DIAGNOSI PRECOCEDIAGNOSI PRECOCEIN ONCOEMATOLOGIA IN ONCOEMATOLOGIA

PEDIATRICAPEDIATRICA

Prof. Guido PaolucciProf. Guido Paolucci

Dipartimento di Scienze PediatricheDipartimento di Scienze PediatricheMediche e ChirurgicheMediche e Chirurgiche

Azienda OspedalieraAzienda OspedalieraPoliclinico S.Orsola MalpighiPoliclinico S.Orsola Malpighi

CARATTERISTICHE DEITUMORI DEL BAMBINOCARATTERISTICHE DEITUMORI DEL BAMBINO

• Tessuto o organo interessato:linfatico – SNC – rene – SNS – muscolo – osso

• Sede:profonda, raramente superficiale o visibile

• Carattere istologico:sarcoma, eccezionalmente carcinoma

• Screening:non praticabile

• Identificazione precoce:accidentale

CARATTERISTICHE DEITUMORI DEL BAMBINOCARATTERISTICHE DEITUMORI DEL BAMBINO

• Fattori prognostici:maggiore influenza sul trattamento

• Stadio alla diagnosiavanzato spesso metastatico

• Risposta alla terapia:usualmente buona

• Evoluzione:> 50% dei casi guaribile

• Approccio multidisciplinare:largamente applicato

DIAGNOSI PRECOCEIN ONCOLOGIA PEDIATRICA

DIAGNOSI PRECOCEIN ONCOLOGIA PEDIATRICA

- segni e sintomi evocativi di neoplasia maligna

- esami di primo livello

- identificazione di soggetti a rischio

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

A. Sintomi generali e segni aspecifici

B. Segni e sintomi di localizzazione

C. Segni funzionali

D. Segni ematologici

E. Segni biochimici

F. Segni e sintomi di metastasi

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

A. Sintomi generali e segni aspecifici

•febbre / febbricola•astenia•anoressia•arresto o calo ponderale•dolori osteo-articolari•dolori addominali•tosse secca persistente•cefalea

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

B. Segni e sintomi di localizzazioneDiretti: - massa visibile

- tumefazione d’organo- dolore

Indiretti:addome - occlusione intestinale

- ittero- edemi agli arti inferiori- ostruzione vie urinarie

torace - tosse / dispnea- s. vena cava superiore

S.N. centrale - ipertensione endocranicaS.N. periferico - segni di compressione spinale

- compressione nervi cranici- s. Claude-Bernard-Horner

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

C. Segni funzionali

- turbe endocrinologiche da iperincrezione ormonale

- ipertensione arteriosa

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

D. Segni ematologici

- pallore / porpora

E. Segni biochimici

- HVA, VMA

- CPK

- LDH

- alfa-fetoproteina

- antigene carcino embrionario

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

F. Segni e sintomi di metastasi

- dolori/tumefazioni ossee

- linfoadenomegalie

- ecchimosi periorbitali

- epatomegalia

- splenomegalia

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

MODALITA’ DI PRESENTAZIONEDELLE NEOPLASIE DELL’INFANZIA

Segni e sintomi certi ad alto indice sospetto La diagnosi di neoplasia è certa o fortemente sospetta.

Ricovero per indagini mirate

Segni e sintomi di allarme La diagnosi di neoplasia è da tenere in forte considerazione.

Esami di I livello oppure ricovero per indagini mirate

Segni e sintomi aspecifici Il sospetto di neoplasia sorge dopo aver escluso altre possibilità.

Esami di I livello (oppure ricovero) dopo un periodo di osservazione

SEGNI E SINTOMI CERTIO AD ALTO INDICE DI SOSPETTO

SEGNI E SINTOMI CERTIO AD ALTO INDICE DI SOSPETTO

Segni e sintomi Diagnosi presunta

Massa visibile o palpabile tumore solido maligno

disturbi a carico del SNC

- ipertensione endocranica t. SNC, leucemia

- paralisi nervi cranici linfoma, rabdomiosarcoma

- dolore paresi arti inferiori massa paraspinale o

intraspinale

proptosi/esoftalmo/ neuroblastoma,

ecchimosi periorbitali rabdomiosarcoma,

linfomi non Hodgkin

s. vena cava superiore massa mediastinica (LNH)

SEGNI DI ALLARME PER LA DIAGNOSIDI NEOPLASIA (I)

SEGNI DI ALLARME PER LA DIAGNOSIDI NEOPLASIA (I)

Segni Possibilità diagnostiche

pallore leucemia

porpora leucemia

linfoadenomegalia leucemia/linfomi

splenomegalia leucemia/linfomi

ematuria/ostruzione urinaria t. Wilms/Linfomi n-H/ rabdomiossarcomi

occlusione intestinale Linfomi n-H/ rabdomiossarcomi

dolore osseo fisso e persistente/zoppia leucemia/linfomi non-H/ s. Ewing/osteosarcoma

opsomioclono neuroblastoma

SEGNI DI ALLARME PER LA DIAGNOSIDI NEOPLASIA (II)

SEGNI DI ALLARME PER LA DIAGNOSIDI NEOPLASIA (II)

Segni Possibilità diagnostiche

Crisi ipertensive adenoma/adenocarcinoma

surrenalico/ neuroblastoma/

T. Wilms

amaurosi retinoblastoma

cefalea/diplopia/atassia/dismetria t. cerebrale

torcicollo neurogeno t. cerebrale

diarrea infrenabile neuroblastoma

turbe neurologiche da t. tiroide/t. surrene/t. ipofisi/

iperfunzione ormonale t. gonadi

ESAMI DI PRIMO LIVELLOPER SOSPETTO DI NEOPLASIA MALIGNA (I)

ESAMI DI PRIMO LIVELLOPER SOSPETTO DI NEOPLASIA MALIGNA (I)

Esami di laboratorio

•Es. emocromocitometrico•VES•LDH•Ferritina, sideremia, cupremia,

fibrinogemia•Es. per disfunzione d’organo•Antigene carcinoembrionario•HVA, VMA•Alfa-fetoproteina•Test ormonali

I

ESAMI DI PRIMO LIVELLOPER SOSPETTO DI NEOPLASIA MALIGNA (II)

ESAMI DI PRIMO LIVELLOPER SOSPETTO DI NEOPLASIA MALIGNA (II)

Esami strumentali

•Ecografia (addome, pelvi, masse superficiali)

•Rx torace

•Rx segmento scheletrico

•Fundus oculi

•EEG

I

ESAMI DI SECONDO E TERZO LIVELLOPER SOSPETTO DI NEOPLASIA MALIGNAESAMI DI SECONDO E TERZO LIVELLO

PER SOSPETTO DI NEOPLASIA MALIGNA

• Esame morfologico del midollo osseo + indagini immunocitochimiche + citogenetica

• TC

• RM

• Angiografia

• Urografia, cistografia, cistoscopia

• Scintigrafia

• Rx scheletro

II

III• Biopsia

• Esame istologico della massa

SEGNI CERTI SEGNI DI ALLARME SEGNI ASPECIFICI

Es.di I livelloOsservazione clinicaIter diagnostici in relazione ai segni

DIVISIONE PEDIATRICA

CENTRO SPECIALIZZATO(team oncologico)

Non indicativoper neoplasia

Iter diagnostici per altre malattie

Indicativoper neoplasia

FATTORI PROGNOSTICIALL’ESORDIO CLINICOFATTORI PROGNOSTICIALL’ESORDIO CLINICO

Estensione e sede della massa tumorale:

Stadio – Blasti circolanti – Linfoadenomegalie –

Splenomegamlia – Epatomegalia – Metastasi – ecc.

Caratteristiche citologiche e citologiche:

Morfologia – Fenotipo immunologico –

Cariogramma – Grading – Istotipo – ecc.

Caratteristiche dell’ospite:

Età – Sesso – Situazione immunitaria – ecc.

ASPETTATIVE DI VITA e STRATEGIA TERAPEUTICAIN ONCOLOGIA PEDIATRICA

ASPETTATIVE DI VITA e STRATEGIA TERAPEUTICAIN ONCOLOGIA PEDIATRICA

Quota di guarigione > 80%

- LAL basso rischio- LAL basso rischio - LNH I-II stadio- LNH I-II stadio

- T. Wilms I-II stadio- T. Wilms I-II stadio - MH I-II stadio- MH I-II stadio

- Neuroblastoma I-II stadio- Neuroblastoma I-II stadio

L’obiettivo attuale dei protocolli è la L’obiettivo attuale dei protocolli è la riduzione della riduzione della tossicitàtossicità attraverso l’alleggerimento del trattamentoattraverso l’alleggerimento del trattamento

ASPETTATIVE DI VITA e STRATEGIA TERAPEUTICAIN ONCOLOGIA PEDIATRICA

ASPETTATIVE DI VITA e STRATEGIA TERAPEUTICAIN ONCOLOGIA PEDIATRICA

Quota di guarigione dal 30 all’80%

- LAL medio alto rischio- LAL medio alto rischio - Tumori ossei- Tumori ossei

- LAM- LAM - T. Wilms III-IV stadio- T. Wilms III-IV stadio

- Tumori SNC- Tumori SNC - LNH III-IV stadio- LNH III-IV stadio

- Sarcomi tessuti molli- Sarcomi tessuti molli - MH III-IV stadio- MH III-IV stadio

L’obiettivo attuale è L’obiettivo attuale è l’aumento della quota di guarigionel’aumento della quota di guarigione attraverso il miglioramento dei protocolli e della metodologia attraverso il miglioramento dei protocolli e della metodologia di ricerca clinica controllata su grandi gruppi di pazientidi ricerca clinica controllata su grandi gruppi di pazienti

ASPETTATIVE DI VITA e STRATEGIA TERAPEUTICAIN ONCOLOGIA PEDIATRICA

ASPETTATIVE DI VITA e STRATEGIA TERAPEUTICAIN ONCOLOGIA PEDIATRICA

Quota di guarigione < 30%

- Neuroblastoma III-IV stadio- Neuroblastoma III-IV stadio

- LAL altissimo rischio- LAL altissimo rischio

- LMC- LMC

- Resistenza, recidiva- Resistenza, recidiva

L’obiettivo attuale è L’obiettivo attuale è l’aumento della quota di guarigionel’aumento della quota di guarigione attraverso l’attivazione di studi sperimentali su selezionati attraverso l’attivazione di studi sperimentali su selezionati gruppi di pazienti gruppi di pazienti

TRATTAMENTO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO

TRATTAMENTO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO

SupportoSupporto

trasfusionaletrasfusionaleSupportoSupporto

immunologicoimmunologico

Supporto anti-infettivoSupporto anti-infettivo

Supporto metabolicoSupporto metabolico

RADIORADIOTERAPIATERAPIA

CHEMIOCHEMIOTERAPIATERAPIA

CHIRURGIACHIRURGIA

SEQUENZIALITA’ DELLE TAPPEVERSO LA GUARIGIONE

SEQUENZIALITA’ DELLE TAPPEVERSO LA GUARIGIONE

• Scomparsa di ogni segno clinico e strumentale di malattiaScomparsa di ogni segno clinico e strumentale di malattia

• Raggiungimento del punto, dopo la sospensione delle cure, Raggiungimento del punto, dopo la sospensione delle cure, in cui il rischio di ricaduta è minimo o nulloin cui il rischio di ricaduta è minimo o nullo

• Normalità di sviluppo fisiologico, auxologico, neurologico, Normalità di sviluppo fisiologico, auxologico, neurologico, con assenza di sequele o menomazionicon assenza di sequele o menomazioni

Guarigione biologicaGuarigione biologica

SEQUENZIALITA’ DELLE TAPPEVERSO LA GUARIGIONE

SEQUENZIALITA’ DELLE TAPPEVERSO LA GUARIGIONE

Terapie Terapie

Guarigione biologica Guarigione biologica

PAZIENTEPAZIENTE

FAMIGLIAFAMIGLIA

GuarigioneGuarigione

psicologicapsicologica

Guarigione socialeGuarigione sociale

AdattamentoAdattamento

psicologico alla psicologico alla guarigione sociale guarigione sociale

Guarigione completa Guarigione completa

ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICAPERCORSO ASSISTENZIALE INTEGRATO

Servizi territorialiPediatra di baseGenitori, Parenti, AmiciScuola, Chiesa, Società

Pediatra oncologoInfermierePsicologoRadioterapista

Chirurgo pediatraRadiologoAnestesistaAssistente sociale

DIAGNOSI

TERAPIA

STOP TERAPIA

RICADUTA

FASE TERMINALE

SORVEGLIANZA

GUARIGIONE

RISCHIO

MALATTIE EREDITARIEA RISCHIO CANCEROGENO

MALATTIE EREDITARIEA RISCHIO CANCEROGENO

• S. cutanee ereditaries. carcinoma nevo basocellulare

• S. neurocutanee ereditarieneurofibromatosi, sclerosi tuberosa, m. Von Hippel-Lindau

• S. ereditarie gastrointestinalipoliposi familiare del colon

• S. immunodeficitarie congenite

• Malformazioni congenite sporadicheaniridia, emipertrofia, s. Beckwith, criptorchidismo, disgenesia

gonadica, encondromatosi (s. Ollier)

MALATTIE CROMOSOMICHEA RISCHIO CANCEROGENO

MALATTIE CROMOSOMICHEA RISCHIO CANCEROGENO

• Aneuploidiatrisomia 21 (S. Down), 41 XXY (S. Klinefelter), femmine con

mosaicismo XY

• Delezione13 q-, 11 p-

• Traslocazionet (3,8)

• Aumentata fragilitàanemia di Fanconi, s. Bloom, atassia teleangectasia

LA DIAGNOSI PRECOCE DINEOPLASIA MALIGNA PUO’ EVITARE:

LA DIAGNOSI PRECOCE DINEOPLASIA MALIGNA PUO’ EVITARE:

1) EMERGENZE ONCOLOGICHE– Sind. della vena cava superiore (Linfoma non–Hodgkin)– Occlusione intestinale (Linfoma non–Hodgkin)– Ostruzione vie urinarie (Rabdomiosarcoma)– Ipertensione endocranica grave (Tumori cerebrali)– Compressione del midollo spinale (Neuroblastoma, Linfoma

non–Hodgkin)– Complicanze metaboliche (Leucemie, Linfoma

non–Hodgkin)

2) ESTENSIONE LOCALE

3) INOPERABILITA’ CHIRURGICA

4) DIFFUSIONE METASTATICA (?)

5) PROGNOSI SFAVOREVOLE A LUNGO TERMINE

DOLORI CORRELATI AL SOSPETTODI NEOPLASIA MALIGNA

DOLORI CORRELATI AL SOSPETTODI NEOPLASIA MALIGNA

• dolore osseo persistente

• dolori osteoartcolari agli arti inferiori

• dolori addominali ricorrenti

• cefalea isolata

• dolori toracici