopatologia, le rappresentazioni teoriche sono inevitabili (…). Esse infatti sono utili, ma la loro limitazione può essere sempre dimostrata”

ORDINAMENTO di dati che altrimenti resterebbero sparsi

FORMULAZIONE DI PROBLEMI ulteriori

RAPPRESENTAZIONE DI UNA CONOSCENZA causale, tendente verso la teoria stessa

La conoscenza causale rimanda verso la teoria al fine di cogliere la continuità dell’accadere mediante una causa fondamentale. In psicopatologia però la formazione delle teorie resta dispersa, particolare e ad hoc. Le teorie non sono estensive e totali. Ogni conoscenza causale psicopatologica ne è caratterizzata.

Secondo Jaspers no, tutte le teorie sono concezioni utilizzabili per chiarire campi limitati. “Una teoria riguarda solo un particolare, mai l’insieme dell’anima. Non esiste una teoria valida dell’anima, ma solo una filosofia dell’essere umano”. Perciò è sempre possibile porci la domanda: “Non è forse la teoria in ogni caso un errore”?

Il protolinguaggio assolve alle funzioni pragmatiche: la funzione espressiva esprime stati d ’animo, la funzione di segnalazione suscita reazioni nell’altro (es. impartire ordini)

Il linguaggio assolve alle funzioni riflessive o matetiche: la funzione descrittiva (raccontare le proprie esperienze) e la funzione critico-valutativa (ipotesi astratte, attribuzioni di significato)

Decontestualizzazione progressiva dall’esperienza immediata e riordinamento dell’esperienza stessa in sequenze regolari, con la comparsa di rappresentazioni mentali consce (passaggio dalla self awareness alla self consciousness)

Comparsa di una dinamica circolare fra esperienza immediata, tacita e preconscia e riordinamento semantico di questa immediatezza: si ha un incremento di complessità che porta ai due livelli del self

Si ha il passaggio dal senso al significato, e il significato viene elaborato a livelli via via più complessi, sempre e comunque vincolati però dall’ordine tacito sottostante, che viene a sua volta articolato e modulato in intensità.

A livello interpersonale, la possibilità di avere una gamma sempre più ampia di rappresentazioni semantiche arricchisce e rende più complessa la possibilità di condividere l’esperienza attraverso la comunicazione, e questo processo arricchisce ulteriormente l’esperienza individuale con nuovi possibilii significati in un processo circolare e ricorsivo, permettendo la costruzione sociale di modelli culturali in una tensione essenziale fra creatività e condivisione dei significati stessi.

It is possible to speak (…) about a new utilization of mental space where the cultural element becomes dominant. The way in which a certain need is met no longer constitutes an immediate and instinctive answer, but becomes something acquired, handed down and differentiates one group from another. The main instrument of this cultural process is language. This enables the creation of meanings, their sharing and transmission in time.

(Groppo and Locatelli, 1996: 52, my translation)

Livello tacito (emotivo, prelogico)

Livello esplicito (simbolico, semantico)

Identità ipse (ipseità, selfhood)

Funzione narrativa

Identità idem (medesimezza, sameness)

FLESSIBILITA’:capacità di modificare le proprie spiegazioni dell’esperienza in corso a seguito dell’emergenza di emozioni discrepanti e perturbanti inaspettate

ASTRAZIONE: attitudine a elaborare e mantenere staccate dal contesto percettivo immediato le proprie esperienze, attribuendo loro significati di ordine generale

INTEGRAZIONE: capacità di dare coerenza ai diversi ingredienti dell’esperienza nel corso di un dato episodio (I. Sincronica) o ad episodi relativi a diverse epoche (I. Diacronica)

GENERATIVITA’: capacità di produrre nuove “chiavi di lettura” per rendere consistenti le proprie esperienze, una volta riconosciuti gli aspetti discrepanti (discontinuità) nel corso dell’esperienza stessa

ARTICOLAZIONE: è la capacità di riconoscere i vari aspetti della propria esperienza

FLESSIBILITA’: diminuisce la capacità di modificare le proprie spiegazioni dell’esperienza in corso

ASTRAZIONE: si tende a rimanere legati al contesto percettivo immediato, l’elaborazione appare quindi molto concreta

INTEGRAZIONE si mantiene buona

ARTICOLAZIONE: appare piuttosto modesta

GENERATIVITA’: appare ridotta e limitata

FLESSIBILITA’: ridotta. Non c’è capacità di modificare le proprie spiegazioni dell’esperienza in corso

ASTRAZIONE: ridotta. Si rimane completamente legati al contesto percettivo immediato.

ARTICOLAZIONE: immagine cosciente di sé stabile e stereotipata. E’ ridotta la gamma di emozioni riconoscibili e decodificabili

INTEGRAZIONE: manca la capacità di mantenere un senso di sé unitario e continuativo nel tempo. I contenuti di coscienza non integrati possono essere tenuti “fuori di sé” sotto forma di deliri e/o allucinazioni. Può mancare sia la capacità sincronica che quella diacronica di integrazione.

GENERATIVITA’: è pressochè impossibile trovare nuove chiavi di lettura

Polarità emotive antagoniste su cui si basa l’equilibrio dinamico su cui si basa l’equilibrio fobico (paura e curiosità) presto vengono ad essere elaborate come bisogno di protezione in un mondo vissuto come ostile e pericoloso e bisogno di libertà in questo stesso mondo.

Elemento invariante è quindi la tendenza a rispondere con paura e ansia a qualsiasi perturbazione affettiva che possa essere percepita come perdita di libertà o di protezione

Polarità emotive antagoniste su cui si basa l’equilibrio dinamico su cui si basa l’equilibrio fobico (paura e curiosità) presto vengono ad essere elaborate come bisogno di protezione in un mondo vissuto come ostile e pericoloso e bisogno di libertà in questo stesso mondo.

Elemento invariante è quindi la tendenza a rispondere con paura e ansia a qualsiasi perturbazione affettiva che possa essere percepita come perdita di libertà o di protezione

“Cecità emotiva”, ovvero lettura in genere sensoriale delle manifestazioni emotive (alessitimia di Sifneos)

Tendenza a vivere come “malattie” le manifestazioni emotive

Necessità di mantenere il controllo sulle proprie manifestazioni emotive (nei più articolati, senso di “fragilità emotiva”)

Alto senso di autostima oppure senso di incapacità ad affrontare il mondo

Senso di amabilità incondizionata oppure (molto raramente) senso di amabilità critica

Sospettosità, diffidenza

Necessità di mantenere il controllo nella relazione col mondo esterno e con gli altri (sentirsi sempre “one up” nella relazione, evitamento del coinvolgimento affettivo) con modalità coercitive attive o passive

Eventi percepibili come perdita di protezione e/o di controllo

- Lutti e separazioni- Cambi di sede (es. lavoro)

- Perdita di controllo in relazioni affettive- Matrimonio di congiunti- Nascita di figli o nipoti

Eventi percepibili come perdita di libertà

- Matrimonio - Nascita dei figli

- Scelte professionali o di studio- Malattie invalidanti

- Pensionamento

Elaborazione normale- Problemi relazionali (pers. narcisistica)

Elaborazione nevrotica- Agorafobia

- Fobie semplici- Idee di contrasto

- Depressione maggiore- Distimia

- Disturbo somatoforme

Elaborazione psicotica

- Paranoia (Disturbo delirante)- Disturbo schizoaffettivo

- Psicosi depressive o bipolari(va “letto” il tema critico)

Elemento invariante è una percezione di sé vaga ed indefinita, da cui deriva la necessità di riferirsi all’esterno per ricavare un senso di sé stabile e definito.

Si realizza quindi un’oscillazione ricorsiva fra polarità antagoniste, tra la necessità di approvazione dall’esterno e il senso penoso di poter essere da questo intrusi e/o disconfermati.

Sensibilità (nel senso della modulazione di sé) al giudizio esterno

Massimalità esagerate, necessità di “perfezione” cui fa da contraltare il penoso senso di “fallimento”

Temi di non confronto, non esposizione e comunque di evitamento del giudizio

Percezione vaga ed indefinita di sé elaborata come “senso di vuoto” ed inattendibilità personaleAttribuzione esterna > stile anoressico

Attribuzione interna > stile bulimico/obeso

Delusione rispetto alla figura di attaccamento occorsa durante l’infanzia o l’adolescenza

Situazioni in cui il soggetto ravvisi esposizione “critica” a giudizi: tutte le situazioni di…- Debutto (affettivo, lavorativo, sociale)

- Confronto (maturità, università…)- Aumento delle responsabilità

- Fallimento (percepito)

La delusione da parte degli altri è sempre un tema centrale: è il modo in cui il DAP si racconta tutte le situazioni precedenti

Ritiro autistico (evitamento, non confronto) Allucinazioni uditive (anticipazioni di eventuali

critiche) Deliri:

- di grandezza o erotomania- di influenzamento o furto del pensiero

- dismorfofobici Nei DAP è molto più frequente che non nelle

altre organizzazioni la perdita della sequenzializzazione cronologica (dis-integrazione, fino all’ebefrenia)

Elemento invariante è la percezione di di sé ambivalente e dicotomica, elaborata con temi di significato antitetici e con modalità “tutto o nulla”.

L’oscillazione emotiva di fondo, come nei DAP, riguarda le SCE che però mediano una valutazione cosciente di sé non a partire da un campo interpersonale immediato ma da principi astratti quali Verità, Giustizia, Onestà…

“Il tipo anancastico è caratterizzato da scrupolosità, auto- ed eterocontrollo pedantesco, rigidità, coscienziosità, regolarità, puntualità e moralità eccessive”.

(Galimberti, Dizionario di psicologia)

Fenomeni ossessivi (da obsidere, assediare): idee, immagini, impulsi con caratteristiche di intrusività, iteratività, incoercibilità, estraneità e spesso assurdità per quanto riconosciute come prodotto della propria attività mentale

Compulsioni (da compellere, costringere): atti o rituali di pensiero, con caratteristiche di iteratività, a cui l’o. si sente costretto, pur riconoscendoli come assurdi, per riuscire a placare l’ansia provocata dall’assedio (pensiero magico).

Stigmate psicasteniche (Janet): particolare fondo psichico caratterizzato da abulia, tendenza al dubbio, perplessità, sentimento di irrealtà e di estraneità al mondo

Nelle sindromi ossessive, Janet classicamente descrisse la continua lotta di un pensiero bipartito: Binder (1936) formalizzò la lotta fra uno psichismo parassita (o di disturbo) e uno psichismo di difesa. Magia contro magia: così come lo psichismo parassita è vissuto come ego-distonico ed estraneo alla volontà, così “magicamente” posso liberarmi dall’ossessione tramite la difesa costituita dai rituali compulsivi.

L’idea ossessiva:

Vissuta come estranea alla personalità

Non ha rapporti diretti con l’affettività

Criticata come assurda Non viene accettata dal

paziente Limita l’espressione della

personalità

L’idea delirante:

Assoluta certezza soggettiva

Non influenzabile e incorreggibile di fronte ad ogni esperienza e confutazione logica

Assurdità (impossibilità) di contenuto

Pervade completamente la personalità del soggetto

Praticamente qualsiasi situazione in cui un vissuto emotivo possa far perdere il controllo di sé (il tema del provare l’emozione giusta e nella giusta misura). Generalmente le emozioni più attivanti (rabbia e attivazione sessuale) son quelle maggiormente coinvolte nella genesi dello scompenso, ma anche altre emozioni possono essere “lette” in maniera del tutto singolare

Disturbo Ossessivo Compulsivo Idee di contrasto Pensiero magico Disturbi di Personalità (Evitante,

O-C…) Sindrome di Gilles de la Tourette

Delirio lucido sistematizzato (Paranoia) Disturbi della Personalità (Schizoide e

Schizotipico) Disturbi bipolari (ossessioni come

“equivalenti depressivi”)

Elemento invariante è la tendenza ad elaborare in termini di perdita e/o delusione qualsiasi evento discrepante

Tale tendenza è il risultato di un’oscillazione ritmica e ricorsiva fra tonalità emotive di rabbia e disperazione

Il dato più evidente è quindi il rispondere con manifestazioni cliniche di rallentamento psicomotorio o, al contrario, di iperattivazione ad eventi discrepanti anche minimi.

Qualunque situazione possa far sentire un soggetto emotivamente coinvolto in una relazione interpersonale: i soggetti inward-field independent sono degli specialisti nel negare a sé stessi qualsiasi coinvolgimento affettivo, che è l’unica condizione in cui riescono a mantenere il contatto interpersonale stesso (anticipo dell’abbandono).