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COLLEGIO DI TORINO

2014

"posizioni condivise..." A CURA DI

Simonetta ARDITO

Laura BAVA

Antonella CALAON

Paola CENTO VELLA

Silvia GOUCHON

Anna LOMUSCIO

Antonella MACARIO

Silvana MOSSIO

Adina PASCU

Miriam PETTI

Norberto RONCO

CON LA SUPERVISIONE DI

Barbara CHIAPUSSO

Vice presidente Collegio IPASVI di Torino

Roberto FERRONE

Consigliere Collegio IPASVI di Torino

Maria ROLLERO

Consigliere Collegio IPASVI di Torino

" ... garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico - terapeutiche... " (DM739/94, art 3, comma d)

Raccomandazioni per ...

il caso delle cure domiciliari

Collegio IPASVI di Torino - documento in progress - settembre 2014 2

Glossario

Sommario

Premessa..................................................................................................................................................................................................................................................... 3 A chi è rivolto questo documento? ............................................................................................................................................................................................................. 4 Raccomandiamoci di ... per una somministrazione sicura a domicilio ....................................................................................................................................................... 5 Raccomandiamoci di ... gestione dei rifiuti tutela dell'ambiente ............................................................................................................................................................. 11 Raccomandiamoci di ... per costruire una partecipazione appropriata.................................................................................................................................................... 14 Raccomandiamoci di ... documentare per supportare ............................................................................................................................................................................. 19


Premessa

L’assistenza infermieristica nell’ambito delle cure domiciliari ha assunto e assumerà rilevanza sempre maggiore in ragione sia di una politica sanitaria che mira a

creare un connubio vincente tra economicità e qualità delle cure offerte, sia della richiesta che i cittadini fanno rispetto alla necessità di poter fruire del proprio

domicilio quale contesto di cure privilegiato.

Il Collegio IPASVI, viste le richieste e criticità che pervenivano rispetto all’esercizio professionale in quest’ambito, ha avviato un gruppo di confronto con infermieri

esperti del territorio al fine di monitorare i problemi emergenti e, nel frattempo, individuare possibili soluzioni agli stessi.

Dal gruppo è emersa la necessità di dare priorità a 4 aree di lavoro, strettamente connesse all’esercizio professionale così come sancito dal profilo professionale

dell’infermiere (D.M. 739/1994), e più precisamente:

1) la sicurezza nella gestione dei farmaci a domicilio

2) la documentazione delle cure e dell’assistenza prestata

3) la gestione dei rifiuti connesse alle pratiche terapeutiche

4) l’addestramento e l’educazione terapeutica della persona assistita e del care giver per l’autogestione della propria cura.

Il gruppo di infermieri esperti ha quindi effettuato uno specifico percorso formativo . Gli interventi sono stati registrati, sbobinati e analizzati al gruppo. A latere è

stata effettuata una revisione della letteratura nel campo.

Il gruppo ha successivamente proceduto a costruire un documento che esprimesse le posizioni condivise rispetto alle problematiche considerate /evidenziate e/o

rilevasse quegli aspetti sui quali non si è raggiunta una posizione sufficientemente condivisa e sostenuta a livello scientifico/normativo.

La metodologia adottata nel formulare le posizioni si è basata su:

1. massima considerazione per l’autonomia della persona malata, sostenuta dalla sua rete di prossimità, secondo una visione delle cure centrate sulla

persona assistita e sulla sua famiglia

2. massima attenzione all'appropriatezza e al rispetto delle competenze professionali in ragione dell'azione sinergica che si sviluppa tra le stesse

3. riferimenti a evidenze scientifiche ancorate alle conoscenze e alle esperienze dei professionisti i quali quotidianamente operano nelle diverse realtà .

La metodologia utilizzata, così come il contesto nel quale si è sviluppato il lavoro, nulla hanno a che vedere con la produzione di “raccomandazioni scientifiche”; si

è comunque optato per utilizzare il termine “raccomandazione” nel senso etimologico di “suggerimento autorevole”: un’autorevolezza che si ancora all’esperienza


dei consulenti, del gruppo di lavoro nonché al lavoro meticoloso dagli stessi effettuato. La scelta adottata è sostenuta dalla letteratura, che invita a spingersi nella

produzione di conoscenza verso approcci più articolati e verso una maggiore flessibilità metodologica1 (Pregno S, Liberati A, 2009).

Il percorso intrapreso dal gruppo si adegua agli standard di qualità previsti in letteratura per il processo di produzione di raccomandazioni:

• revisione sistematica sull’argomento, effettuata sia singolarmente sia dal gruppo;

• consulenze da parte di esperti multi professionali e multidisciplinari;

• individuazione di standard di linguaggio;

• adozione di criteri e indicatori condivisi2.

Questo documento, da intendersi in progress, è costituito da due parti:

1. un glossario

2. “le raccomandazioni - posizioni condivise " professionali

A chi è rivolto questo documento?

Il presente documento è rivolto:

1. a tutti gli infermieri che operano nell'ambito delle cure domiciliari;

2. alle direzioni aziendali, direzioni di distretto, direzioni servizi delle professioni sanitarie, responsabili servizio cure domiciliari, Medici di Medicina Generale;

3. alle équipe di cure domiciliari nel loro complesso

1 Pregno S, Liberati A. Nuovi metodi per produrre raccomandazioni cliniche e sintetizzare le prove di efficacia. In: Brunetti M. L’innovazione nell’assistenza. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2009; 1-25 2 Ballini A.L’innovazione nella implementazione. In: Brunetti M. L’innovazione nell’assistenza. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2009; 51-83


Raccomandiamoci di ... per una somministrazione sicura a domicilio

1. Obiettivo: garantire la somministrazione corretta e sicura dei farmaci in cure domiciliari con particolare riguardo ai farmaci OSP e antibiotici

1a. garantire continuità terapeutica e condizioni di sufficiente sicurezza

Premessa:

I medicinali utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero sono i medicinali che, per caratteristiche farmacologiche o per innovatività, per

modalità di somministrazione o per altri motivi di tutela della salute pubblica, non possono essere utilizzati in condizioni di sufficiente sicurezza

al di fuori di strutture ospedaliere. (Articolo 92 - Medicinali utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero o in strutture ad esso assimilabili

- Decreto legislativo n° 219 , 24 aprile 2006)

La Circolare Regionale – Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte - prot. n. 273/29.5 del 13 gennaio 1998 stabilisce che l’ADI è una forma

organizzativa mista ……, pertanto è opportuno che, per la corretta erogazione del farmaco l’ADI venga assimilata ad un Servizio Ospedaliero …, e

che l’organizzazione delle varie fasi della gestione del farmaco in ADI ne derivi di conseguenza.

Azioni Razionale

Nel percorso segnalazione/presa in carico della persona da assistere a livello

domiciliare accertarsi che, rispetto ai farmaci OSP, nonché agli antibiotici siano

già state praticate in ospedale le prime "X" somministrazioni e che le stesse siano

state annotate sulla documentazione inerente la dimissione.

E' evidente la ricerca di un'azione mirata alla possibilità d'intervenire con

la massima efficacia ed efficienza nel caso di reazioni avverse al farmaco.

Non si sono però evidenziate in letteratura e/o nella pratica clinica criteri

condivisi rispetto al numero di somministrazioni antecedenti richieste

Nell'approvvigionamento3 del farmaco fare riferimento a un’unica fonte

informativa, da identificarsi con la scheda di terapia farmacologica contenuta

nella cartella clinico - assistenziale domiciliare o in subordine con il tradizionale

supporto cartaceo della ricetta, emessa dal Medico Curante

Ai fini dell'approvvigionamento dei farmaci OSP è necessario un PIANO

TERAPEUTICO del centro specialistico di riferimento che deve essere

convalidato dal MMG/PLS sulla cartella domiciliare, unitamente

all'effettuazione dell'anamnesi allergologica.

Avere a disposizione un "Kit per il pronto intervento "

Un protocollo aziendale per gli interventi in urgenza/emergenza in caso di

Gestione tempestiva di eventuali reazioni avverse

3 La fornitura del farmaco è a carico del Servizio Farmaceutico Aziendale, ed avviene secondo una procedura aziendale


reazioni avverse

Azioni Razionale

Prima dell'effettuazione della terapia accertare la

presenza del:

• consenso del paziente alla terapia

• la presenza dell'anamnesi allergologica

• la prescrizione4 del farmaco sulla scheda

farmacologica

codice deontologico infermieri 2009 - articolo 5 , 20, 21,23

Codice deontologia medica 2014, art 35

Art 54 art 51 codice penale

Il consenso informato costituisce, di norma, legittimazione e fondamento del trattamento sanitario in

assenza del quale l’intervento del medico è, al di fuori dei casi di trattamento sanitario obbligatorio ex

lege o in cui ricorra uno stato di necessità, sicuramente illecito, anche quando sia nell’interesse del

paziente.

Sono stati con Sentenza N.20894 del 27 Novembre 2012 precisati

i seguenti principi:

1) non può esservi un consenso tacito perfacta concludentia , tenuto conto dei valori in gioco. Non è

richiesta la prova scritta ad substantiam, ma certamente una manifestazione di volontà effettiva e

reale.

2) la qualità personale del soggetto da informare non fa venire meno l’obbligo di informazione; 3) l’onere della prova con riguardo all’avvenuta illustrazione delle possibili

4 La prescrizione deve soddisfare i seguenti requisiti

Chiarezza grafica: ci si riferisce all’impiego di scrittura agevolmente ed inequivocabilmente interpretabile. Chiarezza di contenuto: i nomi commerciali o i principi attivi del farmaco non devono mai

essere abbreviati; non devono essere utilizzati abbreviazioni o acronimi che possano ingenerare confusione.

Completezza: la prescrizione deve recare indicazioni di:

- le generalità del paziente;

- il principio attivo e/o il nome commerciale del farmaco,

- la dose,

- la forma farmaceutica,

- la posologia,

- la via di somministrazione,

- la durata del trattamento (inizio e termine);

- la data e gli orari se necessari,

- informazioni precise circa l'anamnesi allergologica della persona,

- la firma chiara e leggibile del prescrittore. (La normativa attuale non prevede il deposito della firma)

Tracciabilità: utilizzo di penna a inchiostro indelebile, con divieto di ricorso a metodi di cancellazione che annullino la scritta. La correzione di eventuali errori deve essere effettuata apponendo una

barra sulla scritta oggetto di rettifica con data, orario e firma di chi la effettua.


Conseguenzedannose della terapia spetta al medico, una volta dedotto dal paziente il relativo inadem

pimento

Ministero della salute, Raccomandazione 7/2008 raccomandazione per la prevenzione della morte,

coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica;


1b. gestire eventuali eventi avversi correlati alla prima somministrazione di farmaci OSP e antibiotici

Premessa:

Le reazioni avverse da farmaci possono essere distinte in:

1) Reazioni prevedibili: sono dose-dipendenti, piuttosto frequenti e nella maggior parte dei casi di modesta gravità

2) Reazioni imprevedibili: sono in genere indipendenti dalla dose (possono verificarsi anche con dosi molto piccole), sono meno frequenti ma,

possono provocare quadri clinici anche molto gravi e, talvolta, mortali.

Le reazioni allergiche, dal punto di vista delle manifestazioni, possono spaziare dal lieve rossore localizzato sulla pelle a seri effetti su organi

vitali. La risposta dell’organismo può interessare molti apparati ma, la pelle è il distretto più spesso interessato.

La grave reazione avversa gestita a domicilio richiede l'intervento immediato e coordinato in prima istanza del medico e dell'infermiere in attesa

dell'arrivo eventuale del mezzo di soccorso

http://verna.blog.tiscali.it/2007/08/04/allergie_e_reazioni_avverse_da_farmaci_1786859-shtml/

Azioni Razionale

In caso di dimissioni protette accertarsi che siano già state praticate le "X"

somministrazioni e richiedere l’annotazione delle stesse sulla documentazione

di dimissione.

Nel caso di nuova prescrizione predisporre che le prime "X" somministrazioni siano effettuate in presenza del medico

(MMG o Medico di Continuità Assistenziale)

La sorveglianza del paziente da parte del medico deve essere continuativa per

tutta la durata dell'infusione del farmaco e per almeno 15’ minuti dopo il

termine, per le prime "X" somministrazioni.

Deve essere a disposizione il "Kit per il pronto intervento " per la gestione delle

reazioni avverse al farmaco, secondo il protocollo aziendale.

Il MMG e l'infermiere devono conoscere le possibili reazioni avverse/rischi

correlati all'utilizzo del farmaco

Quasi tutte le reazioni anafilattiche avvengono entro 4 ore dalla prima

dose del farmaco. La maggior parte avvengono, al massimo, entro 1 ora

dall’assunzione del farmaco e molte entro pochi minuti o secondi.

http://verna.blog.tiscali.it/2007/08/04/allergie_e_reazioni_avverse_da_far

maci_1786859-shtml/


1c. Ridurre il rischio di sovradosaggio accidentale di K derivante dall’uso improprio di soluzioni concentrate5 di KCl e di altre soluzioni a elevato contenuto di

potassio

Premessa:

Il Cloruro di Potassio – KCl – per via endovenosa può essere letale se somministrato in modo inappropriato; gli errori che più frequentemente si associano

all’uso improprio di KCl sono: scambio di fiala, mancata diluizione, non corretta preparazione del prodotto da infondere. (Raccomandazione Ministeriale 1/2008)

Azioni Razionale

Nell'ambito del servizio Non devono essere presenti nelle scorte di farmaci a uso corrente esistenti nel servizio le soluzioni concentrate di

KCl e le altre soluzioni a elevato contenuto di potassio per uso endovenoso.

Applicare le indicazioni nazionali e regionali al fine di individuare le cure domiciliari come

" area assistenziale nelle quali può essere richiesto l’uso urgente del farmaco..."

Le ASL devono prioritariamente fornire al servizio le soluzioni concentrate pronte all’uso presenti in commercio.

Laddove si renda necessario l’utilizzo di soluzioni con diluizioni commercialmente non disponibile, le soluzioni

devono essere preparate nella farmacia ospedaliera.

Le soluzioni concentrate di KCl e le altre soluzioni a elevato contenuto di potassio per uso endovenoso

deve essere conservate separatamente da altri farmaci, in armadio chiuso - in apposito contenitore chiuso con la

chiara indicazione “DILUIRE PRIMA DELLA SOMMINISTRAZIONE: MORTALE SE INFUSO NON DILUITO”

Al momento della segnalazione/presa in carico il MMG deve valutare la possibilità di prescrivere preparati

contenenti potassio per l’assunzione per via orale.

Il MMG deve valutare inoltre la possibilità di prescrivere soluzioni contenenti potassio per uso endovenoso in

formulazioni commerciali già pronte all’uso.

Nell'ambito del domicilio Deve essere assicurata la tracciabilità della prescrizione nella cartella clinica domiciliare del paziente da parte del

MMG/PLS, specificando: dose, frequenza, velocità di infusione, firma, data e ora.

In subordine all'utilizzo di soluzioni di K già pronte, le soluzioni possono essere preparate attenendosi al protocollo

aziendale6 .

Raccomandazione Ministeriale 1/2008

In Cure Domiciliari l’approvvigionamento

del farmaco avviene prioritariamente

attraverso la farmacia dell’ASL ma è

possibile anche attraverso l’utilizzo di

ricetta regionale redatta dal MMG nelle

farmacie del territorio.

5 Per soluzioni concentrate di KCl e altre soluzioni ad elevato contenuto di potassio si intendono:

- Soluzioni contenenti 1 mEq/ml di potassio




1d. assicurare la possibilità di autogestione del farmaco da parte della persona assistita e/o del caregiver

Dgr 41-5952 “Linee guida per l’attività del servizio di cure domiciliari nelle ASL della regione Piemonte” 7/5/2002

Azioni Razionale

Il caregiver viene informato/addestrato dall’infermiere e dal MMG alla sorveglianza

dell’infusione. In particolare:

verifica che l’infusione mantenga la velocità impostata con il regolatore di flusso non

modificandone la regolazione

contatta tempestivamente il servizio nel caso in cui la velocità di infusione sia diversa da

quella impostata dall’infermiere

controlla l’eventuale comparsa di segni o sintomi quali confusione mentale, ipertermia,

dolore improvviso all’arto o altri sintomi non accusati in precedenza; in tali casi chiude il

morsetto e contatta tempestivamente il MMG e l’infermiere

chiude il morsetto e toglie il flacone al termine dell’infusione

conserva il flacone vuoto fino alla successiva visita dell’infermiere.

Le cure domiciliari devono prevedere il contratto educativo di sicurezza come “strumento

di lavoro” degli operatori , della persona assistita, della famiglia, utili a definire gli scopi

dell’intervento e a valutare come e quando si giunge al risultato. La stipula di un

“contratto” tra gli operatori, la p.a. ,i familiari e/o il caregiver consente un’ottimizzazione

dei tempi e delle prestazioni, crea una sorta di “alleanza terapeutica”, si inserisce in un

contesto di educazione sanitaria rivolta ai familiari, che mira a rassicurarli sui problemi

sanitari del loro congiunto e, nel contempo, anche attraverso l’acquisizione di tecniche

assistenziali, per aiutarli ad assisterlo a casa nel modo più appropriato.

Fondamentale è il potenziamento della funzione dell’infermiere nei confronti del “self

care”, in rapporto con la famiglia non sostitutivo ma di rinforzo e di aiuto.

6 La preparazione deve essere effettuata garantendo il controllo da parte di due infermieri utilizzando la seguente procedura:

Un infermiere (infermiere A) nella sede delle cure domiciliari:

- prepara i farmaci e il materiale per la singola infusione controllando la corrispondenza con la prescrizione medica

- compila un’etichetta che deve contenere il cognome e il nome del paziente, la quantità di farmaco, la velocità di infusione e la firma

- inserisce i farmaci, il materiale e l’etichetta compilata in un contenitore separatamente da altri farmaci o materiali.

Un altro infermiere (infermiere B), a domicilio:

controlla la corrispondenza dei farmaci predisposti, con la prescrizione medica presente nella cartella domiciliare

prepara l’infusione (diluendo il farmaco secondo la prescrizione medica)

- controfirma l’etichetta e la appone sul flacone

- agita il flacone (per garantire la completa omogeneizzazione della soluzione)

- inizia l’infusione utilizzando un regolatore di flusso

- registra nella cartella l’avvio dell’infusione

- controlla l’impostazione del regolatore di flusso all’inizio dell’infusione e poco prima di lasciare la casa dell’assistito, registrando tali controlli sulla cartella clinica

- alla visita successiva l’infermiere incolla l’etichetta sul diario clinico della cartella.

-


Raccomandiamoci di ... gestione dei rifiuti tutela dell'ambiente

Obiettivo generale Migliorare la sicurezza degli interventi assistenziali in regime di cure domiciliari garantendo un corretto stoccaggio raccolta e smaltimento dei rifiuti sanitari a

rischio infettivo prodotti da personale infermieristico o dal care giver a casa della persona assistita attraverso:

1) la diffusione di raccomandazioni volte a definire i processi di stoccaggio, raccolta e smaltimento dei rifiuti sanitari a rischio infettivo,di cui all’articolo 2

comma 1 lettera d) del D.P.R. 254/2003

2) diffusione della cultura della raccolta rifiuti in funzione della tutela ambientale

Premessa:

I rifiuti sanitari comprendono tutti i rifiuti prodotti all'interno di strutture sanitarie ... relativi a procedure mediche. Inoltre, esso comprende gli stessi tipi di

rifiuti provenienti ... prodotti nel corso delle cure sanitarie intraprese in casa (ad esempio dialisi domiciliare, auto-somministrazione di insulina, ... (OMS Safe

management of wastes from healthcare activities – Second edition, agosto 2014)

Per i rifiuti da assistenza domiciliare, da emergenza-urgenza extraospedaliera e da ambulatori decentrati, si considera luogo di produzione l’azienda sanitaria

di riferimento e il conferimento dei rifiuti a tale struttura non è soggetto agli obblighi di registrazione di cui al d.lgs. 152/2006 ed è esentato dall'ADR ( accordi

internazionali e alle norme che disciplinano il trasporto delle merci pericolose su strada) L’attività di assistenza sanitaria domiciliare (ADI) è l’attività organizzata ed effettuata dall’azienda per i servizi sanitari presso il domicilio degli utenti o presso

locali messi a disposizione dalle amministrazioni comunali, con personale dipendente dell’azienda sanitaria stessa.

Si tratta di un’attività la cui caratteristica peculiare è quella di avere inizio e termine presso l’azienda sanitaria di riferimento, analogamente a quanto avviene

per l’emergenza sanitaria extraospedaliera

L’errata gestione dei rifiuti sanitari a rischio infettivo, ad esempio se smaltiti nei cassonetti dei rifiuti urbani, potrebbe provocare conseguenze importanti per il

care giver e per il personale addetto al ritiro dei rifiuti urbani


Obiettivi specifici Garantire una corretta raccolta dei rifiuti sanitari prodotti durante l’assistenza domiciliare.

Azioni Razionale

Garantire la presenza costante al domicilio di:

• DPI,

• contenitori per lo smaltimento dei rifiuti sanitari

1. decreto legislativo 3 aprile 2006, 152 “Norme in materia ambientale”, parte

quarta, “Norme in materia di gestione dei rifiuti e di bonifica dei siti

inquinati”.

2. decreto del Presidente della Repubblica 15 luglio 2003, n. 254

“Regolamento recante disciplina della gestione dei rifiuti sanitari a norma

dell’articolo 24 della legge 31 luglio 2002, n. 179”;

3. decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 “Testo unico

delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope,

prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”;

Il pubblico potrebbe anche essere a rischio ogni volta che rifiuti sanitari

pericolosi sono smaltiti impropriamente. I rischi connessi con piccole fonti di

rifiuti sanitari non deve essere trascurato. Queste fonti includono rifiuti

prodotti da assistenza sanitaria a domicilio e contaminati esempio materiali

usa e getta, come aghi usati iniezione di insulina, o addirittura per via

endovenosa ... (OMS Safe management of wastes from healthcare activities –

Second edition, agosto 2014)

Attenersi a protocolli e procedure aziendali (qualora presenti)

Richiesta di protocolli e procedure aziendali (qualora assenti)

Smaltire correttamente i rifiuti sanitari a seconda della tipologia:

Diffondere la cultura della tutela ambientale attraverso la gestione corretta dei rifiuti prodotti

Azioni Razionale

Educare la persona e/o il caregiver al corretto utilizzo dei DPI e alla raccolta in

sicurezza dei rifiuti sanitari

Codice deontologico dell’Infermiere 2009 Articolo 19

L'infermiere promuove stili di vita sani, la diffusione del valore della cultura

della salute e della tutela ambientale, anche attraverso l’informazione e

l'educazione. A tal fine attiva e sostiene la rete di rapporti tra servizi e

operatori.

Informare consegnando apposita brochure sullo smaltimento dei rifiuti

sanitari a domicilio

The International Solid Waste Association (ISWA) sostiene che deve essere

sviluppato un sistema informativo adeguato visto l'aumento delle cure fornite

a domicilio


Garantire modalità di raccolta dei contenitori contenenti rifiuti sanitari pericolosi prodotti da personale ASL o dal care giver a casa della persona assistita. Azioni Razionale

Attenersi a protocolli e procedure aziendali (qualora presenti) Codice deontologico dell’Infermiere 2009 Articolo 48 L'infermiere, ai diversi

livelli di responsabilità, di fronte a carenze o disservizi provvede a darne

comunicazione ai responsabili professionali della struttura in cui opera o a cui

afferisce il proprio assistito.

Richiesta di protocolli e procedure aziendali (qualora assenti)

L' operazione di raccolta dei contenitori dei rifiuti sanitari non deve essere

considerata come attività a carico del personale infermieristico.

Codice deontologico dell’Infermiere 2009 Articolo 49

L’infermiere, nell’interesse primario degli assistiti, compensa le carenze e i

disservizi che possono eccezionalmente verificarsi nella struttura in cui opera.

Rifiuta la compensazione, documentandone le ragioni, quando sia abituale o

ricorrente o comunque pregiudichi sistematicamente il suo mandato

professionale


Raccomandiamoci di ... per costruire una partecipazione appropriata

Obiettivo generale

Sviluppare la presa a carico della persona e della famiglia sostenendo il processo di autodeterminazione e di autocura

Premessa:

La scarsa autonomia del paziente e/o del caregiver nella gestione della malattia cronica comporta accessi impropri al SSN, una riduzione della

qualità di vita e il rischio di comparsa di complicanze.

E' quindi necessario effettuare un approccio educativo per sviluppare l'autonomia delle persone che contrasti:

a) gli interventi educativi non formalizzati e non progettati che se possono migliorare le conoscenze non modificano i comportamenti e, di

conseguenza, non possono sviluppare la capacità di autocura delle persone sia rispetto a sé sia rispetto a congiunti dei quali si prendono carico

b) La mancanza di continuità assistenziale comporta confusione, sovraccarico, rischio di mancata aderenza, ridotta fiducia, demotivazione

mentre, al contrario la continuità assistenziale garantisce la serenità, evita sovraccarico, aumenta l’aderenza terapeutica, la motivazione e

l’empowerment.

E' inoltre indispensabile evidenziare l’eventuale assenza di un caregiver o la presenza di condizioni ambientali minime che compromettendo la

presa in carico e il mantenimento a domicilio della persona richiedono ulteriori sviluppi nelle relazioni con i servizi sociali, di volontariato ecc.


Obiettivi specifici

Rendere il paziente e la famiglia/caregiver il più possibile autonomo nella gestione della malattia cronica, per mantenerlo a domicilio

Azioni Razionale

- Identificare con la persona assistita ed il caregiver i bisogni, le aspettative, le risorse disponibili

(sanitarie, sociali ed economiche)

- Aiutare i pazienti/famiglie a comprendere la situazione clinica, le sue ripercussioni , il trattamento e

le prospettive

- Educare il paziente/famiglia a riconoscere e gestire le crisi e i fattori che interferiscono sul normale

andamento delle loro condizioni (reperire segnali di allarme, applicare il giusto comportamento

terapeutico, saper interpellare le figure sanitarie idonee, adattare il trattamento in base alle

variabili fisiopatologiche/quotidiane)

- Educare all’utilizzo delle risorse del sistema sanitario-assistenziale ( sapere dove e quando

chiamare, chi chiamare, trovare un’informazione utile)

- Condividere il percorso assistenziale domiciliare con la persona assistita

- Educare i pazienti e i caregiver nella gestione del trattamento e dell’assistenza (praticare le

tecniche, la terapia, … )

- Favorire un atteggiamento proattivo tra il caregiver ed il servizio, attraverso consulti telefonici,

follow up programmati ed estemporanei, controllo a distanza del percorso assistenziale.

- Iniziare il percorso di educazione al paziente e alla famiglia/caregiver già durante il ricovero in

acuzie

- Personalizzare l’intervento educativo ai singoli e alle loro famiglie/caregiver (saper adattare

l’intervento nella gestione quotidiana)

“RNAO – Clinical best Practice Guidelines

Strategies to support self-management in Chronic

Conditions: collaboration with clients” Settembre

2010;

“Gli infermieri assistono I clienti nell’utilizzare le

informazioni delle tecniche di self-monitoring per

gestire la loro condizione” p. 43

Cooper H., Booth K., Fear S., Gill G. Chronic disease

patient education. Lessons from meta-analyses

Education and Counselling. 2001; 44, 107-17

“I programmi di educazione terapeutica hanno

un’influenza positiva sui livelli di conoscenza dei

pazienti, sulla loro malattia e sulle loro

competenze, in termini di capacità gestuali, di

tecniche e di presa di decisioni che riguardano la

loro salute e il loro trattamento”

D’Ivernois Gagnayre Educare il paziente 2006

“L’educazione terapeutica non va effettuata

soltanto in ambiente ospedaliero, può realizzarsi

nel corso di un colloquio individuale, nello studio

del MMG o ancha al suo domicilio. Ogni

componente del team ha una specificità, il cui

apporto arricchisce l’ET”


Formalizzare un contratto educativo che contenga i bisogni formativi, gli obiettivi, i tempi, il coinvolgimento della persona assistita e/o del

caregiver, la valutazione dei risultati

Azioni Razionale

- Riconoscere i bisogni dei pazienti

- Tener conto dello stato emotivo dei pazienti, delle loro esperienze e

delle loro rappresentazioni mentali della malattia e del trattamento

- Redigere con il paziente e la famiglia un contratto educativo

condiviso

- Definire le azioni educative

- Scegliere gli strumenti per educare i pazienti

- Instaurare una relazione empatica

- Valutare gli esiti e rivalutare il percorso

OMS “Therapeutic patient education: continuing education programmes for health

care providers in the field of prevention of chronic diseases: report of a WHO

working group” 1998; p. 18-19

“l’educazione terapeutica del paziente è un processo di apprendimento sistematico,

centrato sul paziente … deve essere strutturata, organizzata e fornita in maniera

sistematica a tutti i pazienti attraverso una varietà di mezzi”

Renders The Cochrane Database of systematic Reviews 2002

“Gli interventi educativi progettati adeguatamente e realizzati da diverse figure

professionali (èquipe e MG) migliorano ulteriormente i risultati clinici quando le

strutture sanitarie sono organizzate a gestire il processo di cura”

Brown Res. Nurs Health 1992

Clement Diabetes Care 1995

Corabian 2001

“Interventi educativi tradizionali migliorano le conoscenze ma non sono in grado di

modificare I comportamenti”

Anderson diabetes care 1995

Grey Diabetes Education 1999

Day Diabetes Metab Res Rev 2000

“Gli interventi educativi più efficaci sono quelli mirati sulla specificità bio-psico-

sociale del paziente e con obiettivi negoziati, limitati, raggiungibili”

D.G.R. 41-5952 del 7 maggio 2002

National Consensus Development Conference Caregiver. Caregiver assessment:

principles, guidelines and strategies for change. Family caregiver Alliance 2006. (

http://www.guideline.gov/content.aspx?id=9670&search=family+caregiver+alliance

“RNAO – Clinical best Practice Guidelines Strategies to support self-management in

Chronic Conditiorns: collaboration with clients” Settembre 2010;

“Gli infermieri organizzano follow up regolari per i clienti in base alle preferenze e

alla disponibilità. Gli infermieri e i clienti discutono e si accordano sui

dati/informazioni che saranno rivisti ad ogni appuntamento” p. 51


Art 27 Codice Deontologico dell’Infermiere 1999

“L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla

realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace

gestione degli strumenti informativi”

Valorizzare la figura del caregiver nella presa in carico della persona assistita in collaborazione con l’équipe multidisciplinare

Azioni Razionale

- Identificare precocemente il caregiver fin dal primo contatto

- Valutare il possesso di requisiti minimi del caregiver (es.:

conoscenza minima della lingua italiana, disponibilità, …)

- Fornire al caregiver un’informazione puntuale ed esauriente

sulle problematiche di cui soffre la persona assistita, sui

bisogni assistenziali e le cure necessarie e sulle risorse

- Consentire al caregiver di esprimere in modo libero la

disponibilità e consentirgli in ogni momento di rivedere la

propria posizione

- Supportare il caregiver e riconoscere precocemente eventuali

segnali di stress da sovraccarico

- Certificare le competenze acquisiste dal caregiver

- Monitorare nel tempo le capacità acquisite

Articolo 32 Codice Deontologico dell’Infermiere 1999

“L’infermiere si impegna a promuovere

la tutela degli assistiti che si trovano

in condizioni che ne limitano lo

sviluppo o l’espressione, quando la

famiglia e il contesto non siano adeguati

ai loro bisogni”

Heleso R, Sorensen L, Lorensen M. Nurses’ information management at patients

discharge from hospital to home care. International Journal of Integrated Care

2005;5- ISSN1568-4156http://www.ijic.org/.

Lotus Shyu Y,Chi Chen M, Chen S, Wang HP, Shao JH. A family caregiver-oriented

discharge planning program for older stroke patients and their family caregivers.

Journal of Clinical Nursing 2007; 17: 2497–2508.

Feinberg LF. Caregiver assessment. AJN 2008;108:38-9.

Given B, Sherwood RP. What knoledge and skills do caregivers need? AJN

2008;108:28-34.

Yedidia MJ, Tiedermann A. How do family caregivers descrive their needs for

professional help? AJN 2008;108:35-7.

Principi di Primary Health Care del WHO (1978, 2008)

Feinberg LF. Caregiver assessment. AJN 2008;108:38-9.


Costruire un’organizzazione funzionale al percorso che garantisca la continuità assistenziale.

Azioni Razionale

- Adottare preferibilmente modelli organizzativi che sostengano

l’approccio personalizzato, responsabile e continuativo , multi

professionale e multidisciplinare (quale ad esempio il primary

nursing)

- Favorire la costruzione di reti di servizi integrati

- Favorire l’integrazione tra reti formali e informali

- Accompagnare la persona assistita e la famiglia nei cambiamenti di

setting assistenziale (casa, ospedale, riabilitazione, struttura

residenziale per anziani, …)

Heleso R, Sorensen L, Lorensen M. Nurses’ information management at patients

discharge from hospital to home care. International Journal of Integrated Care

2005;5- ISSN1568-4156http://www.ijic.org/.

Lotus Shyu Y,Chi Chen M, Chen S, Wang HP, Shao JH. A family caregiver-oriented

discharge planning program for older stroke patients and their family caregivers.

Journal of Clinical Nursing 2007; 17: 2497–2508.

Systematic Review of the Effectiveness of Primary Care Nursing; Keheler H.,

Parker R., Abdulawadud O., Francis K; 2008

Principi di Primary Health Care del WHO (1978, 2008)


Raccomandiamoci di ... documentare per supportare

Obiettivo generale Documentare con efficacia e nel rispetto di quanto sancito dalle norme in materia il percorso della persona assistita e i processi clinico assistenziali applicati

Azioni Razionale

Documentare il processo assistenziale infermieristico in ogni sua parte:

raccolta dati;

analisi dei bisogni assistenziali;

formulazione di obiettivi assistenziali personalizzati;

pianificazione ed erogazione dell’assistenza infermieristica;

valutazione dei risultati ottenuti.

Ministero della Salute 17 giugno 1992” linea di guida del Ministero della

salute "la compilazione, la codifica e la gestione della scheda di

dimissione ospedaliera istituita ex DM 28.12.1991"”

Cassazione penale, sez VI – 30/6/1975

D.P.R. 128/1969 art 7 e 41

D.P.R. 128/1969 – D.lgs 30 settembre 1963, n. 1409

Legge n. 42 del 26/02/1999

Codice Deontologico dell’Infermiere n. 1/09 del 10 gennaio 2009-

Documentazione infermieristica

Codice Penale,

Codice Civile

Ministero della Salute “ Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio

clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari

Convezione di Oviedo ratificata in Italia con la Legge n.145/2001 “ Piena

ed intera esecuzione alla Convenzione ad Governo ad adottare uno o più

specifici decreti legislativi

Det. AIFA 2004 del 29 ottobre 2004 (Suppl. GU n. 259 del 04/11/2004) e

successivi aggiornamenti

D.G.R. 19-2561 del 5/9/2011 “ Monitoraggio e controllo dell’attività di

ricovero”


Azioni Razionale

In caso di errore:

• riquadrare la parte errata;

• tracciare sulla parte errata, in modo che il testo rimanga visibile;

• apporre una firma leggibile accanto alla parte errata.

NON utilizzare in alcun modo correttori o bianchetti.

Cartella come atto pubblico

Reato di falso in atto pubblico

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