Modello Allegato al Disciplinare sub I)

QUESTIONARIO

PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE PER 24 MESI, DI MATERIALE DI CONSUMO PER APPARATO UROGENITALE, ENDOUROLOGIA ED URODINAMICA, SUDDIVISA IN LOTTI. GARA N. 42/2013.

LOTTO 1: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI CATETERI VESCICALI TRANSURETRALI

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

18) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: …………………………….

...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: .............................................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: ......................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ............................................................

LOTTO 2: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI CATETERI VESCICALI PERCUTANEI

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: …………………………….

...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: .............................................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: ......................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ............................................................

LOTTO 3: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI CATETERI URETERALI

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:……………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: …………………………….

...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: .............................................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: ......................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ............................................................

LOTTO 4: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI KIT PER NEFROSTOMIA CON TECNICA DI SELDINGER

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente

possono venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 5: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI KIT DI SOSTITUZIONE PER NEFROSTOMIA PERCUTANEA

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 6: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI SET COMPLETO PER LA DILATAZIONE DEL TRAMITE NEFROSTOMICO CON PALLONCINO

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 7: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI GEL STERILE PER CATETERISMO CON BECCUCCIO

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 8: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI CATETERE URETERALE PER INIEZIONE DI MEZZO DI CONTRASTO, PER POSIZIONARE O SCAMBIARE LE GUIDE

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 9: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI CATETERE URETERALE SINGLE J PER IL DRENAGGIO TRANSURETERALE POST-URETEROSCOPIA

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 10: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI STENT URETERALI A DOPPIO LOOP

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 11: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI CAMICIA O GUAINA CON RIVESTIMENTO IDROFILICO PER DILATAZIONE URETERALE E PER CANALE DI LAVORO CONTINUO DA IMPIEGARE CON URETEROSCOPIO FLESSIBILE

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:

- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 12: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI SET INTRODUTTORE PER GUIDA DI SICUREZZA (SAFETY GUIDE WIRE INTRODUCER)

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 13: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI GUIDA CON GUAINA IN PTFE, ANIMA IN NITINOL, PUNTA IDROFILICA RASTREMATA, PUNTA FLESSIBILE DRITTA E/O ANGOLATA, RIVESTITA IN TUNGSTENO

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 14: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI GUIDA TIPO LUNDERQUIST, RIGIDA, RETTA A CONTROLLO DI TORSIONE, IN ACCIAIO INOX, RIVESTIMENTO ESTERNO IN PTFE, PUNTA FLESSIBILE DRITTA E J Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 15: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI GUIDA IN ACCIAIO CON RIVESTIMENTO IN PTFE, PUNTA FLESSIBILE, DRITTA, ANGOLATA

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 16: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI CESTELLO DI RECUPERO CALCOLI URINARI IN NITINOL, FINO A 12 FILI

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:

- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 17: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI CATETERI PER CISTOMANOMETRIA E PROFILO PRESSORIO URETRALE A DUE VIE, STERILI

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 18: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI CATETERI PER LA RILEVAZIONE PRESSIONE ADDOMINALE A PALLONCINO A DUE VIE, DOTATE DI CHIUSURA CON TAPPINI, CON ESTREMITA’ DISTALE RICOPERTA DA PALLONCINO CHIUSO “LATEX-FREE”

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 19: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI LINEE DI ESTENSIONE DI COLLEGAMENTO DEI TRASDUTTORI PRESSORI AI CATETERI, COMPATIBILI CON I TRASDUTTORI PRESSORI DELLE APPARECCHIATURE DI URODINAMICA IN DOTAZIONE ALL’A.O.U.I.

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................

LOTTO 20: FORNITURA TRIENNALE RINNOVABILE DI ELETTRONEUROSTIMOLATORI SACRALI

Ditta Fornitrice: ....................................................................................................……………………..

1) Nome commerciale: ........................................................................................…...............................

2) Codice REF prodotto del fornitore: ....……………………………………………………………...

3) Misure: ........................................................................................................................…..………….

4) Ragione Sociale - indirizzo fabbricante: ............................................................……………………

5) Codice REF prodotto del fabbricante:………………………………………………………………

6) Marchio CE: ………………………… □si □ no

7) Classe di appartenenza:……………………………………………………………………………..

8) Materiale di fabbricazione: ...................................................................................…………………..

9) Latex free: □si □ no

10) Monouso: □si □ no

11) Sterile: □si □ no

12) Validità prodotto integro, dalla data di fabbricazione, espresso in mesi : ………………………..

13) Risterilizzazione: □si □ no

14) Numero delle eventuali sterilizzazioni sopportabili: ........................................................................

15) Metodiche consigliate per un’eventuale risterilizzazione:

a) in confezione originale integra □si □ no b) risterilizzazione del dispositivo stesso □si □ no

c) eventuale sistema di risterilizzazione: ETO ......................................................................vapore ...................................................................a secco ..................................................................altro ......................................................................

16) Le sostanze consentite per la detersione e le metodiche pratiche permesse per questa prassi: ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

17) Etichette e/o stampigliature: allegare FOTOCOPIA

18) Presenza di etichette o di stampigliature su tutte le confezioni ed imballi: □si □ no

19) Presenza del codice a barre per la lettura automatica:- sulla singola confezione □si □ no- sull’imballo □si □ no

20) Presenza di stampati illustrativi nelle confezioni □si □ no In caso affermativo allegare STAMPATO

21) Lingua utilizzata per etichette, stampigliatura e stampati illustrativi: ……………………………. ...........................................................................................................................................................

22) Confezionamento secondario: numero pezzi contenuti …………………………………………...

23) Imballaggio: numero confezioni secondarie contenute……………………………………………

24) Modalità della conservazione: ........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

a) variazioni di temperatura, consentite durante lo stoccaggio: ..........................................................b) temperatura massima di stoccaggio: ...............................................................................................c) eventuali interferenze con la luce naturale o artificiale: …….........................................................d) incompatibilità chimico-fisiche dei materiali verso sostanze con le quali potenzialmente possono

venire a contatto: ..............................................................................................................

25) Altre informazioni utili:

a) controlli effettuati dalla ditta produttrice: .......................................................................................b) descrizioni dei controlli di qualità a cui sono sottoposti i prodotti prima dell’immissione in

commercio: .....................................................................................................................................c) riferimenti a GMP o altri (Good Manufacturing Practices): ...........................................................