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Trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP): due aspetti dello stesso problema
TVP ±±±± EP = tromboembolismo venoso (TEV)
TEV: entità del problema
1. Hirsh et al. Circulation 1996;93:2212-452. Pengo et al. N Engl J Med 2004;350:2257-643. Brandjes et al. Lancet 1997;349:759-624. Kahn et al. J Gen Intern Med 2000;26:425-9
3%1
30%1
40%3,4
1,5%2
2.000.000 di casi per anno1
Morte
Ipertensione polmonare
Embolia polmonare
Sindrome post-trombotica
TVP sintomatica
TVP asintomatica
TEV: chi colpisce?
� In termini relativi (in percentuale) è estremamente più frequente (>10 volte) in pazienti ospedalizzati rispetto alla popolazione generale
� In termini assoluti il numero di casi intra- ed extra-ospedalieri si equivale
A causa di:
� dimissioni precoci
� dimissioni protette
� Day Surgery
molti casi sono ora a carico del territorio
Ospedalizzazione e rischio di TEV
Heit et al. Arch Intern Med 2002;162:1245–8
Ospedalizzati59%
Non ospedalizzati41%
La recente ospedalizzazione è responsabile del 59% degli episodi di TEV (primo episodio):
� 23% post-chirurgici
� 22% post-ricovero medico
� 14% ricovero in RSA
TEV in base ai reparti di ricovero (n=384)
Goldhaber et al. Chest 2000;118:1680–4
Pazienti
Chirurgia toracica
Oncologia
Medicina
Ortopedia
Chirurgia generale
0 25 50 75 100 125 150 175
Numero di eventi tromboembolici
TEV totale EP TVP
Altri
TEV totali (%)
44%
16%
10%
9%
8%
14%
1. Datamonitor 20032. Blanchemaison. Phlébologie 1998;51:87-903. Pengo et al. N Engl J Med 2004;350:2257-64
TEV: Europa
� UK: 90.000 casi di TEV ogni anno, dei quali 54.000 sono EP1
� Francia: circa 100.000 nuovi casi per anno di TVP e 20.000 casi di EP fatale per anno2
� Germania: 180.000 nuovi casi per anno di TVP e 30.000-40.000 casi di EP fatale per anno2
� Ipertensione polmonare cronica post-tromboembolica: incidenza cumulativa del 3,8% a 2 anni (IC al 95% 1,1-6,5%)3
TEV: fattori di rischio
� Conoscere i fattori di rischio è essenziale per la diagnosi di TVP
� Solo una minoranza di pazienti sviluppa infatti TVP in assenza di fattori di rischio specifici
� Quindi, riconoscere la presenza di uno o più fattori di rischio può guidare nella formulazione del giusto sospetto diagnostico in un determinato paziente
In pazienti con TVP senza apparenti fattori di rischio è verosimile la presenza di trombofilia non ancora riconosciuta
Età e incidenza di EP
1. Stein et al. Chest 1999;116:909-132. Anderson et al. Arch Intern Med 1991;151:933-83. Silverstein et al. Arch Intern Med 1998;158:585-93
Incid
en
za
an
nu
ale
di
EP
in
un
osp
ed
ale
ge
ne
rale
1-3
(% s
ui rico
veri)
0
0,1
0,3
0,5
0,2
0,4
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Età (anni)
Età e TEV: Olmsted County, Minnesota
Incid
en
za
pe
r 1
00
.00
0
0
400
1000
600
Gruppi di età (anni)
800
TEV totale EP ± TVP
200
0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80
TVP
Silverstein et al. Arch Intern Med 1998;158:585–93
Incidenza della TEV: sesso vs età
Oger. Thromb Haemost 2000;83:657-60
Incid
en
za
pe
r 1
00
0 p
er
an
no
0
3
12
6
<19
Età (anni)
9
20–39 40–59 60–74 >74
0,02 0,581,05
4,53
12,04Femmine Maschi
Fattori di rischio elevato per TEV
(Odds ratio >10)
� Fratture (anca o gamba)
� Artroprotesi anca e ginocchio
� Chirurgia generale maggiore, specie se oncologica
� Trauma maggiore
� Traumi midollari (colonna vertebrale) con paralisi degli arti inferiori
Anderson et al. Circulation 2003;107:I09-I16
Anderson et al. Circulation 2003;107:I09-I16
Fattori di rischio moderato per TEV
� Ictus cerebrale
� Gravidanza (post-partum)
� Trombofilia congenita e/o acquisita
� Chirurgia artroscopica del ginocchio
� Accessi venosi centrali
� Malattie infiammatorie croniche
(Odds ratio 2-9)
� Tumori maligni
� Chemioterapia (con o senza neoplasia)
� Scompenso cardiaco/respiratorio
� Terapia ormonale (anche per menopausa; anche cerotti; pillole di nuova generazione)
� Precedenti TEV
Fattori di rischio lieve per TEV
(Odds ratio <2)
� Allettamento >3 giorni
� Lunghi viaggi, per esempio >8 ore in aereo
� Età avanzata
� Chirurgia laparoscopica
� Obesità
� Gravidanza (ante-partum)
� Vene varicose
Anderson et al. Circulation 2003;107:I09-I16
Fattori di rischio acquisiti per TVP in pazienti ambulatoriali senza recente ospedalizzazione
� 171 pazienti ambulatoriali con TVP
� In 81 pazienti (47%) TVP secondaria a trauma degli arti inferiori, chirurgia o immobilizzazione da ogni causa nei 3 mesi precedenti
� In 90 pazienti (53%) TVP apparentemente idiopatica; fattori di rischio identificati:
‒ età >60 anni
‒ sesso maschile
‒ cancro
‒ scompenso cardiaco
‒ malattie del connettivo
‒ arteriopatia degli arti inferiori
Cogo et al. Arch Int Med 1994;154:164-8
Fattori di rischio di TVP: condizioni biochimiche (1)
Ereditarie
� Deficienza di ATIII, proteina C, proteina S
� Resistenza alla proteina C attivata (mutazione fattore V Leiden)
� Mutazione G20210A della protrombina
� Iperomocisteinemia (MTHFR)
� Altre
Geerts et al. Chest 2001;119;132S–75S
Fattori di rischio di TVP: condizioni biochimiche (2)
Acquisite
� Sindromi mieloproliferative
� Iperomocisteinemia
� Anticorpi antifosfolipidi
‒ lupus anticoagulant
‒ anticardiolipina
� Elevati valori di fattore VIII (malattia di Cushing)
Geerts et al. Chest 2001;119;132S–75S
EP dopo viaggi aerei: incremento del rischio con la distanza del volo
Lapostolle et al. N Engl J Med 2001;345:779–83
Incid
en
za
di
EP
(per
mili
one d
i pass
eggeri)
0
1
3
6
2
4
<2500
Distanza del volo (km)
5
2500–4999 5000–7499 7500–9999 ≥10.000
0,11(0,01–0,71)0,00
(0,00–0,04)
0,40(0,19–0,79)
2,66(1,83–3,79)
4,77(2,66–8,41)
Fisiopatologia: triade di Virchow
� Stasi
‒ Allettamento; sindrome ipocinetica dell’anziano;
‒ Apparecchi gessati; scompenso cardiaco; obesità
� Ipercoagulabilità
‒ Trombofilie congenite e acquisite
‒ Cancro
‒ Infezioni
‒ Ipossiemia
� Danno endoteliale
‒ Cateteri venosi centrali (TVP axillo-succlavio)
‒ Chirurgia
‒ Chemio/radioterapia
Fattore predisponente + fattore scatenante = TVP
� Alcune condizioni possono essere sia fattori di rischio sia fattori scatenanti, per esempio la terapia ormonale
� I fattori di rischio possono essere persistenti (trombofilia) oppure transitori (sepsi; chirurgia)
� Alcune condizioni (chirurgia) fungono sia da fattore predisponente (ipercoagulabilità da danno tessutale) sia scatenante (danno endoteliale chirurgico e stasi da allettamento)
Trombofilia + pillola anticoncezionale
Pillola anticoncezionale + intervento chirurgico
TEV e ormoni: Women’s Health Initiative
Rossouw et al. JAMA 2002;288:321–33
*I valori espressi sono il numero di pazienti (annualizzati, %); HRT: terapia ormonale sostitutiva
HRT* (n=8506) Placebo* (n=8102) Hazard ratio
TEV 151 (0,34%) 67 (0,16%) 2,11
TVP 115 (0,26%) 52 (0,13%) 2,07
EP 70 (0,16%) 31 (0,08%) 2,13
TEV e traumi minori agli arti inferiori(no gesso; no chirurgia)
� Studio caso-controllo in circa 6000 pazienti (2471 con TEV, 3534 senza TEV)
� L'11,7% dei pazienti e il 4,4% dei controlli avevano avuto traumi minori agli arti inferiori nei 3 mesi precedenti
� I traumi minori agli arti inferiori aumentano il rischio di TVP di 5 volte (OR 5,1; IC 3,9-6,7)
� In pazienti portatori del fattore V Leiden il rischio è aumentato di 50 volte (OR 49,7; IC 6,8-362,7)
Karlijn et al. Arch Int Med: 2008;168:21-6
DVT FREE Registry
� I pazienti chirurgici (anamnesi di chirurgia nei 3 mesi precedenti la diagnosi) avevano ricevuto una tromboprofilassi molto più frequentemente rispetto a quelli medici
� La stragrande maggioranza dei pazienti medici (80%; n=2295) non aveva ricevuto nessun tipo di profilassi nei 30 giorni precedenti la diagnosi di TEV
Goldhaber et al. J Thromb Haemost 2003;1(Suppl 1):P1470
Rischio di TVP senza profilassi in pazienti internistici
10-26%
15%
25-42%
20-40%
6-100%
16-34%
11-75%
1. Cade. Crit Care Med 1982;10:448–50; 2. Belch et al. Scott Med J 1981;26:115–173. Nicolaides et al. Int Angiol 2001;20:1–37; 4. Anderson et al. Am Heart J 1950;39:697–7025. Hirsch et al. JAMA 1995;274:335–7; 6. Samama et al. N Engl J Med 1999;341:793–800
� Pazienti medici totali1,2
� Ictus3
� Infarto miocardico3
� Traumi spinali3
� Scompenso cardiaco4
� Terapia intensiva1,5
� Scompenso cardiaco(classi III, IV), malattie infettivee insufficienza respiratoria6
IMPROVE: profilassi in rapporto al numero di fattoridi rischio
Pa
zie
nti
ric
eve
nti
tro
mb
op
rofi
lass
i (%
)
0
80
20
40
0 (n=86)
Numero di fattori di rischio per TVE
60
1–2 (n=826)
3–4 (n=605)
≥5 (n=77)
64
51
3129
La tromboprofilassi è fortemente economica
Considera . . .
� Statine per IMA (supportato dal National Cholesterol Education Program, dall'American Heart Association e dagli orientamenti in merito di sanità pubblica)
� EBPM profilattiche in pazienti medici
8400 US $ in 10 anniper ridurre il rischio
di IMA del 32%
224 US $ in 7–10 giorniper ridurre il rischio
di TEV del 66%