Le coagulopatie e le malattie tiroidee

Francesco MarongiuUOC di Medicina Interna ed Emocoagulopatie

Università di Cagliari, marongiu@medicina.unica.it

Ipotiroidismo Ipertiroidismo

Ipocoagulabilità e ipercoagulabilità

Ipotiroidismo Malattia di von Willebrand acquisita

Ridotta sintesi

Fattore di von Willebrand

Piastrine

Sanguinamenti cutanei e mucosi

Franchini M et al. Thromb Haemost 2005; 93: 392-3

vWF

Ipotiroidismo

Sanguinamenti cutanei e mucosi, esagerata risposta all’aspirina. Si risolvono dopo trattamento.

Ridotta aggregazione da collageno e ADP

Piastrinopatia

Zeigler ZR et al. Am J Hematol 1986;23:391–399Palareti G et al. Thromb Haemost 1989; 62:1053–1056

Ipotiroidismo Sanguinamenti cutanei (petecchie, ecchimosi) o mucosi devono far prendere in considerazione anche la presenza di un ipotiroidismo.

Marongiu F et al. Sem Thromb Haemost 2011; 37: 11-16

IpocoagulabilitàMarongiu F et al. J Endocrinol Invest 2002;25:246-9.

Ipertiroidismo

Sospetto diagnostico: Sanguinamento (ematomi muscolari e vaste ecchimosi) con anamnesi negativa fino a pochi giorni prima e aPTT prolungato. aPTT non corregge dopo miscela con plasma normale.

Anticorpo anti-fattore VIII

EmofiliaAcquista

Anticorpi anti-tireoglobulina e anti-perossidasi possono essere trovati in una percentuale tra 8 e 17 %.

Hofbauer LC et al. Eur J Endocrinol 1997; 136: 1-7 Cines DB et al. New Engl J Med 2002; 346: 995-1008

Ipertiroidismo

Trombocitopenia immune

Petecchie e porpora Anticorpi anti-piastrine

Studiata mediantedosaggio dei peptidiIndicatori dell’attività coagulativa plasmatica(fibrinopetide A)e della fibrinolisi (fibrinopeptide Bß 15-42).

Ipertiroidismo

Ipercoagulabilità e Ipertiroidismo

Marongiu F et al. J Endocrinol Invest 2004; 27: 1065-71

Fibrinopeptide A (FPA):è un indicatore dell’attivitàdella trombina sul fibrinogeno.Più è elevato più è aumentatal’attività coagulativa.

Fibrinopeptide Bß15-42:Proviene dall’attività della plasmina sulla fibrina definitiva e sulla fibrina I (monomeri di fibrina).Indica una fibrinolisi secondaria alla deposizione di fibrina.

Marongiu F et al. J Endocrinol Invest 2004; 27: 1065-71

Group n FIB mg/dl FPA ng/ml B 15-42 ng/ml

A) TDG 50 420 (238.800)

4.3(1.0-30.7)

13.7 (6.5-49.4)

B) Controls 40 320(195-550)

2.65(1.0-7.8)

9.7(3.9-12.7)

A vs B P .0001 P .0001 P .0001

Marongiu F et al. Horm Met Res 1991; 23: 609-11

Ipertiroidismoe ipercoagulabilità

Group n FIB mg/dl FPA ng/ml B 15-42 ng/ml

A) TDG pre 21 420 (238.800)

4.3(1.0-30.7)

13.7 (6.5-49.4)

B) TDG post 21 327(179-454)

5.5(1.5-30.7)

14.4(8.6-36.9)

C) Controls 40 320(195-550)

2.65(1.0-7.8)

9.7(3.9-12.7)

A vs BA vs CB vs C

P .0001P .0001

ns

nsP .0001P .0001

nsP .0001P .0001

Ipertiroidismoe ipercoagulabilità

Marongiu F et al. Horm Met Res 1991; 23: 609-11

L’incremento dell’attività coagulativa e fibrinolitica permane anche dopo il raggiungimento dell’eutiroidismo

Marongiu F et al. Thromb Res 1991; 64: 745-749

Relazione traattivitàdella trombina(FPA)e concentrazionedegli anticorpianti-cardiolipina r=0.454, p=0.0032

Stuijver DJF et al. Thromb Haemost 2012; 108: 1077-88

Aumento del fattore di vW, del fibrinogeno e del PAI-1 come conferma dell’ipercoagulabilità nell’ipertiroidismo.

HR 2.31 (95% confidence interval 1.20–4.45)

8903 patients withHyperthyroidisn

44515 control patients

Lin HC et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 2176-81

Fattori di rischio per tromboembolismo venoso Punti

Cancro attivo (localizzato o con ripetizioni, chemioterapia o radioterapia negli ultimi 6 mesi) 3

Precedente tromboembolismo venoso (escluse le TV superficiali) 3

Mobilità ridotta (allettamento per almeno 3 giorni) 3

Condizione trombofilica già nota (V Leiden, Mutazione Protrombina, deficit di AT, PC, PS, SAA) 3

Chirurgia recente o trauma (< 1 mese) 2

Età anziana (> 70 anni) 1

Scompenso cardiaco e/o respiratorio 1

Infarto del miocardio o ictus ischemico 1

Infez. acuta , IBD, disordine reumatologico, ipertiroidismo 1 ca

Obesità (BMI > 30) 1

Trattamento ormonale in corso, farmaci anti-psicotici 1 ca

E’ presente un alto rischio se il punteggio è > 4

American College Chest Physicians 2012

Nel Padua Prediction Score (valuta il rischio tromboembolico) abbiamo inserito l’ipertriroidismo come fattore di rischio per Tromboembolismo Venoso nei pazienti ricoverati.

Considerazioni pratiche 1

Nell’ipertiroidismo è presente uno stato di ipercoagulabilità con possibile esito in trombosi (TEV e ictus ischemico cardioembolico e non) con ricadute pratiche quali:

Fattori di rischio per tromboembolismo venoso

Cancro attivo (localizzato o con ripetizioni, chemioterapia o radioterapia negli ultimi 6

mesi)

Precedente tromboembolismo venoso (escluse le TV superficiali)

Mobilità ridotta (allettamento per almeno 3 giorni)

Condizione trombofilica già nota (V Leiden, Mutazione Protrombina, deficit di

AT, PC, PS, SAA)

Chirurgia recente o trauma (< 1 mese)

Età anziana (> 70 anni)

Scompenso cardiaco e/o respiratorio

Infarto del miocardio o ictus ischemico

Infez. acuta , IBD, disordine reumatologico, ipertiroidismo

Obesità (BMI > 30)

Trattamento ormonale in corso, farmaci anti-psicotici

E’ presente un alto rischio se il punteggio è > 4

PaduaPrediction

Scoreda noi

modificato

Profilassi con EBPM o Fondaparinux (2.5 mg) nei pazienti ricoverati con ipertiroidismo

Linee GuidaACCP 2012

Kahn SR et al. Prevention of VTE in Non surgical Patients. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226SBarbar S et al. J Thromb Haemost 2010;8:2450-2457.

Sheu JJ et al. Stroke 2010; 41: 961-6

HR 1.44, 1.02-2.12

3176 patients with hyperthyroidismAge: 18-44 years

25408 control patients

Van Zaane B et al. Blood 2010;115:4344-9

190 patients with Venous Thrombosis and 379 controls

A nationwide population-based cohort study.

Danish Civil Registration System and the Danish National Patient Registry

The study included 85.856 hyperthyroid patients and 847.057 matched population-based controls.

Mean follow-up time was 9.2 years.

Dekkers OM et al. European Journal of Endocrinology 2017; 176:1-9

Outcomes HR and 95 % CI0-3 months

Mortality 4.62 (4.40, 4.85)

Venous thomboembolism 3.11 (2.56, 3.77)

Myocardial infarction 2.24 (1.90, 2.65)

Ischemic stroke 2.70 (2.31, 3.14)

Arterial embolism 6.08 (4.30, 8.61)

Atrial Fibrillation 7.32 (6.58, 8.14)

All cardiovascular risks are signficantly increased in Hyperthyroidism

Dekkers OM et al. European Journal of Endocrinology 2017; 176:1-9

Conclusioni

1 Ipotiroidismo e Ipertiroidismo possono essere associati ad alterazioni dell’emostasi attraverso patologie emorragiche, che ne possono complicare il decorso.

2 Nell’ipertiroidismo una condizione di ipercoagulabilità sembra esistere in maniera chiara confermando i primi nostri dati.

3 Questa condizione di ipercoagulabilità si esprime non solo dal punto di vista biochimico ma anche clinicamente (maggior rischio sia di tromboembolismo venoso sia di ictus ischemico).

4 La condizione di ipertiroidismo deve essere considerata come fattore di rischio per tromboembolismo venoso in un paziente ricoverato nell’ambito del Padua Prediction Score.

Un saluto affettuoso ed un ringraziamento al Prof. Enio Martino col quale ho lavorato, ormai molti anni fa, su Tiroide ed Emostasi.

Francesco Marongiu

Prof. Enio Martino