Disturbi della condotta

alimentare

Prof. Giovanni Muscettola

Patologie della condotta

alimentare • Psichiatrici

- Primari

Anoressia mentale, Bulimia nervosa,

Disturbo da alimentazione incontrollata

- Secondari

Depressione, isteria, schizofrenia

• Medici

Gastrointestinali, endocrini, oncologici

• Iatrogeni (farmaci, psicofarmaci, sostanze d’abuso)

Anoressia nervosa (AN)

• Un termine inadeguato (fame e rifiuto del cibo, molto più di un fenomeno nervoso)

• Una patologia contesa tra diversi specialisti e rifiutata da i non psichiatri

• Un modello circolare di disturbo psicosomatico-somatopsichico

Epidemiologia dell’AN

• Prevalenza: 0.5%

• Incidenza: 8/100.000 (80/100.000 nella fascia d’età 15-19 a.)

(Non esistono evidenze di un aumento di prevalenza dopo il 1980)

• Età d’insorgenza: 15-19 a.

• Rapporto tra i sessi : 9:1

• Fattori socioculturali: alto rendimento scolastico, livello socioculturale elevato, urbanizzazione, immigrazione, categorie a rischio (atleti, ballerine)

Trend socioculturali e patologie

della condotta alimentare • La scelta ascetica (S.Caterina da Siena)

• Fino all’ottocento (peso elevato = stato sociale elevato; le grandi carestie)

• Dalla metà del novecento (peso elevato = stato sociale basso; il fenomeno “fast food”)

• Il grande “gap” tra mondo industrializzato e terzo mondo

• La globalizzazione del modello “occidentale” di bellezza come magrezza

Criteri diagnostici DSM-IVTR

(sintetizzati)

• Rifiuto di mantenere il peso corporeo

• Intensa paura di acquisire peso, anche sottopeso

• Distorto vissuto del peso e del corpo, scarso o

assente insight di malattia

• Amenorrea per almeno 3 mesi

• Sottotipi:

- Restrittiva

- Bulimarexia

Criteri diagnostici ICD-10

(sintetizzati) • Peso corporeo < 15% o BMI < 17.5 rispetto

all’atteso

• Perdita di peso autoindotto da evitamento del cibo o da impiego di vomito, purganti, attività fisica estrema, anoressizanti, diuretici

• Distorsione dell’immagine corporea (idee prevalenti e terrore d’ingrassare)

• Disfunzione endocrina (nel sesso femminile: amenorrea, nel sesso maschile perdita della libido e della potenza sessuale)

• Arresto puberale se l’esordio è prepuberale

Gli aspetti recentemente messi in

discussione nella diagnosi di AN • il livello minimo normale (85% del peso atteso)

• la mancata definizione di durata del calo ponderale

• il valore diagnostico della l’amenorrea (per almeno 3 mesi (negative l’evidenze della letteratura)

• valore predittivo della forme restrittive e bulimarexica (negative l’evidenze della letteratura)

I suggerimenti:

Eliminazione o re-definizione di tali criteri

Centralità del criterio centrale di distorsione dell’immagine corporea

Anoressia nel sesso maschile

• “Reverse anorexia”

• Insorgenza adolescenziale

• Distorsione dell’immagine corporea in senso di

fobia di magrezza e gracilità; idee prevalenti e

ricerca di una massa corporea robusta (culturismo,

arti marziali)

• Attività sportiva associata a sovra-alimentazione

(pallanuoto, sollevamento pesi)

Disturbi e sintomi associati

(comorbidità) • Depressione

• Disturbo ossessivo-compulsivo

• Disturbo borderline, istrionico,evitante di personalità

• Sintomi psicotici

• Disturbi comportamentali (“manipolazione del cibo e dell’alimentazione”, ostilità, aggressività)

• Sintomi fobici e dismorfofobici

Diagnosi differenziale

• Condizioni mediche generali e sistemiche

• Depressione maggiore (perdita d’interesse per il

cibo, assente la ricerca della magrezza e la distorsione dell’immagine corporea, ridotta attività motoria)

• Schizofrenia (iperfagia, polidipsia psicogena,

evitamento delirante di alcuni cibi, assente la ricerca della magrezza e la distorsione dell’immagine corporea)

• Disturbo ossessivo compulsivo (presenza di

sintomi ossessivi e compulsivi indipendenti da quelli legati al cibo e all’alimentazione)

Complicanze mediche

• Metaboliche (ipo-potassiemia, iperazotemia, acidosi metabolica)

• Endocrine (ipercolesterolemia, riduzione del T3,ipercorticosurrenalismo, regressione ontogenetica dell’LH)

• Cardiache (bradicardia, aritmia)

• Neurologiche (convulsioni, dilatazione ventricolare reversibile)

• Gastrointestinali (dilatazione gastrica acuta, pancreatite)

• Osteoporosi, miopatie

Prognosi

• Remissione completa 30% 46%

• Miglioramento (stile anorettico) 30% 29%

• Cronicizzazione 20% 20%

• Infausta (complicanze fatali, suicidio)10% 5%

Rara l’insorgenza dopo i 40 anni(25 a. RDC)

Indicatori prognostici negativi

• Sesso maschile

• Sottotipo bulimarexia

• Protrarsi del disturbo in età adulta

• Cachessia in fase di stato

• Difficoltà premorbose nell’adattamento sociale

• Resistenza ai trattamenti farmacologici e

psicoterapeutici

• “Negative expressed emotions” in famiglia

Mortalità

• Cinque studi controllati di follow up 0-5%

(Hsu,’90)

• Dopo 5 anni 8%

dopo 7 anni (70% cachessia, 30% suicidio) 12%

dopo 33 anni 18%

(Theander,’85)

Dopo 10 anni 5%

dopo 20 anni 15%

(Russel,’89)

• Cassano ‘06 5-20%

Teorie patogenetiche

• Psicogenetiche

- evitamento fobico (fobia del cibo e del peso)

- psicodinamiche (dipendenza e aggressività rispetto alle figure

parentali, fantasie d’impregnazione orale)

- cognitive (disturbo dell’immagine corporea e della percezione

della fame, sintimenti d’impotenza)

- familiari (madre anorettica, padre assente, aspettative di

perfezione, “perbenismo”, conversione somatica dei conflitti)

- sociali (assente nelle società non sviluppate, effetto dei media, dell’urbanizzazione)

Teorie patogenetiche (cont.)

• Biologiche

- disturbo ipotalamico

NPY (+), galanina (-), leptina (-), Ghrelina (+)

- alterazioni neurotrasmettitoriali

5HT (-), NA (-), DA (-)

- familiarità con i disturbi dell’umore

- genetiche

La neurotrasmissione dopaminergica

nella AN • I sintomi correlabili alla dopamina: perdita del

piacere nell’alimentazione, iperattività motoria

stereotipata

• Ridotti livelli di dopamina liquorale

• Studio PET (Schulz,’04):Ridotto binding

recettoriale D/2D3 nello striato ventrale (regione

che modula i meccanismi di reward)

• Studio fRMI (Wagner,’07): difficoltà di

discriminare tra feedback negativi e positivi

nell’alimentazione (striato ventrale e cingolo

anteriore)

La neurotrasmissione

dopaminergica nella AN

• StudiofRMI (Zastrow,’09): ipoattività del circuito

striato- cingolo-striato-talamo (motivazione

comportamentale) ed attivazione del circuito

caudato- corteccia prefrontale dorsolaterale.

In assenza di stimoli di ricompensa attraverso lo

striato ventrale i pazienti anorettici tendono a

sviluppare strategie parcellari e non globali

rispetto al cibo

La vulnerabilità genetica/ambientale

nei DCA

• Familiarità del disturbo per AN (R.R. 11.3 nei

parenti di I° grado, Strober,’00)

• Studi gemellari (0.56 Ereditaria,0.38 ambientale)

(Wade,’00)

• Studi di linkage: cromosoma 1 per AN (Grice,’02)

• Studi di associazione: NEGATIVI per i geni:

serotoninergici, dopaminergici, oppioidi, BDNF

(Bulik,’07)

• Studi di linkage: cromosoma 10 per BN

(Bulik,’01)

Modulatori dell’appetito

Leptina (riduzione dell’apporto di cibo e del dispendio energetico) : Ridotti livelli nell’AN, aumento compensatorio dei recettori per la leptina

Ghrelina (aumento dell’apporto alimentare e peso corporeo, antagonista della leptina): Aumentati livelli nell’AN

Anandamide (agonista del recettore dei cannabinoidi CB1): Aumentati livelli nell’AN e inversamente correlata alla leptina

Terapia

• Riabilitazione nutrizionale

• Integrazione tra interventi sul paziente, sulla famiglia e sullo staff medico infermieristico

• Psicoterapie individuali ad orientamento dinamico

• Ospedalizzazione dei casi gravi

• Psicofarmacoterapia

- SSRI (in mantenimento)

- Antipsicotici tipici e atipici a basse dosi per il trattamento sintomatico dell’agitazione e dei sintomi psicotici

(la scelta di quelli con il minor effetto sul peso)

Il ponte tra biologia e terapia dei

DCA

• Ghrelina nell’AN (?) (Miljic,06 )

• Mecasermin (recombinant human IGF-1)

• Recombinant human GH (Hashizume,’06)

• THC (?) (Gross,’83; Berry,’06)

Tra perplessità e rischi

Bulimia nervosa

Bulimia nervosa (BN)

Le premesse

• Una patologia recente in psichiatria (1980)

• Le notevoli connessioni psicopatologiche

con l’anoressia nervosa, ma una sostanziale

minore gravità clinica, di funzionamento e

prognostica

Epidemiologia

• Rapporto tra i sessi: 8,5/1,5 (7/3)

• Prevalenza: 1.8%

• Incidenza: 12/100.000 (82/100.000 tra 20-

24a.)

• Insorgenza:18-25anni

• Classe sociale: medio-elevata, urbana

Non significativa una storia di pregressa obesità

Criteri diagnostici di Russel

(1979)

• Spinta incontrollabile ad alimentarsi

• Tentativi di prevenire l’ingrassamento con il

ricorso al vomito e a lassativi

• Paura distorta d’ingrassare

Criteri diagnostici DSM-IVTR

• Ricorrenti abbuffate caratterizzate da sensazioni di perdere il controllo

• Ricorrenti ed inappropriati comportamenti compensatori per prevenire l’aumento di peso (vomito, lassativi, diuretici, digiuno)

• Abbuffate e comportamenti compensatori almeno 2 volte la settimana per tre mesi

• Eccessiva compromissione dei livelli di autostima

• Alterazione non si manifesta solo in corso di episodi di anoressia

Forma con condotte eliminative (vomito, purghe)

o senza (digiuno, attività fisica)

Gli aspetti recentemente messi in

discussione nella diagnosi di BN

• Il criterio: “breve periodo di tempo” per le

abbuffate

• Il criterio: “grandi quantità di cibo”

• La frequenza settimanale delle abbuffate (almeno

2 alla sett. per 6 mesi)

• I sottotipi con e senza condotte eliminative

(Purging e non-Purging)

Il suggerimento:

P-BN = BN, NP-BN= BED

Centralità del criterio della perdita di controllo

Disturbi o sintomi associati

(comobidità)

• Disturbi depressivi

• Disturbi di personalità evitante, dipendente, borderline

• Disturbo da uso di sostanze e alcol, farmaci

• Disturbo di controllo degli impulsi (cleptomania)

• Disturbo bipolare tipo I

• Storia di abuso sessuale infantile (?)

Diagnosi differenziale

• Episodi bulimici situazionali o edonici

• Equivalenti epilettici, S. di Klein-Levine, tumori del SNC

• Anoressia mentale

• Disturbo da alimentazione incontrollata

• Depressione maggiore atipica (ipersonnia e iperfagia)

• Disturbo borderline di personalità

Complicanze mediche

• Metaboliche (ipo-potassiemia, acidosi da lassativi)

• Gastrointestinali (stomatiti, carie, esofagiti, dilatazione gastrica acuta)

• Aumento dell’amilasi (salivare) nella forma eliminativa

• Congestione parotidea cronica

• Cardiache (ipotensione, tachicardia, aritmia)

Prognosi

• Sconosciuta

• Tendenza alla fluttuazione della sintomatologia nel tempo anche a distanza di anni

• Cronicizzazione elevata

Sostanzialmente migliore dell’AN,

non è descritta mortalità da BN

Indicatori prognostici sfavorevoli

• Forma eliminativa

• Lunga durata del disturbo

• Insorgenza tardiva

• Familiarità per alcolismo e disturbi

dell’umore

Teorie patogenetiche

• Psicogenetiche

- modello comportamentale (rinforzo positivo: piacere dell’alimentazione; rinforzo negativo: sollievo dall’ansia e dalla depressione)

- modello “addiction” (equivalente tossicomanico)

- modello depressivo (variante di alcune forme di depressione)

• Biologiche

- disregolazione della funzione serotoninergica

Terapia

• Psicoterapia cognitivo comportamentale

• Psicoterapia ad orientamento psicodinamico

individuale e di gruppo

• Riabilitazione nutrizionale

Terapia farmacologica

• Antidepressivi

- SSRI (Fluoxetina 60-80mg/die)

- TCA (desipramina, clomipramina 200mg/die)

- NARI (Reboxetina)

• Stabilizzatori dell’umore (Carbamazepina, Valproato, Topiramato)

• Ondansetron

• Naltrexone

• Controindicate le benzodiazepine (abuso)

Effetto in acuto, ridotta compliance a lungo termine

Le frustrazioni nel trattamento

farmacologico dei DCA • Resistenza dei pazienti anorettici al trattamento

- “la fuga nella malattia” e la paura di abbandonare le scelte alimentati restrittive

- la natura egosintonica del disturbo e la negazione anche delle consequenze mediche negative

- la sensazione dei pazienti di un maggiore “controllo” sulle terapie psicologiche rispetto a quelle farmacologiche

• Ambivalenza ed instabilità dei pazienti bulimici (tra farmacofilia e farmacofobia)

• La difficoltà di studi controllati

- elevato drop-out nell’AN

- elevata risposta placebo nel DAI (40-50%)

Le delusioni nel trattamento

farmacologico antidepressivo di

AN • Le conclusioni del Cochrane Database review.

Claudino Am,2006:

“ A lack of quality information precludes us from

drawing definite conclusions or recommendations

on the use of antidepressant drugs in acute AN

• Le conclusioni dello studio di Walsh BT in

JAMA,2006:

“The study failed to demonstrate any benefit from

fluoxetine in the treatment of patients with AN

following weight restoration”

Nuovi trattamenti nei DCA

• Antipsicotici atipici nella AN

- Olanzapina (Bissada,’08; Brambilla,’08)

- Quetiapina (Bosanac,’07)

• Anticonvulsivanti nel DAI

- Topiramato (McElroy,’07; Arbaiza,’08)

- Zonisamide (McElroy,’06)

- Sibutramina (Wirth,’01; Matus-

Vliegen,’05)

Disturbo da alimentazione

incontrollata • Identificata nel 1959 da Stunkard come sottotipo

dell’obesità

• Prevalenza 0.6-4% nella popolazione generale; 16% nei centri WW; 30% nelle strutture dedicate e nei centri universitari

• 2/3 dei pazienti con DAI hanno anche problemi medici

• Rapporto 3:2 (M/F)

• Età d’insorgenza 20-30a.

• DAI come fattore di rischio Obesità

Criteri diagnostici DSM-IVTR

• Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata:

- abbuffate

- senso di perdita di controllo

• Almeno 3 dei seguenti sintomi:

1. Mangiare molto rapidamente

2. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni

3. Superalimentazione senza fame

4. Mangiare da soli

5. Disgusto, depressione e sensi di colpa dopo le abbuffate

• Marcato disagio rispetto alle abbuffate

• Abbuffate almeno due volte la settimana, per sei mesi

• L’alimentazione incontrollata non associata a sistematici comportamenti eliminativi

Gli aspetti messi in discussione nella

diagnosi di DCA-NAS DAI come categoria atipica, anche se la più

frequente per la presenza di criteri diagnostici

troppo restrittivi per AN e BN

Il suggerimento: DAI come categoria autonoma

Non definita la collocazione di:

- Non-Fat-Phobic Anorexia Nervosa

- Night-Eating Syndrome

- Purging disorder

Aspetti clinici

• Preferenza per cibi ipercalorici

• Lotta contro le abbuffate, standard ideali di dieta,

• Raro il ricorso a comportamenti eliminativi (vomito, lassativi)

• Atteggiamento sedentario

• Oscillazioni del peso di circa 10Kg

• Tendenza maggiore al drop-out da programmi terapeutici

• Familiarità con i disturbi d’ansia e depressivi, da abuso di sostanze

• Variante della bulimia nervosa ?

Trattamento del DAI

• Terapia cognitivo-comportamentale

• Terapia di gruppo ad orientamento dinamico

• Terapie psicofarmacologiche

- Triciclici (imipramina)

- SSRI (fluoxetina, fluvoxamina e sertralina) (scarso effetto sul binge)

- Topiramato

- Antiepilettici stabilizzatori dell’umore carbamazepina (?)