| Date post: | 23-Feb-2018 |
| Category: |
Documents |
| Upload: | osteofisio |
| View: | 222 times |
| Download: | 0 times |
of 25
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
1/25
TERAPIA
CON
ULTRASUONI
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
2/25
U
LTRASUONOTE
RAPIA
C
LASSICA
UTTR,ASUONI
Il
termine
"ultrasuono"
assai
generico;
stato
ooncepito in riferimento
all'udito
umano,
che
in
grado
di
recepire
frequenze
da
un
minimo
di 16-
2AHz
a
un
massimo
di
17.000-20.000
Hz.In real-
t,
molti
animali
sono
in
grado
di udire frequen-
re ben
pi
elevate. Per
esempio,
il
cane pu
senti-
re
frequenze fino
a
40.000
Hz, il
pipistrello
fino
a
m.000
Hz elafarfalla fino
a
175.000
Hz.
I termini
"suono"
o
"ultrasuono",
dunque, non ci
dono
nulla circa le
caratteristiche fisiche
del
feno-
rxnq
ma indicano
solo l'interazione
di una forma
denergia
con
un
apparato percettivo,
cio I'udito.
0\DA SONORA
Il
suono,
nel
suo aspetto
fenomenologico,
una
frrazione di un mezzo a caratteristiche
elastiche
e
genera
un movimento oscillatorio,
tendente
d
attenuarsi
nel
tempo.
La
vibrazione induce
una
ie
di compressioni
e
rarefazioni
che si
diffon-
nei mezzi fisici che la
circondano
in
forma
uda
di pressione; questa
l'onda
sonora.
[.r
onde
sonore si
differenziano dalle onde
elet-
rrngnetiche
per
nurilEiosi
aspetti.
Innanzituttol
Anche la
temperatura influenza la velocit
di
trasmissione
dei suoni. Per
esempio,
nell'acqua
la
velocit
del suono
poco
minore di
1500
m/s
a
temperature
ordinarie
(=
20"C),
ma
cresce rapida-
mente all'aumentare
della temperatura.
lnvece,
nel
rame
la
velocit
dei
suoni, che
di circa
3800
m/s
a 2VC,
diminuisce
all'aumentare
della tempera-
tura a causa
della diminuzione
delle caratteristi-
che
elastiche del materiale.
Per
quanto
riguarda
t" t""glr"t
"
A""a"
a*
onde
sonore, questa appare come
una
grandezza
assai
variabile
e
mal
definita,
perctrraria
in
fun-
\
2"".
4.tt"
":t".it3
r
to. Al_cgn-
I
t.ugq,
le
onde elettromagnetiche,
presentando
una
I"gg.I {
prgqLgazi_on1chg
permane
pressoch
lcostante
fino
all'assorbimento,
hanno
una
lun-
I
iii;r;^
d'
onda bn dfi niit.
Per
esempio,
se
esaminiamo gli
ultrasuoni
alla
frequenza
aj- -\aUa
molto
usata
in
Fisioterapia,
possiamo
vedere come
la lunghezza
d'onda
sia
as-
sai diversa in funzione
dei
materiali
attraversati
(Tab.
s.II).
La,fuequenza
dunque
il
parametro
che
meglio
iaefffrcaffitnd
sonora,
pi.ne
rimane indipen-
Iob. 5.1- Velocil
delsuono
in olcuni
meziolh
hmpuutum di 24"C.
costl
necessitano di un mezzo fisico in
cui
diffon-
possibile
per
le
onde elettromagnetiche.
Lt
zdocita
dr
p
r
op agazione
dell'
o
nda sono
ra
di-
dalle caratteristiche
del
mezzo
attraversato:
in
dalla
densit
e
dal modulo
elastico.
che
ne
definiscon
o la conducibilit
acustica.
I
rmiproco
della
conducibilit l'impedenza
pim"
che
caratterizzaLa
resistenza
di un
deter-
rnateriale
alla
trasmissione dei
suoni. Co-
mgola,
a un'elevata
densit
di un
materiale
un'elevata
conducibilit
dei suoni,
per
iltr?.i
solidi trasmettono meelio
le onde
so-
rdai
fuuidi
e dei
gas.
tEzzo
VEtOCTtr
ln/sl
r
P
Ario
serfl
343
.
I4B
,
20'C
I
olm
38r
0
{l?n
Arquo
disfilloto
Rome
Ierro
Iob.
5.ll
-
lo
lunghezzo
d'ondo
degli US vodo nei
diveni mezzi
di
propagozione.
Mtzz0
TUIIGHEZH
D'OIIDA
(pl
fRTOUTilZA
Ario
0,3
/---\
(1
MHz
)
rquo
t\
Ferro
45
,
_ t*
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
3/25
5
TERAPIA
FISICA
-
Nuovr
TecNoLocrr
rN
MeorcrNr
RAsrlmArrva
dente
dalle
caratteristiche
fisiche
del
mezzo
attra_
versato.
GRADIENTE
DI
PRESSIONE
Le
onde
sonore
interagiscono
con
i
mezzi
atfta_
v-ersati
mediante gradienti di
pressione,
il
cui
or_
dine
di
grandezza
direttamente
proporzionale
al_
la
frequenza
e
alla
velocita
deil'onda.
La
pressione
si
misura
in
atmosfere,
in
bar
e in
Pascal,
in
relazione
al
settore
tecnico,
commercia_
le
o
sanitario
in
cui
si impiegano,
-u-urr.h"
secon_
do
le
abitudini
dei
vari
pesi.
I
rapporti
di
conyer_
sione
sono
i
seguenti:
Tcb.
J.lll
-
Unitd
di
misuro
degli
ulfiosuoni;
conversione
tro
otmosfere,
bor
e
Poscol.
tante,
perchlaformazione
di punti
nodali
fissi,
come
al.viene
nelle
onde
sonore
stazionarie
(vedi
oltre),
causa
una
notevole
concentrazione
energe_
tica
nelle
regioni
circostanti
ai
nodi.
PROPAGAZIONE
DELLE
ONDE
SONORE
Un
altro
aspetto
interessante
la
modalit
di
propagazione
dei
suoni.
Si
definiscono
onde
trasyersslile
onde
che
si
dif_
fondono
con
percorso
trasversale
alla
sorgente
vi_
brante
(Fig.
5.2).
Sono
chiamate
onde
longitudinall
le
onde
che
si
diffondono
in
direzione
parallela
o
coincidente
con
l'oscillazione
della
sorgente
(Fig.
5.3).
Le
onde
sonore
si
diffonono
in
senso'longitu_
dinale
nej
materiali
gassosi
e liquidi.
Nei
solidi
i
suoni
si
diffondono
sia
in
manira
longitudinale
che
trasversale;
questa
duplice
diffusiJne
spiega
ENERGIA
E INTEN.ii
-
lenergia
dell'onda
sonora
in
relazione
al gra_
diente
di pressione
che
essa
in
grado
di
sviluplpa_
re.
I,'gnslgi..sviluppata,
misura
in
joule,
appare
XneSlio
definita.
se
rapportata
al
t.mp
e
aila
super_
ncle
ctoe
descritta
come
densit
di
potenza
(o
inten-
sir)
dell'onda.
Essendo
la
potenza
misurata
in
W:
Densit
di
potenza
=
Wm2
(p
f
ar,=-3-=Ir
t
=tl
txs,
t
st
,t)
In
Fisioterapia
si
suole
misurare
la
densit
di
potenza
in
Wcm2,
essendo
di questa
grand,ezzale
intensit
impiegate.
Con
questi
valorl
si possono
raggiungere
elevati
livelli
di pressione;
p.
"r.__
io,
con
i0
Wcm2
si pu
indurre
nei
tssuti
una
pressione
di
5,5
atm.
.
Il
gra_diente
pressorio
massimo
nei
punti
no_
dali
dell'onda
(Fig.
5.1).
euest,aspettoi
r_oor_
I
otm
=
101.325
posrol
I
bor
=
100.000
posrol
,f
I
vibrazione
;
I
I
I
I
I
I
9
Fig.
5.2
-
0nde
trosvenoli.
vibrazione
Fig.
5.3
-
Onde
longirudinoli.
-*
-
-
-
f
*
8_2
Fig. 5.1
-
ll
grodiente
presorio
mossimo
nei
punti
nodoli.
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
4/25
di
if-
vi-
si
i
TrRapn
coN ULTRAsu
o+t
"/ry
perch
i solidi
trasmettono,
ma anche
assorbono
maggiormente,
le
onde
sonore,
rispetto
ai corpi al-
lo
stato
liquido
e gassoso.
Le
onde sonore si diffondono
normalmente
in
maniera parabolica per
"fronti",
seguendo la
legge
dell'inverso del
quadrato; questo
fenomeno
si
chiama divergenza delle onde (Fig.
5.a
A).
Quando
lafrequenza dell'onda
sonora supera
il
valore
di
I
MHz,la
divergenza
tra
le
onde
mini-
ma;
esse
tendono
a
interagire
con
i
bersagli vicini
come
se
fossero
onde
parallele
e la loro
intensit
sfugge alla legge
del quadrato
della
distanza.lat-
tenuazione
dell'intensit
delle
onde sonore
dipen-
de allora
solo
dall'assorbimento
del mezzo
attra-
versato
(Fig.
5.a
B).
RIFLESSIONE,
RIFRAZIONE
E
ASSORBIMENTO
Come abbiamo
visto,
la
velocit
di
trasmissio-
ne dei
suoni
costante solo
nei
mezzi omogenei,
fino
all'attenuazione per
assorbimento progressi-
vo. Al
contrario,
se i mezzi
attraversati
sono diso-
mogenei,
la trasmissione
dell'onda
viene
profon-
damente modificata.
Come regola
generale,
tanto
pir
I'impedenza
dei mezzi
incontrati
dall'onda
so-
nora
diversa, tanto pi
si verificano fenomeni
di
riflessione
e rifrazione.
In
particolare,
se
I'impe-
denza
molto
diversa, per
esempio nel
passaggio
dall'aria
a
un solido,
i
fenomeni
di
riflessione
so-
no
predominanti
e
la
penetranza
dell'onda
nel
mezzo pi
denso
nulla.
Se
invece
I'impedenza
tra
.))
trr
i due mezzi
modesta, per
esempio
nel passaggio
dall'acqua al
solido, allora la
penetranza
al.viene
pir
o meno parzialmente,
con
fenomeni
di rifra-
zione.
Spesso, i
fenomeni
di riflessione, rifrazione
e
assorbime
nto
s
r
ealizzano
contemporaneamen-
te,
ma
in proporzioni
assai
diverse,
in
rapporto
al-
la omogeneit dei
materiali incontrati
dal
fascio
di
onde sonore.
GENERATORI DI
ULTRASUONI
La produzione
artifciale
di ultrasuoni per
la Fi-
sioterapia
rappresentata
in
gran parte
da
appa-
recchiature
di tipo
elettromeccanico.
Il
metodo
pir
comune
quello
basato
sulle
propriet
piezoe-
lettriche dei cristalli
{
q,qqzo"
gh*e...
ggml
noto,_si
..=#r*
aglo-unalo-4q4q4qs9lg_t_"jt9 _gtqaullgamp_o
elettnco.
-Affiicando
un'opportuna
tensione alternata
fornita
da un generatore,
si
possono
far vibrare
i
c
4
sjqlli.
_fl-n
o
1
.g,ro
duge
ultr4;.u oni.
altr
frqu
en
Za
desiderata.
Tleisultato
dipende
anche
dalla for-
fr dlle
dimensioni
con
cui
i
cristalli
di
quarzo
sono stati forgiati.
fenergia applicata al
cristallo
viene regolata
dalla
differenza di potenziale
appli-
cata dal
generatore.
Le
vibrazioni
vengono
tra-
smesse
a
un diffusore
metallico,
tramite
I'interpo-
sizione di un materiale
a
impedenza
acustica
omo-
genea.
Si
producono
cos
vari
tipi
di onde, tra cui on-
-
))>))>
Fg 5.4 Ar
B
-
A) Trosmissione dei suoni; B) Irosmissione
degli ulrosuoni. Oltre I MHz
lo
piccolo
dimensione delle onde
riduce
lo
divergenzo
del
fronte
di
prr
pgozione.
83
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
5/25
I
tl
i
.l
:
IERAfIA
F|SICA
-
Nuovr
TrcNoLoorr
rN
M:orcrNa
R^grltrnnv^
M
muscolo periostio
A3
tig.
5.5
-
Formozione
diormoniche
(onde
mulriple
0
sotfomuliple
dello
me_
desima
frequenzo).
de
stazionarie
multiple
o sottomultiple
della
fre_
qtJenza
di
eccitazion,
d"tt.
armoniche;queste
so_
no
onde
in
"fase",
cio
si
sommano
tra
dilorcl
sen-
za
interferenza
(Fig.
5.5).
EFFETTI
BIOLOGICI
DELLE
ONDE
SONORE
EFFETTO
TERMICO
Quando
un
fascio
di
ultrasuoni
penetra
all,in_
terno
di
un
corpo
disomogeneo come
il
corpo
umano,
subisce
fenomeni
di
riflessione,
rifra_zioqe
eSb-ibimento.
-
in
cgifia
questi
aspetti
fisici
sono
ben
noti
e
vengono
sfruttati
a_$gpg
i 4gqqs co,
in
quanto
ogni
struttura
interessata
fornisce
un'immasine
caratteristica
(eco).
Dal
punto
di
vista
cinetico,
parte
dell,onda
ul-
trasonica
viene
immediatamente
riflessa
non
ap_
pena
incontrarrnmezzo
a
densit
diversa
da qul_
lo
precedentemente
attraversato,
formando
nume_
rose
onde
riflesse
simmetriche,
in
fase,
che
esalta_
no
il
gradiente
pressorio.
Un'altra
parte
delle
on_
de
viene
poi
rifratta
e
assorbita.
Complessivamen_
te,
il primo
mezzo
attraversato
subisce
la
massima
dispersione
dell'eq91g1a
ultrasonica
con
cons-e_
guente
riscaldamento-
r\
-Prendiamo,
per
esempio,
l'applicazione
di
uq
fasgio
ultrasonico
a un
arto,
compStochemati_
llmente
da
cute,
mulcolo
e
fessto
osieo
,(ng.
s.6).
La
cute
e
il
tessuto
muscolare
vengono facil-
mente
superati
avendo
un'impedenza
simile.
Suc_
cessivament.l
:
:iO:
:"nore
incontrano
i --perio
_
tig.
5.
-
Interozione
di
un
foscio
di
US
con
un modello
eorico
di
cute,
mu_
sc0t0
e
0ss0.
_g l_o;,questa
membrana
ha
un'impedenza
molto
di_
versa
dal
muscolo
e
anche
dal
tessuto
osseo
a
cui
aplicat,
Fei."i
gtu"
parte
del
fur.io
,ororo
,ri.-
n
iiflesso
all'interno
del
muscl,
cfri,liHL
-
na
parte
delle
onde
viene
poi
rifratia
e aSSu-
-.
ll-u
direzione
quasi
ortogoirffim*ceden_
te,
diffondendosi
lungo
il
periostio,
con
riscalda_
191to-1li
qu?t
sfruttura.-Solo
una piccola
parte
dell'onda
sonora
raggiunge
I'osso,
ove
vien
poi
completan-nte
asso
rbita.
..
Llso3-l_irne-nto
dipende
dalla pene_trqnza
del_
l'onda,
che
a
sua v_olta
i_in
relazione
;il"
frA;"-
z
tilizzat ;
in
generale,
la penetranra
diminiisce
,on
I'aumentare
della
frequenza,
come
abbiam-.
igi
visto
awenire
anche
per
gran
parte
d'ell
ond
r
della
Fisica
EFFETTI
MECCANICI
Quando
un
fascio
ultrasonico
eroqato
costan_
temente
in
una
determinata
direzione]si
formano
onde stazionarie, cio con
punti
nodali
ben
defi-
niti,
nei
quali
si
raggiunge
il
massimo
gradiente
pressorio.
Gli
effetti
meccanici
sono
tuttiricondu_
cibili
al gradiente
pressorio
indotto
dagli
ultrasuo_
ni
e
sono
in
relazione
al
rapporto
esiitente
tra
la
dimensione
dell'onda
sonora
e la
dimensione
del
bersaglio.
Frammentazione.
-
Nel
caso
in
cui
il
ventre
dell'
onda
abbia
un'
alt
ezza
inf
er
iore
alla
dimensio
_
ne
del
bersaglio
e
I'ultrasuono
possieda
un'ener_
gia
adeguata,
l'onda
agir
come
forza
dirompen_
te,
causando
la
frammentazione
del
bersaglio.
Questo
l'effetto
tipico
della
litotrissia
a
ultrasuo_
ni,
utilizzata
soprattutto
in
Urologia.
84
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
6/25
T*apn
cox
Utrnlg.g.r
5
mu-
di-
cui
vie-
poi
del-
-
la
del
Emulsione.
-
Un
altro
effetto
indotto
da
onde
sonore
di
dimensioni
inferiori
al
bersaglio
I'emulsione.
Essa
consiste
nella
frammentazione
di grosse
molecole,
quali
agglomerati
di calcio,
amidi,
proteine,
gel.
Questi
stati fisici
sono
molto
frequenti
negli
ematomi
e
nelle
flogosi
di
varia na-
tura, per cui
gli ultrasuoni
sono
usati
in
queste
pa-
tologie in
virt
della
loro
azione
emulsiva.
Compressione.
-
Se
l'onda
sonora
ha
una
di-
mensione
superiore
al
bersaglio,
causa
l'effetto
op-
posto,
cio la
compressione
delle
particelle.
eue-
st'azione
viene
utilizzata
per
la
depurazione
di am-
bienti
da particelle
di fumo,
le
quali,
sotto
l'azio-
ne
degli
ultrasuoni,
si aggregano
e precipitano
a
terra.
Cavitazione.
-
Questo
fenomeno
awiene
tipi-
camente
nei
liquidi
in
cui
vi siano
sciolti
gas
di
va-
rio
genere
come, per
esempio,
I'aria.
Se
sottopo-
niamo
a
ultrasuoni un
liquido
contenente aria,
le
piccole
bollicine
disciolte
vengono
compresse
in
bolle pi
grandi,
fino
a
determinare
un
fenomeno
molto
simile
all'ebollizione;
si
definisce
il
proces-
so
"ebollizione
a bassa
temperatura
Queste
grosse
bolle,
poi,
sotto
I'effetto
delle
on-
de
successive,
si rompono
causando
forti
depres-
sioni
locali
(implosioni)
che,
se
raggiungono
livel-
li energetici
sufficienti,
agiscono
con
effetti
dirom-
penti
sulle
strutture
vicine.
Per questo
motivo
gli
ultrasuoni
non
devono
essere
erogati
in particola-
ri condizioni
biologiche
come, per
esempio,
in
presenza
di
cartilagini
di
accrescimento
o
in
vici-
nanza
delle gonadi
e
ovunque
vi
siano
cellule sen-
sibili
ai marcati gradienti
pressori.
Attrito.
-Lavariazione
di
pressione
nei
tessuti
determina
fenomeni
di
compressione
e decom-
pressione
che si
traducono
in
forze
di
attrito,
le
quali producono
a loro
volta
calore,
particolar-
mente
evidente
all'interfaccia
tra tessuti
a impe-
denza
molto
diversa.
PARAAAETRI
DI TRATTAMENTO
Il
trattamento
con
ultrasuoni
necessita
innanzi
tutto
dell'ad,gg 14 e
rsnoscenza
delle
iEt*i^
che dell'orsano
da trattare.
La
forma
della superficie
corporea
il
primo
aspetto
da
valutare;
se la
superficie
regolare,
cio
sufficientemente
piana
(per
es.:
la regione
paraver-
tebrale),
consigliata
I'erogazione
per
contatto
di-
retto.
Nel
caso di una
superficie
irreeolare.
come
il dorso_dllamano
o
diffi
---_-*:
tlantlta
una
congruenza
sufficiente,
meelio
il rrat-
t.
I
ta rSfUqfn
Orreo'
t
veOt
ottrer.
I
Frequenza.
-
La
terapia
a
ultrasuoni
classica
Itilizza
essenzialmente
due frequenze:-3
\fHz
e I
itutll
La
scelta
viene
fatta
in
base diuffiE;aia
I
del
bersaglio.
I
fu
frequenza
di
3
MHz
convoglia una
note.r-ole
{
quota
energetica
nelle
regioni
corporee
superficia-
li;
pot.trdo
il
fascio
ultrasonico
raggiungere
una
f
profondita
di 3-4
centimetri,
determina-il
riscal-
I
damento
della
cute,
del
sottocute
e
del
muscolo.
i
ta frequenza
di I
MHz
meno
dotata
di ener-
gia,
ma
piir
penetrante;
pu
giungere
fino
ad
al-
"gg 1ryjlp."f"nc| l
e agire
anche
sul
ressu-
to osseo.
Intensit.
-
Il valore
dell'intensit
viene
calco-
lato
sia in
base
alla
profondit,
che
alle
carafteri-
stiche
fisiche
del
tessuto:
le
strutture
ad aka
con-
sistenza
necessitano
di
intensit
maggiori;
le
strut-
ture
ricche
di
acqua
richiedono
minori
intensit,
per
non
evocare
ienomeni
di
cavitazion.
"
dr.r.ri
tessutali
(micro-ematomi,
rottura
di
vene
varico-
se,
ecc.).
Superficie
dell'erogatore.
-
La
scelta
dell'eroga-
tore
dipende
essenzialmente
dalla
dimensione
del-
I'organo
da
trattare:
vi
sono
erogatori
di
piccolis-
sima
e altri
di
grande
superficie;
di
comune
ri-
scontro
sono le
seguenti
misure:
1-3-5-10-12
cmr.
Essendo
I'intensit
misurata
in
Wcm2,
la
di-
mensione
della
superficie dell'erogatore influisce
notevolmente
sull'intensit
del fascio
ultrasonoro.
Duty
cycle.
-
Lultrasuono
pu
avere
un'eroga-
zione
continua
o
a
impulsi.
Lerogazjone
contruta
comporta
un duty
cycie pari
4fi0%'---
IJerogazione
pulsata
prevede
una regolazione
deldufyi/c
d'0
a
99o/o.tJn
basso
duty
cycle,
per
esempio
25-50o/o,
consente
una maggiore
di-
spersione
del
calore
durante
il
trattamento
fisio-
terapico.
MODALITA
DI
TRATTAMENTO
Ilapplicazione
dello
strumento
deve
essere
ese-
guita
ig
qlanie
ryglfu _da
Syillre
_c
b
g_s
i
in
re
rro
mpa
il
contatto
co
n
la
cutejluraniTio
tf
one
Atrll-
tiuiun.
nicrdiam
che I'aria
inr.omp"
corn-
*pcIamn@rasuoni
ax'rn_
Terfr
- dlltigansmTA
qiiesto
n
cesiario
c
tre
ie I'eimore
tlnete
sia sempre
irterposta
una
sostanza
a
impedenza
simile
a
quella
della
cute
e
del muscolo.
_9I__
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
7/25
ffif*AeWFISICA
-
NuovE
TEcNoLootr
rN
MrotcrNa
RngrLmnvn
Esistono
due modalit
di applicazione
degli ul-
trasuoni:
diretta
e
indiretta.
3-..^^
f,
(o
MODALITA
IJ
ero{atore viene applicato
direttamente
alla
cu-
te con
I'interposizione di
gel
o
di
vaselina.
op-
Dortuno cercare
di
mantenere
la rfcie
del-
I'eigatre
iF"o.6fdi
riftessione
e
imf;io"".
-
-
S-afii-isce
ap
pr
rcezro
I
e ?ii
W_-Ut
p
ol:
lu
:
modalit
medianie
la quale
I'opeiatore
esegue
un
massaggio
circolare
con
lo
strumento.
questo
il
.,.
"'
modo
pi
corretto
e
sicuro
di
erogare
una terapia
con ultrasuoni
a un
distretto muscolare;
sirealizza,
infatti,
un'azione
combinatA
di:
msaggio
manua-
I
e,
calore
e
m
i
cromassaesi
o
indomAasfi-ulirasbii.
l*_?**"-;
_
-..-y..
:
,
.
come,pro::d.u,.u"ine]"tul13,q*$q
li
lgui
ii:,
''u,
tranza
dell'individuo,
poi
spplica
I'intensit
pir
r^
i:7:: ,--.'f
.--*---:
i
''
^
"lN
tt
:
,.,"
, I
idonila
evocare
una
sensazione
di micromassae-
ll
I
iffi?s"
iza
di dolore
e
di
eccessivo
calr".
du
I
| +
-
----i:=-=;--:---e,,,,1
I
noTare
cne
negll sportlvr
e
negll
Inc[vldul
clotatr
dl
l|
grosse
masse
muscolari,
si
pu
erogare una
poten-
f
I
,,
-
za
pi
alta
di
quella
classica,
naturalmente
solo
'.,
1.,|
.:
nelle regioni
ove non
siano
presenti
strutture
a
la-
bilit
intrinseca
agli ultrasuoni
(EglteUgp*Sg:_
coli, ovaie).
.:finG;3it
consisliata
di
1,5
+
3
Wcm2.
Il
tem
a 5-
10
mi+u$
non
vi
motivo per
procedere
ad ap-
'plicazioni
pi
prolungate.
Nel
trattamento diretto
a
manipolo
si
pu
uti-
lizzare
un duty cycle del 100%o, qualora
si voglia
privilegiare
l'azione
terrnica. Diversamente,
si
pu
modulare
la
percentuale
del
duty
cycle
fino
a
mi-
tigare I'effetto
termico
e
favorire
il micromassag-
gio
(Fig.
s.7).
Si
definisce modalit
diretta
statica I'
applicazio-
ne
dello
strumento
mediante
un
braccio meccani-
co che fissa
I'erogatore
in un punto
ben preciso.
Si
deve
sempre utilizzare
la
sostanza
conducente
gli
ultrasuoni
(Fig.
5.8). In questa
modalit
si forma-
no
facilmente
onde
sonore
statiche che
si
somma-
no,
amplificando notevolmente
l'energia
di
eroga-
zione.
dunque
necessario
ridurre
l'intensit
e la
durata del trattamento
rispetto
alla modalit
a
manipolo.
Lintensit
da erogare compresa
tra0,2Wlcm2
e
0,5
Wcm2.
Si
consiglia
un duty
cycle
inferiore
al
50%.
Il
tempo
di
trattamento
standard
di
3-5
minuti.
Fig.
5.7-Applicozione
diretto
"o
monipolo".
lioperotore
esegue un leggero
mosoggio.
Fig. 5.8
-Applicozione
direlfa stoica. [erogotore
di US
fisso
in uno deer-
minala
posizione.
La
sorveglianza
dei
pazienti
in
trattamento
sta-
aY.--.-..+.-_.
..+,
tico
diretto una raccomandazione
mai
abbastan-
za rlcordala.
MODALITA
INDIRETIA
Quest'erogazione
prevede
l'immersione
in
ac-
qua
dell'organo
da trattare;
pi
che una scelta,
I
questa
modalit
una
necessit
in
piesenza
di
sul
r-
--:--
l
y:ltrT:4r"'rq* _,
p"t
_.'
g"p
io,_ue"lEF.
I
(rlg.
5.y).
_s_
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
8/25
F
f
$
Trnapn
coN
ULrnqsucbr
s
t
-
*
F
elastico
differente.
Questa
propriet
puo
ssre
rE_
lizzata
per
indurre
tn
effetto
fibrolilico
nei
tessun
interessati
da processi
aderenziali
patologici.
cor:re
spesso
accade
nei
piani
muscolari
e
fasciali
lesi ,la
traumi
o
da
interventi
chirurgici
complicari
da
ci_
catrici
anomale
o
esuberanti.
t_ori
o : ,
ol
ge
s
i
c a
degli
ultrasuoni
discussa:
secon
do
al
cni6frTflT
l
tra
s
on i
posso
n o-
i
n
_
nalzare
la
soglia
dei
nocicettori;
secondo
altri
la
ri-
duzione
del
dolore
solo
l'espressione
indiretta
del
miglioramento
del
processo
patologico,
fr-o_
rito
dal
calore
e
dal
micromassaggio
pdotti
da_
gli
ultrasuoni.
Le
indicazioni
terapeutiche
ultrasuoni
sono
le
seguenti:
-
edemi
post-traumatici;
-*-^-_-
-
ematomi
organilal,
_:-*-
-
.
contratture
muscolari;
\F5',-
.
i.--,- .-j-
-
-
clcatrtcl
e
cnelordl:
t--.*$:ffi
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
9/25
ULTRASUONOTERAPIA
"A FREDDO"
(c
Rro-
u
LTRASUONOTE
RAPTA)
Come abbiamo
visto, la
terapia
con
ultrasuoni
produce
effetti termici
e meccanici.
In realt,
l'uso
dell'ultrasuono
come
termotera-
pia
appare
improprio:
esistono
molti
altri
tipi
di
energia
che possono
essere
sfruttati
con
un
miglior
effetto
termico.
nata
cos l'idea
di
separare
I'effetto
meccani-
co da
quello
termico
degli
ultrasuoni
mediante
l'associazione
di
un
sistema
di
raffreddamento
dell'erogatore.
Questa
modalit
terapeutica
sta-
ta
definita
crio-ultrasuonoteraDia.
LacorBilaz6;;-al.dGrepla*e,._sllrasuelri
permette
di
trattare
piu precocemente,
rispetto
al-
ta
mFod
il-s_ia,
ematomi,
traumi
"
utt..
fu-
logi
Siinili,l"
lui il
calore pu
favorire
I'espan-
,drsi
clella
flogosi. Inoltre,
in
questi
strumenti,
f
loss
i
bile utilizzar
e
ul trasd6i;iiA;
pia
in m
a
-
Jnieia'orfibinata
o sinsolarmente
a seconda
delle
{
.* -......
legggnz,e.
GENERATORI
DI
CRIO-
U
LTRASUONOTERAPIA
L
effetto crioterapico
viene ottenuto,
da alcune
apparecchiature
in
commercio,
attrayerso la
com-
pressione
e l'evaporazione
controllata
di un gas
(fu")
all'interno
di
un
impianto
di
refrigerazio-
ne
(flg.5.ru).
Generalmente questi
strumenti
non
hanno
mezzi
di
feedback
raffinati
come
abbiamo
visto
nel
caso
delle
apparecchiature
di ipertermia,
ma il
sistema
di termostatizzazione
abbastanza
effica-
ce
per eliminare
il
calore
superficiale
e
ridurre
ai
minimi
termini
il
calore
in profondit.
PARAMETRI
E MODALITA
DI
TRANAMENTO
Gli ultrasuoni
erogati
in associazione
alla
crio-
terapia
hanno
una frequenza
di
I
MHz
e un'inten-
sit
compres
a
tra
I W
I
cm2
e
3
W
I
cm2.Possono
es-
sere erogaq-ql
modalit
continua
o
pulsata.
rl
raffieErnento
pu
"rr"..
r"gluto
dLlS-
_
k5:,C.
Nella
p
ratica,
un
ra
ffreddamento
inferio
-
Fig.
5.10
-
Crio"uhrosuonoterapio
in un coso
di epkondilite.
r,e
a
llC {_gulta
eccessivo
e
disagevole
per
il
pazien-
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
10/25
Tenam
coNqry*suo*it,%
"officinale"
possibile
ridurre l'azione termica di
un
normale
erogatore
di ultrasuoni.
INDICAZIONI
TERAP,EUTKHE
]
I1
trattamento
con
"ultrasuoni
a
freddo"
in
grado
di
generare
nei
tessuti bersaglio
molteplici
effetti:
-
metabolico,
con
generale riduzione
del metabo-
lismo:
-
vascolare, con vasocostrizione superficiale;
In
virtr
di tali effetti,la
crio-ultrasuonoterapia
ha come
indicazione principale
il
trattamento di
Datolosie
traumatiche
in
fase
acuta
con
o
senza
'edema,
+UoJpSir
rlrfio**otorit
"r"tt
e
borse e
nelle
fasi flosistiche
acute e sub-acute
del-
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
11/25
ffioNDE
D'uRTo
FocAL
tzzATE
ffi
(EXTRAcoRpoREAL
sHocK
wAvE
THERApy)
La
terapia con
onde
d'urto
extracorporee
(ESWT)
una
tecnica
elaborata
negli
anni
'70
per
il_tglt"-
""t"
a"l.
.
"1..
U
il
I}o
1pgta,,(litotr
is
-
sia).
Dagli
anni
'90,la
ESWT
stata introdEa
in
ambito
ortopedico
e fisioterapico
per
il
trattamen-
to di varie
patologie,
tra
cui
spiccano
per
impor-
\
tanza
la
pseudoartrosi
e e
calcificazioni
periarti-l
fg9lari.
ll
miglioramento
della
recnologia
h;Toi
lconsentito
il
suo
utilizzo in
un
campo
sempre
pi
'
vasto
di patologie dell'apparato locomotore.
CARATTERISTICH
E
FISICHE
Le
onde
d'urto
sono
onde
acustiche
ad
alta
.energia,
prodotte
da
spe.ind;;;ili,
*il"i"t.
attraverso
un
sistema
di trasmissione
all'interno
del
corpo
umano
e focalizzate
con
precisione
sul-
I'obiettivo
da
trattare.
Esse
si differenziano
dagli
ultrasuoni
tradizio-
nali
sia
per
il loro
andamento
a,impg_lg|.g-f;e
per
il
r
a
g
giun
g
im
e
n
to di
g
teds
"
fu
ieidt
a
".
ts u-fr-r-en
-
tgfi
: :"uti,
anche
1000
volte
superiori
(Fig.
s.1
1
).
Per
ogni
singolo impulso
si verifica,
sul
fronte
di
avanzamento
dell'onda,
un aumento
pressorio
dell'ordine
di 10-100
mesa
Pascal
(MP;iE-ui
tempo*ffissiil-is-ro
i,
sfuito
da un pir
lento
ritorno
alla pressione
atmosferica,
passando
per
valori
negativi
(-10
MPa).
CARATTERISTICH
E
STRUMENTALI
Gli
apparecchi
per
la terapia
a onde
d'urto
so-
no
generati
da
sistemi
di vario
tipo;
i
pir
comuni
sono
quelli
di
tipo elettroidraulico,
elettromagne-
tico
e
piezoelettrico
(Fig.5.12).
Generatore
elettroidraulico.
-
Il
sistema
for-
mato
da
due
elettrodi
posti
all'interno
di una
ca-
mera
contenente
acqua. lapplicazione
di corren-
te
ai due
elettrodi
provoca
I'evaporazione
istanta-
nea
dell'acqua
con la
formazione
di un'onda pres-
soria; questa
viene
poi
riflessa
da
un
ellissoide
sul-
l'obiettivo
terapeutico.
Questo
generatore
basato
su
una
tecnologia
tig.
5.1
I
-
ll
picco
di
potenzo
dell'ondo
d'urro
(100
MPo)
si roggiunge
in
un tempo
dell'ordine
dei
nonosecondi
(5-0
ns).
efficiente
e
relativamente
poco
costosa;
tuttavia,
gli
svantaggi
tecnici presentati
da
questo
sistema
verso
gli
altri
che
descriveremo
di
seguito
sono
di-
versi.
Innanzitutto,
gli
angoli
di
apertura
delle
"fonti"
terapeutiche
sono minimi,
per
cui
si
indu-
cono concentrazioni
elevate
d'energia
nei tessuti
attraversati
per
raggiungere
il
target.
Inoltre,
que-
ste
sorgenti
sono
sottoposte
a un notevole
consu-
mo
degli elettrodi,
con conseguente
produzione
irregolare
delle onde
d'urto.
Infine,
la tecnologia
elettroidraulica
non
con-
sente
di utilizzare
sistemi
di
puntamento
integra-
ti
all'interno
della
fonte
terapeutica
(in-line),
ma
solo
sistemi
esterni
(off-line).
Generatore
elettromagnetico.
-
Il
sistema
formato
da una
bobina piatta
o
cilindrica
che, ar-
traversata da corrente, provoca I'espansione
di
una
membrana
posta
intorno
a
essa,
tramite
I'in-
duzione
di
un
campo
magnetico.
L
onda
d'urto
generata
viene
poi
focalizzataverso
I'obiettivo
te-
rapeutico.
La
bobina
cilindrica,
rispetto
a
quella
piarta,
consente
I'integrazione
di un sistema
di
punta-
mento
ecografico
coassiale,
disposto
nella
la
par-
te centrale
del generatore.
Tuttavia,
la rcalizzazio-
ne di
un foro al
centro
della membrana
comDor-
ta
una
certa perdita
di
potenza
del
sistema.
Il
pregio
di
questi
strumenti
I'estrema
modu-
Iabilit
della potenza
erogata.
(-
Ampiezza
dell'onda
G6
db)
,
90
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
12/25
TrRqpn
coN
Ulrncsrlohr
j
Fig.
5.1 2
A,
4
(
-
0eneroori
di
onde
d'uro:
A)
eleflroidrourico;
B)
elettromognetico
o bobino
cilindrico;
c)
piezoelettrico.
..lA
Il
fuoco
pu
essere
di forma
e
dimensione
assai
diverse,
in
relazione
alla
tecnologia
utilizzata
dai
diversi
apparecchi
di
onde
d'urto;
esso
comun-
que
un
volume,
cio
una regione
tridimensionale,
per
esempio
un
cilindro
o
un
ovoide,
ayente
un
asse
maggiore
e
due
assi
minori
di dimensioni
si_
mili.
Per
l'equivalenza
dei
due
assi
minori,
spesso
il
fuoco
non
viene
descritto
in
termini
tridimen_
sionali,
ma
bidimensionali,
cio
lo
si rappresenta
mediante
un'area
ellittica,
detta
spot
(Fig.
5.13).
Questo
non
significa
che gli
effetti
fisici
delle
onde
d'urto
siano
limitati
a
questa
regione.
In
re-
alt,
esiste
almeno
una
sub-area
o,
per
meglio
di-
re,
un
sub-volume,
in
cui
gli
effetti
sono
presenti,
anche
se
di
entit minore.
La
dimensione
dell'area
di sezione
principale
dello
spot
assai
variabile
nelle
apparecchiature
di
onde
d'urto
utilizzate
per
l'apparato
locomotore.
La
dimensione
dell'area
incide
sulla
densit
di
energia,
essendo
questa
generalmente
pi
bassa
nei
fuochi
di
dimensione
maggiore.
In
tabella
5.IV
sono
indicati
le
aree
e
le
densit
energetiche
di
alcuni
strumenti
di
ESWT:
ricor_
diamo,
comunque,
che
confrontare
i valori
di
area
focale
non
semplice,
in
quanto
dipendono
dal
picco
di pressione
positiva
(p+).
per
poterlo
fare
DEI{S|T
tN.
ml/nnz
Generatore
piezoelettrico.
-
La
sorgente
rap_
presentata
da
elementi
piezoceramici
posti
su
una
semisfera.
Applicando
una tensione
eleitrica
ai
cri-
stalli,
vengono
indotte
le
deformazioni
meccani-
che
che
generano
le
onde
d'urto.
La
disposizione
degli
elementi
piezoelettrici
su
una
superficie
se-
misferica
consente
di
focalizzare
le
onde
d,urto
se-
condo
angoli
di
apertura
molto
ampi,
con
ridu_
zione
dell'energia
erogata
nei
tessuti
al
di
fuori
del
tuoco.
Recentemente,
questa
metodica
stata
miglio-
rata
dall'introduzione
della
stack
technology,
cio
dalla
disposizione
delle
celle piezoelettriche
su
due
strati,
con
riduzione
dei
volumi
e
incremento
del-
I'energia
erogata.
L
alloggiamento
centrale del-
I'ecografo
semplice
e
non
comporta
alcuna
ridu-
zione
di potenza.
Un altro
pregio
di questa
metodica
la
lunga
durata
dei
trasduttori
che
assicura
la
produzione
di
onde
omogenee
per
molto
tempo:
,no
.orrr..r-
titi,
infatti,
almeno
cinque
milioni
di
"colpi,,con
lo
stesso
"mosaico"
piezoelettrico.
Fuoco
(spot).
-
Le
onde
sonore,
prodotte
dalle
varie
sorgenti,
convergono
in
un ptto
centrale
detto
fuoco
in
cui
si
determina
la
massima
energia
pressoria;
esso
rappresenta
la
"zona"
terapeutica.
ZONA
FOCATE
tx(-oos)tFz(-oor)
Iob.
5.lV
-
[sfensione
dello
zono
focole
tecnico*
e
densit
enetgetko
in
olcune
opporecchioture
di
ESWT;
rilevozioni
esegu1e
con
idrofono
pVDF.
srsTtmA
STRUNTHO
Elettroidrouliro
7,50 x
3,0
mm
0,1
5 +
0,40
0sofion
H17
Eletfromognelico
irTl
3-9{o'T
Minilith
Sl-l
SbE
f
_*Jl.j:"tgr,ry_
I
2,40x17,00,1
_i
o,orJ,oz
Piezoson
300
l|lof
*[esensione
focole
tecnico
(F-dB)
definito
come
lo
spozio
enfo
il
quole
lo
presione
si moniene
moggiore
o
uguole
ollo moo
del
pico
di
umst'"*.
:csr,r
9t
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
13/25
5
ffnnpn
FISICA
-
Nuovr TrcNoioorr
lN
MrorclNn
RABLmvn
tr
Fig.
5.1
3
-
Roppresenozione
del fuoco
(spot)
di convergenza
delle
onde
di
uhosuoni.
Poich
le dimension
degli
osi
y
e x coincidono,
spesso
il volume
del
fuoco
viene
descritto
come
un'oreo
elliico
secondo
gli
osi x
e z.
correttamente
sarebbe
necessario
disporre
dei
va-
lori
di P* per
ogni
singolo
livello
energetico
sele-
zionabile
e delle relative
dimensioni
focali.
La
fo
caLizzazione
dell'
obiettivo
terapeutico
vie-
ne
semplificata dalla
presenza,
in
alcuni
apparec-
chi,
di sistemi
di puntamento
(vedi
oltre).
Interfaccia.
-
Tia
le sorgenti
e I'obiettivo
tera-
peutico
viene posta
un'interfaccia,
cio
una sac-
ca ripiena
di acqua
o di gel,
che ha la
funzione
di
trasmissione
delle onde
d'urto,
ma anche
di re-
golazione
della
profondit
di
penetrazione.
Alcuni
apparecchi
possiedono
la capacit
di
modificare
in
maniera progressiva
la quantit
di
liquido
presente
nell'interfaccia,
permettendo
di
focalizzare
il
target
con grande
precisione
(Fig.
s.14
A).
Altri
apparecchi,
pi
semplici,
hanno
la possi-
bilit
di cambiare
l'interfaccia
con
accessori
di va-
rio
spessore
e
forma,
per
ottimizzare
il
trattamen-
to in funzione
della profondit
desiderata
(Fig.
s.14 B).
La penetranza
delle onde
d'urto
variabile
in
media
da 0 a
60 millimetri;
questa
dipende,
oltre
che
dallo
spessore
delf interfaccia,
anche
dalla
den-
sit d'energia
dell'onda
d'urto.
EFFETTI
DELLE
ONDE
D'URTO
Data
la minima
durata
dell'impulso,
gli
effetti
delle onde
d'urto
sono
in gran parte
di tipo
mec-
Fig.
5. | 4 A,
B
-
ll
inedoccio
o volume
e spessore
regolobili;
B) inbrfoc
cio infercombiabile.
csnico,
Si distinguono
effetti diretti
edeffettiindi-
retti
(Fig.
5.15)
.
EFFETTI
DIRETTI
Gli effetti
meccanici
diretti
sono
dovuti
essen-
zialmente
al picco pressorio
positivo
dell'onda
so-
nora;
si
verificano
esclusivamente alf
interfaccia
tra
i tessuti
che possiedono
un'impedenza
diversa,
per
esempio,
tra i
tessuti
molli
e
i
tessuti
mineralizzati.
Fig.
5.15
-
Frommentozione
di uno
colcificozione
con
onde
d'urto.
ll
picco
presorio
posiivo,
roggiuno
in
pochi
nonosecondi,
responsobile
dell'effetto
di-
retto;
il fenomeno
dello
covitozione
responsabile
dell'effefio
indirefto.
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
14/25
Trupn coN
ULrusuoNr
5
EFFETTI
INDIRETTI
Gli
effetti
indiretti
sono
imputabili
soprattut-
to al
fenomeno
della cavitazione,
cio
alla
forma-
zione di
bolle
gassose
in
seno
ai tessuti,
che,
sot-
toposte
ai
fasci ultrasonori,
si
rompono
in
rapi-
da successione
con
un
meccanismo
detto
at---iry-
plosione".
L
implosione
determina
micrgetti
dmu
Qet
streams)
di
alta
velocit
(400
+
800
m/s) e di
grande energia
meccanica;
i
jet
streams
sono
i
responsabili
degli effetti
litici
nei tessuti
vicini.
Alcuni
studi
(
Cavall
eri,
2002; Wan
g, 2003
)
han
-
no
evidenziato
anche
effettibiochimici,
correlati
al
fen
o
meno della
cavita
zione,
car
atter izzati dalla
produzione di
radicali
liberi e
soprattutto
di ni-
trossido
di azoto
(NO)
ad azione
citolitica,
vaso-
dilatante
e
neoangiogenetica.
AZIONI
BIOLOGICHE
DELLE ONDE
D'URTO
Le
azioni biologiche
che
conseguono
agli
gfflt-
ti meccanici
delle onde
d'urto
sono
molteplici
(5"1fi',
let4l:--
Le onde
d'urto
prsmuql:qlo
la disgregazione
delle strutture
cristalline
patologiche; fia-qlteSt-ii:''
cd-iamo
in
primis
le
Sicifieaziorieh?,
ridn
pos-
sedendo
una
strutturarganizzata
di tipo
protei-
co-cristallino,
sono
pi fragili di un
normale
tes-
suto
osseo.
Le onde
diir-ta*faqilitano
poi
anche
m e
n
t
o de
i fr a
m
m e ntf
d
lle
-ffi
il t ui
{----lsgregare,
^
fizie
ail'iteremiainml"ta
e
efiffin
detta
ne-f
i
ungiog"ilJ
(rr.di
oltril-
--
-
'
'--
^
\ I
IJazione osteoinduttiva
uno
degli effetti
pi
in-
teressanti
delle
onde d'urto;
viene
utilizzata
nella
pseudoartrosi
e/o
nei ritardi
di
consolidazione.
Nella
pseudoartrosi,
che
stata
studiata
con
particolare attenzione
(Valchanov,
1
99
I
;
Schleber-
ger,
1992;
Kaulesar
Sukul,
1
993;
Haupt,
1997
;
Yo
-
gel,
1997; Shaden,
2001;
Schoellner,2002) gli
even-
ti
indotti
dalle onde
d'urto
sono
complessi.
Gli ef[etti
iniziali
sono
di
tipo
distruttivo;
le on-
de
sonore
inducono
in
successione:
distacco
pe-
riostale,
microfi
ssur
azioni
della
corticale,
fram-
mentazione
delle
trabecole
della
spongiosa,
emor-
ragie
sub-periostali
e
formazione
di
ematomi
nel-
lo spazio
midollare.
In seguito,
questo
ambiente
rivitalizzato
divie-
ne
un fertile
terreno
di
rigenerazione
ossea.
Que-
sta
appare
solo alcune
settimane
dopo
la fram-
mentazione
dei
sequestri
e
si manifesta
attraverso
I'espansione
del
numero
dei nuclei
di
aggregazio-
ne calcica.
Da un
punto di
vista biochimico,la
fase
rigene-
rativa
indotta
dalle
onde
d'urto
testimoniata
dal-
I'incremento
della
produzione
di
alcuni fattori
osteogenici,
come
per
esempio
la BMP
(Bone
Morphogenic
Protein).
Tuttavia,
a scanso
di
pericolosi
equivoci,
bene
ricordare che
questo
effetto
si esplica
nelle
condi-
zioni di
pseudoartrosi
e
dunque
appare essere
una
diretta conseguenza
della
frammentazione
dei
"se-
questri" ossei
o
comunque
dei
tessuti ossei inerti,
che
non
possono essere
eliminati
dai
normali
emuntori
dell'organismo.
Non
ha
dunque
senso
trattare con
onde
d'urto
patologie a carenza di
massa
ossea
su base
metabolica
come,
per
esem-
pio, I'osteoporosi.
llazione iperemizzante
che
consegue
al tratta-
mento
con
onde
d'urto
appare
indotta
dal
gra-
diente
pressorio
e
mediata dall'inibizione
tempo-
ranea del sistema
nervoso
simpatico
(simpatico-
plegia).
IJiperemia
delle onde
d'urto
simile
a
quella causata
dalla classica
terapia
a ultrasuoni,
ma
pi ocalzzata
e
intensa.
Questo
effetto
particolarmente
evidente
nei tessuti
quiescenti
o
scarsamente
vascolarizzati,
come
i
tendini,
le
in-
serzioni
fibrotiche
e
le calcificazioni.
Le
onde
d'urto
sembrano
poi in
grado
di
favo-
rire
la neoangiogenesi
capillare,
cio
la formazione
di nuovi
vasi
in regioni
metabolicamente
poco at-
tive.
In risposta
alle onde
d'urto
stata
evidenzia-
ta,
infatti,
una
notevole
concentrazione
locale di
ESAF
(Endothelial
Stimulating
Angiogenic
Factor),
fattore
di crescita
liberato dalle
cellule
endoteliali
danneggiate
e
dai
fibroblasti
(Wang,
2000, 2003).
I effetto
antiflo
gistico,
che
cos
frequentemente
si
rileva come
azione
terapeutica
indotta dalle on-
de
d'urto
a energia
medio-bassa,
stato
spiegato
in
varie
maniere.
Allo stato
attuale,
l'azione
revul-
siva
(wash-out)
delle
sostanze
flogogene,
indotta
dall'iperemia
e
dalla
neoangiogenesi,
ci
sembra
an-
cora
la
spiegazione
pi
convincente.
Le
onde
d'urto
esplicano
anche
un'azione
analgesica.
Questa
dovuta
a
due
ordini
di fatto-
ri: un effetto
diretto
sulle
terminazioni
nerYose
sensibili,
ove si
determina
una sorta
di
pallane-
stesia;
un
effetto
indiretto, dovuto
al
meccanismo
del tipo
"Gate
Control"
e alla
produzione
di
en-
dorfine.
t-
93
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
15/25
5
TERAPIA FISICA
-
Nuovr
TecNoLoore
rN
MrorcrNn RAstLrArrvl
PARAMETRI
DI TRATTAMENTO
DENSITA DI ENERGIA
l'energia rapportata
all'area
dello
spot;
il pa-
rametro
piir importante
al
fine
del
dosaggio;
si
mi-
sura
in
mJ/mm2.
In
base
alla densit d'energia, si suole suddivi-
dere l'energia erogata con
le
onde d'urto in tre
li-
velli detti, rispettivamente,
di
bassa
energia, di
me-
dia
energia e
di
alta
energia.
In
tabella 5.V riportiamo
uno
schema
dei livel-
li
energetici.
NUMERO
DI
COLPI
Le
onde
d'urto
devono
essere
erogate
program-
mandoundetgrminatorrumelod 'i._"_hi_p__"_t_ q
duta,
in
funzione
della
patologia
e del tessuto da
Ifilie;
per
esempio,le
patologie
flogistiche ri-
chiedono un numero relativamente
basso
di colpi
(1000-2000);
le
pseudoartrosi
vengono
trattate
con
un numero
maggiore
di colpi
(>3000).
FREQUENZA
D'EMISSIONE
Le
apparecchiature generatrici
di onde d'urto
sono
in grado
di
erogare
impulsi con
una
fre-
quenza
di colpi diversificata, soprattutto
per
fa-
vorire
la tolleranza del
paziente
ai
trattamenti
d'alta densit d'energia;
infatti, in
questi
casi,
se
il
paziente manifesta disagio
o dolore franco, si
pu ridurre lareazione
dolorosa
riducendo
la fre-
qlJenza.
In alcuni apparecchi
"classici"
la
modulazione
varia
da un massimo di
4Hza
un
minimo di
I
Hz.
Nei trattamenti
a
bassa densit d'energia
sta-
to osservato come aumentando la frequenza ven-
ga
incrementato l'effetto antalgico indiretto
(ef-
fetto
Gate
Control).
Per questo
motivo
nelle
at-
trezzattxe
di ultima
generazione la frequenza
ora
impostabile
sino a
8
Hz
Questa
frequenza
rtilizzata,
per
esempio,
nei
trattamenti delle sin-
Iob. 5.V
-
Livelli di densit di energio delle onde
d'urto.
TNERGIA
Bosso
Medio
i
ltro
i__ ___,"_ ,__ _,,_
'_
dromi dolorose miofasciali
(Trigger
Point
Shock-
wave
Therapy).
MODALITA DI PUNTAMENTO
Gli
apparecchi
di ESWT
possono
essere
pror,vi-
sti
di un
sistema
di puntamento
ecografico
sia
off-
line che in-line;
questi
ultimi
sono
pir precisi
e
consentono un trattamento
praticamente
in real-
time
(Fig.5.16).
Alcuni
apparecchi sono
in
grado
di
sostituire la
sonda ecografica
con un dispositivo
di
puntamen-
to
a
raggi X; la necessit
di utilizzare la radiologia
tradizionale riservata
soprattutto
alle
forme di
pseudoartrosi
particolarmente
complesse.
Nella seguente tabella
vengono riassunte le
principali
caratteristiche
proprie
delle
pir
comu-
ni
apparecchiature
di
ESWT.
Iob.
5.Vl- Sintesidelle corolerisiche ecnkhe dello tSM.
DEI.I$T DI EIIERGIA
0,005
+
1,5 nl/nm2
COLPI
/
SEDUTA
N
=
1000;5000
FRtouH'tzA
't
,t u-
| : a ilz
PENETRAZIONE
0
+
0
mr:r
MODAI.I
DI PUNIAMEI{TO
Ecogrofko; Rx
Fig.
5.1
-
Sisiemo di punlomento
ecogrofico
coosiole (inline)
in un
dispo-
sitivo
piezoelettrico.
mUmm2
,
94
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
16/25
Trnapn
coN
ULrnasuoNr
5
e
le
MODALITA
DI
TRANAMENTO
Le
apparecchiature pi
recenti
offrono la
pos-
sibilit
di regolare
il
livello
energetico
su
di un
ran-
ge
talmente
ampio da
consentire
alla
maggior par-
te dei
pazienti
di adattarsi alla sensazione doloro-
al
minimo
Nel caso
di
patologie
flogistiche
acute,
alcuni
autori
(Gigliotti,
2000)
consigliano
di ridurre la
densit a
livelli
bassissimi,
per
esempio
a
valori
compresi
tra
0,005
e
0,035 mf/mm2, con
3000 col-
pi
per
seduta; con
questi
parametri,
il
trattamen-
to
pu
anche essere eseguito
per
3-4 giorni
di se-
guito. Questo
sistema consente
di
ridurre
al
mini-
mo I'azione
potenzialmente
dolorosa delle onde
d'urto
e
di favorirne gli
effetti antiflogistici
e
anal-
gesici.
Il
numero
di
colpi
(tra
1000 e
5000),
i\
numero
di trattamenti,
nonchla
cadenza
degli stessi, va-
riano
soprattutto
in
funzione
della
patologia
(Tabb.5.Vll
e 5.Vlll).
TECNICA
SPAZZOLATA
laltra tecnica in
uso viene eseguita
mediante lo
spostamento
dell'erogatore
sui vari
punti
dolorosi
della regione affetta dalla
patologia;
la
tecnica
una-
nimemente
chiamata
spazzolata
sarebbe dunque
meglio
definita
come terapia"per
punti
dolorosi".
La ricerca
dei
punti
dolorosi
essenzialmente
clinica
e
non
supportata
da un
ecografo
in tempo
reale;
viene
effettuata con la palpazione
e
la pres-
sione
manuale;
evidente
che con la
tecnica
"spaz-
zolata" non
possibile
eseguire I'anestesia
locale.
Il
razionale
della tecnica
si basa sul
fatto di
uti-
lizzare non
tanto gli effetti
dirompenti delle onde
d'urto, quanto gli
effetti
iperemizzanti
e
trofici.
Il
fine
del
trattamento
dunque
quello di
aumenta-
re
il
microcircolo
delle
strutture
lesionate e meta-
bolicamente
quiescenti
e
favorire il naturale
wash-
out
dell'organismo.
Pertanto, le
patologie
a
cui si
rivolge la
tecnica
spazzolata sono soprattutto le tendinopatie
e
le
pe-
riatriti
degenerative, anche
con
fini
mineralizza-
zioni
(non
grossolane
formazioni );
le patologie
inserzionali,
quali
le pubalgie
e
le
mialgie post-
traumatiche
persistenti.
La
densit di
energia
utilizzata
varia
da
0,03
a
0,1 m]/mm2,
secondo la
dimensione
e il tipo di
tessuto
da
trattare.
Il
numero di colpi per
seduta di 400
o 500
per
punto.
Comunemente,
su
una
struttura
di
dimensioni
medie, come
per
esempio la
cuffia
dei rotatori
del-
la
spalla,
rrengono
trattati
tre
o
quattro
punti.
Il
numero di colpi per
seduta varia
tra
1200
e
2000.
La
cadenza
delle sedute
in
media
una
rrclta
al-
la
settimana,
per
un
totale
di
quattro,
o
al massi-
mo,
cinque volte.
t
tale compliance
del
paziente.
solo
ai
pa-
zienti
con soslia dolorosa
molto
bassaiu Ii
-,*-''''.#
si
&IiHAi
u
rsit?iifr&iu
"-iG-"-
vate,
come nel
caso
delle
pseudoartrosi
e
della ne-
crosi ossea.
Le principali
modalit
di trattamento
sono: la
tecnica
focalizzata
ela tecnica
spazzolata.
TECNICA
FOCALIZZATA
EtttTizzata
dagli apparecchi
che
hanno
il siste-
ma
di
localizzazione
e
puntamento
coassiale.
Innanzitutto,
si
procede
con I'ecografo
all'indi-
viduazione
del
target;
nella
maggioranza
dei casi la
sonda a 7,5 M}{z
pi
che
sufiiciente a
individua-
re il bersaglio.
Il
puntamento
a
raggi X
veramen-
te utile nel caso di trattamento
di
pseudoartrosi
con
placche
metalliche o in caso
di
focolai
di frat-
tura con bordi sclerotici.
Nella terapia delle
patologie
a componente
do-
lorosa, come
tendinopatie,
fasciti, periatriti,
buo-
na norma
ricercare
clinicamente
i punti
del
dolo-
re,
verificandone
con I'apparecchio
di
puntamen-
to I'esatta sede ed
eseguire infine su di
essi
l'ero-
gazione.
Sono
previsti
protocolli
di riferimento;
tuttavia,
nella
pratica,
molto
meglio
valutare
la
tolleran-
za eIa risposta
terapeutica del
paziente,
iniziando
con
valori
di energia
pir
bassi
di
quelli
standard
per
poi
aumentarli progressivamente.
Ia
densit
di
energia
uno dei parametri
fonda-
mentali
da
programmarel
I'energia
superiore a
OJ ml/mm2
riservata
al
trattamento
delle pseu-
dmrtrosi dei
grandi
segmenti
scheletrici,
come fe-
more
e
tibia. Per
pseudoartrosi
di segmenti
ossei
piir
piccoli
come,
per
esempio,
lo
scafoide della
mno,
si consigliano intensit comprese
tra 0,2
e
O"
mJ/mm2.
Comunque,
per il
trattamento della
pseudoartrosi,
buona norma
valutare
attenta-
nnte
i
protocolli
delle varie aziende, essendo
as-
si
diversa I'estensione dell'area
dello
spot
e
di
con-
sc:uenza
la
densit energetica dei
vari dispositivi.
,
95
sa
indotta
dalle
onde d-rlrto,
t
.
--=t-ff----r--i;.'*-.._*
*
i
casi di utrlizzo dell'anestesia.
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
17/25
5
ffRlptR
FISICA
-
Nuovr
TrcNorocrr
rN MrorcrNr
RngrLranvr
INDICAZIONI
TERAPEUTICHE
Le
indicazioni
terapeutiche
delle onde
d'urto
sono
assai
ampie; le patologie
in
cui vi maggio-
re esperienza
sono le
seguenti:
-
pseudoartrosi;
-
tendinopatie
inserzionali
calcifiche;
-
tendinopatie inserzionali
non
calcifiche.
Vediamo
in
dettaglio
i
protocolli
di
queste
pa-
tologie.
PSEUDOARTROSI
Nella
terapia
della
pseudoartrosi
le
onde
d'ur-
to
ricoprono
un
ruolo
di
primo
piano
e
sono
at-
tualmente
uno
"step"
obbligatorio
prima
di
pro-
cedere
con
metodiche
invasive.
Gli
ottimi risul-
tati ottenuti
con le onde
d'urto,
hanno
di
fatto
cambiato
i
protocolli
terapeutici
di
questa
pato-
logia.
Rientrano
nel
campo
d'azione
delle onde
d'ur-
to
sia le
pseudoartrosi
ipertrofiche
che quelle
atro-
fiche,
purch
sufficientemente
stabili
o
stabilizza-
te; in particolare,
le
pseudoartrosi
atrofiche
sono
spesso
gravemente
instabili
e
devono essere prima
stabilizzate
chirurgicamente.
Le
pseudoartrosi
settiche
sono
generalmente
escluse
da questo
tipo
di trattamento,
sia
per gli
scarsi
risultati
ottenuti,
che
per
il
rischio di
riatti-
vazione
dell'infezione; quest'ultimo
aspetto
in
realt
molto pir teorico
che reale.
La
pseudoartrosi
della clavicola richiede
un
di-
scorso
aparte,
in
quanto
pu
essere trattata
solo
con apparecchiature
di
ESWT
aventi
un
punta-
mento
preciso
e con fuoco
molto
piccolo, per
evi-
tare lesioni
agli apici
polmonari.
Per
eseguire
un
trattamento
di
questo
genere
necessario
mante-
nere
il
punto
focale
sulla corticale
anteriore
della
clavicola
e indirizzare
il
fascio
di
ultrasuoni
dal
basso
verso
I'alto.
Il trattamento
della
pseudoartrosi
con le
onde
d'urto
deve
sempre
essere
programmato
accura-
tamente
con
i
sistemi in-line
disponibili;
se
I'eco-
grafo in
dotazione
non
sufficiente,
si
pu
ricor-
rere,
ove
possibile,
al
puntamento
in scopia
a
rag-
gi
X. Devono
essere
a
definite con precisione
sia la
topografia del
segmento
osseo che I'entit
della
pseudoartrosi;
infatti,
il
numero
delle
sedute
varia
in
funzione del rapporto
tra I'area
da
trattare
e
la
dimensione
dello spot.
In
ogni
seduta
viene trattata una
zona diversa
della
pseudoartrosi,
ma
almeno i
due
terzi del fo-
colaio
devono
essere
trattati
entro
i
primi
7-10
giorni.
preferibile
completare
comunque
il
primo
trattamento nell'arco
di due settimane, per
favo-
rire un'evoluzione
uniforme
del
processo
di
gua-
rigione.
Tuttavia,
necessario
un
intervallo di
al-
meno 3-4 giorni
tra un'applicazione
e l'altra;
in-
fatti,
oltre al dolore, nella
zona trattata
si forma un
piccolo
ematoma,
sia
periostale
che
sottocutaneo,
che
si deve
riassorbire.
La densit
di
energia
consigliata
elevata,
con
valori
compresi
tra
0,3 e
1
mIlmm2.
Le
strutture
ossee
superficiali
e/o di
dimensio-
ne
contenute
possono
essere
trattate
con
un'energia
inferire
a 0,5 m|/mm2;le
strutture
pi
profonde
o
con
margini
sclerotici
del foco-
laio
necessitano
di
energia maggiore,
compresa
tra 0,5 e 1 mJlmm2
.
Il
numero
di
colpi per
seduta
varia
da
1000
per
i piccoli
segmenti
scheletrici,
a 3000-6000 per
i
grandi
segmenti
scheletrici.
Larto
affetto
da
pseudoartrosi
e
trattato
con
le
onde
d'urto
va
poi
protetto
con un
apparecchio
di
immobilizzazione
(di
gesso
o
di materiale plasti-
co).
Dopo
30-60
giorni
si esegue
un nuovo
control-
lo radiologico.
Se
la consolidazione
appare
ben av-
viata,
il
trattamento
con
ESWT
si
pu
dire conclu-
so.
Diversamente,
si
procede
con un
secondo
trat-
tamento,
uguale
al
primo.
Il
terzo trattamento
ha
senso solo se
al secondo
trattamento
c'
stata
una risposta positiva,
cio
una callificazione
almeno
parziale;
vengono
trat-
tate allora solo le
aree
non
consolidate.
Questa
terapia richiede
molta perizia
e atten-
zione;
la
presenza
di
placche
e
viti,
per
esempio,
necessita
di un
preciso
puntamento,
perch
imez-
zi metallici
non
devono
essere investiti
dalle onde
d'urto,
in
quanto potrebbero
essere
spostati dalla
loro
sede. D'altra
parte,
la presenza
di
un mezzo
metallico
proprio
nella
zona
di
pseudoartrosi
pu
essere
una delle
cause della
mancata
consolidazio-
ne,
impedendo
il trattamento
con
ESWT.
A volte
si assiste
al mancato
consolidamento
della frattu-
ra
al di sotto
di una
placca
di
sintesi
per
I'impos-
sibilit
tecnica
di
raggiungere
il
focolaio.
Labilit
e
I'esperienza
dell'operatore
consente
spesso in
questi
casi di
ttilizzare
"finestre"
terapeutiche
inaccessibili
ai
neofiti.
Per esempio,
la
presenza
di un chiodo endomi-
dollare non
controindica
in
assoluto
un
tratta-
1..
,
_el
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
18/25
Tenapn
coru
Unnnsuo.r
f.:
al-
un
i
di
mento
con
ESWT;
tuttavia,
necessario
focaliz-
zarele
onde
sonore
sulla
superficie
corticale
del_
l'osso,
evitando
di
mettere
in
vibrazione
il
chio-
do
stesso.
In questi
casi
il
trattamento
piuttosto
doloroso,
essendo
il periostio
molto
sensibile;
si
pu
lavorare
allora
modificando
la frequenza del-
le
onde
d'urto,
con
valori
di I-2H2.
Se
questo
ac-
corgimento
non
fosse
sufficiente,
I'anestesia
loca-
le, perifocale
o tronculare,
raramente
generale.
allora
una procedura
da
eseguire
senza
lcuna
esi-
tazione.
Oltre
alle
infezioni,
sono
ritenute
controindica_
zioni
all'tso
delle
onde
d'urto
in pseudoartrosi:
-
la
stretta
vicinanza
di
cartilagini
di
accrescimen_
to
alla
zona
di
pseudoartrosi;
-
la
presenza
di
mezzi
metallici
nel
focolaio
stes_
so, non
evitabili
col puntamento
selettivo;
-
tutte
le
forme
neoplastiche.
TENDINOPATIE
INSEMIONALI
CALCIFICHE
Le patologie
inserzionali
calcifiche
sono
un'al_
--Efiamo
brevemente
i
meccanismi
anatomo-
patologici
che
conducono
a
queste
formazioni.
Nella tendinopatia
calcifica, secondo
Uhthoff
e
Lo-
ehr
(1997),
la
calcificazione
si
sviluppa
classica-
mente
secondo
tre
stadi
in
successione:
pre-calci-
fico,
calcifico
(diviso
in
tre fasi:
formativa,
di
sta-
o,
di
riassorbimento)
e
post-calcifico.
5.l7
-
Voluminoso
colcifkozione
del
tendine
del
muscolo
sovrosoinoso
$,
some
ecogrofico.
Il primo
stadio,
pre-calcifico,
caraltenzzato
da
metaplasia
fibrocartilaginea.
Nel
secondo
stadio,
calcifico,la
calcificazione
si
presenta
inizialmente
di
consistenza
simile
al
ges_
so;
viene poi
progressivamente
contornata
da
tes_
suto
fibroso; infine,
se
passa
alla
fase
di riassorbi-
mento,
diviene
di
consistenza
gelatinosa,
con ipe_
remia
e
neoangiogenesi.
Nel
terzo
stadio,
post-calcifico,
la
calcific
azione
yiene
sostituita
da
un
tessuto
di
granulazione
(Fig.
s.18).
Questo
schema
rappresenta
il
ciclo
fisiologico
di
formazione
e
riassorbimento
di
una
calcifica_
zione;
in
realt,
vi
sono
casi
in
cui
la
calcifi
cazio_
ne,
giunta
nella
fase
di stato,
entra
in
uno
stato
di
quiescenza
per
cui,
in
assenza
di
uno
stimolo,
non
tende
al
riassorbimento.
Dal
punto di
vista
clinico,la tendinopatia
calci_
fica
sJiqprrn-q
regle]ele
e
limitazione
funziona-
le,
fenomeni
molto
enideti
ntrJfr
d.lriurroi_
Eirento.
La
diagnosi
strumentale
si
awale
della
radio_
gr
afia
tr
adizio
nale
e dell'
eco grafi
a; quest'ultima,
in
particolare,
documenta
molto
bene
la
strutru_
razione
-o
iI
riass'orbirnento
della
calcific
azione.
a
secorida
della
presenza
o
meno
del
cono
d'ombra
posteriore.
Il
trattamento
di
queste
patologie
inserzionali
.9"
l"
.]@ttg.j1',
3;i
risultati
spet-
taco
I
ari.
ll
mi
g
I
io
ramn-ti-a
eltr
e
deicr
i
tto
con
costanza
in
tutte
le
casistiche
di_".lgendinogrtie
calcifiche
trattate
con
le
onde
d'urtJ
sa
della
calci-
ficazione,
le
casistiche
(Thiele,
2000;
Gerdesme-
3'stadio
post-lcifico
Riassorbimento
dolore
+
+
+
Fase
formativa
dolore
+
-
tig.
5.18
-
Gli
$odi
dello
endinopoth
do
snd
tffthffi
s
lsmr
fl
99/).
r
--9:t-.-
7/24/2019 5. TERAPIA CON ULTRASUONI.pdf
19/25
5 TERAPIA
FISICA
-
Nuovr TrcNoLoorr
rN
MrorcrNA
RngrLrnrvn
yer,
2000) la
riportano
in
percentuale
variabile
dal
47o/o
al73o/o. Attualmente,
un
atteggiamento
di
cauto
ottimismo
sembra quello
che guida la
maggior parte
dei
terapeuti che
utilizzano
le on-
de d'urto :
ru_deteJalglg_e$tgg-{el"sd
rniglisra-
mentoclinico,nonl'elimina-zla-nc".dcll.a-calqif,
aA-
T-
zlone.
D'altra
parte,
le
calcifi,cazioni secondarie
a
fe-
nomeni infiammatori
e degenerativi, non
si
pre-
sentano
da un punto
di
vista
