1

Coagulazione

2

Bilancia emostatica

Trombosi

Normale

Ipocoagulabilità

Emorragie

Ipercoagulabilità

3

emostasi primaria

emostasi secondaria

Fattori coinvolti nell’emostasi

Vasi + endotelio

Piastrine

Fibrinolisi / inibitori

Proteine dellacoagulazione

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Fase plasmatica o dell’emocoagulazioneDanno vascolare • sintesi di fattori da parte delle cellule endoteliali + fattori

prodotti dalle piastrine cascata coagulativa;

Consiste in una serie di conversioni di proenzimi inattivi in enzimi attivi

Culmina con la trasformazione di una proteina plasmatica solubile, il fibrinogeno, in un polimero insolubile, la fibrina

Ogni reazione segue questo schema: enzima (il fattore attivato) agisce su un substrato (il fattore

successivo nella forma non attiva) in presenza di un cofattore che accelera la reazione;

Queste tre componenti fondamentali sono assemblate sul complesso fosfolipidico (FP3) espresso sulla superficie delle piastrine e tenute assieme dagli ioni calcio

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Alterazione dell’emostasi primaria: porpora

Alterazione dell’emostasi primaria: ecchimosi

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Alterazione dell’emostasi secondaria: emorragie

Alterazione dell’emostasi secondaria: emorragie

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Alterazione dell’emostasi secondaria acquisite

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I FASE

Una interruzione della continuità della parete vasale espone gli elementi del sottoendotelio

Mentre le piastrine aggregate formano il “tappo”piastrinico, il complesso TF/fattore VIIa attiva il fattore IX e X

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La Trombina legata al suo recettore ora converte il fibrinogeno in fibrina, che viene polimerizzata e stabilizzata dal fattore XIIIa

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Fattori vitamina K - dipendenti

I fattori II, VII, IX e X sono definiti vitamina K - dipendenti in quanto necessitano della vitamina K per svolgere la loro azione biologica; la vitamina K è infatti indispensabile per l’azione di un enzima epatico (carbossilasi) che rende i fattori suddetti capaci di legare il calcio e diancorarsi ai fosfolipidi piastrinici carichi negativamente

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IL SISTEMA DELLA FIBRINOLISI

L’attivatore del Plasminogeno (tPA), assieme al plasminogeno si lega alla fibrina portando alla formazione di Plasmina

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GLI ANTICOAGULANTI: sistema AT-III eparina-eparano

L’antitrombina III (AT-III) interagisce con l’eparanoendoteliale o con l’eparina plasmatica e diventa un potente inibitore di proteasi

GLI ANTICOAGULANTI: sistema della TM-PC-PS

La Trombina legata alla Trombomodulina (TM) attiva la Proteina C (APC) che ora è in grado di attaccarsi,con la proteina S (PS),sull’endotelio o sulle piastrine

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Test di screening dell’emostasiTest di primo filtro: sono test che permettono con buona probabilità di evidenziare la maggiore e piùimportante parte dei difetti emostatici

Test di secondo filtro: vanno ad indagare dei difetti più rari, ma non per questo meno importanti

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Test di screening dell’emostasi• Test di primo filtro

• tempo di emorragia e conta piastrinica (esplorano la fase vasopiastrinica)

• tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivato (esplorano la fase della coagulazione)

•Test di secondo filtro

• dosaggio del fattore XIII, 2 antiplasmina, tPA, PAI, fattore piastrinico 3, wWF, Prot. C, Prot. S, ATIII etc.

Tempo di protrombina (PT)

• Misura come il fattore VIIa in associazione con il fattore tessutale (III) attiva il fattore X

• Valuta la via estrinseca della coaugulazione

• Valore normale: 12-15 sec

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Tempo di protrombina (PT)

Cause di alterazione

• Riduzione del fattore VII

• Modesta riduzione dei fattori II, V, X

• Terapia con dicumarolici

• CID

• Riduzione di Vit.K (II, VII, IX, X)

• Epatopatia

• Malattie autoimmuni (lupus, artrite reumatoide)

• Paraproteinemie (Waldestrom)

• Amiloidosi

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INRI valori del PT dipendono dal tipo di reagenti utilizzati e sono pertanto molto variabili da soggetto a soggetto

Per questo motivo è stato standardizzato secondo il metodo INR (International Normalized Ratio), che mette in relazione la tromboplastina utilizzata da uno specifico laboratorio con un reattivo standard.

In questo modo l’attività di ogni preparazione tromboplastinica può essere espressa con un valore, denominato ISI (International Sensitivity Index), che la quantifica in relazione con la preparazione standard il cui ISI è uguale a 1

In questo modo il valore di PT corretto per questo valore darà un INR normalizzato tra i diversi laboratori, indipendentemente dalla preparazione di tromboplastina utilizzata

La applicazione più comune dell’INR è nella standardizzazione della terapia anticoagulante

Come si calcola?

PT (paziente)

PT (controllo)INR

ISI

V.N. 0.8-1.2

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Tempo di attivazione della tromboplastina parziale (APTT)

• Misura l’attivazione del fattore XII che viene attivato dalla precallicreina (fattore di Fletcher) e dal HMWK (fattore di Fitzgerald)

• Valuta la via intriseca della coaugulazione

• Valore normale: 27-35 sec

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Tempo di attivazione della tromboplastina parziale (APTT)

Cause di alterazione

• Deficit di sintesi di fattori:- emofilia A (fattore VIII) e B (fattore IX)- malattia di von Willebrand- precallicreina- chininogeno

• Epatopatie

• Deficit di vitamina K• CID

• Terapia eparinica

PTPTT

Test di primo filtro: Fase coagulativa

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Cause di alterazione di PT e PTT

• Riduzione dei fattori II, V, X, fibrinogeno

• Terapia con warfarina

• Eparina (alte dosi)

• CID

• Deficit di Vit. K

• Epatopatie

• Fibrinolisi terapeutica

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Second step parameters

HypocoagulabilityFibrinogen (liver diseases, DIC)Factor VIII and IX (haemophilias)

Hypercoagulability (thrombophilia)

TROMBOFILIA

• FDP/D-DIMERO

• DOSAGGIO DI ANTITROMBINA III, PROTEINA C, PROTEINA S

• DOSAGGIO DEGLI ANTICOAGULANTI ACQUISITI (ANTIFOSFOLIPIDI: LA,ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA; ANTICORPI ANTI 2 GLICOPROTEINA I)

• RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA (APCR) che pare avere un ruolo importante anche nel rischio trombotico arterioso mutazione del Fattore V (Fattore V Leiden, R506Q)

• MUTAZIONE DEL GENE DELLA PROTROMBINA dovuta ad una mutazione del Fattore II (Fattore II Leiden, G20210A).

• DOSAGGIO DELL’OMOCISTEINA