FARMACI LASSATIVI ED ASTRINGENTI
La stipsi
Sintomo, difficile da definire perché la funzione della defecazione presuppone una sensibilità rettale normale perché il paziente si accorga di aver bisogno di evacuare e ci deve essere il riflesso inibitorio degli sfinteri anali
In più del 50% dei casi la si riscontra nell’ambito della IBS (S. intestino irritabile) e si caratterizza per dolenza addominale, alleviata dall’evacuazione di feci dure e caprine, con meno di 3 scariche/settimana e con sforzo evacuativo
Il 27% dei soggetti è affetto da IBS, il 31% da IBS + tempo di transito rallentato, il 18% da tempo di transito rallentato ed il 24% è normale
Definizione: è stitico chi ha feci piccole, dure, difficili da espellere ed evacuazioni < 3/settimana
Peso delle feci: ampia variabilità (35-250 g/defecazione), consistenza normale nel 74% dei soggetti, dura nel 10% e molle nel 17%
Frequenta: da 1 scarica/2 giorni a 2-3/giorno ed almeno 3 alla settimana
La donna è più portata alla stipsi: il canale anale delle donne è meno lungo ed è più sensibile, tuttavia la donna per sua natura e per inibizione dei riflessi volontari, aumenta la soglia di sensibilità all’evacuazione (si trattiene dall’andare in toilette nell’ambiente lavorativo!)
Farmaci per il controllo della motilità intestinale
-15 mV
LASSATIVI CHE AUMENTANO IL VOLUME DELLE FECI
Aumentano il volume del residuo solido non assorbibile
Metilcellulosa; sterculia; agar; crusca; psillio
LASSATIVI OSMOTICI
Aumentano il contenuto di acqua nell'intestino
Purganti salini (fosfato di sodio, solfato di magnesio, idrossido di magnesio);Carboidrati non assorbibili (lattulosio, glicerina, sorbitolo, mannitolo)
LASSATIVI EMOLLIENTI DELLE FECI
Modificano la consistenza delle feci
Docusato di sodio;Olio di ricino
LASSATIVI STIMOLANTI
Aumentano la motilità e la secrezione intestinale
Derivati del difenilmetano(Fenolftalenia, Bisacodile);Derivati dell'Antrachinone(Senna, Cascara)
Lassativi che aumentano il volume delle feci
Grano e cereali contengono fibre insolubili e poco soggette all'attività fermentativa della flora intestinale,
che abbreviano il tempo di transito intestinale ed aumentano la massa fecale
Le fibre di frutta e verdura, più solubili in acqua, ammorbidiscono le feci ma non modificano il tempo di
transito intestinale I lassativi che aumentano il volume delle feci sono tutti
dei polimeri polisaccaridici naturali o derivati semisintetici e sintetici di fibre vegetali
Metilcellulosa e derivati vegetali (sterculia, agar, crusca, psillio) naturali, carbossimetilcellulosa e
resine carbofiliche di sintesi Non sono degradati dai processi digestivi e trattengono acqua e ioni nel lume intestinale aumentando la sofficità
ed il volume delle feci e promuovendo la peristalsi Promuovono la crescita della flora batterica residente
aumentando ulteriormente la massa fecale
Lassativi che aumentano il volume delle feci-2
Effetto: da 24 h ad alcuni giorni dopo l’assunzione. Non danno effetti indesiderati gravi e reazioni sistemiche, comunque si devono assumere con un adeguato apporto
idrico per evitare l'indurimento delle feci con rischio di occlusione intestinale.
Soggetti con ulcere, stenosi od aderenze gastrointestinali dovrebbero evitarne l'uso.
Nel primi giorni di trattamento meteorismo intestinale, flatulenza e borborigmi, che scompaiono in pochi giorni
In sovradosaggio, gonfiore gastrico con nausea, vomito e
tensione addominale. In casi estremi necessaria la lavanda gastrica
Lassativi che aumentano il volume delle feci-3
Per evitare eventi avversi, la scelta tra questi blandi lassativi deve essere adattata alla condizione di salute del
paziente.
Carbossimetilcellulosa e psillio provocano ritenzione idrica in quanto contengono grandi quantità di sodio, e
non dovrebbero essere utilizzate in soggetti ipertesi, con scompenso cardiaco od insufficienza renale.
Resine carbofiliche rilasciano ioni calcio nel tratto gastroenterico e non sono indicate in caso di una
concomitante terapia con tetracicline
Destrosio dovrebbe essere evitato nei diabetici.
Molte di queste sostanze interferiscono con numerosi farmaci
Lassativi che aumentano il volume delle feci-4
Cellulosa e derivati possono ridurre l'assorbimento di glucosidi, salicilati e nitrofurantoina
psillio lega i cumariniciPer alcuni abbastanza frequente il verificarsi di reazioni
allergiche IgE-mediate
Sono riportati casi di shock anafilattico verificatisi in seguito all'assunzione di preparati a base di psillio
La loro assunzione cronica a scopo lassativo può essere responsabile di una sensibilizzazione immunologica con
manifestazioni respiratorie - rinite allergica e/o
broncospasmo - e reazioni cutanee
Lassativi osmotici
Soluti scarsamente assorbibili. Per la loro azione osmotica trattengono un elevato volume di fluidi nel lume intestinale accelerando il
transito del contenuto attraverso il tenue. Di conseguenza nel colon affluisce un volume molto
elevato che ne causa la distensione e porta ad un rapido effetto purgante, accompagnato spesso da crampi
addominali
I lassativi salini assunti come preparazioni orali o rettali (clismi). A bassi dosaggi i purganti salini esplicano il loro
effetto in 6-8 h, ma in meno di 3 h se somministrati a dosaggi catartici.
In quest'ultimo caso sono utilizzati per svuotare completamente l'intestino, prima di interventi chirurgici,
esami radiologici ed endoscopici
Lassativi osmotici-2
Effetti avversi sistemici: il 20% dei sali è assorbito nel circolo sistemico e si possono avere effetti sull'equilibrio
idro-elettrolitico e disidratazione nel bambino e soprattutto nel neonato
solfato di magnesio e idrossido di magnesio sono i più utilizzati. Sebbene la quantità di magnesio assorbita
dopo una dose orale è solitamente troppo bassa per causare effetti sistemici, la somministrazione dovrebbe
essere evitata in età pediatrica ed in caso di funzionalità renale ridotta
sali di sodio non dovrebbero essere usati in soggetti con
insufficienza cardiaca o renale I preparati a base di fosfato di sodio sono responsabili di
alterazioni idroelettrolitiche anche mortali e possono provocare infiammazione del colon-retto
Lassativi osmotici-3
Carboidrati ad attività osmotica non vengono assorbiti nè degradati nell’intestino. Il lattulosio è un disaccaride semisintetico
costituito da fruttosio e galattosio. Nel colon la flora batterica lo scinde nei 2 componenti che vengono trasformati per fermentazione ad acido lattico ed acido acetico, con attività osmotica e compare l'effetto lassativo dopo 2- 3 giorni
Con alti dosaggi di lattulosio si possono avere nausea, vomito, flatulenze, crampi e diarrea, alterazioni elettrolitiche come
ipokaliemia, ipernatriemia e disidratazione. Diminuendo il pH intestinale, il lattulosio riduce l'attività della flora batterica producente ammonio e si impiega nella prevenzione e nel
trattamento dell'encefalopatia epatica, grave conseguenza dell'insufficienza epatica cronica
La glicerina, per via rettale, ha effetto osmotico, emolliente e lubrificante, e facilita il passaggio delle feci ispessite anche
stimolando la contrazione del retto. Frequentemente nel bambino
Lassativi emollienti delle feci
Docusati, olio di ricino, paraffina liquida, polixameri e acido deidrocolico sono tensioattivi anionici. In qualità di agenti surfattanti, rendono soffici le feci
promovendo la formazione di un'emulsione del materiale fecale con acqua e lipidi
Questi farmaci modificano la permeabilità intestinale ed aumentano la secrezione di acqua ed elettroliti, agendo
anche come blandi lassativi stimolanti. I docusati di Na, Ca, o K, sono i più utilizzati e
possiedono un blando effetto lassativo, danno scarsi effetti collaterali (crampi, rash, nausea), ma possono
aumentare la tossicità di altri farmaci come oli minerali, fenolftaleina e chinidina
I polixameri possiedono le stesse proprietà dei docusati L'acido deidrocolico è un'acido biliare. Riduce
l'assorbimento di acqua ed elettroliti nell’intestino con effetto diarroico. Il suo impiego è sicuro solo in età adulta
Lassativi emollienti delle feci-2
L'olio di ricino e la paraffina liquida sono emollienti potenzialmente più tossici. Il primo agisce rapidamente
per effetto immediato nell’intestino, dove è idrolizzato in glicerolo ed acido ricinoleico. Questi stimolano la
peristalsi e riducono l'assorbimento di liquidi ed elettroliti nel tenue. Le modificazioni indotte sulla permeabilità
provocano danni della mucosa ed a lungo termine malassorbimento. L'olio di ricino non deve essere utilizzato in gravidanza in quanto possiede effetto
contrattile sull'utero. La paraffina liquida può dare irritazione del retto e dello sfintere anale e malassorbimento di vitamine liposolubili
Lassativi stimolanti
Sono i lassativi più abusati. Aumentano la motilità intestinale probabilmente dando
origine a riflessi locali Promuovono l'accumulo di liquidi ed elettroliti nel colon
L'uso prolungato dei lassativi stimolanti può portare ad un deterioramento della funzionalità intestinale fino al
cosiddetto "colon atonico". L'uso cronico di questi farmaci è responsabile di
cambiamenti irreversibili nell'anatomia del colon, come la perdita delle austrature
I lassativi stimolanti sono classificabili in derivati del difenilmetano (fenolftaleina e bisacodile) e derivati dell'antrachinone (1-8 didrossiantrachinone, senna,
cascara, aloe, rabarbaro, ecc)
Lassativi stimolanti-2
I derivati di difenilmetano, fenolftaleina e bisacodile, comparsa di effetto variabile. Assumerli la
sera prima di coricarsi per una latenza di effetto superiore a 6 h. Non utilizzare per più di 10 giorni
Colorazione rosata di feci ed urine
Controindicati nei bimbi < 3 anni, gravidanza ed allattamento
Accelerando il transito del contenuto intestinale possono interferire con l'assorbimento dei farmaci; lasciar
trascorrere almeno 2 h tra l'assunzione del lassativo e quella di altri medicinali per os. Un eccessivo effetto lassativo, con disidratazione e perdita di elettroliti
(specialmente K), accompagnato da dolori crampiformi, può conseguire ad un sovradosaggio.
Possono danneggiare gli enterociti e dar luogo a processi infiammatori del colon
Lassativi stimolanti-3
All'uso abituale di fenolftaleina possono conseguire gravi reazioni avverse come osteomalacia e
gastroenteropatia proteino-disperdente e anche gravi reazioni allergiche
Dati sperimentali recenti sembrano dimostrare che all'uso cronico della fenolftaleina possa conseguire un effetto genotossico e cancerogeno. La FDA ha provveduto ad
eliminare dai prodotti da banco la fenolftaleina
Il bisacodile stimola le terminazioni sensoriali nel colon come supposta promuove stimolazione della mucosa
rettale dando effetto in 15-30 minuti. Le controindicazioni ed effetti collaterali sono gli stessi
della fenolftaleina. Con lo stesso meccanismo agisce il picosolfato di sodio,
derivato solfitato del bisacodile
• In Italia, tutti i lassativi appartengono alla categoria degli OTC o SOP, odei prodotti erboristici
• In Italia la spesa per i SOP attivi sul tratto GI è stata stimata di circa 130 milioni di euro (II posto dopo i prodotti SOP del tratto respiratorio ed antitussivi e prima degli analgesici non oppioidi). Spesa è largamente sottostimata.
• Tale largo consumo di lassativi è spesso ingiustificato e privo di un razionale terapeutico. Molti soggetti si autoprescrivono lassativi per regolarizzare la frequenza, quantità e consistenza delle feci considerando tale controllo benefico per la propria salute. Alcuni individui abusano di questi farmaci a fine dimagrante.
• Il fatto che i lassativi siano facilmente reperibili senza ricetta medica non vuol dire che siano privi di effetti collaterali. L'uso abituale e prolungato di questi farmaci è dannoso e può portare gravi danni sul tratto gastrointestinale e sull'intero organismo.
Lassativi e purganti: effetti collaterali
• L’abuso di lassativi e purganti (soprattutto usati nel controllo del peso) può indurre:
a. diarrea cronica (35%);b. dolore addominale (43%);c. atonia del colon (70%);d. neuropatia del colon (12%);e. pseudomelanosi (12%);f. ipokaliemia (26%);g. iperaldosteronismo secondario (9%);h. nefropatia (9%).
Trattamento della diarrea
• Reidratazione per ripristinare i liquidi e i sali persi: e.v. soluzioni elettrolitiche per terapia infusionale contenenti NaCl, KCl, glucosio, ma anche p.o. secondo le raccomandazioni OMS
Prime descrizioni dei sintomi della disidratazione
Descrive i sintomi della disidratazione in una giovane donna affetta da colera
“ I never saw paralleled in terror…. On the floor, lay a girl of slender make and juvenile height, but with a face of superannuated hag…..”
W. O’ Shaughnessy, The Lancet, Febraury 4,1832
Primi tentativi
• 1832-1833 T. Latta inietta soluzioni elettrolitiche a pazienti disidratati che sopravvivono fino a 12h
La terapia infusionale
• Lo scopo della terapia infusionale è quello di ripristinare velocemente uno stato di normovolemia nel paziente
Soluzione Indicazioni Emivita(T1/2)
Durata espansione plasmatica
Possibili effetti collaterali
FisiologicaSalina 0.9%
Disordini elettrolitici, espansione e
mantenimento volume plasma
- - Edemi periferici, edema polmonare,
acidosi ipercloremica
Ringer Mantenimento volume plasma
Disordini elettrolitici
- - Chelazione farmaci,coagulazione sangue
infuso
Ringer Lattato/acetato
Disordini elettrolitici con lieve o moderata acidosi metabolica
- - Chelazione farmaci,coagulazione sangue infuso, iperlattatemia
Glucosata 5%e 10%
Ipernatriemia, ipoglicemia,
insufficiente apporto calorico
- - Iponatriemia, iperglicemia, edema
Glucosata in salina
Ipernatriemia, stati iperosmotici
- - Disordini elettrolitici
Antidiarroici• Oppioidi: codeina, loperamide, difenossilato• La loperamide (2-16 mg die in 3-4
somministrazioni p.o. ) è un oppioide attivo sui recettori m e d che penetra scarsamente la barriera ematoencefalica. Ha anche azioni antimuscariniche
• La loperamide è anche attiva sulla diarrea del viaggiatore
• Possono essere usati anche farmaci ad azione antimuscarinica periferica
Antidiarroici
• Analoghi della somatostatina (Octreotide)
La somatostatina inibisce il rilascio di ormoni peptidici gastro-entero-pancreatici
Altri usi degli analoghi della somatostatina
• Trattamento del sanguinamento di varici gastroesofagee, complicanza della ipertensione portale