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ROME REHABILITATION 2013
RIABILITAZIONE:LE LUCI DELLE CERTEZZE, LE OMBRE DELLE CONTROVERSIE
CASE REPORT: NON SEMPRE E COME SEMBRA…CASE REPORT: NON SEMPRE E COME SEMBRA…
T.R. paziente di sesso femminile di 70 anni
Nel mese di Maggio di 2 anni fa ricorso al P.S. in 2 occasioni per
cervicalgia con valutazione ortopedica che concludeva per
cervicoartrosi e consiglio di FANS
A Giugno improvvisa comparsa di emiplegia sinistra con ricovero
in Neurologia e riscontro TAC di neoformazione cervicale C2 con
frattura patologica del corpo e del peduncolo sin, compressione
del midollo da parte di tessuto verosimilmente neoplastico.
La pz. era apiretica e in precedenza godeva di buona salute, non
assumeva nessun farmaco.
Trasferimento d’urgenza in NCH di pertinenza dove eseguiva in
urgenza laminectomia decompressiva con biospie intraoperatorie
che non mostravano lesioni neoplastiche
N.B. alla TC si notava tuttavia che la massa era anteriore al midollo
mentre l’accesso del NCH era posteriore…
?
Veniva prospettata biopsia trans orale per arrivare ad una diagnosi
di certezza
MA
Comparsa nelle ore successive all’intervento di iperpiressia con
emocolture positive per Stafilocco Aureus e decisione di
continuare con terapia antibiotica (cefalexina per 8 settimane)
monitorando con RMN
2 IPOTESI DIAGNOSTICHE
• SPONDILODISCITE • TUMORE PRIMITIVO
• METATASTASI OSSEE DA • METATASTASI OSSEE DA
TUMORE OCCULTO
Ulteriore decorso complicato da:
•ischemia miocardica con scompenso cardiaco
•ARDS (acute respiratory distress syndrome)
•polmonite da E. Coli
con necessità di trasferimento in Rianimazione dello stesso
ospedale dove veniva praticata tracheotomia, intubata e ospedale dove veniva praticata tracheotomia, intubata e
ventilata.
Al controllo RMN cervicale: riscontro di rimaneggiamento osseo e
formazione ascessuale posteriore a C2, linfadenopatia
mediastinica.
Ecocardio negativa per vegetazioni.
Trasferita in Rianimazione dell’ospedale di competenza territoriale
venivano ripetuti:
• TAC cervicale e torace
• RMN cervicale con evidenza di rimaneggiamento osseo e
riduzione della componente epidurale riferita ad ascesso
(accantonata l’idea della biopsia trans orale).
In questa fase venivano eseguiti ulteriori accertamenti:In questa fase venivano eseguiti ulteriori accertamenti:
• markers tumorali (lievemente mossi CEA, CA 15-3,CA 125 ,TPS)
• Mantoux negativa
• Widal Wright negativa
• SOF negativo
• BJ negativa
• TC addome (splenomegalia ed ingrandimento del fegato, non
rimaneggiamenti ossei o altri segni di sospetto).
Trattata in questa fase con antibioticoterapia per l’infezione
polmonare (crescita di E. Coli multi resistente e Pseudomas
nell’espettorato sensibile a carbapenemici e amino glicosidici, poi
variazione in espettorato con resistenza al carbapenemico e
sensibilità a chinolonico). Continuava inoltre il trattamento con la sensibilità a chinolonico). Continuava inoltre il trattamento con la
cefalexina per la verosimile spondilodiscite.
Gli esami ematochimici erano normali.
Ad Ottobre ingresso nel nostro reparto di MFR con diagnosi di
probabile spondilodiscite, motivo per cui proseguiva trattamento
con la cefalexina.
Clinicamente:
• emiplegia sin (Barthel Index 10/100, Motricity Index A.S.SIN
61/100, A.I.SIN 47/100)61/100, A.I.SIN 47/100)
• nessun deficit delle sensibilità TTD e propriocettiva
• possibilità di mettere seduta la paziente solo con collare di
protezione
• disfagia verosimilmente correlata a compressione bulbare
• respiro spontaneo ma con supporto di O2
• manteneva cannula cuffiata
• SNG, CVC e catetere vescicale
RMN cervicale con mdc: mostrava il permanere di iperintensità in
C1-C2 con componente epidurale che comprimeva il midollo e con
presa di segnale del midollo
Quadro clinico stazionario per 3 settimane in cui si sono
programmati 2 ulteriori accertamenti anche con il coinvolgimento
dell’oncologo, per arrivare a diagnosi e quindi anche a prognosi
riabilitativa conseguente.
Veniva posizionata PEG visto il protrarsi dell’uso del SNG.
presa di segnale del midollo
PET total body…
Improvviso e rapido peggioramento con quadro di
shock settico e necessità di trasferimento in
Rianimazione per supporto vitale
Terapia con vancomicina alla cieca e supporto
con amine vasoattive
Risoluzione dello shock settico dopo circa 1 settimana e
trasferimento in Geriatria per la ulteriore stabilizzazione clinica.
Durante tale degenza veniva eseguita PET total body che deponeva
per genesi flogistica della lesione nota a livello C1-C2.
L’infettivologo intanto consigliava di proseguire con terapia con
meropenem per ulteriori 10 gg (sulla scorta dei vari colturali
eseguiti in Rianimazione) e iniziare con cefazolina sodica per 1
mese.
Veniva quindi ritrasferita nel nostro reparto di MFR in Ottobre con il
seguente progetto e programma riabilitativo dopo aver notato un
rapido miglioramento del quadro neurologico:
Progetto riabilitativo: ritorno a domicilio con autonomia
deambulatoria (ev. con ausili) ed autonomia nelle ADL
Programma riabilitativo:
- rieducazione neuromotoria con rinforzo delle unità motorie - rieducazione neuromotoria con rinforzo delle unità motorie
presenti ed emergenti emisoma sin, rieducazione alla progressiva
verticalizzazione con collare indossato, rieducazione al passo con
progressione dal treadmill in sospensione al deambulatore 2R2P ed
ev. bastone/tripode
- rieducazione alle ADL
- rieducazione logopedica per disfagia con rimozione PEG e cannula
- rimozione catetere urinario e monitoraggio con bladder scanner
per ev. cateterismo estemporaneo
Controllo RMN con mdc:
Minore presa di segnale a livello del midollo cervicale e
presenza di tessuto verosimilmente riparativo fibrovascolare a presenza di tessuto verosimilmente riparativo fibrovascolare a
livello di C1-C2 sul versante sin
Alla dimissione:
Paziente autonoma nei passaggi posturali, in grado di
deambulare con deambulatore 2R2P, autonoma per la
gestione nelle ADL della metà superiore del corpo e
nell’utilizzo delle posate, limitata la gestione della metà
inferiore del corpo per la presenza del collare. Incontinenza
urinaria. In gradi di alimentarsi per os senza difficoltà.urinaria. In gradi di alimentarsi per os senza difficoltà.
Barthel Index: 65/100
Motricity Index A.S.SIN: 65/100
Motricity Index A.I.SIN: 69/100
Follow-up:
• Rimozione progressiva del collare dopo miglioramento del
segnale osseo di C1 e C2
• progressivo recupero completo forza e funzione ASSIN
• progressivo miglioramento forza e funzione AISIN con utilizzo di
bastone semplice nel cammino
• continenza completa urinaria• continenza completa urinaria
• insorgenza di ipertono plantarflessorio del piede sin con
Ashworth 2 e trattamento con cadenza 6/8 mesi con tossina
botulinica a livello dei gemelli e soleo + breve ciclo di
mobilizzazione con esercizi di allungamento del tricipite della
sura e rinforzo dei dorsiflessori.