Urgenze in urologia

La ritenzione urinaria acuta

A. Mogorovich

Urologia Universitaria

Pisa30 Ottobre 2008

Introduzione

• Rappresenta la più comune urgenza urologica

• Definita come la incapacità di un individuo a svuotare la propria vescica per molte ore

• Prevalente nei maschi rispetto alle femmine

• Spesso i pazienti hanno una storia di disuria (difficoltà alla minzione)minzione)

Epidemiologia

• Prevalenza maschi, > 60 anni con ipertrofia prostatica

• M/F = 10/1

• 1 uomo su 3 > 80 anni sviluppa RUA

Etiologia maschio

• Ipertrofia prostatica benigna (causa più frequente)

• Rimozione catetere vescicale nell’immediato post-operatorio (spasmo sfintere da anestetici, flogosi, infezione)

• Chirurgia pelvica (RAR)

• Stenosi uretrale

• Infezione urinaria

• Stipsi (pazienti anziani)

• Disordini neurologici

• Prostatiti

• Litiasi vie urinarie

• Ca prostata

Inquadramento diagnostico

• Segni vitali del paziente? (Febbre tachicardia - prostatite)

• Quali farmaci sta assumendo il paziente? (possibile causa di

ritenzione acuta)

• C’è una storia di disuria? (sospetta IPB o stenosi dell’uretra)

• Il paziente ha recentemente subito un intervento chirurgico? • Il paziente ha recentemente subito un intervento chirurgico?

(coaguli, edema post-rimozione CV, vescica neurologica post-

Miles o RAR, coaguli, il dolore ed i farmaci anestetici possono

dare spasmo sfinteriale)

• Il paziente ha problemi neurologici? (ernia discale, trauma

midollo spinale, ictus)

Etiologia

• Farmacologica

• Neurologica

• Anatomica

Farmacologica

• Antipsicotici

• Fenotiazine

• Antidepressivi

• Anti-ipertensivi

• Bloccanti gangliari

• Metil-dopa

• Anticolinergici

• Oppioidi

Etiologia neurologica

Disfunzione neurologica:

• Trauma

• Chirurgia pelvica

• Malattia neuromuscolare

Contrazione detrusoriale inefficace

Etiologia anatomica

• Ipertrofia prostatica benigna (ipertrofia prostata periuretrale

premontanale a spese dell’uretra)

• Prostatite acuta (febbre e dolore perineale)

• Stenosi uretrale (storia di trauma o di pregresso cateterismo)

• Litiasi ostruente uretrale

• Corpi estranei in uretra (pazienti psichiatrici)

Ipertofia prostatica benigna deformazione dell’uretra posteriore

Anamnesi

• Terapia in atto

• Infezione

• Recenti procedure urologiche o interventi chirurgici

• Storia psichiatrica• Storia psichiatrica

• Recente traumatismo

• Comorbilità

Esame obiettivo

• Esplorazione rettale:

• Aumento volumetrico della prostata

• Prostata molle (prostatite)

• Tono dello sfintere anale (valutazione nervi pelvici)

• Esame dei genitali:• Esame dei genitali:

• Secreto da meato uretrale (infezione)

• Uretrorragia (trauma)

• Distensione addominale a sede ipogastrica

• Neurologico:

• Integrità riflessi (tendineo, cremasterico)

• Valutazione sensibilità

Esami di laboratorio

• Esame emocromocitometrico

• Elettroliti sierici, azotemia, creatininemia (funzione renale)

• Esame delle urine

• Urinocoltura

• Coltura del secreto uretrale

Terapia della RUA

• Cateterizzazione

• Terapia antibiotica

• Gestione attenta di fluidi ed elettroliti

Diagnosi

• Il paziente si presenta generalmente piuttosto provato

• Riferisce di non essere più riuscito ad urinare da molte orenonostante la sensazione di replezione vescicale

• L’esame obiettivo evidenzia la presenza di una distensioneaddominale nella regione ipogastrica associata a dolore(replezione vescicale spesso > 1 litro)(replezione vescicale spesso > 1 litro)

• In caso di dubbio (paziente anziano non accompagnato)l’ecografia risulta dirimente

• Talvolta il paziente può presentarsi talvolta lamentandoincontinenza urinaria che si rivela poi iscuria paradossa cioè unaperdita urinaria da eccessiva replezione vescicale (soprattuttocasi di ritenzione cronica d’urina)

Terapia

• Cateterizzazione transuretrale (attenzione a pazienti con storia distenosi uretrale, politraumatizzati o con pregresso cateterismodifficoltoso)

• Catetere sovrapubico (di pertinenza del medico urologo)

Comunque dopo la cateterizzazione è necessaria lavalutazione del medico urologo volta alla individuazionedella causa ed alla impostazione di eventuale terapia.

Cateterizzazione transuretrale

Cateterizzazione transuretrale

Cateterizzazione transuretrale

• La procedura deve essere effettuata in condizioni di asepsi per minimizzare il rischio di infezione

Catetere di Foley

Guanti sterili

Gel lubrificante

Cateterizzazione sovrapubica

Consigli

• Se il catetere non passa agevolmente soprassedere (possibilità di falsa strada)

• Registrare sempre la quantità di urine evacuata

• Evitare uno svuotamento troppo repentino (macroematuria ex vacuo)

• In caso di politraumatizzato attenzione alla possibile rottura dell’uretra

• In caso di sospetta infezione delle urine ricordare che la cateterizzazione può facilitare il passaggio di germi nel torrente circolatorio (pericolo di sepsi)

• Attenzione alla diuresi post-ostruttiva (> 400 ml/ora; attenzione alla deplezione di volume ed alla ipopotassiemia)

Cateterizzazione: rischi associati

• Infezione

• Disidratazione ed ipotensione (possibile sincope)

• Diuresi post-ostruttiva (monitorare i parametri vitale nelle 4 – 6 ore successive al posizionamento di CV in paziente con ritenzionista cronico)

• Ipopotassiemia

• Attenzione:

• Sospetto traumatismo uretrale

• Prostatite acuta (cateterizzazione rappresenta una controindicazione relativa per il pericolo di sepsi)

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La ritenzione urinaria acuta

A. Mogorovich

Urologia Universitaria

Pisa30 Ottobre 2008