Disfunzione focale o globale dell‟encefalo dovuta acausa vascolare che determina segni e sintomineurologici di durata superiore a 24 ore adinsorgenza acuta o subacuta
DEFINIZIONE DI ICTUS
ESORDIO ED ANDAMENTO
insorgenza acuta
deficit neurologico focale (emiparesi, emianestesia, emianopsia, atassia, afasia, diplopia, paralisi facciale, disartria, disfagia, etc.)
andamento peggiorativo (ictus ingrediens)
andamento migliorativo (tia, minor stroke)
stazionarieta‟
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL‟ICTUS
Ipoglicemia
Aura Emicranica
Crisi Epilettica
Meningite
Sclerosi Multipla
Paralisi di Bell
Lesioni Spinali
EZIOPATOGENESI
Aterotrombotica
Cardioembolica
Lacunare
Da altre cause (malattie ematologiche, vasculiti, dissezione arteriosa, etc.)
CARDIOEMBOLIA
20%
ATERO-
TROMBO-
EMBOLIA
45%
ALTRE CAUSE
5%
CONCOMITANZA
DI PIU' POSSIBILI
CAUSE
10%
PATOLOGIA DEI
PICCOLI VASI
INTRACRANICI
20%
EZIOPATOGENESI
A. CEREBRALE ANTERIORE
A. CEREBRALE MEDIA
ICTUS ISCHEMICO
A. CEREBRALEANTERIORE
A. CEREBRALE MEDIA
A. CORIOIDEAANTERIORE
A. CEREBRALEPOSTERIORE
ICTUS ISCHEMICO
A. CEREBRALE ANTERIORE
A. CEREBRALE MEDIA
A. CORIOIDEA ANTERIORE
A. CEREBRALE POSTERIORE
ICTUS ISCHEMICO
A. CEREBRALE MEDIA
B. CORIOIDEA ANTERIORE
C. CEREBRALE POSTERIORE
ICTUS ISCHEMICO
FATTORI DI RISCHIO
Eta‟
Familiarità
Razza
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Dislipidemia
Cardiopatie
Fumo
Iperomocisteinemia
INCIDENZA DELL‟ICTUS NELLA DONNA
Nel 1999 102.000 donne sono morte di ictus
Le donne hanno un‟incidenza minore di ictus rispetto agli uomini ma una più elevata mortalità
Maggiore aspettativa di vita rispetto agli uomini
Predominanza di malattie autoimmuni nella donna
RUOLO DELL‟AUTOIMMUNITA‟
Il 5% della popolazione mondiale sviluppa malattie autoimmuni (AD)
Il 78% sono donne
Le donne hanno un rischio maggiore di 2,7 volte di sviluppare un AD rispetto agli uomini
La predominanza di donne tra i pazienti affetti da patologie autoimmuni ha posto l‟accento sul ruolo degli ormoni sessuali sul sistema immunitario
RUOLO DELL‟AUTOIMMUNITA‟
Le donne hanno una diversa età di esordio che coincide con l‟età riproduttiva e con l‟aumento dei livelli ormonali
Tale evidenza è confermata dall‟aggravarsi delle malattie autoimmuni in gravidanza e durante alcune fasi del ciclo mestruale
Questo suggerisce che gli estrogeni potenziano la risposta immunitaria mentre gli androgeni la sopprimono
RUOLO DELL‟AUTOIMMUNITA‟
RUOLO DELL‟AUTOIMMUNITA‟
Estrogeni e prolattina: attivano i linfociti Th-2 con conseguente attivazione di linfociti B e formazione di anticorpi
Androgeni: maturazione linfociti Th-1 con attivazione di cellule CD8+
La deregolazione determina la patologia autoimmune
INIBIZIONE CROMOSOMA X
MONOSOMIA CROMOSOMA X
La monosomia X non è una condizione patologica poiché ogni donna ha una percentuale, che aumenta con l‟età, di cellule con un solo cromosoma X compresa tra lo 0,5 e il 2%
Nelle donne con cirrosi biliare primitiva questa percentuale arriva al 13%
Tale fenomeno si riscontra in altre AD a prevalenza femminile
Si ipotizzando che il problema sia „epigenetico‟: non un errore di scrittura ma un‟anomalia nel modo in cui i geni regolano l‟attività delle cellule dell‟organismo
In ogni coppia di cromosomi sessuali di una donna sana, uno è inattivato. In passato si pensava che fosse quasi del tutto „spento‟; in realtà su di esso funzionano circa il 20% dei geni
viene a mancare il contributo dato da quella piccola percentuale di geni attivi del cromosoma inattivo
MICROCHIMERISMO
La gravidanza è uno stato di reciproca tolleranza tra la madre e il feto
Il meccanismo attraverso cui il feto evade il sistema immunitario materno rimane una questione irrisolta. La tolleranza materna dell‟allotrapianto fetale, invece, è il risultato dell‟integrazione di numerosi meccanismi promossi dalle cellule NK, dalle cellule presentanti l‟antigene (APC) e dalle cellule T presenti nella decidua della placenta materna
La sopravvivenza di cellule fetali nei tessuti materni è definita microchimerismo
L‟identificazione di sequenze del cromosoma Y nel DNA ottenuto da biopsie di pelle di donne affette da AD, che avevano partorito un maschio
si ritiene che potrebbe essere la quantità e non la sola presenza di DNA fetale il fattore cruciale per la patogenesi delle AD
VASCULITI
Gruppo eterogeneo di affezioni caratterizzate da fenomeni flogistici e necrotici a carico della parete dei vasi, con conseguente ischemia dei tessuti tributari.
Possono essere confinate al SNC (VPSNC) o dare segni di interessamento sistemico/multiorgano.
Le VPSNC sono rare, mentre le complicanze neurologiche in corso di vasculite sistemica possono raggiungere il 70-80% dei casi.
Terapia generale: immunosoppressiva (steroidi, ciclofosfamide etc), Plasmaferesi
CLASSIFICAZIONE VASCULITI
manifestazioni sistemiche esami di primo livello esami di secondo livello
vasculiti secondariea connettivopatie
ricerca su siero di anticorpi specifici e di evidenze clinico-laboratoristiche di coinvolgimento extranervoso
esame del liquor, neuroimmagini, angiografia cerebrale, elettromiografia
LES •astenia, anoressia, diarrea•artralgie, mialgie •eritema malare/maculopapulare, alopecia, lupus discoide •anemia, leucopenia linfopenia, trombocitopenia, LAC, splenomegalia, linfadenopatia •mononevrite multipla/polineuropatia sensitivo-motoria distale •pericardite, miocardite, endocardite, vasculite coronarica con IMA, pleurite, polmonite lupica o interstiziale •Proteinuria, cilindri cellulari nelle urine, sindrome nefrosica, IRC•trombosi arteriose o venose, aborti •vasculite retinica, sindrome sicca
ANA, anti-DNAds, antiSm su siero Come sopra
artrite reumatoide, sindrome di Sjögren
•cheratocongiuntivite secca•xerostomia•poliartrite simmetrica •noduli reumatoidi periarticolari•acidosi tubulare renale, IRC•mononevrite multipla/polineuropatia sensitivo-motoria distale •pleuriti, fibrosi polmonare, polmoniti interstiziali •Pericarditi
fattore Reumatoide, anti-Ro, anti-La, ANA, crioglobuline su siero
come sopra
sclerodermia
•fenomeno di Raynaud•tumefazione e sclerosi delle dita e del volto •rigidità articolare, miopatia •interessamento gastroenterico •fibrosi polmonare, ipertensione polmonare •pericarditi, fibrosi miocardica •IRC, crisi ipertensive •xerostomia, xeroftalmia
anti-scl 70 su siero Come sopra
Tab. 1/3
manifestazioni sistemiche esami di primo livello esami di secondo livello
vasculiti (primitive) sistemiche
pANCA, cANCA, anti-PR3, anti-MPO, biopsia extranervosa
esame del liquor, neuroimmagini, angiografia cerebrale, EMG
granulomatosi di Wegener •sinusite, rinorrea ematica o purulenta, otite media sierosa•tosse,emottisi, dispnea per interessamento polmonare•manifestazioni oculari•porpora e noduli cutanei•pericardite, miocardiopatia, vasculite coronarica •mononevrite multipla, nevriti dei nervi cranici•glomerulonefrite con ematuria, proteinuria, cilindri eritrocitari, IR progressiva•astenia, malessere, febbre nelle fasi di attività
cANCA, biopsia di seni paranasali, polmone, rene
Come sopra
Churg-Strauss •Eosinofilia •attacchi asmatici gravi •lesioni cutanee (noduli, porpora) •cardiopatia •nefropatia •febbre, astenia, calo ponderale
eosinofilia, biopsia extranervosa Come sopra
panarterite nodosa •IRC, ipertensione•artriti, artralgie, mialgie•neuropatie periferiche, mononevrite multiple•coinvolgimento dell‟apparato gastroenterico •rash, noduli, infarti cutanei, livedo reticularis, fenomeno di Raynaud•insufficienza cardiaca, infarto miocardico, pericardite •dolore testicolare, ovarico, dell‟epididimo
biopsia extranervosa (muscolo, nervi periferici), HbsAg, anti HCV
Come sopra
arterite a cellule giganti •cefalea, febbre, VES elevata •astenia, anoressia, calo ponderale •ispessimento nodulare dell‟arteria temporale •neurite ischemica del nervo ottico•claudicatio della mandibola •polimialgia reumatica•infarti miocardici e viscerali
VES, ecocolor-Doppler arterie temporali
biopsia arteria temporale
arterite di Takayasu •astenia, malessere, febbre, sudorazione notturna, anoressia, calo ponderale, artralgie•assenza dei polsi periferici •dolore e sofferenza ischemica di arto superiore con fenomeno di Raynaud•ischemica intestinale •ipertensione arteriosa e danno renale •claudicatio arti inferiori •dolore toracico, dispnea, IMA
studio angiografico completo dell‟aorta
biopsia vascolare
malattia di Behçet •ulcere aftose ricorrenti del cavo orale e genitale•follicolite, eritema nodoso, esantema acneiforme•irite, uveite posteriore, uveite con ipopion,•artrite •trombosi venosa periferica o più raramente arteriosa
HLA B5, Pathergy test, anticorpi anti-mucosa orale umana
esame del liquor, neuroimmagini
Tab. 2/3
CLASSIFICAZIONE VASCULITI
Tab. 3/3
manifestazioni sistemiche esami di primo livello esami di secondo livello
vasculiti secondarie a infezioni
emocromo con formula, emocolture, sierologia su siero. VES e proteina C reattiva. EMG
PCR su liquor, imaging cerebrale, biopsia cerebrale o del nervo surale in casi selezionati.
tubercolosi esame del liquor, compreso esame microscopico e colturale per M. tuberculosis
PCR per M. tuberculosis su liquor
malattia di Lyme eritema migrante, artralgie esame del liquor, compresa sierologia per Borrelia
PCR per Borrelia Burgdorferi su liquor
sifilide VDRL, FTA-ABS PCR per T. pallidum su liquor
varicella Zoster Zoster oftalmico esame del liquor, compresa sierologia per VZV
PCR per VZV su liquor
HIV infezioni da germi opportunisti esame del liquor, compresa sierologia per HIV e per patogeni opportunisti (CMV, toxoplasma, VZV, funghi…)
PCR per HIV e per germi opportunisti su liquor; biopsia cerebrale nella diagnosi differenziale tra infezioni opportunistiche e malignità
epatite B, C epatite, cirrosi epatica HBsAg, anti HCV, crioglobuline PCR per HBV e HCV su liquor
protozoi esame del liquor, compreso esame microscopico, colturale e sierologia
PCR (se disponibile) su liquor
funghi esame del liquor, compreso esame microscopico, colturale e sierologia
biopsia cerebrale
vasculiti in corso di abuso di sostanze psicotrope
segni di tossicodipendenza, endocarditi batteriche
screening tossicologico su siero/urine, sierologia per HIV
esame del liquor, imaging cerebrale, angiografia cerebrale
vasculiti paraneoplastiche legate al tumore primitivo (più frequentemente microcitoma polmonare)
anticorpi anti-Hu su siero anticorpi anti-Hu su liquor
VASCULITIMANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE
Encefalopatia da vasculite intracranica: deficit della vigilanza, deterioramento cognitivo, allucinazioni, cefalea
Multinevriti su base ischemica (per occlusione dei vasa nervorum)
Emorragia intraparenchimale o subaracnoidea, spesso complicate da crisi comiziali e meningiti asettiche
VASCULITI e ICTUS
Causa rara di ictus (raramente l‟ictus o il TIA sono la manifestazione iniziale o principale)
Di solito coinvolgono arterie di piccolo calibro e arteriole.
Forme più comuni: arterite di Horton, LES, sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi.
Quadro clinico: cefalea, deficit neurologici focali associati o preceduti da segni di disfunzione cerebrale diffusa (confusione mentale, rallentamento ideomotorio, sonnolenza).
Andamento fluttuante, ma lentamente progressivo.
VASCULITI DIAGNOSI
Es. di laboratorio: aumento markers infiammatori, tranne che nelle VPSNC.
Neuroimaging: multiple lesioni focali o puntiformi a livello della sostanza bianca sottocorticale, captanti Gadolinio, con associate note di atrofia cortico-sottocorticale.
EEG: rallentamenti diffusi e focali
Liquor: pleiocitosi linfocitaria, iperprotidorrachia
Angiografia: arterie irregolari e tortuose (aspetto “a corona di rosario”)
Biopsia cerebrale: necrosi fibrinoide e infiltrati infiammatori a carico delle arterie
L‟arterite a cellule giganti (ACG) è un‟arterite granulomatosa che colpisce prevalentemente le arterie originate dall‟arco aortico, determinando danni ai tessuti da queste irrorate
Colpisce soggetti di età maggiore di 50 anni. Nel 40-50% dei casi associata a polimialgia reumatica
Prevalente nelle donne
HORTON - DEFINIZIONE
HORTON - CARATTERISTICHE CLINICHE
Cefalea 70%
Calo ponderale 50%
Perdita delle pulsazioni dell‟a. temporale 45%
Claudicatio mandibolare 45%
Astenia 40%
Febbre 40%
PMR 40%
Sintomi visivi 30%
Anemia 20%
HORTON - CARATTERISTICHE CLINICHE
Arterie del cuoio capelluto tumefatte 20%
Soffi arteriosi 20%
Perdita del visus 15%
Sinovite 15%
Anomalie del SNC 15%
Sensibilità del seno carotideo 10%
Claudicatio della deglutizione 10%
Claudicatio della lingua 5%
HORTON - ESAMI DI LABORATORIO ESTRUMENTALI
VES aumentata e degli indici di flogosi;
Anticorpi antifosfolipidi nel 60%
Doppler dell‟arteria temporale
Biopsia arteria temporale: modificazioni istologiche con tratti di arteria normale; il 25% ha un‟istologia normale alla biopsia bilaterale e in sezioni multiple; dovrebbe essere eseguita precocemente poiché gli steroidi modificano il quadro istologico
HORTON
HORTON
HORTON
SINDROME ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
E‟ una coagulopatia acquisita caratterizzata da trombosi arteriose e venose e da aborti ricorrenti
Anticorpi Anticardiolipina
Anticorpi Lupus Anticoagulant
Anticorpi Anti beta 2glicoproteina1
Anticorpi Fosfatidilserina
SINDROME ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Inizialmente scoperti dall‟osservazione di un prolungato aPTT in pazienti con LES da cui il termine Anticorpi “Lupus” Anticoagulant
Frequentemente riscontrati in pazienti non affetti da LES
In vitro determinano un prolungato aPTT
In vivo determinano uno stato di ipercoagulabilità
SINDROME ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Forma Primaria Anticorpi Con Eventi Trombotici senza una malattia sottostante
Forma Secondaria Anticorpi con Eventi Trombotici con malattia sottostante (es. LES)
Forma Catastrofica Episodi tromboembolici Polidistrettuali
MANIFESTAZIONI CLINICHE
CRITERI CLINICI
Trombosi
Uno o più episodi clinici di trombosi di arterie, vene o piccoli vasi in vari tessuti o organi
Morbidità in gravidanza
Uno o più aborti dopo la decima settimana di gestazione
Uno o più parti prematuri prima della 34esima settimana dovuti a severa preeclampsia, eclampisia o insufficienza placentare
Tre o più aborti consecutivi e spontanei prima della decima settimana non riconducibili ad altre cause
CRITERI DI LABORATORIO
Riscontro di Anticorpi Anticardiolipina, Fosfatidilserina, Beta 2glicoproteina confermato da un secondo test a distanza di dodici settimane
Test coagulativi fosfolipide-dipendenti che definiscono la positività del lupus anticoagulant confermati a distanza di dodici settimane
aPTT
Tempo di veleno di vipera di Russel diluito
Tempo di diluizione al caolino
Tempo di Protrombina diluito
Tempo di Inbizione della tromboplasmina tissutale
PATOGENESI
CONDIZIONI ASSOCIATE
Vasculiti
Tumori
Farmacoindotte (Fenitoina, Idralazina, Clorpromazina)
Associata a emodialisi
Trauma Vascolare
SINDROME ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDIED ICTUS ISCHEMICO
Bisogna Sospettare uno stato di ipercoagulabilità in pazienti con ictus ischemico quando:
Età < 50 anni in assenza di altre cause
Storia di multipli e criptogenetici ictus
Precedente storia di trombosi venose
Familiarità per trombosi
Anormalità alle prove di coagulazione
Gli anticorpi Antifosfolipidi dovrebbero essere sospettati in pazienti con storie di aborti multipli, demenza, neuropatia ottica e trombocitopenia
TRATTAMENTO DELLA SINDROME ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Paziente asintomatico senza fattori di rischio e familiarità negativa per trombosi o aborti
Nessun trattamento
Paziente Asintomatico con familiarità positiva
Profilassi antiaggregante
PAPS con trombosi venosa
Eparina embricata con warfarin o LMWH per 6/12 mesi
PAPS con trombosi arteriosa o infarto
Uso di anticoagulanti è controverso
SAPS con trombosi venosa o arteriosa
Antiaggregante e Anticoagulante
SINDROME DI SNEDDON
Arteriopatia non infiammatoria delle arterie di piccolo e medio calibro
4 casi per un milione di abitanti
Donne, esordio 40 anni
Sporadica o ereditaria
Clinica: livedo racemosa, eventi cerebrali ischemici che portano a demenza sottocorticale, emicrania
Diagnosi: angiografia, biopsia cutanea, 1/3 dei casi presenta LAC
Terapia: antiaggregante
SINDROME DI SUSAC
Endoteliopatia autoimmune
Donne dai 20 ai 40 anni
Microangiopatia retinica, cocleare, cerebrale che causano microinfarti
Triade: encefalopatia con demenza sottocorticale, ipoacusia per le medie e basse frequenze, dirtubi del visus fino a ciecità.
Diagnosi: RM encefalo (infarti multilpi, tipici a “palla di neve” nel corpo calloso), FAG, test audiometrico.
Terapia: immunosoppressori e antiaggreganti