FARMACI LASSATIVI ED ASTRINGENTI

La stipsi

Sintomo, difficile da definire perché la funzione della defecazione presuppone una sensibilità rettale normale perché il paziente si accorga di aver bisogno di evacuare e ci deve essere il riflesso inibitorio degli sfinteri anali

In più del 50% dei casi la si riscontra nell’ambito della IBS (S. intestino irritabile) e si caratterizza per dolenza addominale, alleviata dall’evacuazione di feci dure e caprine, con meno di 3 scariche/settimana e con sforzo evacuativo

Il 27% dei soggetti è affetto da IBS, il 31% da IBS + tempo di transito rallentato, il 18% da tempo di transito rallentato ed il 24% è normale

Definizione: è stitico chi ha feci piccole, dure, difficili da espellere ed evacuazioni < 3/settimana

Peso delle feci: ampia variabilità (35-250 g/defecazione), consistenza normale nel 74% dei soggetti, dura nel 10% e molle nel 17%

Frequenta: da 1 scarica/2 giorni a 2-3/giorno ed almeno 3 alla settimana

La donna è più portata alla stipsi: il canale anale delle donne è meno lungo ed è più sensibile, tuttavia la donna per sua natura e per inibizione dei riflessi volontari, aumenta la soglia di sensibilità all’evacuazione (si trattiene dall’andare in toilette nell’ambiente lavorativo!)

Farmaci per il controllo della motilità intestinale

-15 mV

LASSATIVI CHE AUMENTANO IL VOLUME DELLE FECI

Aumentano il volume del residuo solido non assorbibile

Metilcellulosa; sterculia; agar; crusca; psillio

LASSATIVI OSMOTICI

Aumentano il contenuto di acqua nell'intestino

Purganti salini (fosfato di sodio, solfato di magnesio, idrossido di magnesio);Carboidrati non assorbibili (lattulosio, glicerina, sorbitolo, mannitolo)

LASSATIVI EMOLLIENTI DELLE FECI

Modificano la consistenza delle feci

Docusato di sodio;Olio di ricino

LASSATIVI STIMOLANTI

Aumentano la motilità e la secrezione intestinale

Derivati del difenilmetano(Fenolftalenia, Bisacodile);Derivati dell'Antrachinone(Senna, Cascara)

Lassativi che aumentano il volume delle feci

Grano e cereali contengono fibre insolubili e poco soggette all'attività fermentativa della flora intestinale,

che abbreviano il tempo di transito intestinale ed aumentano la massa fecale

Le fibre di frutta e verdura, più solubili in acqua, ammorbidiscono le feci ma non modificano il tempo di

transito intestinale I lassativi che aumentano il volume delle feci sono tutti

dei polimeri polisaccaridici naturali o derivati semisintetici e sintetici di fibre vegetali

Metilcellulosa e derivati vegetali (sterculia, agar, crusca, psillio) naturali, carbossimetilcellulosa e

resine carbofiliche di sintesi Non sono degradati dai processi digestivi e trattengono acqua e ioni nel lume intestinale aumentando la sofficità

ed il volume delle feci e promuovendo la peristalsi Promuovono la crescita della flora batterica residente

aumentando ulteriormente la massa fecale

Lassativi che aumentano il volume delle feci-2

Effetto: da 24 h ad alcuni giorni dopo l’assunzione. Non danno effetti indesiderati gravi e reazioni sistemiche, comunque si devono assumere con un adeguato apporto

idrico per evitare l'indurimento delle feci con rischio di occlusione intestinale.

Soggetti con ulcere, stenosi od aderenze gastrointestinali dovrebbero evitarne l'uso.

Nel primi giorni di trattamento meteorismo intestinale, flatulenza e borborigmi, che scompaiono in pochi giorni

In sovradosaggio, gonfiore gastrico con nausea, vomito e

tensione addominale. In casi estremi necessaria la lavanda gastrica

Lassativi che aumentano il volume delle feci-3

Per evitare eventi avversi, la scelta tra questi blandi lassativi deve essere adattata alla condizione di salute del

paziente.

Carbossimetilcellulosa e psillio provocano ritenzione idrica in quanto contengono grandi quantità di sodio, e

non dovrebbero essere utilizzate in soggetti ipertesi, con scompenso cardiaco od insufficienza renale.

Resine carbofiliche rilasciano ioni calcio nel tratto gastroenterico e non sono indicate in caso di una

concomitante terapia con tetracicline

Destrosio dovrebbe essere evitato nei diabetici.

Molte di queste sostanze interferiscono con numerosi farmaci

Lassativi che aumentano il volume delle feci-4

Cellulosa e derivati possono ridurre l'assorbimento di glucosidi, salicilati e nitrofurantoina

psillio lega i cumariniciPer alcuni abbastanza frequente il verificarsi di reazioni

allergiche IgE-mediate

Sono riportati casi di shock anafilattico verificatisi in seguito all'assunzione di preparati a base di psillio

La loro assunzione cronica a scopo lassativo può essere responsabile di una sensibilizzazione immunologica con

manifestazioni respiratorie - rinite allergica e/o

broncospasmo - e reazioni cutanee

Lassativi osmotici

Soluti scarsamente assorbibili. Per la loro azione osmotica trattengono un elevato volume di fluidi nel lume intestinale accelerando il

transito del contenuto attraverso il tenue. Di conseguenza nel colon affluisce un volume molto

elevato che ne causa la distensione e porta ad un rapido effetto purgante, accompagnato spesso da crampi

addominali

I lassativi salini assunti come preparazioni orali o rettali (clismi). A bassi dosaggi i purganti salini esplicano il loro

effetto in 6-8 h, ma in meno di 3 h se somministrati a dosaggi catartici.

In quest'ultimo caso sono utilizzati per svuotare completamente l'intestino, prima di interventi chirurgici,

esami radiologici ed endoscopici

Lassativi osmotici-2

Effetti avversi sistemici: il 20% dei sali è assorbito nel circolo sistemico e si possono avere effetti sull'equilibrio

idro-elettrolitico e disidratazione nel bambino e soprattutto nel neonato

solfato di magnesio e idrossido di magnesio sono i più utilizzati. Sebbene la quantità di magnesio assorbita

dopo una dose orale è solitamente troppo bassa per causare effetti sistemici, la somministrazione dovrebbe

essere evitata in età pediatrica ed in caso di funzionalità renale ridotta

sali di sodio non dovrebbero essere usati in soggetti con

insufficienza cardiaca o renale I preparati a base di fosfato di sodio sono responsabili di

alterazioni idroelettrolitiche anche mortali e possono provocare infiammazione del colon-retto

Lassativi osmotici-3

Carboidrati ad attività osmotica non vengono assorbiti nè degradati nell’intestino. Il lattulosio è un disaccaride semisintetico

costituito da fruttosio e galattosio. Nel colon la flora batterica lo scinde nei 2 componenti che vengono trasformati per fermentazione ad acido lattico ed acido acetico, con attività osmotica e compare l'effetto lassativo dopo 2- 3 giorni

Con alti dosaggi di lattulosio si possono avere nausea, vomito, flatulenze, crampi e diarrea, alterazioni elettrolitiche come

ipokaliemia, ipernatriemia e disidratazione. Diminuendo il pH intestinale, il lattulosio riduce l'attività della flora batterica producente ammonio e si impiega nella prevenzione e nel

trattamento dell'encefalopatia epatica, grave conseguenza dell'insufficienza epatica cronica

La glicerina, per via rettale, ha effetto osmotico, emolliente e lubrificante, e facilita il passaggio delle feci ispessite anche

stimolando la contrazione del retto. Frequentemente nel bambino

Lassativi emollienti delle feci

Docusati, olio di ricino, paraffina liquida, polixameri e acido deidrocolico sono tensioattivi anionici. In qualità di agenti surfattanti, rendono soffici le feci

promovendo la formazione di un'emulsione del materiale fecale con acqua e lipidi

Questi farmaci modificano la permeabilità intestinale ed aumentano la secrezione di acqua ed elettroliti, agendo

anche come blandi lassativi stimolanti. I docusati di Na, Ca, o K, sono i più utilizzati e

possiedono un blando effetto lassativo, danno scarsi effetti collaterali (crampi, rash, nausea), ma possono

aumentare la tossicità di altri farmaci come oli minerali, fenolftaleina e chinidina

I polixameri possiedono le stesse proprietà dei docusati L'acido deidrocolico è un'acido biliare. Riduce

l'assorbimento di acqua ed elettroliti nell’intestino con effetto diarroico. Il suo impiego è sicuro solo in età adulta

Lassativi emollienti delle feci-2

L'olio di ricino e la paraffina liquida sono emollienti potenzialmente più tossici. Il primo agisce rapidamente

per effetto immediato nell’intestino, dove è idrolizzato in glicerolo ed acido ricinoleico. Questi stimolano la

peristalsi e riducono l'assorbimento di liquidi ed elettroliti nel tenue. Le modificazioni indotte sulla permeabilità

provocano danni della mucosa ed a lungo termine malassorbimento. L'olio di ricino non deve essere utilizzato in gravidanza in quanto possiede effetto

contrattile sull'utero. La paraffina liquida può dare irritazione del retto e dello sfintere anale e malassorbimento di vitamine liposolubili

Lassativi stimolanti

Sono i lassativi più abusati. Aumentano la motilità intestinale probabilmente dando

origine a riflessi locali Promuovono l'accumulo di liquidi ed elettroliti nel colon

L'uso prolungato dei lassativi stimolanti può portare ad un deterioramento della funzionalità intestinale fino al

cosiddetto "colon atonico". L'uso cronico di questi farmaci è responsabile di

cambiamenti irreversibili nell'anatomia del colon, come la perdita delle austrature

I lassativi stimolanti sono classificabili in derivati del difenilmetano (fenolftaleina e bisacodile) e derivati dell'antrachinone (1-8 didrossiantrachinone, senna,

cascara, aloe, rabarbaro, ecc)

Lassativi stimolanti-2

I derivati di difenilmetano, fenolftaleina e bisacodile, comparsa di effetto variabile. Assumerli la

sera prima di coricarsi per una latenza di effetto superiore a 6 h. Non utilizzare per più di 10 giorni

Colorazione rosata di feci ed urine

Controindicati nei bimbi < 3 anni, gravidanza ed allattamento

Accelerando il transito del contenuto intestinale possono interferire con l'assorbimento dei farmaci; lasciar

trascorrere almeno 2 h tra l'assunzione del lassativo e quella di altri medicinali per os. Un eccessivo effetto lassativo, con disidratazione e perdita di elettroliti

(specialmente K), accompagnato da dolori crampiformi, può conseguire ad un sovradosaggio.

Possono danneggiare gli enterociti e dar luogo a processi infiammatori del colon

Lassativi stimolanti-3

All'uso abituale di fenolftaleina possono conseguire gravi reazioni avverse come osteomalacia e

gastroenteropatia proteino-disperdente e anche gravi reazioni allergiche

Dati sperimentali recenti sembrano dimostrare che all'uso cronico della fenolftaleina possa conseguire un effetto genotossico e cancerogeno. La FDA ha provveduto ad

eliminare dai prodotti da banco la fenolftaleina

Il bisacodile stimola le terminazioni sensoriali nel colon come supposta promuove stimolazione della mucosa

rettale dando effetto in 15-30 minuti. Le controindicazioni ed effetti collaterali sono gli stessi

della fenolftaleina. Con lo stesso meccanismo agisce il picosolfato di sodio,

derivato solfitato del bisacodile

• In Italia, tutti i lassativi appartengono alla categoria degli OTC o SOP, odei prodotti erboristici

• In Italia la spesa per i SOP attivi sul tratto GI è stata stimata di circa 130 milioni di euro (II posto dopo i prodotti SOP del tratto respiratorio ed antitussivi e prima degli analgesici non oppioidi). Spesa è largamente sottostimata.

• Tale largo consumo di lassativi è spesso ingiustificato e privo di un razionale terapeutico. Molti soggetti si autoprescrivono lassativi per regolarizzare la frequenza, quantità e consistenza delle feci considerando tale controllo benefico per la propria salute. Alcuni individui abusano di questi farmaci a fine dimagrante.

• Il fatto che i lassativi siano facilmente reperibili senza ricetta medica non vuol dire che siano privi di effetti collaterali. L'uso abituale e prolungato di questi farmaci è dannoso e può portare gravi danni sul tratto gastrointestinale e sull'intero organismo.

Lassativi e purganti: effetti collaterali

• L’abuso di lassativi e purganti (soprattutto usati nel controllo del peso) può indurre:

a. diarrea cronica (35%);b. dolore addominale (43%);c. atonia del colon (70%);d. neuropatia del colon (12%);e. pseudomelanosi (12%);f. ipokaliemia (26%);g. iperaldosteronismo secondario (9%);h. nefropatia (9%).

Trattamento della diarrea

• Reidratazione per ripristinare i liquidi e i sali persi: e.v. soluzioni elettrolitiche per terapia infusionale contenenti NaCl, KCl, glucosio, ma anche p.o. secondo le raccomandazioni OMS

Prime descrizioni dei sintomi della disidratazione

Descrive i sintomi della disidratazione in una giovane donna affetta da colera

“ I never saw paralleled in terror…. On the floor, lay a girl of slender make and juvenile height, but with a face of superannuated hag…..”

W. O’ Shaughnessy, The Lancet, Febraury 4,1832

Primi tentativi

• 1832-1833 T. Latta inietta soluzioni elettrolitiche a pazienti disidratati che sopravvivono fino a 12h

La terapia infusionale

• Lo scopo della terapia infusionale è quello di ripristinare velocemente uno stato di normovolemia nel paziente

Soluzione Indicazioni Emivita(T1/2)

Durata espansione plasmatica

Possibili effetti collaterali

FisiologicaSalina 0.9%

Disordini elettrolitici, espansione e

mantenimento volume plasma

- - Edemi periferici, edema polmonare,

acidosi ipercloremica

Ringer Mantenimento volume plasma

Disordini elettrolitici

- - Chelazione farmaci,coagulazione sangue

infuso

Ringer Lattato/acetato

Disordini elettrolitici con lieve o moderata acidosi metabolica

- - Chelazione farmaci,coagulazione sangue infuso, iperlattatemia

Glucosata 5%e 10%

Ipernatriemia, ipoglicemia,

insufficiente apporto calorico

- - Iponatriemia, iperglicemia, edema

Glucosata in salina

Ipernatriemia, stati iperosmotici

- - Disordini elettrolitici

Antidiarroici• Oppioidi: codeina, loperamide, difenossilato• La loperamide (2-16 mg die in 3-4

somministrazioni p.o. ) è un oppioide attivo sui recettori m e d che penetra scarsamente la barriera ematoencefalica. Ha anche azioni antimuscariniche

• La loperamide è anche attiva sulla diarrea del viaggiatore

• Possono essere usati anche farmaci ad azione antimuscarinica periferica

Antidiarroici

• Analoghi della somatostatina (Octreotide)

La somatostatina inibisce il rilascio di ormoni peptidici gastro-entero-pancreatici

Altri usi degli analoghi della somatostatina

• Trattamento del sanguinamento di varici gastroesofagee, complicanza della ipertensione portale