27 306 Le alterazioni dello stato di coscienza (AMS: altered mental status) rappresentano una gamma di patologie che va dalla confusione lieve al coma profondo. È un dato ormai certo come, approssimativamente, l’1% dei pazienti giunga in DEA in stato comatoso mentre una percentuale maggiore (più del 5%) giunge con alterazioni del sensorio causate da condizioni che possono compromettere la vita (Tab. 27.1). Un approccio corretto inizia con una rapida valutazione generale all’inizio e prosegue con un piano di stabilizzazione che è applicabile alla maggior parte dei pazienti. L’obiettivo della valutazione iniziale è l’identificazione e il trattamento di ciò che può essere pericoloso per la vita, come l’insufficienza respiratoria o l’ipossia, le aritmie cardiache e l’ipotensione, così come le condizioni che posso- no essere facilmente trattate come l’ipoglicemia. Una volta stabilizzato il paziente, si considerano le possibili cause del cambia- mento dello stato di coscienza. In primis le potenziali cause da considerare sono i s processi patologici che coinvolgono il SNC (per esempio infezioni, emorragie, crisi epilettiche, ischemia), condizioni che riducono la perfusione del SNC (per esem- pio ipotensione dovuta a qualunque causa), diminuzione del contenuto di ossige- no nel sangue (ipossia o alterato trasporto dell’ossigeno da parte dell’emoglobina), insufficienza ventilatoria (ipercapnia), sepsi, intossicazioni o anomalie del meta- bolismo, e altre condizioni più rare. In un quadro di possibile meningite batterica o sepsi, l’uso di antibiotici non dovrebbe essere ritardato senza motivo a favore del- l’esecuzione di taluni esami diagnostici (inclusi TC o puntura lombare). In generale si dovrebbero richiedere l’esame colturale delle urine e del sangue e iniziare il trat- ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA E COMA Julian G. Lis CAPITOLO 27 Tab. 27.1 Diagnosi differenziale delle alterazioni dello stato di coscienza (Vedi le diagnosi specifiche nel testo) Cause respiratorie Cause vascolari Infezioni Cause neurologiche Ipercapnia Ipossia Ipotensione Ictus Encefalopatia ipertensiva Porpora trombotica trombocitopenica Vasculiti del SNC Sepsi Meningiti Encefaliti Altre infezioni intracraniche (ascessi, empiema subdurale) Altre infezioni non inerenti al SNC Trauma cranico Emorragia intracranica Tumori intracranici Idrocefalo Edema cerebrale Crisi epilettiche, inclusi stato di male epilettico non convulsivo, epilessia del lobo temporale e stato postictale
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Le alterazioni dello stato di coscienza (AMS: altered mental status) rappresentanouna gamma di patologie che va dalla confusione lieve al coma profondo. È un datoormai certo come, approssimativamente, l’1% dei pazienti giunga in DEA in statocomatoso mentre una percentuale maggiore (più del 5%) giunge con alterazioni delsensorio causate da condizioni che possono compromettere la vita (Tab. 27.1).
Un approccio corretto inizia con una rapida valutazione generale all’inizio eprosegue con un piano di stabilizzazione che è applicabile alla maggior parte deipazienti. L’obiettivo della valutazione iniziale è l’identifi cazione e il trattamentodi ciò che può essere pericoloso per la vita, come l’insuffi cienza respiratoria ol’ipossia, le aritmie cardiache e l’ipotensione, così come le condizioni che posso-no essere facilmente trattate come l’ipoglicemia.
Una volta stabilizzato il paziente, si considerano le possibili cause del cambia-mento dello stato di coscienza. In primis le potenziali cause da considerare sono isprocessi patologici che coinvolgono il SNC (per esempio infezioni, emorragie, crisiepilettiche, ischemia), condizioni che riducono la perfusione del SNC (per esem-pio ipotensione dovuta a qualunque causa), diminuzione del contenuto di ossige-no nel sangue (ipossia o alterato trasporto dell’ossigeno da parte dell’emoglobina),insuffi cienza ventilatoria (ipercapnia), sepsi, intossicazioni o anomalie del meta-bolismo, e altre condizioni più rare. In un quadro di possibile meningite batterica osepsi, l’uso di antibiotici non dovrebbe essere ritardato senza motivo a favore del-l’esecuzione di taluni esami diagnostici (inclusi TC o puntura lombare). In generalesi dovrebbero richiedere l’esame colturale delle urine e del sangue e iniziare il trat-
ALTERAZIONI DELLO STATODI COSCIENZA E COMA
Julian G. LisCAPI
TOLO
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Tab. 27.1 Diagnosi differenziale delle alterazioni dello stato di coscienza
(Vedi le diagnosi specifi che nel testo)
Cause respiratorie Cause vascolari Infezioni Cause neurologiche
tamento antibiotico precocemente già in DEA. Solo dopo una valutazione medicaesaustiva, che raramente si riesce a completare in regime d’urgenza, l’alterazionedello stato di coscienza può essere riferita ad una patologia psichiatrica.
VALUTAZIONE INIZIALE E STABILIZZAZIONEPer raggiungere la diagnosi è necessario un approccio sistematico ed un’appro-priata gestione delle possibili cause di AMS. Come con tutti i pazienti in emergen-za la valutazione e il trattamento iniziale consistono nell’applicare l’ABC primaeancora della raccolta dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Essenzialmente l’ap-proccio iniziale è il medesimo per tutte le AMS e comprende l’esame fi sico, glistudi diagnostici, il trattamento e la considerazione complessiva della diagnosticadifferenziale. 1. Valutare e stabilizzare l’ABC.2. Istituire un accesso venoso.3. Controllare la pulsossimetria.4. Iniziare il monitoraggio cardiaco.5. Controllare la glicemia capillare.
a. Ipoglicemia: nel caso di AMS somministrare glucosio se la glicemia è <60b. Iperglicemia: considerare che potrebbe trattarsi di sindrome iperglicemica
iperosmolare e chetoacidosi diabetica (si noti che la glicemia dovrebbe esse-re >600 per essere causa di AMS)
6. Controllare i segni vitali.a. Pressione arteriosa
b. Temperatura(1) se è elevata o diminuita considerare la sepsi. La temperatura potrebbe
anche essere normale in pazienti con sepsi(2) >40 °C (>104 °F): considerare la crisi tireotossica, la sindrome maligna
da neurolettici, l’ipertermia maligna, colpo di calore e infezioni(3) <35 °C (<95 °F): considerare il coma mixedematoso, ipotermia
c. Frequenza respiratoria(1) tachipnea: considerare l’ipossia, alterazione nel trasporto dell’ossige-
no da parte dell’emoglobina, acidosi, sepsi(2) bradipnea: considerare l’abuso di narcotici; porre attenzione al respiro
agonico dovuto all’incombente collasso respiratorio7. Valutare il livello di coscienza. Se il soggetto è in stato di coma necessita di in-
tubazione immediata per proteggere le vie aeree? (se non si presenta alcun gogrefl ex con l’introduzione del tubo o il Glasgow Coma Scale è <8, generalmentela risposta è “sì”).
8. Somministrare tiamina 100 mg EV. La tiamina è utile per gli alcolisti e altri sog-getti a rischio di defi cit vitaminici al fi ne di prevenire il possibile peggioramen-to dell’encefalopatia di Wernicke causata dal glucosio contenuto nei liquidisomministrati endovena (questa in realtà non è una vera manovra di emergenzama è generalmente applicata prima della somministrazione di glucosio).
9. Controllare le pupille. Le pupille a punta di spillo e la bradipnea o l’apneadepongono fortemente per l’abuso da narcotici (raramente sono riferibili adaltre cause, come l’emorragia pontina) e sovente si ha una risposta notevoleal naloxone. Una pupilla dilatata e non reattiva unilateralmente indica unaprobabile erniazione del troncoencefalico da aumento della pressione intracra-nica. Le misure d’emergenza includono l’intubazione, moderata iperventila-zione, immediato consulto neurochirurgico, somministrazione di mannitolo inattesa dell’intervento chirurgico. È indicata l’esecuzione di una TC del craniod’urgenza.
10. Considerare un trauma occulto. Esaminare la testa e il collo. Provvedere al-l’immobilizzazione della colonna cervicale e all’esecuzione delle radiografi e.
11. Fare il punto della situazione e focalizzare l’attenzione sull’obiettività neuro-logica. Se i segni del trauma sono evidenti o sono evidenti defi cit neurologicifocali l’esecuzione dell’esame TC del cranio è prioritario.
Dopo che sono state eseguite le manovre utili per preservare i parametri vitali,si può procedere alla raccolta di una più completa anamnesi e alla realizzazionedi un esame obiettivo più accurato. Le circostanze che caratterizzano il quadro diAMS, come per esempio la storia clinica del paziente (incluse le terapie e la storiapsichiatrica), sono solitamente di grande aiuto nel determinarne la causa. Ottene-re un’anamnesi esauriente spesso implica l’utilizzo di tutte le potenziali fonti diinformazione riguardanti il paziente (per esempio chiamare la casa di cura pressola quale il paziente era stato trasferito, parlare direttamente con i paramedici chehanno assistito alla scena, esaminare i fl aconi delle pillole del paziente, chiamareil medico che presta le cure primarie al paziente o i membri della famiglia).
Quando si esamina un paziente con AMS bisogna considerare l’overdose dadroghe comuni (vedi Capitolo 37, Esposizione a sostanze tossiche. Approccio).
Specifi che classi di pazienti, inoltre, richiedono attenzioni maggiori.
Per i bambini bisogna tener conto della sindrome di Reye e della intussuscezio-ne. Per gli anziani invece bisogna considerare le terapie multiple e le interazionifarmacologiche, le sepsi e altre infezioni non correlate col SNC, la demenza seni-le, i disordini dei liquidi e degli elettroliti corporei. Per le donne incinte bisognaconsiderare la sindrome HELLP e l’eclampsia. Per i pazienti immunocompromes-si bisogna considerare le infezioni opportunistiche e i tumori intracranici e l’iper-calcemia in certi pazienti oncologici. L’agitazione associata ad AMS suggerisceuna serie di possibili condizioni (per esempio delirium tremens, crisi tireotossica,overdose da adrenergici, sindrome serotoninergica, overdose da anticolinergici,sindrome maligna da neurolettici e colpo di calore).
TEST DIAGNOSTICIGli esami diagnostici possono essere divisi in test che vengono eseguiti routina-riamente e in maniera ragionevole qualora l’eziologia dell’AMS sia incerta e intest che vengono indicati dalla specifi ca condizione patologica con cui il pazientesi presenta.
STUDI DI ROUTINE• Esame urine: specialmente negli anziani in cui la sepsi urinaria è frequente-
mente causa di AMS.• ECG (e quando possibile marker di miocardionecrosi): negli individui anziani
con defi cit cognitivi marginali, un infarto acuto del miocardio potrebbe ma-nifestarsi con un’AMS. L’ECG potrebbe, peraltro, essere utile nel sospetto dioverdose da antidepressivi triciclici (vedi Capitolo 32, Attacco epilettico negliadulti), da antiaritmici di classe Ia (QT allungato) e da digossina (aritmie eblocco cardiaco).
• Radiografi a del torace: le polmoniti possono essere causa di AMS negli an-ziani fragili che possono presentarsi senza tosse, febbre, ipossia, o repertifi sici indicativi. Deve essere considerata la possibile concomitanza di sepsi omeningite.
• Calcio: ipercalcemia specialmente negli oncologici e nelle persone anziane.• Elettroliti, BUN, creatinina e glucosio: iponatriemia, ipernatriemia, iperkalemia
(nell’insuffi cienza surrenalica), gap anionico, BUN e creatinina per l’insuffi cien-za renale, glucosio sierico per confermare il valore della glicemia capillare.
• Emocromo con formula: sebbene sia di utilità discutibile, la conta dei globulibianchi è comunemente usata per identifi care le infezioni occulte, specialmen-te nei pazienti anziani che non presentano febbre. L’anemia emolitica con ladiminuzione delle piastrine associata ad AMS depone per una porpora trom-botica trombocitopenica.
TEST SPECIFICI• Puntura lombare (PL): da eseguire d’urgenza nei pazienti con AMS ed evidenza
o di meningite o di febbre di origine non chiara. Quando la meningite battericarichiede sollecitudine e la PL sarà effettuata in ritardo, la terapia antibioticadovrebbe essere somministrata prima dell’esecuzione della PL.
• TC cranio: tutti i pazienti con AMS necessitano di TC cranio per escluderelesioni strutturali qualora non fosse stata stabilita la causa dell’AMS dopo lavalutazione iniziale.
• Emocolture: quando si sospetta la sepsi. Molto utile negli anziani, nei bambini<36 mesi, nei pazienti immunocompromessi e quando all’AMS si associa feb-bre.
• Emogasanalisi arteriosa: quando si ha AMS e polmonite per determinare l’iper-capnia. Quando si sospetta l’acidosi (per esempio quando aumenta la frequen-za respiratoria senza ipossia) come nella chetoacidosi diabetica o nel caso diingestione di tossici che causano un incremento del gap anionico in senso aci-dotico, si può effettuare la misurazione dei gas nel sangue venoso.
• Test di laboratorio specifi ci sono utili soprattutto quando si sospetta l’intossica-zione da parte di una specifi ca sostanza, inclusa l’osmolalità sierica (per esem-pio nell’intossicazione da metanolo e glicole etilenico), coossimetria (nell’in-tossicazione da monossido di carbonio o nella metaemoglobinemia) ed esamitossicologici quantitativi e qualitativi (vedi Capitolo 37, Esposizione a sostanzetossiche. Approccio).
• Etanolemia: sebbene l’intossicazione da alcol sia una comune causa di AMSnei pazienti che giungono in DEA, il dosaggio dell’etanolo ematico non è ne-cessario per ogni individuo che si presenta con AMS. Peraltro se un elevatovalore di etanolemia supporta la diagnosi di intossicazione alcolica, ciò nonesclude la possibilità che possa coesistere un ematoma subdurale occulto o unaltro tipo di patologia. Un valore negativo in un paziente per cui si è sospettatol’abuso di alcol dovrebbe incoraggiare il medico a cercare altre cause di AMS. Ilivelli ematici di alcol possono inoltre essere usati per calcolare il gap osmolale(vedi Capitolo 37)
• Test di funzionalità epatica (AST, ALT, bilirubina totale e diretta, ammoniemia,PT): nei bambini servono per escludere la sindrome di Reye e nei pazientidi altre età che presentano sintomi suggestivi o segni clinici indicativi servo-no per confermare una patologia epatica non diagnosticata precedentemente.L’encefalopatia epatica, tuttavia, specialmente nelle patologie epatiche croni-che note, è diagnosticata in base a criteri clinici e i test di laboratorio di rado nemodifi cano la gestione.
• TSH e FT4: molto spesso non è possibile effettuarne il dosaggio in DEA, ma po-trebbe essere utile per la diagnosi di tireotossicosi o di coma mixedematoso.
• Cortisolo sierico: anche questo esame spesso non è disponibile in emergenzama potrebbe essere utile per la diagnosi di crisi surrenalica.Esistono delle cause di AMS per cui non esistono dei test immediati e speci-
fi ci e possono essere diagnosticate in DEA basandosi solo su criteri clinici (vediriquadro a pagina seguente).
Molte di queste condizioni richiedono uno specifi co trattamento e, se non trat-tate, portano ad una elevata mortalità.
Occasionalmente le cause che provocano un AMS rimangono sconosciute nono-stante una valutazione completa. Generalmente in questi casi si dovrebbero richie-dere gli esami colturali e somministrare antibiotici, procedere al ricovero (solita-mente in un reparto ove si possa monitorizzare il paziente) e all’osservazione. Inol-tre la valutazione diagnostica e il trattamento dovrebbero essere individualizzati.
BIBLIOGRAFIAAmerican College of Emergency Physicians: Clinical policy for the initial approach to pa-
tients presenting with altered mental status, Ann Emerg Med 33:251, 1999.dKanich W, Brady WJ, Huff JS, et al: Altered mental status: evaluation and etiology in the ED,
Am J Emerg Med 20:613, 2002.dMick N, Brown DF, Nadel ES: Pediatric altered mental status, J Emerg Med 25:193, 2003.
IPOGLICEMIA
L’ipoglicemia spesso si riscontra nei pazienti diabetici che commettono errorinel calcolare l’introito e il consumo delle calorie, nella quota di insulina, nell’as-sunzione degli ipoglicemizzanti orali. Meno comunemente, l’ipoglicemia incorrenegli alcolisti a digiuno (dovuta all’inibizione della gluconeogenesi da parte del-l’alcol), nei pazienti con disfunzione epatica, e nei soggetti anziani altrimenti sanidopo un prolungato periodo di digiuno. L’ipoglicemia incorre anche nei bambinicon introito calorico inadeguato (per le scarse riserve di glicogeno) e nei bambiniche ingeriscono alcolici (per l’inibizione della gluconeogenesi e le scarse riservedi glicogeno). Molte categorie di farmaci stimolano la secrezione di insulina oinibiscono la gluconeogenesi (per esempio la pentamidina, il propanololo, la chi-nina e i salicilati e molti altri), e possono provocare ipoglicemia nel caso di abuso.Raramente l’insulinoma è causa di ipoglicemia.
SINTOMII segni e i sintomi possono essere distinti in iperadrenergici (dovuti al rilasciodegli ormoni controregolatori come l’adrenalina secreta in risposta all’abbassa-mento della glicemia) e in neuroglucopenici (disfunzioni cerebrali dovute all’in-suffi ciente quota di glucosio).
Le manifestazioni iperadrenergiche possono essere assenti in (1) pazienti condiabete di vecchia data a causa della neuropatia autonomica diabetica e (2) inpazienti che hanno avuto un recente episodio di ipoglicemia che comporta unadown-regulation della risposta autonomica.• Neuroglucopenici: progressivamente da una piccola diminuzione nella capa-
cità di concentrazione ad una alterata capacità di giudizio e memorizzazione,confusione, sopore, disorientamento
• Iperadrenergici: sudorazione, tremori, sensazione di calore, malessere genera-le, fame, palpitazioni e vertigini
Cause di alterazioni dello stato di coscienza diagnosticabili sulla base dei criteri clinici
• Crisi surrenalica• Delirium tremens• Colpo di calore• Encefalopatia ipertensiva• Coma mixedematoso• Stato postictale• Cause psicogene (sempre diagnosi di esclusione)• Sepsi• Tireotossicosi• Intossicazioni (per es. da anticolinergici, crisi colinergica, sindrome serotoninergica)• Encefalopatia di Wernicke
SEGNI• AMS: confusione ++++, comportamento bizzarro che suggerisce un disturbo
psichiatrico ++, stupor ++, coma ++• Convulsioni ++• Defi cit neurologici focali +; defi cit neurologici focali molto spesso si verifi cano
in pazienti che hanno avuto in passato un’ischemia cerebrale e che hanno poirecuperato le funzioni neurologiche. I defi cit neurologici dovuti all’ipoglicemiaspesso mimano l’ictus precedente manifestandosi alla stessa maniera. I defi citneurologici focali dovuti all’ipoglicemia si risolvono trattando l’ipoglicemiastessa
ITER DIAGNOSTICO• In un contesto in cui i sintomi sono suggestivi, misurare la glicemia capillare
che se è <55 mg/dl permette di fare diagnosi. Se la diagnosi rimane dubbia,dovrebbe essere somministrato destrosio e l’ipoglicemia confermata successi-vamente dai risultati di laboratorio.
• La funzionalità renale (BUN e creatinina) dovrebbe essere controllata nei dia-ffbetici se la causa dell’episodio non è chiara in quanto un peggioramento dellafunzione renale può causare un accumulo di insulina o ipoglicemizzanti.
• La funzionalià epatica dovrebbe essere indagata qualora si sospetti l’incapacitàdel fegato nella sintesi di glucosio.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI sintomi e le concentrazioni di glucosio non correlano in maniera coerente. Alcu-ni pazienti sono sintomatici con una glicemia >60, mentre altri appaiono asinto-matici con una glicemia <40.
Il trattamento negli adulti consiste nella immediata somministrazione endove-nosa di un bolo di 50 ml (una fi ala) di destrosio al 50% (D50). Nei bambini vienesomministrato D25 da 2 a 4 ml/kg in vena. Ai neonati dovrebbe invece esseresomministrato, sempre endovena, D10. Il glucagone (1 mg sottocute o intramu-scolo negli adulti, da 0,02 a 0,03 mg/kg nei bambini fi no a un massimo di 1 mg)potrebbe essere dato qualora l’accesso venoso non fosse ancora disponibile. Ladeterminazione della glicemia dovrebbe essere ripetuta ogni 30 minuti e se neces-sario bisognerebbe somministrare dosi ulteriori di destrosio. I pazienti dovrebberoessere alimentati non appena possono farlo in maniera sicura. Una fi ala di D50contiene solo 25 g di carboidrati che corrispondono ad un bicchiere di aranciata.
Per tutti i pazienti che si presentano in DEA per ipoglicemia è necessario unperiodo di osservazione con controllo della glicemia dopo la nutrizione. Episodidi ipoglicemia possono ripetersi in coloro che usano le insuline long-acting o gligipoglicemizzanti orali. Il ricovero ospedaliero per osservazione dovrebbe esserepreso in considerazione per i pazienti che hanno episodi ricorrenti di ipoglicemiao in coloro in cui l’ipoglicemia non benefi cia del trattamento. Approssimativa-mente nei due terzi degli episodi la causa di ipoglicemia viene scoperta e l’inade-guato apporto calorico è la causa più comune di ipoglicemia nei soggetti diabetici.Un aumento dell’attività fi sica o un pasto ritardato possono anche essere causefrequenti. Prevenire le ricadute è fondamentale; ciò potrebbe richiedere la dimi-nuzione delle dosi di insulina.
BIBLIOGRAFIABanarer S, Cryer PE: Hypoglycemia in type 2 diabetes, Med Clin North Am 88:1107, 2004.Cryer PE: Diverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes, N Engl
J Med 350:2272, 2004.dLee PH, Bank DE, Flomenbaum N: Hypoglycemia and the ABC’S (sugar), Ann Emerg Med
36:278, 2000.
ENCEFALITE
L’encefalite è una malattia infi ammatoria che coinvolge il cervello. Cause comuni diencefalite nei soggetti immunocompetenti includono l’herpes simplex virus (HSV),arbovirus (compreso il virus del Nilo occidentale) e la sindrome postvirale mediatada un meccanismo autoimmune (30%). Nei pazienti immunocompromessi posso-no causare encefalite il citomegalovirus, il toxoplasma e le infezioni fungine.
Negli Stati Uniti attualmente si verifi cano circa 20.000 casi di encefalite l’an-no. Dalla sua comparsa negli Stati Uniti nel 1999 il virus del Nilo occidentale siè diffuso in 46 stati e nel 2004 ha causato 900 casi di encefalite documentata e88 morti. Tuttavia, a dispetto dell’attenzione che gli dedicano i media, il virusdel Nilo occidentale non è né per prevalenza né per mortalità maggiore rispettoad altre forme di encefalite come quelle causate dalla toxoplasmosi, dal CMV edall’HSV. Peraltro, l’HSV ha uno specifi co trattamento (aciclovir) che può infl uen-zare in maniera determinante la mortalità, e ciò induce a prestare molta atten-zione da parte del medico nel trattamento di una encefalite da HSV nei pazientiimmunocompetenti. L’HSV è causa di 2.000 casi di encefalite all’anno negli USAsenza preferenze per età, collocazione geografi ca o stagione. La mortalità è del70% nei soggetti non trattati e i pazienti in fase avanzata di malattia diventanoquasi sempre disabili permanentemente. L’encefalite da herpes si può manifestarecon comportamenti bizzarri che possono indurre i clinici a credere che si tratti diun disturbo psichiatrico.
Sebbene i segni e i sintomi discussi in questa sede posso riferirsi nello specifi coall’encefalite da HSV, molte caratteristiche sono comuni con le encefaliti causateda altre entità.
SINTOMI• AMS +++++: modifi cazione della personalità ++++; sopore ++++• Insidioso o brusco quadro clinico• Cefalea +++• Storia di precedenti sintomi prodromici simil-infl uenzali +++• Crisi convulsive: focali (85%), generalizzate (15%)
• Evidenza di aumento della pressione intracranica (papilledema o elevata pres-sione d’apertura alla puntura lombare) +++
ITER DIAGNOSTICO• TC +++; approssimativamente è specifi ca nell’80% per le lesioni del lobo tem-
porale tipiche dell’infezione da HSV alla presentazione dei sintomi, tale per-centuale aumenta a ++++ ed è approssimativamente specifi ca nel 90% dopo 6settimane dall’inizio dei sintomi.
• RM: permette di rilevare i processi patologici più precocemente e fornisce unamigliore visualizzazione delle lesioni rispetto alla TC.
• Analisi del liquido cerebrospinale: può essere normale e divenire progressiva-mente anormale con l’avanzamento della malattia.
• Conta dei globuli bianchi: compresa tra 0 e 545 GB/mm3 (ma solitamente >5GB/hpf).
• Ematocrito: elevato +++, compreso tra 12 e 4.000 GR/mm3 (un liquido cerebro-spinale emorragico che non è chiaro è un parametro sensibile e specifi co perl’encefalite da HSV).
• Proteine: elevate in ++++, range: 0,34 a 2,8 g/L.• Glucosio: normale ++++.• Pressione solitamente elevata.• PCR del liquido cerebrospinale (LCS-PCR) per l’identifi cazione dell’HSV DNA
++++; tali metodiche hanno una specifi cità del 100%.• EEG ++++, ma è specifi co solo nel 33% dei casi. Attività lenta diffusa o unila-
terale (o bilaterale) caratterizza i lobi temporali. Onde lente complesse a inter-valli regolari di due o tre onde per secondo sono i classici reperti.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEL’aciclovir (10 mg/kg EV q 8 ore) ha diminuito la mortalità a 6 mesi da 70 al 19%dei casi per cui bisognerebbe somministrarlo. La diagnosi precoce è essenziale e,in molti dei casi sospetti, il trattamento con aciclovir, prima che arrivino i risultatidella LCS-PCR, è indicato. Bisogna poi pensare all’encefalite da HSV in un pazien-te febbrile con AMS e in cui l’analisi del LCS mostra meningite anche se è emorra-gica. Quando vi sono dubbi, somministrare aciclovir e antibiotici per la cura dellameningite fi no a che la determinazione della HVS-PCR non sia nota e sia negativa.
BIBLIOGRAFIAGendelman HE, Persidsky Y: Infections of the nervous system, Lancet Neurol 4:12, 2005.lSchneider JI: Rapid infectious killers, Emerg Med Clin North Am 22:1099, 2004.Tyler KL: Herpes simplex virus infections of the central nervous system: encephalitis and
meningitis, including Mollaret’s, Herpes 11(Suppl 2):57A, 2004.s
CHETOACIDOSI DIABETICA
La chetoacidosi diabetica è una sindrome caratterizzata da una serie di reperti cli-nici e anomalie di laboratorio (tipicamente glicemia >250, pH <7,30, HCO3 siericoO3
-
<15 a 20 mmol/L, chetonemia >1:4 diluizioni). Tra il 60 e l’80% dei casi di chetoa-
cidosi diabetica si verifi cano nei diabetici noti, nei rimanenti casi dal 20 al 40%insorge col diabete stesso. Il defi cit assoluto o relativo di insulina è la causa dellachetoacidosi diabetica. Come effetto del defi cit di insulina l’uptake periferico diglucosio è alterato e la gluconeogenesi epatica è aumentata, e il risultato fi nale èl’iperglicemia. Come cresce la concentrazione ematica di glucosio, la soglia rena-le per il glucosio si innalza; ne consegue l’insorgenza di glicosuria che provocadiuresi osmotica, che a sua volta porta a deplezione di volume. Una glicemia piùelevata di 400 in un paziente con normale funzione renale implica una perdita diliquidi totale notevole. Gli adipociti, privati dell’azione dell’insulina, rilascianonel sangue acidi grassi che sono convertiti in chetoacidi dal fegato. L’acidosi èresponsabile di sintomi come la tachicardia, il respiro di Kussmaul, la nausea, ilvomito e il dolore addominale.
SINTOMII sintomi variano in relazione alla gravità dell’episodio di chetoacidosi diabetica• Polidipsia e poliuria• Perdita di peso• Fatica ++++• Crampi muscolari +++• Dolore addominale, nausea e vomito +++• AMS ++, confusione e letargia fi no al coma ++
SEGNI• Parametri vitali: tachipnea ++++, tachicardia ++++, ipotensione ++, ipotermia• Segni di disidratazione: secchezza delle fauci, secchezza della pelle ++++• AMS (dal 50 al 60%): sopore fi no al coma• Respiro di Kussmaul ++++• Odore di acetone dell’alito +++• Dolorabilità addominale senza dolore di rimbalzo +++ o meno comunemente
con dolore di rimbalzo e tensione +
ITER DIAGNOSTICO• Glicemia sierica a conferma della glicemia capillare.• Elettroliti: HCO3 per defi nire la severità dell’acidosi. La concentrazione diO3
-
potassio è molto importante. La reidratazione e la terapia insulinica con lacorrezione dell’acidosi diminuiscono in acuto la concentrazione sierica dipotassio, la quale deve essere monitorizzata in maniera stretta. La natriemiapotrebbe all’inizio essere bassa per effetto della diluizione dovuta allo sposta-mento dei liquidi dal compartimento intracellulare a quello extracellulare perrichiamo osmotico da parte dell’iperglicemia ematica, tale condizione è notacome “pseudo iponatriemia”, la corretta concentrazione del sodio può esserecalcolata aggiungendo 1,6 mEq/L per ogni 100 mg/dl di glucosio che eccede ilvalore normale di 100 mg/dl.
• BUN, creatinina: per valutare la funzionalità renale.• Chetonemia.• ECG: per evidenziare l’iperkalemia (onde T appuntite), ipokalemia (onde U),
• Appropriati sono considerati emocromo completo con formula, emo ed uri-nocolture, Rx del torace.
• Emogasanalisi: se il paziente appare seriamente compromesso è utile per va-lutare la severità dell’acidosi (potrebbe non essere necessario se è disponibileun test rapido per la determinazione degli elettroliti), e l’effi cacia degli scambirespiratori.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl presidio terapeutico più importante nel trattamento della chetoacidosi diabe-tica in DEA è l’idratazione (generalmente fi no a 2 litri di soluzione fi siologicanegli adulti che non rischiano l’insuffi cienza cardiaca). La gestione della terapiareidratante nei bambini è più controversa, primo perché è una condizione rara(incidenza approssimativa dello 0,8%) e soprattutto per la complicanza, perico-losa per i parametri vitali, di edema cerebrale che potrebbe svilupparsi duranteil trattamento. Sebbene non sia stato dimostrato che il volume di liquidi sommi-nistrato causi l’edema cerebrale, l’American Diabetes Association raccomanda disomministrare non più di 50 ml/kg durante le prime 4 ore. A meno che l’ECGmostri i segni dell’iperkalemia, non è necessario somministrare insulina imme-diatamente, si potrebbe aspettare fi nché i valori di potassio ematico vengano resinoti, l’insulina infatti può causare ipokalemia pericolosa per la vita.
In aggiunta all’idratazione, la terapia insulinica è necessaria per fermare la che-togenesi e la conseguente acidosi. I bicarbonati generalmente non sono indicati.L’insulina regolare (0,1 unità/kg/ora negli adulti e nei bambini) può essere sommi-nistrata in infusione con o senza bolo iniziale (0,1 unità/kg di insulina regolare).Gli zuccheri nel sangue potrebbero scendere prima che il processo di chetogenesisi inverta (documentato in genere dalla normalizzazione del gap anionico). Inoltrepuò essere aggiunto glucosio ai liquidi endovenosi quando gli zuccheri ematicicominciano ad attestarsi attorno a valori “normali” (generalmente si aggiunge glu-cosio ai liquidi endovenosi quando la glicemia si aggira attorno ai 200-250 mg/dl).È necessario inoltre somministrare potassio endovena anche quando il potassioall’inizio è normale perché in realtà il potassio totale è diminuito e la terapia insu-linica, inoltre, tende ad abbassare il potassio extracellulare. Nelle fasi iniziali deltrattamento i livelli ematici di glucosio e di potassio devono essere monitorizzatimolto da vicino (approssimativamente ogni ora). Da 20 a 40 mEq/L di potassiodevono essere aggiunti ai liquidi endovenosi quando i livelli ematici di potassioscendono a valori compresi tra 4,0 e 4,5 mEq/L nei pazienti che non sono affettida insuffi cienza renale oligurica.
È necessaria inoltre una ricerca dei fattori precipitanti della chetoacidosi dia-betica. Una comune causa precipitante include una dose insuffi ciente di insulina(per esempio per mancata compliance o per recente diagnosi di diabete), infezioni+++, abuso di droga o alcol ++, pancreatite o altre patologie addominali +, e uninfarto acuto del miocardio + (età superiore ai 50 anni ++).
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( )SINDROME IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE (HHS)
L’HHS è una condizione patologica che insorge nei pazienti più anziani affettida diabete di tipo 2 e nei quali valori molto elevati di glicemia conducono a diu-resi osmotica, anomalie elettrolitiche, profonda disidratazione e frequentementeAMS.
L’HHS è defi nita dai seguenti parametri: glucosio sierico >600 mg/dl, osmolaritàematica >320 a 330 mOsm/L, pH arterioso >7,3 e chetonemia negativa o in tracce.L’incidenza della HHS è approssimativamente la medesima di quella della chetoa-cidosi diabetica e le due sindromi presentano delle signifi cative sovrapposizioni.L’HHS differisce dalla chetoacidosi diabetica per i valori di glicemia notevolmenteelevati e nell’assenza di chetoacidosi. Circa la metà dei pazienti che si presentacon HHS non ha una storia di diabete noto. Molti pazienti infatti sono caratteriz-zati da eventi medici o chirurgici precipitanti con infezioni, IMA o ictus.
SEGNI • Disidratazione +++++: secchezza delle fauci, scarso turgore della pelle e secchez-
za, ipotensione ortostatica e tachicardia (da moderata a grave +++, lieve ++)• AMS: vigile ++, letargico +++ comatoso +++. Lo stato di coscienza è correlato
con l’osmolarità sierica; il coma è raro quando l’osmolarità è <350 mOsm/L.• Stato epilettico ++• Alterazioni dello stato di coscienza
ITER DIAGNOSTICO• Glucosio: da 800 a 1.000 mg/dl.• Elettroliti, BUN, creatinina e osmolarità sierica. L’iperglicemia severa può por-
tare alla pseudo iponatriemia; il valore corretto del sodio ematico si può calco-lare aggiungendo 1,6 mEq/L per ogni 100 mg/dl di glucosio che eccede il valorenormale di 100 mg/dl.
• Chetonemia per differenziare l’HHS dalla chetoacidosi diabetica.• Ricerca delle cause precipitanti: Rx del torace, esame urine ed urinocolture,
• EEG (e possibilmente i markers di miocardionecrosi) per scovare un infartoacuto del miocardio
• TC del cranio o RM per diagnosticare un evento ischemico cerebrale concomi-tante.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEInizialmente l’idratazione con soluzione fi siologica è il procedimento terapeuticopiù importante. L’insulina solitamente è somministrata ma il suo utilizzo è menoimportante rispetto alla chetoacidosi diabetica. Per il resto, il trattamento è simi-le a quello applicato per la chetoacidosi diabetica che comprende quindi liquidi,insulina, ripristino degli elettroliti e trattamento specifi co delle cause precipitanti.L’iperglicemia e l’iperosmolarità devono essere corrette gradualmente al fi ne di evi-tare l’ipokalemia e l’edema cerebrale causato dallo spostamento dei liquidi nellospazio intracellulare. La mortalità si attesta attorno a percentuali che vanno dal 10al 17% ed è principalmente dovuta alla severità delle patologie precipitanti. Ancheun’elevata osmolarità ed una elevata natriemia correlano con un esito infausto.
BIBLIOGRAFIAGaglia JL, Wyckoff J, Abrahamson MJ: Acute hyperglycemic crisis in the elderly, Med Clin
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IPERCALCEMIA
I tumori maligni sono la causa principale di ipercalcemia severa che conducepoi ad AMS. Tra i tumori che più comunemente causano ipercalcemia troviamoil tumore della mammella (dal 30 al 40%), il mieloma multiplo (dal 20 al 40%),il carcinoma a cellule squamose del polmone (dal 12 al 35%), i tumori testa, col-lo o esofagei (19%), il linfoma non-Hodgkin (dal 3 al 13%), le leucemie (dal 2all’11%), il carcinoma a cellule renali (8%), il carcinoma della cervice (7%) ei tumori del colon (5%). Di questi, i soli tumori che presentano all’inizio segnidovuti all’ipercalcemia sono i linfomi a cellule T dell’adulto (45%) e il mielomamultiplo. Sebbene l’iperparatiroidismo sia la causa più comune di ipercalcemia,molti pazienti che sono affetti da tale patologia non presentano una ipercalcemiasevera e sono asintomatici. Le crisi ipercalcemiche sono defi nite da valori di cal-cemia >14 mg/dl e dalla presenza di segni e sintomi in acuto.
SINTOMISebbene i sintomi siano determinati sia dal valore di calcemia in assoluto sia dallavelocità del rialzo di tale valore, una certa generalizzazione può essere applicata(Tab. 27.2).
• Poliuria e polidipsia ++++ correlati all’inibizione dell’ADH• Nausea e vomito
SEGNI• Segni di estrema disidratazione: secchezza delle mucose, tachicardia e ortostasi• Un incremento del tono vascolare può risultare in livelli di pressione arteriosa
normale a dispetto di una reale e severa disidratazione• Coma, se presente, in genere si verifi ca per valori di calcemia >15 mg/dl
ITER DIAGNOSTICO• Dosaggio del calcio sierico totale e ionizzato. Il calcio totale deve essere cor-
retto nel caso di ipoalbuminemia (come nei casi di patologie oncologiche) inquanto il calcio ionizzato può essere normale.
calcemia totale corretta in base ai livelli di albumina =[(albuminemia normale – albuminemia del paziente) � 0,8] + calcemia totale
del paziente
Si può evitare di calcolare tale correzione misurando il calcio ionizzato diretta-mente (range normale da 4,2 a 4,8 mg/dl).
• Controllo degli elettroliti al fi ne di evidenziare l’ipokalemia, l’ipomagnesiemiae l’iponatriemia.
• ECG: possono verifi carsi accorciamento dell’intervallo QT; bradiartimie; bloc-co cardiaco e asistolia.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento iniziale consiste nell’idratazione con soluzione fi siologica perché lacorrezione dell’ipovolemia aumenta l’escrezione di calcio. Può essere utilizzata lafurosemide. Altri provvedimenti farmacologici in genere non sono usati in DEA. Ilivelli sierici dei fosfati sono bassi ma non dovrebbero essere ripristinati in quantosi potrebbe verifi care la precipitazione di cristalli di calcio fosfato pericolosa persangue e tessuti.
BIBLIOGRAFIAAriyan CE, Sosa JA: Assessment and management of patients with abnormal calcium, Crit
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Tab. 27.2 Correlazione tra i sintomi e la concentrazione di calcio nell’ipercalcemia
Concentrazione di calcio Sintomi
<12 mg/dl Solitamente asintomatici; poliuria e polidipsia possono essere presenti
Il delirium tremens si verifi ca negli alcolisti cronici che hanno smesso di assu-mere bevande alcoliche. La privazione da alcol causa una serie di manifestazionicliniche che vanno dal lieve tremore alle crisi epilettiche, allucinazioni (possonoessere uditive, visive e sono di solito drammatiche, per esempio insetti che stri-sciano sul paziente o stati persecutori) e delirio.
È necessario applicare in trattamento aggressivo basato sulla somministrazionedi benzodiazepine quando compaiono i primi sintomi e segni al fi ne di prevenirela progressione della sindrome da astinenza da alcol.
SINTOMIDipendono dal grado di astinenza.• Precoci: agitazione, ansia, nausea, vomito• Tardivi: crisi epilettiche, alterazione della stato di coscienzaTT
SEGNIDipendono dal grado di astinenza.• Precoci: tremore, aumento progressivo dell’attività del sistema nervoso autono-
ITER DIAGNOSTICO• Diagnosi clinica.• Escludere altre condizioni come infezioni del SNC, eventi traumatici che fre-
quentemente coesistono (per esempio sono indicati esame urine, Rx del torace,TC, puntura lombare).
• Elettroliti, glicemia, magnesiemia (bassa di frequente).• Emocromo completo con formula.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa somministrazione di benzodiazepine rappresenta il principale procedimento te-rapeutico. Spesso sono necessarie generose dosi di benzodiazepine EV. La tiamina100 mg EV dovrebbe essere somministrata in quanto vi è la possibilità di indurrel’encefalopatia di Wernicke causata dal glucosio contenuto nelle soluzioni sommi-nistrate. In genere si somministra magnesio in quanto frequentemente in questi pa-zienti si riscontra ipomagnesiemia. Pazienti con delirium tremens necessitano di ri-covero ospedaliero sovente nelle unità di terapia intensiva. I pazienti con una lievesindrome da astinenza tenuta sotto controllo dalle benzodiazepine somministratein DEA possono essere dimessi. Bisogna prestare molta attenzione alla prescrizionedelle benzodiazepine ai pazienti che vengono dimessi in quanto la combinazionedi alcol e benzodiazepine può condurre a depressione respiratoria letale.
BIBLIOGRAFIABayard M, McIntyre J, Hill KR, et al: Alcohol withdrawal syndrome, Am Fam Physician
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IPERNATRIEMIA
L’ipernatriemia è defi nita da valori di natriemia >145 mEq/L. È improbabile chel’ipernatriemia causi AMS fi no a che i valori di sodio non superano i 155 mEq/L.
L’ipernatriemia in genere si verifi ca nei bambini, negli individui debilitati enei pazienti anziani e, in genere, in coloro che non badano all’introito dieteticogiornaliero. È noto che un modesto aumento della concentrazione di sodio al disopra della soglia base (3 mEq/L) provoca lo stimolo della sete in maniera no-tevole in questi pazienti che possiedono abilità fi siche e mentali normali e checonservano un normale meccanismo della sete. A una ipernatriemia signifi cativasegue appunto lo stimolo all’introito di acqua e alla correzione dei valori di con-centrazione di sodio.
L’ipernatriemia in genere è peggiorata da quelle patologie che provocano unaperdita di liquidi o, meno comunemente, dall’ingestione di quantità eccessive disodio. La diarrea è responsabile della maggior parte dei casi tra i soggetti giovani(dal 40 al 90%). Altri fattori precipitanti comprendono, nei bambini, polmoni-ti (10%), infezioni del tratto urinario, varie patologie del SNC e latte artifi cialenon adeguatamente diluito. Le complicanze includono emorragie intracranichee trombosi arteriose. Danni cerebrali permanenti coinvolgono dal 10 al 15% deisopravvissuti.
Metà dei pazienti più anziani che si presentano con ipernatriemia vivono nellecase di cura. L’ipernatriemia è spesso peggiorata da infezioni (polmoniti 39%,infezioni del tratto urinario o sepsi urinaria 28%, batteriemia 17%). Negli adulti,le comorbilità contribuiscono a un innalzamento della mortalità (40-60%) e all’in-sorgenza di sequele neurologiche permanenti (38%).
Un diabete insipido non diagnosticato è una rara causa di ipernatriemia inDEA ma dovrebbe essere preso in considerazione in pazienti che hanno subito direcente un intervento neurochirurgico. Una diuresi persistentemente elevata conuna concomitante deplezione di volume è un indizio importante per giungere atale diagnosi.
SINTOMI• AMS +++++, con una severa ipernatriemia che causa letargia fi no al coma. I
bambini possono essere irritabili e presentare pianto con tipico timbro acuto• I bambini hanno maggiore probabilità di avere convulsioni +++ a ++++ in rela-
zione alla severità dell’ipernatriemia e dalla rapidità con cui si innalza, rispettoagli adulti ++
• Anoressia (bambini: si alimentano meno), nausea e vomito• Oliguria ++++• Sintomi diversi riferibili alle condizioni precipitanti che possono predomina-
re; diarrea (90%) nei bambini, infezioni negli altri gruppi di età
SEGNI• AMS: dalla letargia al coma• Segni di deplezione di volume (polso debole e scarsa perfusione capillare) pos-
sono non essere presenti nelle fasi iniziali per poi presentarsi tardivamente• Comune è una consistenza pastosa della pelle
ITER DIAGNOSTICO• Sono indicati i test utilizzati per diagnosticare una sepsi (Rx del torace, emocol-
ture ed urinocolture e solitamente puntura lombare).• Elettroliti, BUN, creatinina e glicemia: la concentrazione sierica di sodio stabi-
lisce la diagnosi di ipernatriemia. Il valore di natriemia deve essere corretto secoesiste una grave iperglicemia (vedi Sindrome iperglicemica iperosmolare).
• La TC del cranio è indicata per escludere una emorragia intracranica soprattut-to nei bambini.
• L’esame del sedimento urinario è basso nel diabete insipido.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento iniziale dell’ipernatriemia causata dalla disidratazione è l’infusioneendovenosa di soluzione salina allo 0,9% fi no al ripristino del volume intrava-scolare testimoniato dalla normalizzazione del polso, della pressione arteriosae della diuresi. La correzione può essere proseguita con l’infusione di soluzionesalina allo 0,45%. Il ripristino di una natriemia normale deve essere effettuatogradualmente al fi ne di prevenire l’edema cerebrale.
BIBLIOGRAFIAAdrogue HJ, Madias NE: Hypernatremia, N Engl J Med 342:1493, 2000.dMoritz ML, Ayus JC: Disorders of water metabolism in children: hyponatremia and hyper-
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ENCEFALOPATIA EPATICA
L’encefalopatia epatica deriva da una severa disfunzione epatica. Lo stato mentaledei pazienti varia da una lieve depressione fi no al coma che caratterizza i casi piùseri. Durante l’esecuzione dell’esame obiettivo si possono documentare l’asterissie le sequele della malattia epatica cronica, e l’ammoniemia può essere elevata.Devono essere considerate altre patologie associate con l’insuffi cienza epatica,come per esempio le emorragie intestinali. La terapia include il lattulosio e laneomicina. Molti dei pazienti devono essere ospedalizzati durante la valutazioneper le eventuali cause precipitanti.
Lizardi-Cervera J, Almeda P, Guevara L, et al: Hepatic encephalopathy: a review, Ann He-patol 2:122, 2003.l
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COMA MIXEDEMATOSO
Il coma mixedematoso è la complicanza più grave dell’ipotiroidismo scompen-sato. La sua vera incidenza non è ben conosciuta: tuttavia solo 200 casi si sonoverifi cati tra il 1953 e il 1986. È molto comune tra gli anziani (70% negli ultrases-santenni) donne (80%) che quasi invariabilmente presentano la patologia durantei mesi invernali (95%). Approssimativamente solo un terzo dei pazienti ha unastoria nota di ipotiroidismo.
La diagnosi in genere è ritardata per la presenza di fattori precipitanti (infezio-ni, ictus, ipotermia, uso di sedativi ipnotici, intervento chirurgico recente, traumao altre gravi malattie) che si presume siano le cause dell’AMS. La diagnosi potreb-be essere sospettata quando il trattamento iniziale fallisce. In passato la mortalitàera pari all’80%; attualmente varia tra il 15% e il 20%, dovuta principalmente allanon disponibilità di levotiroxina endovenosa.
SINTOMI• AMS: letargia, confusione o psicosi, di solito graduale deterioramento in poche
settimane• Sintomi dell’ipotiroidismo: fatica, debolezza, intolleranza al freddo, crampi
muscolari, stipsi, aumento di peso
SEGNI• Coma +++• Convulsioni: ++ nei pazienti in coma• Ipotermia (T <35,5 °C) ++++ in pazienti in stato di coma• Parametri vitali che rifl ettono la generale diminuzione del metabolismo: bradi-
• Segni di ipotiroidismo di vecchia data: edema periorbitale, macroglossia, vocerauca, cute secca a fredda, edema non improntabile delle estremità inferiori,capelli assottigliati e fragili con sopracciglia rarefatte e ritardo nel rilasciamen-to dopo l’evocazione dei rifl essi tendinei profondi
• Molti segni del mixedema rifl ettono un metabolismo basale depresso e la man-canza di stimolo dei recettori beta-adrenergici
• La distensione addominale è comunemente dovuta sia all’occlusione intestina-le che alla stipsi; possono verifi carsi megacolon o ristagno delle feci
• I toni cardiaci sono frequentemente parafonici a causa del versamento pericar-dico +++. È frequente riscontrare anche insuffi cienza cardiaca congestizia
• Può svilupparsi febbre e, se coesiste uno stato settico, la frequenza cardiacapuò essere normale
ITER DIAGNOSTICO• La diagnosi è clinica in DEA.• Per confermare la diagnosi clinica mandare in laboratorio i campioni per il
dosaggio di THS e FT4. Potrebbe essere utile ai fi ni diagnostici ottenere l’FT3 el’FT4 dalla dialisi.
• I livelli di cortisolemia potrebbero essere utili per escludere un’insuffi cienzasurrenalica coesistente.
• Ulteriori test possono essere effettuati per escludere altre patologie. I risultatisono contraddittori in caso di mixedema.
• Elettroliti: iponatriemia +++, ipocloremia +++, ipoglicemia +.• Livelli di CK: di frequente lievemente elevati da 500 a 1.000 U/L (CK MM).• Emocromo completo con formula: anemia macrocitica; i GB raramente supera-
no i 10.000/mm3 anche in caso di infezione, sebbene possa essere presente unaumento dei blasti.
• ECG: bassi voltaggi, bradicardia sinusale, prolungamento dell’intervallo del PRe del QT, onde T invertite o appiattite senza modifi cazioni del tratto ST.
• Puntura lombare: aumento della pressione d’apertura e aumento della quotaproteica.
• Radiografi a del torace: cardiomegalia.• Radiografi a diretta addome: stipsi, occlusione intestinale o megacolon.• Emogasanalisi: ipossia (PO2 <75 mmHg), ipercapnia e acidosi respiratoria.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento deve essere iniziato basandosi sul sospetto clinico. Si dibatte con-tinuamente sulla formulazione e sulla dose di ormone tiroideo da ripristinare nelcoma mixedematoso. I più esperti raccomandano il trattamento con levotiroxina(T4) EV. La possibile insuffi cienza surrenalica coesistente dovrebbe essere trattataempiricamente con idrocortisone (100 mg EV q 8 ore). In alternativa desameta-zone fosfato (4 mg EV q 6-8 ore) permette di effettuare il test di stimolazioneall’ACTH dopo l’iniziale misurazione del cortisolo, sebbene ciò può non esserenecessario in tutti i pazienti.
BIBLIOGRAFIAFliers E, Wiersinga WM: Myxedema coma, Rev Endocr Metab Disord 4:137, 2003.dRingel MD: Management of hypothyroidism and hyperthyroidism in the intensive care unit,
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STATO EPILETTICO NON CONVULSIVO
Pazienti che hanno AMS, anche quando sono sul punto di entrare in coma, posso-no occasionalmente presentare uno stato epilettico non convulsivo (SENC). Crisiepilettiche non convulsive hanno origine dalle aree cerebrali non motrici (soli-tamente dalle regioni temporali, frontali e parietali) e possono essere semplici e
complesse (dipende dalla compromissione dello stato di coscienza) e focali (par-ziali) o generalizzate.
SENC è defi nita come una continua o intermittente attività di tipo epilettifor-me che dura più di 30 minuti caratterizzata da un’alterazione della stato mentalesenza convulsioni motorie.
SINTOMI• I pazienti in SENC non sono coscienti del proprio stato patologico e non han-
no la possibilità di parlarne a voce. Sono i famigliari a rendersi conto che ilpaziente assume degli atteggiamenti meritevoli di controllo da parte del me-dico
SEGNI• Sono comuni gli automatismi come far schioccare le labbra, toccarsi i vestiti,
sorridere, far cenno col capo, ridere inappropriatamente, ripetizione verbale• Il livello di coscienza è spesso fl uttuante. I pazienti possono essere vigili ma
distanti e confusi. Alternativamente possono essere soporosi e rallentati nellarisposta o anche in stato comatoso
• Il SENC può progredire fi no alla crisi epilettica convulsiva che comporta segnifocali come scosse cloniche dei muscoli palpebrali o di una estremità o devia-zione tonica del capo
ITER DIAGNOSTICO• In ultima analisi è necessaria l’esecuzione di un EEG per diagnosticare l’attività
epilettica.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl SENC è frequentemente diagnosticato erroneamente come un disturbo psichia-trico (40%), un’encefalopatia metabolica o uno stato postictale prolungato. La dia-gnosi di SENC deve essere presa in considerazione in quei pazienti che (1) hannoun AMS e non riacquistano coscienza dopo una crisi epilettica, e tutti gli altri testdiagnostici negativi; (2) hanno un AMS e mostrano degli automatismi o scossemiocloniche minori delle braccia o della regione facciale; o (3) hanno un disturbopsichiatrico di nuova insorgenza, specialmente se vigili, con sintomi che vanno evengono, o in pazienti che hanno storia di disturbi epilettici pregressi.
I paziente con SENC rispondono al diazepam con miglioramento dello stato dicoscienza in 4 o 5 minuti nella maggior parte dei casi.
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SINDROME DI REYELa sindrome di Reye è un’encefalopatia acuta non infi ammatoria che insorge neibambini associata a degenerazione grassa del fegato. La mortalità si attesta intornoa percentuali che vanno dal 26 al 42%, e ritardi nel riconoscimento della pato-logia o nel trattamento aggressivo o predisposizione sono fortemente associati aesito infausto.
SINTOMI• Storia di patologia prodromica dal 75 al 95% dei casi, sia infl uenza B che vari-
cella ++++; seguita da vomito grave e ripetuto nei 3-6 giorni seguenti durantel’apparente fase di convalescenza ++++, poi comportamenti inusuali quali irri-tabilità e letargia
• Assunzione di dosaggi terapeutici di salicilati durante la precedente infezione++++; 75-95% di sensibilità, limitata specifi cità
• Approssimativamente il 75% dei casi avviene in inverno• Nel 75-80% dei casi coinvolge bambini tra i 5 e i 15 anni, nella restante percen-
tuale riguarda soggetti più giovani dei 5 anni. Questi ultimi sono più diffi cilida identifi care in quanto le differenti ipotesi diagnostiche per il vomito e laletargia, in questa fascia d’età, sono ampie; tra gli adulti i casi sono rari ma pos-sono avvenire e valgono i medesimi criteri dei casi pediatrici, cioè l’anamnesi,il decorso clinico, e gli esami di laboratorio
• Afebbrile alla presentazione
SEGNI• La patologia progredisce per stadi: dal 70 all’80% dei pazienti si presenta in
stato precomatoso (stadi I e II)• Stadio I: letargia• Stadio II: combattività o stupore; inappropriatezza verbale; rifl esso pupillare
rallentato; deviazione coniugata alla manovra degli occhi di bambola; si puòavere una risposta non signifi cativa al dolore; crisi epilettiche
• Stadio III: come lo stadio II eccetto lo stato comatoso con postura decorticata erisposta al dolore
• Stadio IV: come lo stadio III eccetto la postura decerebrata e la risposta al dolo-re, assente o non signifi cativo rifl esso oculomotore
• Stadio V: come lo stadio IV eccetto la fl accidità con mancata risposta allo sti-molo doloroso, nessuna risposta pupillare e rifl esso oculomotore
• Tachipnea ++++• Nessun segno di itterizia o rigidità nucale ++++• Epatomegalia +++• Disidratazione ++• Aritmie e miocarditi possono verifi carsi nelle fasi avanzate
ITER DIAGNOSTICO• Si può riscontrare ipoglicemia nel 40% di tutti i bambini e più comunemente
nei soggetti più giovani; gli adulti presentano raramente ipoglicemia.
• ALT e AST sono elevate da 3 a 30 volte rispetto ai valori normali, ma possonoessere diminuite nelle epatiti fulminanti.
• PT anormale nel 90% dei casi++++; specifi cità bassa.• Conta delle cellule del liquido cerebrospinale e livelli di bilirubina normali
++++.• L’ammoniemia inizialmente può essere normale ++; livelli maggiori di 300
μg% sono associati ad un incremento della mortalità; i pazienti in stato dicoma hanno livelli di ammoniemia da 3 a 20 volte maggiori rispetto alla norma++++.
• I livelli di salicilati possono essere utili per differenziare l’insuffi cienza epaticadalla tossicità. La sindrome di Reye si verifi ca in assenza di tossicità.
• La TC del cranio dovrebbe essere effettuata prima della puntura lombare inpazienti con segni neurologici: nei bambini l’assenza di papilledema non èsuffi ciente per escludere un aumento della pressione intracranica.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHETutti i pazienti con sindrome di Reye devono essere ricoverati. Coloro che si col-locano allo stadio II o in stadi superiori devono essere ricoverati nelle unità diterapia intensiva in cui è possibile monitorizzare la pressione intracranica; glistadi III o superiori richiedono di solito l’intubazione.
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METAEMOGLOBINEMIA
Molti farmaci e diverse sostanze, inclusi i nitrati, la benzocaina e il dapsone pos-sono indurre metaemoglobinemia. Gli effetti prodotti sono dovuti ad una dimi-nuita capacità dell’emoglobina di trasportare ossigeno a causa delle alterazionidelle proprietà intrinseche dell’emoglobina stessa.
Situazione analoga si verifi ca nella intossicazione da CO: i pazienti hannocianosi centrale perché l’ossigeno sciolto (non quello legato all’emoglobina) nelsangue (PaO2) non è coinvolto nel processo. La misurazione diretta della satura-zione dell’emoglobina della coossimetria e della metaemoglobinemia conferma ladiagnosi. Il trattamento è basato sulla somministrazione di blu di metilene. VediCapitolo 37, Esposizione a sostanze tossiche. Approccio.
BIBLIOGRAFIABradberry SM: Occupational methaemoglobinaemia. Mechanisms of production, features,
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Coloro che sono a rischio di sviluppare ipomagnesiemia sono gli alcolisti cronici,pazienti affetti da cirrosi, chi assume diuretici, soggetti malnutriti, pazienti chenecessitano di supporto endovenoso per la nutrizione o pazienti in nutrizioneparenterale totale e pazienti affetti da insuffi cienza renale. La sindrome clinica daipomagnesiemia è simile a quella causata dall’ipercalcemia.
SINTOMI• Anoressia• Nausea e vomito• Affaticamento• Irritabilità• Malessere generale
SEGNI• Tremore• Contratture muscolari e tetania• Segno di Chvostek• Segno di Trousseau• Iporifl essia• Alterazione dello stato di coscienza: delirio, allucinazioni• Ipotensione e ipotermia (occasionali)• Crisi epilettiche (solitamente generalizzate)
ITER DIAGNOSTICO• Se il paziente presenta i segni e i sintomi di una ipomagnesiemia, o è un pa-
ziente a rischio, bisogna richiedere il dosaggio del magnesio, del calcio e deglielettroliti. Tuttavia, il magnesio sierico non rifl ette la reale perdita del magne-sio corporeo. Sintomi gravi come le crisi epilettiche sono associate a livelli dimagnesiemia al di sotto di 1,5.
• ECG: le caratteristiche dell’ipomagnesiemia sono un prolungamente dell’in-tervallo PR e del QT, sottoslivellamento del tratto ST, anomalie dell’onda T.Possono presentarsi anche aritmie.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl defi cit di magnesio è spesso associato a ipocalcemia e ipokalemia. Sono comu-ni anche anomalie dell’equilibrio acido-base. Nella pratica clinica i pazienti chesono ad alto rischio per lo sviluppo di ipomagnesiemia hanno tipicamente altrifattori di rischio per l’insorgenza di crisi epilettiche (per esempio abuso di alcol osindrome da astinenza, altre anomalie elettrolitiche). Le crisi epilettiche associateall’ipomagnesiemia sono probabilmente multifattoriali. Esperimenti sullo scate-namento delle crisi epilettiche da parte dell’ipomagnesiemia condotti sull’uomosono falliti.
