DISTURBI D’ANSIA E DISTURBI D’ANSIA E

COMUNICAZIONE COMUNICAZIONE

MEDICO-PAZIENTEMEDICO-PAZIENTE

Definizione di ansiaDefinizione di ansiaSensazione, avvertita da ogni essere Sensazione, avvertita da ogni essere

umano, di apprensione, spesso umano, di apprensione, spesso

spiacevole, a volte accompagnata da spiacevole, a volte accompagnata da

sintomi somatici ed autonomici.sintomi somatici ed autonomici.

Definizione di ansia 2Definizione di ansia 2

Condizione avvertita da ogni medico, Condizione avvertita da ogni medico,

di fronte al paziente che “non vuole di fronte al paziente che “non vuole

sentire ragione”sentire ragione”

Significato fisiologico Significato fisiologico dell’ansiadell’ansia

L’ansia racchiude significati non L’ansia racchiude significati non esprimibili con la ragione ed il esprimibili con la ragione ed il linguaggio. I significati sono di linguaggio. I significati sono di

grande importanza per la grande importanza per la sopravvivenza individuale e sopravvivenza individuale e

collettiva.collettiva.

L’uomo non può esser così come si trova ad L’uomo non può esser così come si trova ad essere. Può finire in vicoli ciechi, soggiacere a essere. Può finire in vicoli ciechi, soggiacere a degenerazioni, pervertimenti, alienazioni, ma degenerazioni, pervertimenti, alienazioni, ma

non può fare a meno di non può fare a meno di desituarsi desituarsi perché il suo perché il suo essere è esistenza possibile (…) consegnato essere è esistenza possibile (…) consegnato

all’esserci (situazione), vuole andare al di là di all’esserci (situazione), vuole andare al di là di se stesso (desituarsi). Non si appaga se, chiuso se stesso (desituarsi). Non si appaga se, chiuso in sé, in pace, null’altro deve essere che il suo in sé, in pace, null’altro deve essere che il suo

quotidiano ritorno all’esserci. Non si quotidiano ritorno all’esserci. Non si riconoscerebbe più autenticamente se volesse riconoscerebbe più autenticamente se volesse essere uomo soltanto come si trova ad essereessere uomo soltanto come si trova ad essere

K. Jaspers. Piccola scuola del pensiero filosofico

Ansia come crisi della motricità Ansia come crisi della motricità umanaumana

La motricità umana, al contrario di La motricità umana, al contrario di

quella animale, sempre sicura ed quella animale, sempre sicura ed

adeguata, è turbata dalla coscienzaadeguata, è turbata dalla coscienza

Heinrich von KleistSul teatro delle marionette

L’ansia patologica: concetto di L’ansia patologica: concetto di sogliasoglia

L’ansia è da considerarsi patologica L’ansia è da considerarsi patologica quando arreca tempo-raneamente o quando arreca tempo-raneamente o

permanentemente permanentemente sofferenza sofferenza soggettiva o problemi relazionalisoggettiva o problemi relazionali

Approccio da parte del Approccio da parte del

medico: il modello medico: il modello

biopsicosociale di Engelbiopsicosociale di Engel

Comportamento nella malattiaComportamento nella malattia Fase di percezione del sintomoFase di percezione del sintomo Fase dell’assunzione del ruolo di ammalatoFase dell’assunzione del ruolo di ammalato Fase della presa di contatto con l’assistenza Fase della presa di contatto con l’assistenza

medicamedica Fase del ruolo di paziente-dipendenteFase del ruolo di paziente-dipendente Fase della guarigione e della riabilitazioneFase della guarigione e della riabilitazione

Edward Suchman

Classificazione dei disturbi Classificazione dei disturbi d’ansia secondo il DSM IVd’ansia secondo il DSM IV

Disturbo di panico con o senza agorafobiaDisturbo di panico con o senza agorafobia Agorafobia senza storia di disturbo di panicoAgorafobia senza storia di disturbo di panico Fobia specificaFobia specifica Fobia socialeFobia sociale Disturbo ossessivo-compulsivoDisturbo ossessivo-compulsivo Disturbo post-traumatico da stressDisturbo post-traumatico da stress Disturbo da stress acutoDisturbo da stress acuto Disturbo d’ansia generalizzatoDisturbo d’ansia generalizzato Disturbo d’ansia dovuto a condizione medica generaleDisturbo d’ansia dovuto a condizione medica generale Disturbo d’ansia indotto da sostanzeDisturbo d’ansia indotto da sostanze Disturbi d’ansia NASDisturbi d’ansia NAS

Instaurazione del rapporto: le sei Instaurazione del rapporto: le sei strategie di Othmer e Othmerstrategie di Othmer e Othmer

Fare in modo che paziente e medico siano a proprio Fare in modo che paziente e medico siano a proprio agioagio

Individuare il punto dolente ed esprimere Individuare il punto dolente ed esprimere comprensionecomprensione

Valutare l’insight del paziente e diventarne un alleatoValutare l’insight del paziente e diventarne un alleato Mostrarsi preparatiMostrarsi preparati Stabilire la propria autorità di medico e terapistaStabilire la propria autorità di medico e terapista Trovare un equilibrio tra i ruoli di ascoltatore Trovare un equilibrio tra i ruoli di ascoltatore

empatico, di esperto e di autoritàempatico, di esperto e di autorità

Elenco di autovalutazione di Elenco di autovalutazione di Othmer e OthmerOthmer e Othmer

Ho messo il paziente a suo agioHo messo il paziente a suo agio Ho riconosciuto le condizioni mentali del pazienteHo riconosciuto le condizioni mentali del paziente Ho valutato il disagio del pazienteHo valutato il disagio del paziente Ho aiutato il paziente a familiarizzareHo aiutato il paziente a familiarizzare Ho aiutato il paziente a superare il sospettoHo aiutato il paziente a superare il sospetto Ho frenato l’invadenza del pazienteHo frenato l’invadenza del paziente Ho stimolato la produzione verbale del pazienteHo stimolato la produzione verbale del paziente Ho frenato le divagazioni del pazienteHo frenato le divagazioni del paziente Ho compreso la sofferenza del pazienteHo compreso la sofferenza del paziente Ho espresso empatia per la sofferenza del pazienteHo espresso empatia per la sofferenza del paziente Mi sono sintonizzato con l’affettività del pazienteMi sono sintonizzato con l’affettività del paziente Ho risposto all’affettività del pazienteHo risposto all’affettività del paziente

Mi sono reso conto del livello di insight del pazienteMi sono reso conto del livello di insight del paziente Ho compreso il punto di vista del paziente sul suo Ho compreso il punto di vista del paziente sul suo

disturbodisturbo Ho avuto una chiara percezione degli scopi evidenti e Ho avuto una chiara percezione degli scopi evidenti e

terapeutici del trattamentoterapeutici del trattamento Ho chiaramente descritto al paziente lo scopo del Ho chiaramente descritto al paziente lo scopo del

trattamentotrattamento Ho comunicato al paziente che conosco bene la sua Ho comunicato al paziente che conosco bene la sua

malattia malattia Le mie domande hanno convinto il paziente che Le mie domande hanno convinto il paziente che

conosco bene il suo disturboconosco bene il suo disturbo Ho fatto sapere al paziente che non è solo con la sua Ho fatto sapere al paziente che non è solo con la sua

malattiamalattia Ho espresso la mia intenzione di aiutare il pazienteHo espresso la mia intenzione di aiutare il paziente

Il paziente ha riconosciuto la mia esperienzaIl paziente ha riconosciuto la mia esperienza Il paziente ha rispettato la mia autoritàIl paziente ha rispettato la mia autorità Il paziente è apparso completamente cooperativoIl paziente è apparso completamente cooperativo Ho riconosciuto l’atteggiamento del paziente nei confronti Ho riconosciuto l’atteggiamento del paziente nei confronti

della malattiadella malattia Il paziente ha visto la malattia con distaccoIl paziente ha visto la malattia con distacco Il paziente si è presentato come una persona sofferente in Il paziente si è presentato come una persona sofferente in

cerca di comprensionecerca di comprensione Il paziente si è presentato come una persona molto Il paziente si è presentato come una persona molto

importanteimportante Il paziente si è messo in competizione con me per l’autoritàIl paziente si è messo in competizione con me per l’autorità Il paziente era sottomessoIl paziente era sottomesso Ho adattato il mio ruolo a quello del pazienteHo adattato il mio ruolo a quello del paziente Il paziente mi ha ringraziato e ha fissato un altro Il paziente mi ha ringraziato e ha fissato un altro

appuntamentoappuntamento

Punti fondamentali della Punti fondamentali della relazione medico-pazienterelazione medico-paziente

AscoltoAscolto Comunanza affettivaComunanza affettiva Porre domande che comunichino Porre domande che comunichino

competenza ed interessecompetenza ed interesse Evitare frettolose rassicurazioniEvitare frettolose rassicurazioni

Se riesci a far fronte al Trionfo e Se riesci a far fronte al Trionfo e alla Rovina,alla Rovina,E a trattare allo stesso modo questi E a trattare allo stesso modo questi due impostori;due impostori;……Tua è la terra e tutto ciò che è in Tua è la terra e tutto ciò che è in essaessaE – quel che è più – sei un uomo, E – quel che è più – sei un uomo, figlio miofiglio mio

Kipling

LA COMUNICAZIONE LA COMUNICAZIONE

MEDICO-PAZIENTE MEDICO-PAZIENTE

NELLA GESTIONE DEL NELLA GESTIONE DEL

PAZIENTE GRAVEPAZIENTE GRAVE

Il paziente graveIl paziente grave In relazione alla sofferenza soggettiva In relazione alla sofferenza soggettiva In relazione alla durata del disturbo o della “fase”In relazione alla durata del disturbo o della “fase” In rapporto ai problemi familiari, sociali o lavorativi In rapporto ai problemi familiari, sociali o lavorativi

che il disturbo comportache il disturbo comporta In relazione al rischio autolesivoIn relazione al rischio autolesivo In relazione a comportamenti aggressivi o In relazione a comportamenti aggressivi o

delinquenzialidelinquenziali In riferimento ai rischi di cronicizzazioneIn riferimento ai rischi di cronicizzazione In relazione all’urgenza dell’interventoIn relazione all’urgenza dell’intervento

Tecniche di approccioTecniche di approccio(da N.C.Andreasen e D.W.Black – 1991)(da N.C.Andreasen e D.W.Black – 1991)

Stabilire un rapporto il più presto possibile nel corso Stabilire un rapporto il più presto possibile nel corso dell’intervista.dell’intervista.

Determinare quale è il principale disturbo del pazienteDeterminare quale è il principale disturbo del paziente Usare il principale disturbo per sviluppare una diagnosi Usare il principale disturbo per sviluppare una diagnosi

differenziale provvisoriadifferenziale provvisoria Escludere o includere le varie possibilità diagnostiche ponendo Escludere o includere le varie possibilità diagnostiche ponendo

domande finalizzate e dettagliatedomande finalizzate e dettagliate Persistere sulle risposte vaghe o oscure con sufficiente costanza Persistere sulle risposte vaghe o oscure con sufficiente costanza

per definire accuratamente la risposta alla domandaper definire accuratamente la risposta alla domanda Lasciar parlare liberamente il paziente in modo da osservare Lasciar parlare liberamente il paziente in modo da osservare

come sono strettamente connessi i pensiericome sono strettamente connessi i pensieri

Tecniche di approccioTecniche di approccio Usare un misto di domande a risposta definita e Usare un misto di domande a risposta definita e

indefinita.indefinita. Non temere di porre domande su argomenti che Non temere di porre domande su argomenti che

il medico o il paziente possono trovare difficili o il medico o il paziente possono trovare difficili o imbarazzanti.imbarazzanti.

Fare domande su pensieri suicidiFare domande su pensieri suicidi Dare al paziente la possibilità di fare domande Dare al paziente la possibilità di fare domande

alla fine del colloquioalla fine del colloquio Concludere il primo colloquio trasmettendo un Concludere il primo colloquio trasmettendo un

senso di fiducia e, se possibile, di speranza.senso di fiducia e, se possibile, di speranza.

Una definizione di Una definizione di schizofreniaschizofrenia

La schizofrenia è espressione La schizofrenia è espressione

dell’incapacità di definire la dell’incapacità di definire la

relazione con l’altrorelazione con l’altro

……Delirio? Il mio polso va a tempo Delirio? Il mio polso va a tempo come il vostro, e dà una musica come il vostro, e dà una musica perfettamente sana. Non sono perfettamente sana. Non sono

pazzie quelle che ho detto. pazzie quelle che ho detto. Mettetemi alla prova, vi dirò ancora Mettetemi alla prova, vi dirò ancora

tutto parola per parola, mentre la tutto parola per parola, mentre la pazzia salterebbe chissà dove…pazzia salterebbe chissà dove…

W. Shakespeare. Amleto

Il doppio legame: condizioni Il doppio legame: condizioni necessarienecessarie

Due o più persone, di cui una convenzionalmente definita come Due o più persone, di cui una convenzionalmente definita come vittimavittima

Esperienza ripetutaEsperienza ripetuta Un’ingiunzione primaria negativaUn’ingiunzione primaria negativa Un’ingiunzione secondaria in conflitto con la prima ad un livello Un’ingiunzione secondaria in conflitto con la prima ad un livello

più astratto e che, come la prima, sia rafforzata da punizioni o da più astratto e che, come la prima, sia rafforzata da punizioni o da messaggi che mettono in pericolo la sopravvivenzamessaggi che mettono in pericolo la sopravvivenza

Una terza ingiunzione negativa che impedisce alla vittima di Una terza ingiunzione negativa che impedisce alla vittima di sfuggire alla situazionesfuggire alla situazione

Assenza, in seguito, della necessità della presenza di tutte le Assenza, in seguito, della necessità della presenza di tutte le componenti . Basta una sola delle componenti precedenti per componenti . Basta una sola delle componenti precedenti per scatenare il panico o la rabbia.scatenare il panico o la rabbia.

L’individuo perde ogni capacità di L’individuo perde ogni capacità di discriminazione perché:discriminazione perché:

È coinvolto in un rapporto intenso, dove sente che è È coinvolto in un rapporto intenso, dove sente che è di vitale importanza distinguere adeguatamente il tipo di vitale importanza distinguere adeguatamente il tipo di messaggio.di messaggio.

È coinvolto in una relazione in cui l’altra persona gli È coinvolto in una relazione in cui l’altra persona gli invia due messaggi di livello differente, di cui uno invia due messaggi di livello differente, di cui uno nega l’altronega l’altro

È incapace di commentare i messaggi che dovrebbero È incapace di commentare i messaggi che dovrebbero correggere la sua discriminazione del livello di correggere la sua discriminazione del livello di comunicazione a cui rispondere: la comunicazione a cui rispondere: la metacomunicazione gli è impossibilemetacomunicazione gli è impossibile

Scomposizione formale del Scomposizione formale del messaggiomessaggio

ioio dico a tedico a te qualcosa qualcosa in questo contestoin questo contesto

Classificazione della schizofreniaClassificazione della schizofrenia

ParanoideaParanoidea DisorganizzataDisorganizzata IndifferenziataIndifferenziata CatatonicaCatatonica ResidualeResiduale

Conseguenze sull’approccioConseguenze sull’approccio

Tenere presente la peculiarità del colloquio con un Tenere presente la peculiarità del colloquio con un paziente che si conosce da anni.paziente che si conosce da anni.

Riconoscere e rispettare l’esigenza, vitale, del Riconoscere e rispettare l’esigenza, vitale, del paziente, di non definire la relazione.paziente, di non definire la relazione.

Evitare la facile tentazione di considerare volontario il Evitare la facile tentazione di considerare volontario il comportamento o e la sua controllabilità da parte del comportamento o e la sua controllabilità da parte del paziente.paziente.

Essere pronti a grandi frustrazioni, la cui unica Essere pronti a grandi frustrazioni, la cui unica possibilità di superare è la vecchia concezione possibilità di superare è la vecchia concezione alienistica della psichiatria.alienistica della psichiatria.

Tenere ai margini un approccio scientifico-positivista Tenere ai margini un approccio scientifico-positivista dove l’attore è il medicodove l’attore è il medico

E quando i pretendenti del tuo palazzo avrai spentoE quando i pretendenti del tuo palazzo avrai spentoO con l’inganno, o apertamente col tuo bronzo affilato O con l’inganno, o apertamente col tuo bronzo affilato Allora parti, prendendo il maneggevole remo,Allora parti, prendendo il maneggevole remo,Finché a genti tu arrivi che non conoscono il mareFinché a genti tu arrivi che non conoscono il mare…..…..Morte dal mare ti verrà molto dolce, a ucciderti vintoMorte dal mare ti verrà molto dolce, a ucciderti vintoDa una serena vecchiezza. Intorno a te popoliDa una serena vecchiezza. Intorno a te popoliBeati saranno. Questo con verità ti predico.Beati saranno. Questo con verità ti predico.

Omero, Odissea