DEFINIZIONE DI OBESITA’

L’obesità si può definire come un eccesso ponderale dovuto ad accumulo di tessuto adiposo a livello di vari organi e tessuti

VALUTAZIONE DEL PESO CORPOREO E DEI DEPOSITI DI TESSUTO ADIPOSO

• Eccesso ponderale percentuale• BMI (peso/altezza in m2)• Plicometria • Misurazione della circonferenza vita• Determinazione della composizione corporea

.

.

Peso ideale = peso al 50° centile per età staturale

Stima dell’eccesso ponderale:

peso reale x 100 / peso ideale• 111-120 % sovrappeso

• 121-140 % obesità lieve

• 141-160 % obesità media

• > 160% obesità grave

BMI= Peso in kg/altezza in m2

BMI= Peso in kg/altezza in m2

PLICOMETRIA

La plicometria è un metodo che più dei precedenti permette di valutare l’eccesso di tessuto adiposo anche se limitatamente al distretto sottocutaneo, è semplice e poco costoso, ma poco riproducibile e risente molto della tecnica individuale.

MISURAZIONE DELLA CIRCONFERENZA VITA

• Dovrebbe essere effettuata regolarmente in quanto è oggi considerata una valida espressione del livello di grasso intraddominale

• Anche nei bambini sembra essere correlata a markers di rischio di malattia metabolica/cardiovascolare

• E’ una misurazione facile da eseguire e abbastanza riproducibile; tuttavia sono ancora carenti i valori normali di riferimento in età pediatrica

METODI DI MISURAZIONE DEL GRASSO CORPOREO

• Densitometria (DEXA)• Determinazione dell’acqua corporea totale• Determinazione del potassio corporeo• Impedenza bioelettrica• RMN

OBESITÀ DEFINIZIONE

• BMI (peso/altezza m2) > 95° centile• Eccesso ponderale > 20% del peso ideale• Spessore delle pliche cutanee > 95° centile• Non esiste una definizione universalmente accettata

CLASSIFICAZIONE DELL’OBESITÀ IN ETÀ EVOLUTIVA

• Obesità primaria o essenziale o esogena

• Obesità secondaria o non essenziale o endogena

OBESITÀ PRIMARIA

Rappresenta più del 90% dei casi, è dovuta a:• Predisposizione genetica• Ipernutrizione/squilibri nutrizionali• Sedentarietà• Squilibrio tra introito calorico e dispendio energetico

Epidemiologia

L’obesità rappresenta il disturbo nutrizionale più frequente nei paesi

industrializzati. La sua prevalenza è in costante aumento in tutto il mondo tanto che l’OMS a parla di una vera e propria

“epidemia dell’obesità”

”

Negli ultimi decenni il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie e la modifica delle abitudini alimentari hanno contribuito in maniera preponderante allo sviluppo della patologia.

• Negli USA negli ultimi trent’anni si è verificato un incremento del numero dei bambini in soprappeso del 30%. • In Italia la prevalenza nei bambini di 8 anni era del 6% negli anni ’60 e del 15% negli anni ’80 mentre oggi è di circa il 36%.•L’Italia è uno dei paesi europei con i tassi di obesità più elevati in età pediatrica

Distribuzione dell’obesità in età evolutiva in Italia:

% sovrappeso

Dati non disponibili

0-9,9 %

10-19,9%

20-29,9%

≥ 30%

International Obesity Task Force, 2003

Situazione in Europa8-11 anni

Sovrappeso e obesità in Europa

Prevalenza dell’obesità in età evolutiva in EuropaPrevalenza dell’obesità in età evolutiva in Europa

PaesePaese Sovrappeso%Sovrappeso% Obesità%Obesità%

ItaliaItalia 23.923.9 13.613.6

FranciaFrancia 18.118.1 3.83.8

REP. CecaREP. Ceca 2.3-6.92.3-6.9

GreciaGrecia 22.222.2 4.14.1

U.K.U.K. 2020 44

SveziaSvezia 12.312.3 1.11.1

Sovrappeso e obesità: la situazione dei bambini italiani

fotografata da OKkio alla SALUTE • .

OKkio alla SALUTE

OBESITÀ SECONDARIA

a) Obesità associata a sindromi genetiche - S. di Prader-Willi - S. di Laurence-Moon-Biedl - Pseudoipoparatiroidismo

b) Obesità endocrine - S. di Cushing - Ipotiroidismo

c) Obesità ipotalamiche acquisite

- Tumori, pat. infiltrative, etc…

d) Obesità associata a patologia cromosomica - S. di Down - S. di Turner

d) Obesità monogeniche - Mutazioni gene leptina/recettore

leptina - Mutazioni gene POMC - Mutazioni gene MC4R

INQUADRAMENTO CLINICO

OBIETTIVI:• Diagnosi• Individuazione complicanze• Individuazione fattori di rischio

COMPLICANZE DELL’OBESITÀ IN ETÀ EVOLUTIVA

Complicanze ortopediche

Disturbi respiratori

Complicanze dermatologiche

Complicanze a carico dell’app. gastroenterico

Ipertensione arteriosa

Complicanze endocrino-metaboliche

Problemi psicologici

INQUADRAMENTO CLINICO

• Anamnesi• Valutazione auxologica• Esame obiettivo

ANAMNESI FAMILIARE

• Presenza di sovrappeso/obesità nei genitori e/o fratelli

• Familiarità per diabete mellito

• Patologie e fattori di rischio cardiovascolari

• Patologie endocrine

• Disturbi del comportamento alimentare

ANAMNESI PERSONALE

Anamnesi fisiologica

• Peso alla nascita

• Allattamento ed epoca del divezzamento

• Storia dell’accrescimento staturo-ponderale

• Assunzione di farmaci

Anamnesi patologica

• Epoca di comparsa del sovrappeso e entità dell’incremento ponderale

Anamnesi alimentare

• Numero dei pasti, tipo di cibi, porzioni, etc…

Anamnesi motoria

• Ore dedicate a TV, videogiochi,computer, studio,

• Attività motoria spontanea e programmata

VALUTAZIONE AUXOLOGICA

• Altezza e peso da riportare sulle relative curve di crescita• Calcolo del BMI e del relativo percentile• Plicometria• Misurazione circonferenza vita• Stadio puberale

ESAME OBIETTIVO

Es. Obiettivo Generale• distribuzione del grasso• segni dismorfici• cute: smagliature, strie rubre, acantosi, irsutismo• motricità

ACANTHOSIS NIGRICANS

ESAME OBIETTIVO

• Addome: epatomegalia (steatosi), dolore in ipocondrio destro (colelitiasi)

• Apparato respiratorio: tachipnea,dispnea, russamento• Apparato articolare: ginocchio valgo, tibia vara, piede

piatto, scoliosi• Apparato cardiovascolare: pressione arteriosa

Complicanze respiratorie

• Ridotta espansione della gabbia toracica

• Riduzione della capacità polmonare totale

• Ridotta capacità funzionale residua

• Aumento del lavoro respiratorio

• Tachipnea

• Russamento

• Apnee notturne

Alterazioni scheletriche e posturali del bambino obeso

• piede piatto ↓ • ginocchio valgo ↓• asimmetrie delle anche ↓• atteggiamenti scoliotici ↓ scoliosi (?)

OBESITÀ E IPERTENSIONE

Sorof et al, Hypertension, 2002

ESAME OBIETTIVO

Caratteri sessuali : lo sviluppo puberale tende ad anticipare nei soggetti con obesità primaria; può essere ritardato nelle forme endocrine e sindromiche

• pene spesso infossato nell’adipe pubico• lipomastia/ginecomastia• criptorchidismo• irsutismo

IPERANDROGENISMO NELLE ADOLESCENTI OBESE

Le adolescenti obese presentano spesso un quadro di iperandrogenismo,

possono comparire irsutismo o più raramente altri segni di virilizzazione,

alterazioni del ciclo mestruale, aumento degli androgeni circolanti

L’iperandrogenismo ovarico/surrenalico nei soggetti obesi è quasi sempre

associato ad iperinsulinismo e insulino-resistenza

Questa condizione ormonale favorisce la comparsa di ovaio policistico

INDAGINI DI I LIVELLO

• Glicemia• Insulinemia• Assetto lipidico: trigliceridi, colesterolo totale e HDL• Transaminasi• TSH, FT4

Ipertransaminasemia Steatosi epatica (sino al 40% dei bambini obesi) Steatosi cronica → Steatofibrosi Aumentato rischio di calcolosi biliare

INDAGINI DI II LIVELLO

• Carico orale di glucosio• Rx mano e polso sn per età ossea• Valutazione asse ipotalamo-ipofisi-gonadi/surrene• Ecografia epatica

Sinha R et al, N Engl J Med, 346, 11, 2002

• 55 bambini e 112 adolescenti obesi

• Alterata tolleranza glucidica in 25% dei bambini e 21% degli adolescenti

• Diabete tipo 2 nel 4% degli adolescenti

La Sindrome MetabolicaEziopatogenesi multifattoriale

Alterazioni funzionali dei metabolismi glucidico, lipidico e protidico

Evoluzione lenta e progressiva

Variabile espressività fenotipica

obesità dislipidemiaInsulino-resistenza centrale e periferica

ipertensione arteriosadanni epatici e cardiovascolari

Criteri di diagnosi in età pediatrica

AHA: 3 o più– Glicemia a digiuno ≥100

mg/dl

– TG ≥150 mg/dl

– Col HDL ≤40 mg/dl per i ragazzi e ≤50 mg/dl per le ragazze

– WC ≥102 cm per ragazzi e ≥88 cm per ragazze

– PAS ≥130 mmHg o PAD ≥85 mmHg.

NCEP sec. Cook: 3 o più

– WC ≥ 90° percentile per età e sesso

– TG 110 mg/dl

– Col HDL ≤40 mg/dl

– PA 90° percentile per età, sesso e altezza

– Glicemia a digiuno 110 mg/dl.

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Ipotesi sulla storia naturale del T2DM : Ipotesi sulla storia naturale del T2DM : adulti vs adolescentiadulti vs adolescenti

Ipotesi sulla storia naturale del T2DM : Ipotesi sulla storia naturale del T2DM : adulti vs adolescentiadulti vs adolescenti

Obesità/ Obesità/ grasso visceralegrasso viscerale

Obesità/ Obesità/ grasso visceralegrasso viscerale

PubertàPubertàPubertàPubertàEtniaEtniaEtniaEtnia

Fattori Fattori geneticigenetici

Fattori Fattori geneticigeneticiSedentarietàSedentarietàSedentarietàSedentarietà

INSULINO-RESISTENZAINSULINO-RESISTENZA

Compensazione Compensazione adeguataadeguata

Compensazione Compensazione adeguataadeguata

Euglicemia con Euglicemia con iperinsulinemiaiperinsulinemia

Euglicemia con Euglicemia con iperinsulinemiaiperinsulinemia

Compensazione Compensazione inadeguatainadeguata

Compensazione Compensazione inadeguatainadeguata

IGT E DIABETE TIPO 2IGT E DIABETE TIPO 2 IGT E DIABETE TIPO 2IGT E DIABETE TIPO 2

ββ-cellule sane-cellule sane

DISFUNZIONE B-DISFUNZIONE B-CELLULARECELLULARE

Dec

adi n

egli

ad

ulti

Dec

adi n

egli

ad

ulti

Poc

hi a

nni

nei

bam

bin

iP

ochi

an

ni n

ei b

amb

ini

IUGRIUGRIUGRIUGR

Modificata da Goran M : J Clin Endocrinol Metab 88: 1417-1427, 2003.

46

Diabete ed obesità nei bambini: incidenza in Giappone Diabete ed obesità nei bambini: incidenza in Giappone (1975-1995)(1975-1995)

DIABESITA’

Kitagawa T Kitagawa T Clin PediatrClin Pediatr 37: 111-116, 1998.37: 111-116, 1998.

PROBLEMI PSICOLOGICI NELL’OBESITÁ

Problemi psicologici possono essere alla base dello sviluppo dell’obesità, ma possono esserne anche la conseguenza:

Sviluppo di una immagine negativa di sé, soprattutto in età adolescenziale

Disistima e scarsa considerazione di sé

Discriminazione nelle attività sociali e nell’accettazione da parte dei coetanei

Difficoltà nell’esercizio dell’attività fisica

Tendenza all’isolamento

Possibilità di insorgenza di disordini del comportamento alimentare

Caratteri Obesità essenziale Obesità endocrina Obesità associata a S.polimalformative

Statura Normale o superiore alla media

Di solito inferiore alla media Di solito inferiore alla media

Età ossea Pari all’età cronologica o accelerata

Generalmente ritardata Spesso ritardata

Ritardo mentale Assente Di solito assente; può essere presente nella S. Klinefelter, nello PHP, nell’ipotirodismo congenito

Di solito presente

Alterazioni endocrine Presenti ma regolari Presenti Talvolta presenti, ma secondarie

Anomalie morfologiche

Assenti Posso essere presenti in qualche forma (PHP)

Presenti

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’OBESITA’

Obesità essenziale

Sindrome di Prader-Willi

Ipotiroidismo

Deficit di GH

Terapia

• Restrizione dell’apporto alimentare

• Aumento dell’attività fisica

• Modifiche dello stile di vita

• Coinvolgimento del nucleo familiare

Restrizione dell’apporto alimentare

•La dieta nel bambino deve essere attentamente studiata per consentire un adeguato apporto di nutrienti in base all’età.

•Tutti i pasti della giornata devono essere rispettati per favorire il metabolismo e distribuire l’apporto energetico in maniera adeguata alle esigenze nelle diverse parti della giornata:

- 15% delle calorie dovrebbe essere assunto a colazione

- 5% durante lo spuntino del mattino

- 40% a pranzo

- 5% nella merenda pomeridiana

- 35% a cena

• Dieta normocalorica: consiste nel dare un apporto calorico corrispondente alle esigenze del bambino per quanto riguarda l’età e l’attività fisica svolta. E’ particolarmente indicata nei i bambini di età inferiore agli 8 anni e nei casi di lieve o media obesità

• Dieta ipocalorica: fornisce al bambino solo una percentuale del reale fabbisogno giornaliero causando una perdita di peso più o meno rapida. Viene di solito utilizzata nei bambini di età superiore agli 8 anni, nei casi di obesità medio-grave o in caso di obesità lieve-moderata in cui siano già presenti segni di complicanze.

Piramide alimentare

Prevenzione

A causa della scarsa compliance alla terapia e delle complicanze causate dall’obesità la prevenzione rappresenta il presidio fondamentale nel trattamento dell’obesità.

Prevenzione

• Allattamento al seno• Alimentazione varia ed equilibrata durante

infanzia e adolescenza• Educazione alimentare• Riduzione delle ore passate davanti alla TV,

videogiochi (<2 ore al giorno)• Attività fisica aerobica almeno 3 volte alla

settimana