Carolina Torres Pombo · As doze DTMs mais comuns incluem artralgia, mialgia, mialgia local, dor...

Carolina Torres Pombo

Sinais e Sintomas Otológicos em Pacientes com Disfunções

Temporomandibulares

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade Ciências da Saúde

Porto, 2019



Temporomandibulares

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade Ciências da Saúde

Porto, 2019



Temporomandibulares

Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para

obtenção do grau de mestre em Medicina Dentária

_________________________________________________________

V

RESUMO

As Disfunções Temporomandibulares são um problema significativo de saúde pública e

afetam aproximadamente 5% a 12% da população. Estas disfunções são alterações

patológicas da articulação temporomandibular, dos músculos da mastigação e de todos os

tecidos e estruturas associadas.

Os sintomas otológicos mais frequentemente relatados na literatura associados às

disfunções temporomandibulares são: tinnitus, otalgia, sensação de plenitude auricular,

diminuição da acuidade auditiva e vertigo.

Esta revisão narrativa da literatura tem como objetivo avaliar a associação entre sinais e

sintomas otológicos e disfunções temporomandibulares, alertando que é necessário

realizar triagem destes sintomas otológicos, na área de Medicina Dentária.

Apesar das evidências de que a prevalência de sinais e sintomas otológicos nos indivíduos

com disfunções temporomandibulares é superior à população em geral, os estudos sobre

se o tratamento destas pode levar à melhoria dos sinais e sintomas otológicos são escassos

pelo que no futuro esta deverá ser uma área de investigação.

Palavras-chave: Desordens vestibulococleares, disfunções temporomandibulares,

sintomas otológicos

VI

ABSTRACT

Temporomandibular dysfunctions are a significant public health problem and affect

approximately 5% to 12% of the population. These dysfunctions are pathological

alterations of the temporomandibular joint, chewing muscles and all associated tissues

and structures.

The most frequently reported otologic symptoms in the literature associated with

temporomandibular disorders are: tinnitus, otalgia, sensation of ear fullness, decreased

auditory acuity and vertigo.

This narrative review of the literature aims to evaluate the association between otological

signs and symptoms and temporomandibular dysfunctions, alerting that it is necessary to

perform screening of these otological symptoms in the area of dental medicine.

Despite the evidence that the prevalence of otological signs and symptoms in individuals

with temporomandibular dysfunctions is superior to the general population, studies on

whether their treatment can lead to improvement of otological signs and symptoms are

scarce, in the future this should be a area of research.

Keywords: vestibulocochlear disorders, temporomandibular dysfunctions, otologic

symptoms

VII

Agradecimentos

Quero agradecer, primeiramente, aos meus pais, pelo apoio, pela força, pela paciência,

pela dedicação, pelas horas a fio de explicações ao longo destes anos. Não foi fácil. Se

esta vitória é minha hoje, parte é por vossa causa.

Também quero agradecer à minha orientadora Professora Doutora Cláudia Barbosa, pela

enorme dedicação e disponibilidade que dedicou a mim e ao meu trabalho. É e será

sempre um exemplo a seguir.

Aos meus amigos, não posso deixar de agradecer pela amizade ao longo destes 5 anos.

Em especial à Carla Rego, a minha binómia, pois a vida encarregou-se de nos desafiar

mas conseguimos sempre superar, juntas.

VIII

Índice

Lista de Siglas e Abreviaturas ……………………………………………………… IX

I. Introdução …………………………………………………………………………. 1

1. Materiais e Métodos ……………………………………………………… 1

II. Desenvolvimento

1. Desordens Temporomandibulares ………………………………………. 3

2. Desordens Vestibulococleares …………………………………………... 4

3. Relação entre sinais e sintomas vestibulococleares e as

disfunções temporomandibulares ………………………………….......... 4

i. Teorias baseadas na embriologia ................................................... 5

ii. Teorias de base anatómica ............................................................. 5

iii. Teorias baseadas no sistema nervoso central ................................ 7

4. Revisão dos estudos que relacionam disfunções

temporomandibulares e sinais ou sintomas otológicos ………………......7

III. Discussão …………………………………………………………...................... 13

IV. Conclusão …………………………………………………………..................... 15

V. Bibliografia …………………………………………………................................ 16

IX

Lista de siglas e abreviaturas

ATM – Articulação Temporomandibular

DC/TMD – Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

DTM – Disfunção Temporomandibular

DTMs – Disfunções Temporomandibulares

RDC/TMD – Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

TT – Músculo Tensor Timpânico

TVP – Músculo Tensor do Véu Palatino

Sinais e Sintomas Otológicos em Pacientes com DTMs

1

I. INTRODUÇÃO

As disfunções temporomandibulares (DTMs) são um grupo de problemas clínicos que

envolvem a articulação temporomandibular (ATM), os músculos da mastigação e todos

os tecidos e estruturas associadas, sendo considerada uma sub-classificação das

disfunções musculoesqueléticas (Kusdra et al., 2018).

Como sinais e sintomas das DTM podemos ter a sensibilidade muscular através da

palpação, limitação da abertura da boca, movimentos assimétricos da mandibula, ruídos

articulares, dor muscular e da ATM, dor na região cervical, cefaleias e sintomas

otológicos (Stechman-Neto et al., 2016; Porto De Toledo et al., 2017; Maciel et al, 2018).

Os sinais e sintomas otológicos mais frequentemente associados às DTMs são tinittus

(acufenos), vertigo, otalgias, plenitude auricular, hipoacusia, hiperacusia e sensação de

ouvido entupido (Stechman-Neto et al., 2016).

Pessoas afetadas pelas desordens vestibulococleares podem ser entendidas como

desatentas, preguiçosas, excessivamente ansiosas ou procurando atenção. A atividade no

trabalho ou na escola, realizando tarefas diárias de rotina, ou apenas sair da cama de

manhã, pode ser difícil (Hinton, 2016).

Esta revisão bibliográfica tem como objetivo avaliar a associação entre sinais e sintomas

otológicos e disfunções temporomandibulares. Pretende também alertar que é necessário

realizar triagem destes sintomas otológicos, na área de Medicina Dentária.

1. Materiais e métodos

Para a realização desta monografia foi realizada uma pesquisa bibliográfica em livros e

revistas científicas na biblioteca da Universidade Fernando Pessoa, e nas bases de dados

on-line B-On, Scielo e PubMed, utilizando as seguintes palavras-chave:

temporomandibular disorders; ear and temporomandibular disorder;

temporomandibular disorder and otological symptoms; tinnitus and vertigo and otalgia

and temporomandibular disorder. Foi colocado como limite temporal a data de

publicação 1998-2018. Os critérios de inclusão foram o limite temporal, o limite

linguístico (Português e Inglês). Foram selecionados apenas estudos clínicos realizados

em humanos e revisões sistemáticas e meta-análises. Após a leitura integral e em função

dos objetivos desta revisão, foram utilizados 28 artigos. Por referência cruzada e devido


2

à importância destes, foram utilizados 2 artigos fora do limite temporal e linguístico da

pesquisa inicial e dois livros fora da biblioteca da Universidade Fernando Pessoa.


3

II. DESENVOLVIMENTO

1. Desordens Temporomandibulares

Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo genérico para vários problemas

clínicos que afetam os músculos da mastigação, a ATM e as estruturas associadas

(Magalhães et al., 2017).

As DTMs são um problema significativo de saúde pública. De acordo com o Nacional

Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR, 2014) as DTMs afetam

aproximadamente 5% a 12% da população. As DTMs são a segunda condição

musculoesquelética mais comum, depois da lombalgia crónica, que resulta em dor e

incapacidade. Em relação à cavidade oral, são consideradas a terceira doença mais

prevalente, depois da cárie dentária e doença periodontal, levando à restrição de funções

importantes, como a mastigação e fonética, com impacto profissional e familiar

(Ferendiuk et al, 2014).

De acordo com dados epidemiológicos, o número de pacientes com DTMs dolorosas tem

vindo a aumentar (para cerca de 40%), enquanto a idade dos pacientes com DTMs está a

diminuir, sendo o problema mais comum em mulheres do que em homens (Ferendiuk et

al, 2014).

A etiologia comummente associada às DTMs são o trauma direto ou indireto, stress

cumulativo e repetitivo, más posturas (alterações na coluna e postura da cabeça) e fatores

psicológicos. Hábitos parafuncionais, como o bruxismo e o aperto dos dentes, interferem

com as condições funcionais anatómicas do sistema estomatognático e induzem sintomas

clínicos nos músculos e nas articulações (Maciel et al, 2018).

As doze DTMs mais comuns incluem artralgia, mialgia, mialgia local, dor miofascial, dor

miofascial com dor referida, quatro tipos de distúrbios de deslocamento do disco

(deslocamento do disco com redução, deslocamento do disco com redução com bloqueio

intermitente, deslocamento do disco sem redução com limite de abertura e deslocamento

do disco sem redução sem limite de abertura), doença articular degenerativa, subluxação,

e dor de cabeça associada a DTM (Schiffman et al., 2014).

As DTMs são normalmente caracterizadas por: (1) dor facial da região da ATM ou nos

músculos da mastigação; (2) limitação na amplitude de movimento mandibular ou

desvios/defleções nas trajetórias; (3) ruídos articulares durante o movimento e a função


4

da mandibula (Lee et al., 2016). No entanto, outros sinais e sintomas podem estar

associados às DTMs, nomeadamente, cefaleias ou sintomas otológicos, como, tinnitus e

diminuição da acuidade auditiva.

2. Desordens Vestibulococleares

Desordens Vestibulococleares são a consequência do dano por doença, envelhecimento

ou lesão do sistema vestibulococlear. O tipo e severidade dos sintomas destas desordens

podem variar consideravelmente e difíceis de descrever (Hinton, 2016).

Entende-se por sinais e sintomas das desordens vestibulococleares, tinnitus, diminuição

da acuidade auditiva, otalgia, plenitude auricular, hiperacusia, náuseas, vómitos,

distúrbios da atenção e concentração (Kusdra, Stechman-Neto, Leão, et al., 2018).

Os sintomas mais frequentes relatados na literatura associados às DTMs são: tinnitus,

otalgia, sensação de plenitude auricular, diminuição da acuidade auditiva e vertigo

(Magalhães et al., 2017).

O tinnitus é classicamente definido como a perceção do som ou a experiência consciente

na qual um indivíduo ouve um som com origem no interior da cabeça, na ausência de

qualquer fonte de som (Algieri et al., 2016). De acordo com a American Academy of

Otolaryngology—Head and Neck Surgery Vertigo é classificado como sendo a sensação

que o mundo está em constante rotação, muitas vezes associado a náusea e vómito.

A sensação de plenitude auricular, refere-se a uma disfunção na tuba de Eustáquio e que

pode ser causada pela obstrução tubária, alergias e infeções (Ruah et al., 1998).

Otalgia é uma dor referida ao ouvido, quando não há lesão (Penha et al., 1998).

Estes sintomas afetam aproximadamente 15% da população adulta, da qual 2,5% refere

um incómodo severo. Teorias atuais sobre a etiologia do tinnitus sugere que a combinação

de fatores neurológicos, anatómicos, metabólicos e psicológicos podem ser responsáveis

pelo início da perceção subjetiva de tinnitus (Manfredini et al., 2015).

3. Relação entre sinais e sintomas vestibulococleares e as disfunções

temporomandibulares

São várias as teorias fisiopatológicas para explicar a relação entre o sistema

vestibulococlear e a presenças de sinais ou sintomas desta área nas DTMs,

nomeadamente: 1) Teorias de base embriológica; 2) Teorias de base anatómica


5

(músculos, inervação e vascularização); 3) Teorias baseadas no sistema nervoso central

(sensibilização central e fatores psicológicos).

i. Teorias baseadas na embriologia

Nos humanos, o desenvolvimento da ATM, da tuba auditiva e da cavidade timpânica é

complexo e um assunto controverso. O primeiro arco branquial dá origem, através da

cartilagem de Meckel à bigorna e o martelo, mas também dá origem à mandibula e maxila.

O estribo tem origem no segundo arco branquial (Ramirez et al, 2005). Assim, estabelece-

se uma ligação ligamentar entre a ATM e o ouvido médio, por causa da continuidade da

cartilagem de Meckel através da fissura petrotimpânica, e que pode deixar um

remanescente designado como ligamento discomaleolar que pode permanecer em adultos

(Ramirez et al, 2005). Devido a esta origem embriológica comum, com posteriores

relações anatómicas tem-se procurado basear a relação entre os sintomas do ouvido e as

DTMs. No entanto, Parker e Chloe (1995), afirmam que a presença do ligamento

discomaleolar não é suficiente para explicar tinnitus subjetivo de alta frequência e vertigo.

ii. Teorias de base anatómica (músculos, inervação e vascularização)

Anatomicamente, o músculo tensor timpânico (TT) e o músculo tensor do véu palatino

(TVP) fazem parte dos músculos do ouvido médio. Estes músculos são funcionalmente

modulados pelos núcleos motores do nervo trigémeo, sendo que também modulam os

músculos da mastigação. A função destes músculos no ouvido médio ainda não está bem

definida, mas é possível compreender que a participação destes músculos nas DTM pode

levar a consequências otológicas (Ramirezi et al, 2008). As DTMs podem produzir

contração e tensão constante (espástica) ou episódica (clónica) nos músculos TVP e TT

durante um estado de fadiga. Este envolvimento dos músculos TT e TVP pode produzir

diferentes comportamentos otológicos condutivos que podem explicar o tinnitus

(Ramirez et al, 2008) e há quem os designe como músculos acessórios da mastigação por

causa da sua enervação motora comum do trigémeo e pela sua funcionalidade (Ramírez

et al, 2007).

O papel do espasmo tónico por contração reflexa do músculo TT e do músculo estapédio,

por serem enervados perifericamente pelo V e VII pares, respetivamente, poderia

conduzir a uma perda ou a uma diminuição na habilidade auditiva nos sons mais baixos.

Esta enervação pode levar a distúrbios musculoesqueléticos crónicos, como as DTMs. Na

presença de DTM, a contração sustentada e reflexa destes músculos podem alterar a


6

pressão peri e endolinfática através de mudanças transmitidas a partir da janela oval para

as paredes do labirinto de canais semicirculares, o que pode desencadear uma reação

sintomática semelhante ao Síndrome de Menière (Ramírez et al, 2007).

Nos recém-nascidos, os pequenos vasos da porção anterior do ouvido médio cruzam a

fissura petrotimpânica e atingem o plexo retrodiscal venoso que drena para a veia

retromandibular, que é uma parte do plexo vascular articular (Ramirez et al, 2005). Os

ramos mais mediais da artéria anterior timpânica estão em contato íntimo com o

ligamento discomaleolar que entra no ouvido médio através da fissura petrotimpânica e

com o ouvido externo através dos ramos mais externos na fissura petrotimpânica. Esta

relação vascular entre a ATM e o ouvido médio pode explicar os sintomas otológicos

referidos na presença do reflexo vascular secundário das desordens da ATM. As lesões

inflamatórias também são conhecidas como causas potenciais de herniação da ATM no

meato acústico externo (Thor et al, 2010).

As hipóteses que enfatizam os efeitos estruturais que induzem sintomas auriculares

incluem o fecho mandibular, o deslocamento posterior do côndilo que, secundariamente,

coloca pressão no nervo aurículo-temporal e na corda do tímpano, bem como, na tuba de

Eustáquio e estar na génese destes sintomas (Tuz et al, 2003).

iii) Teorias baseadas no sistema nervoso central (sensibilização central e

fatores psicológicos)

A otalgia pode começar como um fenómeno relacionado devido à irritação crónica dos

nervos periféricos. A enervação sensorial do ouvido e da região periauricular, deriva de

vários nervos cranianos e cervicais: V, VII (intermédio), IX, X, C2 e C3. Isto resulta numa

interpretação de dor referida e, não uma dor primária (Ramirez et al, 2008). Algumas

experiências otológicas como o tinnitus, perda auditiva, vertigo e otalgia podem ser

explicadas a partir de um ponto de vista neurológico multidimensional. Um nervo

aurículo-temporal “irritado”, pode produzir otalgia, pois ele enerva a ATM, bem como a

membrana timpânica, a área ântero-superior do ouvido externo, e o tragus, o que pode

explicar a dor auricular-projetada experienciada durante a disfunção funcional ou

inflamatória da ATM (Ramirez et al, 2008).

Parker e Chole, em 1995, descrevem a Hipótese da Preocupação Somática Excessiva.

Esta hipótese refere que as disfunções temporomandibulares, tinnitus e vertigo foram

todas as desordens encontradas para serem associadas aos distúrbios emocionais. Uma


7

possível explicação para a alta incidência de tinnitus e vertigo em paciente com DTM é

que a angustia emocional subjacente pode exacerbar os três sintomas (Parker e Chole,

1995).

4. Revisão dos estudos que relacionam disfunções temporomandibulares e

sinais ou sintomas otológicos

Kusdra et al. (2018), realizaram um estudo retrospectivo avaliando as histórias clínicas

de 485 pacientes que frequentavam o Centro de diagnóstico e tratamento das alterações

funcionais da articulação temporomandibular e dento-facial na Universidade Tuiuti do

Paraná (CDATM/UTP). As DTMs haviam sido classificadas pelos RDC/TMD. Quanto

aos sintomas otológicos como tinnitus, falta de audição, vertigo, plenitude auricular e

desequilíbrio, os pacientes foram avaliados de acordo com as queixas individuais

descritas na história clínica. De acordo com os resultados, a prevalência de sintomas

otológicos foi de 87% dos casos independente do sexo e idade. O tinnitus foi o sintoma

mais prevalente (42%) seguido de plenitude auricular (39%). Os autores concluíram que

é muito comum a presença de sintomas otológicos em pacientes com DTM, no entanto,

em relação aos diferentes diagnósticos de DTM não conseguiram avaliar uma correlação

positiva para qualquer um dos sintomas otológicos registados.

Maciel et al. (2018) realizaram um estudo em 251 indivíduos utilizando o questionário

de Fonseca para a avaliação de sintomas relacionados com a DTM. Adicionalmente,

realizaram questões sobre outros sintomas: otalgia, tinnitus, vertigo, prurido no ouvido,

sensação de perda auditiva, sensação de plenitude auricular, dores de cabeça, dor no olho,

no pescoço ou dor de costas e tonturas. Dos indivíduos estudados, 25% referiram ter

sintomas otológicos. Os autores concluíram que a prevalência de sintomas otológicos

encontrada foi significativa para a população em questão e que o número de sintomas

otológicos referidos foi mais elevado em pacientes que apresentavam uma maior

severidade de DTM estimada pelo questionário de Fonseca.

Maciejewska-Szaniec et al. (2017) avaliaram a história dentária e auditiva de 246

pacientes. Na avaliação dentária, foi realizada história clínica segundo os RDC-TMD para

diagnóstico das DTMs, e uma entrevista clínica geral e dentária, incluindo a avaliação

dos seguintes fatores: hiperfunção muscular na região mastigatória e bruxismo, desgaste

dentário, fissuras verticais do esmalte, e impressões nos bordos laterais da língua. Na

avaliação auditiva, foram feitos testes audiométricos para avaliar tinnitus, sensação de


8

plenitude auricular, otalgia, hipersensibilidade a sons e deficiência auditiva. Foi também

feita uma avaliação por um profissional da área de otorrinolaringologia. Após o estudo,

os autores chegaram à conclusão de que foram encontrados sintomas otológicos em

36,18% dos pacientes em estudo. Tinnitus estava presente em 14,63% dos casos,

hipersensibilidade a sons estava presente em 10,57% e a deficiência auditiva estava

presente 15,45% dos 246 pacientes que entraram no estudo.

Musat et al. (2017) conduziram um estudo durante dois anos, num grupo com 97

pacientes diagnosticados com DTM e tratados em ambiente hospitalar. A avaliação de

sintomas otológicos foi realizada antes e depois do tratamento com vista a ver o efeito do

tratamento à DTM. Os critérios de inclusão do estudo foram: pacientes adultos com

idades entre os 30 e os 70 anos que foram diagnosticados com DTM. Foi realizado um

protocolo de diagnóstico da DTM, composto por um exame clínico e a aplicação do Índice

de Helkimo, sendo selecionados para o estudo os que apresentavam um valor igual ou

superior a 10. Nos pacientes em estudo foi realizado um exame clínico por

otorrinolaringologista com vista à avaliação audiométrica e posturométrica, bem como,

um questionário usando a escala analógica visual (VAS) para diagnóstico dos seguintes

sintomas otológicos: tinnitus, otalgia e vertigo. Dos 97 pacientes em estudo, 58 tinham

sintomas otológicos (59,79%), sendo que a otalgia foi o sintoma mais comum (74,13%).

Tinnitus foi o segundo sintoma mais comum (53,45%) e vertigo foi o sintoma menos

comum (43,10%).

Ferendiuk et al. (2014), numa análise retrospetiva, avaliaram 1208 pacientes (952

mulheres e 256 homens) com idades compreendidas entre os 19 e os 50 anos, pela

avaliação dos registos dos pacientes que se dirigiram à consulta de Dor Orofacial da

Jagiellonian University de Cracóvia. Jagiellonian University Medical. O diagnóstico de

DTM foi realizado através das avaliações da amplitude e simetria dos movimentos

mandibulares e a dor à palpação na ATM e no músculo masséter. A deficiência ou perda

auditiva, otalgia, tinnitus e vertigo foram tomados em consideração durante a análise dos

resultados das entrevistas médicas. 69 (5,71%) dos 1208 pacientes referiram otalgia, dos

quais 58 referiam ter dor num só lado, 21 (referiam ter dor aguda e nos restantes pacientes

a intensidade da dor era leve. Em 7 casos a otalgia era acompanhado por sensação de

compressão e plenitude auricular e 14 destes pacientes referiram ter experienciado

deficiência auditiva e não houve nenhum caso que tenha experienciado perda auditiva. O

segundo sintoma otorrinolaringológico mais comum foi tinnitus, experienciado por 45


9

pacientes (3,73%) (26 casos unilateral e 16 bilateral). Em 4 destes casos, a sensação da

presença de um corpo estranho dentro do canal auditivo foi relatada. Pacientes relataram

alta persistência de tinnitus, o que interferiu nas suas atividades laborais e socias normais.

Cada um dos pacientes destacou que as sensações foram entendidas como mais altas e

mais incomodas durante períodos de descanso noturno. Em 4 pacientes, o tinnitus foi

acompanhado pela sensação da obstrução auditiva, conduzindo assim à concomitância de

2 sintomas otorrinolaringológicos no mesmo paciente. 9 pacientes do total (0,75%)

relataram ter vertigo, sendo que 4 destes pacientes referiram que foi acompanhado por

náuseas. Todos os pacientes que relataram ter vertigo, após investigação médica foram

previamente consultados por otorrinolaringologistas e realizaram tratamento para este

sem sucesso.

Nichthauser et al. (2012), realizaram um estudo com 25 pacientes, com DTM e com

queixas otológicas. Foi realizada a avaliação otorrinolaringológica dos sintomas

otológicos, palpação dos músculos da mastigação e da ATM. Foram realizadas

radiografias bilaterais da ATM, na posição de intercuspidação máxima, em repouso e em

abertura máxima. A dor relatada foi quantificada com uma escala visual analógica

modificada (EVAM). Estas radiografias foram realizadas tanto antes do tratamento como

após o tratamento com aparelhos oclusais lisos e planos. Os exames audiométricos

também foram realizados antes e depois do tratamento. Após o tratamento, Nichthauser

et al. detetaram melhorias estatisticamente significativas dos sintomas otológicos

(tinnitus: antes- 64%, depois- 4%; vertigo: antes- 64%, depois- 0%; sensação de falta de

audição: antes 68%, depois: 8%; Prurido no ouvido: antes- 76%, depois- 4%). Após este

estudo os autores concluíram que o tratamento com aparelhos oclusais foram eficientes

em promover a remissão dos sinais e sintomas de DTM e sintomas otológicos.

Baqain et al. (2012) realizaram um estudo prospetivo de coorte em 66 pacientes que

apresentavam condições clínicas do ouvido, nariz e garganta, durante um período de 9

meses. Os pacientes estudados tinham em média 40,6 ± 15,8 anos. 74% da população

estudada era do sexo feminino e 82% dos pacientes com sintomas otológicos

apresentavam um ou mais sinais de DTM. Os sintomas otológicos relatados pelos

pacientes foram a otalgia (88%), tinnitus (67%) e vertigo (55%). Os autores referem que

não houve nenhuma associação significativa entre os sintomas otológicos e os sinais de

DTM, mas que houve associação significativa entre a sensibilidade do músculo

esternocleidomastóideo e vertigo. Quase 91% dos pacientes do sexo feminino com sinais


10

de DTM apresentaram otalgia (P=0,05%), apresentando também maior probabilidade de

ter mais de um sintoma otológico (P=0,49). Baqain et al. concluíram que há uma

associação significativa entre a “saúde aural” e a DTM, sendo que a falta de “saúde aural”

poderia ser o sintoma presente em pacientes com distúrbios internos e/ou dor miofascial.

Hilgenberg et al (2012), realizaram um estudo com 785 pacientes entre os 18 e os 65

anos, que frequentavam as clínicas para o tratamento dentário regular na faculdade de

Odontologia de Bauru. Estes pacientes foram examinados previamente por um

otorrinolaringologista para avaliar e detetar a presença ou não de tinnitus. (Pacientes com

tinnitus objetivo, tinnitus com etiologia diagnosticada, doença de Meniére, história de

exposição ao ruído, cirurgia do ouvido ou infeções, uso frequente de auriculares, abuso

de medicação ototóxica ou substâncias, como fluoxetina, furosemida, aspirina, cafeína,

chocolate ou álcool foram excluídos; Pacientes com doenças sistémicas além da diabetes,

hipotiroidismo e hipertensão, também foram excluídos). A amostra final do estudo,

contou com 200 pacientes divididos em dois grupos: O grupo tinnitus, n=100 (com

tinnitus); e o grupo controlo, n=100 (sem tinnitus). A presença dos sintomas otológicos

(otalgia, vertigo, sensação de plenitude auricular, sensação de hipoacusia e hiperacúsia)

foi obtida através do Protocol of Tinnitus and Hyperacusis of HC-FMUSP (Hospital

Clinic – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). A gravidade destes

sintomas foi avaliada com base na escala de 0 a 10. Posteriormente, toda a amostra foi

avaliada quanto à presença de DTM, através de um protocolo padronizado, aplicado por

um único especialista em DTM. O especialista utilizou o critério RDC/TMD.O tinnitus

foi avaliado de acordo com a sua interferência na vida quotidiana utilizando a versão

portuguesa do Tinnitus Handicap Inventory (THI). A prevalência de DTM em pacientes

com tinnitus foi de 85%, enquanto que no grupo de controlo, 55% tinha DTM. Os

pacientes submetidos ao diagnóstico de RDC ⁄ DTM, foram associados à presença de

tinnitus apenas para os grupos IB, IIa e IIIa, dor miofascial com limite de abertura,

deslocamento do disco com redução e artralgia, respectivamente. O tinnitus foi bilateral

em 47% dos pacientes, unilateral em 43% dos pacientes e na cabeça em 10% dos

pacientes. A gravidade da sensação de hipoacusia, hiperacusia e vertigo foi avaliada por

todos os pacientes e não diferiu entre os grupos com e sem tinnitus. Os autores

concluíram que há uma associação clara entre tinnitus e as DTMs e que a severidade de

vertigo em pacientes com tinnitus tende a aumentar.


11

Felício et al (2004), realizaram um estudo com 27 pacientes diagnosticados com DTM.

O critério de inclusão dos pacientes na pesquisa foi apresentar no exame clínico, realizado

por um médico dentista especializado, sinais e sintomas que permitiam diagnosticá-los

com DTM, como: presença de dor nos músculos da mastigação e/ou na ATM durante a

função mandibular e à palpação das estruturas, limitação ou desvios nos movimentos

mandibulares, ruídos na ATM, e relação oclusal estática ou dinâmica anormal. Os

critérios de exclusão foram apresentar histórico de distúrbios neurológicos centrais ou

periféricos, ou de tumores ou traumas na região de cabeça e pescoço, bem como ter

realizado previamente tratamento para DTM. Os sujeitos passaram por exames e

entrevistas com os mesmos profissionais, antes de qualquer tratamento, na seguinte

sequência: (1) Exame clínico do sistema estomatognático; (2) Protocolo sobre sinais e

sintomas de DTM e hábitos parafuncionais; (3) Anamnese, exame otorrinolaringológico

e (4) Exames audiológicos. Na amostra estudada foi estatisticamente significativo a

presença de ruído articular, dor muscular, dor na ATM, dor no pescoço, sensibilidade nos

dentes (p<0,01), tinnitus e plenitude auricular (p<0,05).. No exame otorrinolaringológico

não foram encontradas alterações otológicas, nem sinais e sintomas que pudessem

impedir a realização dos exames audiológicos. A prevalência de resultados audiológicos

normais tornou inviável a aplicação do teste estatístico para a análise de associação. O

grau de severidade dos sintomas otalgia, tinnitus e plenitude auricular foi relacionado

positivamente com o grau da maioria dos outros sinais/sintomas de DTM. Houve

associação significativa entre presença/ausência de dificuldade em abrir a boca e otalgia

(p<0,01), dificuldade em fechar a boca e otalgia (p<0,01). A dificuldade em falar foi

associada de modo significativo com otalgia e plenitude auricular (p<0,05). Quanto aos

hábitos parafuncionais orais verificou-se correlação significativa entre o número destes

por paciente e o grau do sintoma plenitude auricular (r = 0,45, p<0,05). Com este estudo,

os autores puderam concluir que a amostra apresentou uma alta incidência de sintomas

otológicos, prevalecendo a plenitude auricular e o tinnitus. A otalgia apresentou

associação com a sensação de dificuldade para falar (tal como a plenitude auricular), abrir

a boca e fechar.

Tuz et al (2003), estudaram 200 pacientes com DTM, referenciados para tratamento no

departamento de cirurgia maxilofacial e oral na Universidade de Ankara. Os pacientes

em estudo foram divididos em 4 grupos com base nos RDC/TMD: o grupo 1 (n=22)dor

miofascial; o grupo 2 (n=154) indivíduos com disfunções internas da ATM grupo 3


12

(n=24) mialgia ou dor ou miofascial combinadas com o disfunções internas da ATM;

grupo 4 (n=50) como grupo controlo, composto por aleatoriamente selecionados e

assintomáticos. Nos pacientes com DTM foi significativamente maior o risco de relatar

sintomas otológicos específicos (11,9 vezes para otalgia, 2,4 vezes para tinnitus e 3,5

vezes para vertigo) comparados com os pacientes do grupo de controlo, embora não o

fosse em relação à perda de audição. No entanto, não foram encontradas diferenças

estatisticamente significativas em queixas otológicas entre os 3 subgrupos de pacientes

com DTM. Os autores concluíram que houve diferenças estatisticamente significativas

nas queixas otológicas: otalgia, tinnitus e vertigo nos pacientes com DTM em comparação

com pacientes assintomáticos e saudáveis de idade comparável. No entanto, os autores

não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os 3 grupos de pacientes

com DTM e, concluíram que não houve relação entre os grupos com DTM e as queixas

otológicas.


13

III. DISCUSSÃO

Uma dificuldade encontrada na pesquisa de informação para esta revisão bibliográfica foi

o uso de nomenclaturas e designações diferentes para abordar os mesmos conceitos.

Como por exemplo, na literatura tinnitus tem várias designações como zumbidos e

acufenos; já vertigo também se pode designar por vertigens e tonturas; sintomas

otológicos também podem ser vistos na literatura por sintomas auditivos e sintomas óticos

(o que pode dificultar a perceção da diferença entre sintomas ópticos, do sistema

oftálmico).

Uma das limitações mais importantes para a realização destes estudos é a forma como o

diagnóstico, não só das DTMs como dos sinais e sintomas otológicos, é realizado. O

diagnóstico obtido através de apenas questionários ou histórias clínicas, não dá validade

ao estudo e pode condicionar o resultado final (Kusdra et al. 2018; Maciel et al. 2018;

Ferendiuk et al. 2014; Baqain et al. 2012). A falta de distinção dos tipos de DTMs

(disfunções articulares e disfunções musculares) nos critérios de inclusão, é um fator a

considerar para estudos futuros, pois cada tipo de disfunção tem uma origem diferente

(teoria baseada na inervação e vascularização e teoria baseada na sensibilização central,

respetivamente) e, por isso, pode originar sintomas otológicos diferentes. O critério mais

usado para diagnosticar DTMs foi o RDC/TMD, que apesar de muito completo, só tem

uma única questão sobre os sintomas otológicos (“Sente ruídos ou zumbidos nos

ouvidos?”). Este critério foi atualizado dando origem ao DC/TMD. Contudo, neste

momento, este critério não tem nenhuma questão sobre os sintomas otológicos, o que é

uma limitação, pois vai deixar de realizar-se a triagem deste tipo de sintomatologia na

maioria dos trabalhos que avaliarem DTMs.

Em relação ao diagnóstico dos sintomas otológicos, muitos autores apenas

diagnosticaram estes sintomas através de queixas, histórias clínicas ou questionários, o

que mais uma vez, condiciona o resultado final (Kusdra et al. 2018; Maciel et al. 2018;

Ferendiuk et al. 2014; Baqain et al. 2012; Tuz et al. 2003). Deste modo, era importante

ter em consideração mais estudos com diagnósticos com base em exames clínicos, exames

audiométricos por um profissional especializado (otorrinolaringologista).

Após a revisão da bibliografia, é notável a associação entre sinais e sintomas otológicos

e DTMs. A prevalência de sinais e sintomas em pacientes com DTMs foi de 11,67% -

87%, o que mostra a grande disparidade de resultados. Este facto resulta da falta de


14

critérios de diagnóstico válidos, como exames clínicos, exames audiométricos e exames

complementares de diagnóstico, pois, tal como Parker e Chole referiram em 1995, a

angústia emocional subjacente pode exacerbar os sintomas, ou seja, diagnósticos só com

questionários/queixas podem não ser totalmente verdadeiros.

Embora haja um estudo de Nichthauser et al. (2012), que parece demonstrar haver uma

melhoria significativa dos sintomas otológicos ao tratar as DTMs, não podemos concluir

que haja uma relação. Será necessário aguardar a realização de mais estudos nesta área

(tratamento de DTMs e consequente remissão de sintomas otológicos) para poder

concluir que o tratamento das DTMs possa eliminar sintomas otológicos.


15

IV. CONCLUSÃO

De acordo com a revisão dos estudos retrospetivos e prospetivos foi possível verificar

que, aparentemente, há uma relação entre DTMs e sinais e sintomas otológicos, pois a

prevalência de sinais e sintomas otológicos é superior nas populações com DTM do que

na população em geral. No entanto, também neste âmbito, há necessidade de mais

estudos, com amostragens maiores, com limites temporais maiores e com critérios de

diagnóstico válidos tanto para as DTMs como para os sinais/sintomas otológicos.

Outra área de investigação necessária é a dos tratamentos de DTMs em pacientes com

sintomas/sinais otológicos, verificando se há ou não relação no tratamento destas

patologias com a melhoria ou remissão de sintomas/sinais otológicos

É necessário também que nas consultas de Medicina Dentária, na área da disfunção

temporomandibular, o questionário de triagem inclua questões sobre sintomas otológicos

e o que o diagnóstico/tratamento deva ser realizado por uma equipa multidisciplinar da

qual devem fazer parte o otorrinolaringologista, o neurologista e o médico dentista, entre

outros.


16

V. BIBLIOGRAFIA

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https://vestibular.org/understanding-vestibular-disorder

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Carolina Torres Pombo · As doze DTMs mais comuns incluem artralgia, mialgia, mialgia local, dor...

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