Date post: | 01-May-2015 |
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CRESCITA E SVILUPPO
Insieme di fenomeni biologici che formano il bambino(a) in un individuo adulto in grado di procreare.
PROCESSI DELLO SVILUPPO
Crescita staturale Maturazione ossea Maturazione caratteri
sessuali• Primari• secondari
MASCHIO FEMMINA
I PROCESSI DELLO SVILUPPO
La Distribuzione Normale
Rappresentazione grafica di una distribuzione normale
2
2
1
2
1)(
X
eXf
soggetto-mediaSDS=
DS della popolazione normale
+2
-2
+1
-1
0
97° centile
50° centile
3° centile
Valutazione della staturaValutazione della statura
Valutazione del pesoValutazione del peso
Valutazione della velocità di crescitaValutazione della velocità di crescita
CARTILAGINI DI ACCRESCIMENTO
F.M. 04/11/23 Università di Genova
RX GINOCCHIO
F.M. 04/11/23 Università di Genova
RX POLSO SINISTRO
Età OsseaEtà Ossea •indica la maturazione del sistema scheletricoindica la maturazione del sistema scheletrico•indicatore più espressivo della maturità biologica indicatore più espressivo della maturità biologica individualeindividuale•offre tre sostanziali vantaggi:offre tre sostanziali vantaggi:
può essere determinata durante tutto l’arco dell’età evolutiva;
si conclude in maniera identica in tutti i soggetti con la completa ossificazione in tutti i distretti scheletrici;
i valori ottenuti possono essere considerati “quasi” continui.
L’età ossea riflette meglio dell’età cronologica, gli anni di L’età ossea riflette meglio dell’età cronologica, gli anni di crescita rimanenti prima di raggiungere la maturità ossea.crescita rimanenti prima di raggiungere la maturità ossea.
Il distretto corporeo per determinare l’età ossea è quello mano-polso:sono presenti 30 nuclei di ossificazione rappresentati da vari tipi di ossa (lunghe, brevi, corte), le cui modificazioni coprono un ampio arco di tempo.
ECCEZIONI:Dalla nascita all’anno: piede o spalla; nei primi anni di vita e dopo i 13-14 anni: ginocchio;dopo i 14-15 anni: ala iliaca o colonna.
centile statura
(per EO)
centile velocità staturale
età osseastatura adulta attesa
BSF 3°-10° 10°-25° allineata limiti bassi
RCC >10° 25°-50° ≤ -2 DSnella
norma
SDspesso <10°
<10° ≤ -2 DSlimiti
inferiori
Caratteristiche auxologiche essenziali Caratteristiche auxologiche essenziali delle principali varianti normali associatedelle principali varianti normali associate
a bassa staturaa bassa statura
Caratteristiche auxologiche essenziali Caratteristiche auxologiche essenziali delle principali varianti normali associatedelle principali varianti normali associate
a bassa staturaa bassa statura
Università di Genova
5. Stadi puberali nella femmina
B 1
B 2
B 3
B 4
B 5
PH 2
PH 3
PH 4
PH 5
5. Stadi puberali nella femmina
5. Stadi puberali nel maschio
G 1
G 2
G 4
G 3
G 5
• il passaggio dallo stadio B2-PH2 per le femmine (breast e pubic hair)
o G2-PH2 per i maschi (genitalia e pubic hair) allo stadio adulto
(rispettivamente B5-PH5 e G5-PH5) si svolge in un arco di tempo
che, pur con caratteristiche di ampia variabilità individuale, dura dai 4
ai 5 anni.
• PUBERTA’ PRECOCE: comparsa dei caratteri sessuali secondari
prima degli 8 anni nelle femmine e prima dei 9 anni nei maschi.
• PUBERTA’ RITARDATA: mancanza delle iniziali modificazioni fisiche
dopo i 13 anni nelle femmine e i 14 anni nei maschi o in presenza di un
intervallo superiore ai 5 anni tra lo stadio puberale iniziale (P2) e
l’avvento del menarca nelle femmine o la completa maturazione delle
gonadi nei maschi.
1. Pubertà precoce incompletaa) telarca precoceb) pubarca precocec) menarca isolato2. Pubertà precoce vera o centralea) costituzionaleb) idiopatica (forma sporadica, forma familiare)c) da patologia a carico del Sistema Nervoso Centrale
tumori intracranicimalformazioni congenitetraumiprocessi infettivineurofibromatosi di von Recklinghausensindrome di Russel-Silver
d) displasia fibrosa di McCune-Albrighte) ipotiroidismo primario grave3. Pseudopubertà precoce isosessuale
tumori ovarici delle cellule della granulosa delle cellule della teca teratoma, arrenoblastoma cisti ovariche tumori della corteccia surrenalica tumori secernenti hCG
4. Pseudopubertà precoce eterosessualeiperplasia surrenalica virilizzante tumori della corteccia surrenalica tessuto surrenalico ectopico nell’ovaio tumori maligni dell’ovaio iatrogeno (somministrazione di androgeni)
CAUSE PIU' FREQUENTI DI PUBERTA' PRECOCECAUSE PIU' FREQUENTI DI PUBERTA' PRECOCE
Università di Genova
CAUSE PIU' FREQUENTI DI PUBERTA' RITARDATACAUSE PIU' FREQUENTI DI PUBERTA' RITARDATA
- associata a ritardo costituzionale di crescita- associata a deficit isolato di gonadotropine- forma ipofisaria idiopatica- da gonadotropine biologicamente inattive.- forme ipotalamiche:
s. di Kallmann anoressia nervosa bulimia eccessivo esercizio fisico stress emotivo malattie croniche
- associata a ridotta secrezione di gonadotropine- ipoplasia surrenale congenita- sindrome o malattia di Cushing- ipotiroidismo primario- obesità da iperapporto- sindromi varie (Prader-Willi, Lawrence-Moon-Biedl, ...)- associata a patologia ipofisaria (primaria o secondaria)- deficit isolato di ormone somatotropo- panipopituitarismo- iperprolattinemia- associata ad anomalie strutturali del sistema nervoso centrale:
da tumori (craniofaringiomi, adenomi ipofisari,)tumori soprasellari, terapia radiante, traumi, infezioni
- anomalia della funzione gonadica (ipogonadismi ipergonadotropi):- disgenesia gonadica (s. di Turner e varianti)- deficit primitivo dell’ovaio e sindrome dell’ovaio resistente
Inquadramento AuxologicoInquadramento Auxologico
1. Corretta tecnica di misurazione
2. Valutazione della statura e peso
3. Correzione con l’altezza dei genitori
4. Calcolo della statura bersaglio
5. Definizione dello stadio puberale
6. Valutazione dell’età scheletrica
7. Valutazione della velocità di crescita
8. Previsione della statura definitiva
F.M. 04/11/23 Università di Genova
Patologie Endocrine Ipotiroidismo congenito Ipotiroidismo acquisito Ipertiroidismi Deficit di GH Deficit ipofisari multipli Ipogonadismi Sindrome di Turner Sindrome adrenogenitale Patologie del metabolismo Ca-P Diabete
Patologie non endocrine Anemie Atopia Cardiopatie congenite Insufficienza respiratoria Celiachia Malattie infiammatorie croniche intestinali Disturbi della nutrizione Patologie renali Patologie reumatiche Difetti del metabolismo Displasie ossee Patologie neuro-muscolari
Varianti normali della crescitaVarianti normali della crescita
I. bassa statura familiare
II. ritardo costituzionale di crescita e pubertà
III. ritardo di crescita ad inizio intrauterino (IUGR)
Università di Genova
ipotiroidismo ipertiroidismo
gemelle
AZIONI DEGLI ORMONI TIROIDEI
SULLA CRESCITA
AZIONI DEGLI ORMONI TIROIDEI
SULLA CRESCITA
• AZIONI SUL METABOLISMO INTERMEDIO(direttamente o modulando l’azione di altri ormoni)
• AZIONI MEDIATE DALLE CONNESSIONI CON L’ASSE GH-IGF
• STIMOLAZIONE DELLA SINTESI PROTEICA NEL MUSCOLO
• STIMOLAZIONE DELLA PRODUZIONE DI FATTORI DI CRESCITA(NGF, EGF)
IPOTIROIDISMO E GHIPOTIROIDISMO E GH
0
5
10
15
GH
(n
g/m
l)T4 = 1.7 µg/dl
IGF-I = 0.11 U/ml
0
5
10
20:00 24:00 04:00 08:00
GH
(n
g/m
l)
T4 = 9.9 µg/dl
IGF-I = 0.46 U/ml
DURANTE TRATTAMENTO
PRIMA DEL TRATTAMENTO
Chernausek S.D. et al., J Pediatr. 114:968, 1989
F.M. 04/11/23 Università di Genova
Ipotiroideo congenito all’età di 2 anni e mezzo
Da Wilkins, E.M.S. I., Roma 1967
F.M. 04/11/23 Università di Genova
S. Kocher-Debré-Sémélaigne
associato ad ipotiroidismo primario
Da Foloy TP jr
Endocrinol Metab Clin North AM, 22:593, 1993
F.M. 04/11/23 Università di Genova
Deficit ipofisario multiplo
F.M. 04/11/23 Università di Genova
Nanismo da delezione
F.M. 04/11/23 Università di Genova
idiopatico
organico -------{congenito
acquisito
Deficit di GHDeficit di GH
Università di Genova
1. bassa statura familiare
2. bassa statura idiopatica
3. ritardo costituzionale di crescita e pubertà
4. displasia scheletrica (es. ipocondroplasia)
5. ritardo di crescita ad inizio intrauterino
6. sindromi non cromosomiche (es. alcolica fetale)
7. sindromi cromosomiche (es. Turner)
8. iponutrizione
9. malassorbimento
10.carenza affettiva
11.malattie d’organo (es. insufficienza renale, thalassemia)
12.endocrinopatie (es. ipotiroidismo, GH, IGF-I)
Cause di ipostaturismoCause di ipostaturismo
Università di Genova
Condizioni patologiche di bassa staturaCondizioni patologiche di bassa statura
1. malassarbimento intestinale
2. patologie croniche a carico di organi-apparati
3. ipotiroidismo
4. carenza affettiva
5. malattie ossee (acondroplasia, ipocondroplasia)
6. sindromi con o senza anomalie cromosomiche
F.M. 04/11/23 Università di Genova
CONNESSIONI TRA GH e IGF-I CONNESSIONI TRA GH e IGF-I
hGHng/ml
10
10
10
10
5
5
5
5
12 1218 24 06hours
P1
P2
P3-4
P5
0
400
800
1200
1600
0 20 40 60 80 100
IGF
-I
µg
/l
età (anni)
Zadik Z et al., J Clin Endocrinol Metab, 1985,60:513
0
2
4
6
8
10
12
0 10 20 30 40 50 60 70età (anni)
IC G
H (
ng
/ml)
IL SISTEMA IGFIL SISTEMA IGFIGFBP
proteasi
IGFBP-1 IGFBP-2 IGFBP-3 IGFBP-4 IGFBP-5 IGFBP-6
IGF-I IGF-II
ALS
Recettore insulinico
recettore tipo 1
recettore tipo 2
IGFBPproteasi
GH-IGF-IGFBP AXISGH-IGF-IGFBP AXIS
IGFBP-1
ALS
IGFBP-3
IGF-I
IGFBP-2
GHRH SS
GH
NUTRIENTS
INSULINGROWTH FACTORS
CYTOKINESTYROID HORMONES
STEROIDSPRL, HPL
PROFILO CROMATOGRAFICO dell’IGF-I, IGFBPs e ALS PROFILO CROMATOGRAFICO dell’IGF-I, IGFBPs e ALS
Complesso 150 kDaComplesso 150 kDaIGFBP-3
0-
200-
400-
600-
ALS
IGF-I
0-
5-
10-
15-
20-
25-
158K 45K 7K
Complesso 50 kDa
ALSSubunità acido labile
IGF-I o IGF-II
IGFBP-3(IGFBP-5)
IGFBP-1IGFBP-2IGFBP-4IGFBP-5
Comportamento del GH e del sistema IGFnegli adulti normali
Comportamento del GH e del sistema IGFnegli adulti normali
IGF-I
0
20
40
60
0 20 40 60 80 100age
nm
ol/
L
IGF-II
0
50
100
150
0 20 40 60 80 100age
nm
ol/
L
IGFBP-3
0
50
100
150
0 20 40 60 80 100age
nm
ol/
L
IGFBP-2
0
20
40
60
0 20 40 60 80 100age
nm
ol/
L
ALS
0
100
200
300
0 20 40 60 80 100age
nm
ol/
L
IGFBP-1
0
2
4
6
0 20 40 60 80 100age
nm
ol/
L
DFUniversità di Genova
Sindrome clinica caratterizzata da specifiche alterazioni somatiche e viscerali dovute all’ipersecrezione patologica di GH e di IGF-I
GIGANTISMO: quando tale patologia si presenta prima o durante lo sviluppo puberale
Pierre Marie’s acromegalic patient (1891)
ACROMEGALIA
ACROMEGALIAACROMEGALIA
“L’acromegalia è una malattia rara con un incidenza intorno ai 3-4 casi
per milione l’anno. Poiché è una condizione cronica e
ad evoluzione lenta, lo sviluppo progressivo delle alterazioni
somatiche e della inabilità spesso non viene rilevata, e pertanto la diagnosi può essere ritardata.
E’ una severa malattia sistemica, perché l’eccesso di GH/IGF-I
provoca alterazioni delle funzioni cardiaca e respiratoria, che
contribuiscono in maniera significativa all’aumento della
mortalità e morbilità dei pazienti” Melmed S. N Engl J Med 1990
Casi (n.)
Incidenza(casi x milione
/anno)
Prevalenza (casi/milione)
Regno UnitoAlexander et al., 1980 164 2.8 38
SveziaBengtsson et al., 1988 166 3.3 69
IrlandaRitchie et al., 1990 131 4.0 63
SpagnaExtabe et al., 1993 74 3.1 60
Adattato da: Epidemiology of Acromegaly, I. M. Holdaway and C. Rajasoorya, Pituitary 1999
3.3 58Media
INCIDENZA E PREVALENZAINCIDENZA E PREVALENZA
ETA’ DI INSORGENZAETA’ DI INSORGENZA
Adattato da: Nabarro JDN. Clin Endocrinol 1987;26:481
CAUSE DI ACROMEGALIACAUSE DI ACROMEGALIAIPOFISARIE (98%)
Eccessiva secrezione di GH: Adenoma “puro” a cellule GH Adenoma misto a cellule GH e PRL Adenoma somatomammotropo “Stem cell tumor” (raro) Adenoma pluriormonale Carcinoma ipofisario GH secernente (raro)
EXTRAIPOFISARIE (< 2%)
Eccessiva secrezione di GH: Adenoma ectopico (seno sfenoidale o parafaringeo) Tumore delle isole pancreatiche
Eccessiva secrezione di GHRH
Ectopico-centrale (< 1%): Neoplasie ipotalamiche (amartoma, coristoma, ganglioneuroma)
Ectopico-periferico (1%): Carcinoide, Tumore delle isole pancreatiche, carcinoma a piccole cellule del polmone
GH
IGF-RIGF-IIGF-I
GH-R
Organi bersaglio
ParacrinoAutocrino
Endocrino
IGF-IIGF-I
IGF-IIGF-I
GH-R
STATI DI IPERSECREZIONE DI GHSTATI DI IPERSECREZIONE DI GH Organici
Acromegalia e Gigantismo Adenomi ipofisari Tumori ectopici
Funzionali
Ipersecrezione fisiologica di GH Neonati Alta statura costituzionale Resistenza periferica al GH Sindrome di Laron Malnutrizione Anoressia nervosa Cirrosi epatica Insufficienza renale cronica Diabete mellito tipo 1
Ipertiroidismo
STORIA NATURALESTORIA NATURALE
Anamnesi ed esame obiettivoValutazione retrospettiva (fotografie)Quadro clinico
BiochimicaCurva da carico orale con glucosio (OGTT) Insulin-like growth factor 1 (IGF-I)Studio della restante funzionalità ipofisaria
Strutturale Imaging radiologicoCampimetria visiva
Co-morbiditàEcocardiogrammaPancoloscopiaStudi radiologici: segmenti ossei ed
articolazioni, ecografia collo
DIAGNOSIDIAGNOSI
FENOTIPOFENOTIPO
DIAGNOSIDIAGNOSIAnamnesi ed esame obiettivo
Valutazione retrospettiva (fotografie)Quadro clinico
BiochimicaCurva da carico orale con glucosio (OGTT) Insulin-like growth factor 1 (IGF-I)Studio della restante funzionalità ipofisaria
Strutturale Imaging radiologicoCampimetria visiva
Co-morbiditàEcocardiogrammaPancoloscopiaStudi radiologici: segmenti ossei ed
articolazioni, ecografia collo
Ingrossamento estremità acrali 55-100%
Visceromegalia 80-90%
Iperidrosi/Cute umida 50-90%
Artralgie
35-80%
Gozzo 35-70%
Disordini mestruali 30-85%
Diastasi dentaria 30-65%
Sindrome del tunnel carpale 25-50%
Ipertensione arteriosa
18-50%
Deficit campimetrici 5-61%
Ridotta tolleranza glucidica/Diabete Mellito 10-70%
Calo della potenza e/o della libido 12-46%
Cefalea 10-40%
Astenia 10-38%
Galattorrea 5-36%
Sleep Apnea 5-30%
Malattia coronarica 11-13%
Alterazioni del tono dell’umore 4-12%
SEGNI E SINTOMISEGNI E SINTOMI
Ferone D et al, 2005
► centrale► ostruttiva
Sleep ApneaSleep Apnea
Disturbi intestinaliDisturbi intestinali► polipi del colon