Disturbi della condotta
alimentare
Prof. Giovanni Muscettola
Patologie della condotta
alimentare • Psichiatrici
- Primari
Anoressia mentale, Bulimia nervosa,
Disturbo da alimentazione incontrollata
- Secondari
Depressione, isteria, schizofrenia
• Medici
Gastrointestinali, endocrini, oncologici
• Iatrogeni (farmaci, psicofarmaci, sostanze d’abuso)
Anoressia nervosa (AN)
• Un termine inadeguato (fame e rifiuto del cibo, molto più di un fenomeno nervoso)
• Una patologia contesa tra diversi specialisti e rifiutata da i non psichiatri
• Un modello circolare di disturbo psicosomatico-somatopsichico
Epidemiologia dell’AN
• Prevalenza: 0.5%
• Incidenza: 8/100.000 (80/100.000 nella fascia d’età 15-19 a.)
(Non esistono evidenze di un aumento di prevalenza dopo il 1980)
• Età d’insorgenza: 15-19 a.
• Rapporto tra i sessi : 9:1
• Fattori socioculturali: alto rendimento scolastico, livello socioculturale elevato, urbanizzazione, immigrazione, categorie a rischio (atleti, ballerine)
Trend socioculturali e patologie
della condotta alimentare • La scelta ascetica (S.Caterina da Siena)
• Fino all’ottocento (peso elevato = stato sociale elevato; le grandi carestie)
• Dalla metà del novecento (peso elevato = stato sociale basso; il fenomeno “fast food”)
• Il grande “gap” tra mondo industrializzato e terzo mondo
• La globalizzazione del modello “occidentale” di bellezza come magrezza
Criteri diagnostici DSM-IVTR
(sintetizzati)
• Rifiuto di mantenere il peso corporeo
• Intensa paura di acquisire peso, anche sottopeso
• Distorto vissuto del peso e del corpo, scarso o
assente insight di malattia
• Amenorrea per almeno 3 mesi
• Sottotipi:
- Restrittiva
- Bulimarexia
Criteri diagnostici ICD-10
(sintetizzati) • Peso corporeo < 15% o BMI < 17.5 rispetto
all’atteso
• Perdita di peso autoindotto da evitamento del cibo o da impiego di vomito, purganti, attività fisica estrema, anoressizanti, diuretici
• Distorsione dell’immagine corporea (idee prevalenti e terrore d’ingrassare)
• Disfunzione endocrina (nel sesso femminile: amenorrea, nel sesso maschile perdita della libido e della potenza sessuale)
• Arresto puberale se l’esordio è prepuberale
Gli aspetti recentemente messi in
discussione nella diagnosi di AN • il livello minimo normale (85% del peso atteso)
• la mancata definizione di durata del calo ponderale
• il valore diagnostico della l’amenorrea (per almeno 3 mesi (negative l’evidenze della letteratura)
• valore predittivo della forme restrittive e bulimarexica (negative l’evidenze della letteratura)
I suggerimenti:
Eliminazione o re-definizione di tali criteri
Centralità del criterio centrale di distorsione dell’immagine corporea
Anoressia nel sesso maschile
• “Reverse anorexia”
• Insorgenza adolescenziale
• Distorsione dell’immagine corporea in senso di
fobia di magrezza e gracilità; idee prevalenti e
ricerca di una massa corporea robusta (culturismo,
arti marziali)
• Attività sportiva associata a sovra-alimentazione
(pallanuoto, sollevamento pesi)
Disturbi e sintomi associati
(comorbidità) • Depressione
• Disturbo ossessivo-compulsivo
• Disturbo borderline, istrionico,evitante di personalità
• Sintomi psicotici
• Disturbi comportamentali (“manipolazione del cibo e dell’alimentazione”, ostilità, aggressività)
• Sintomi fobici e dismorfofobici
Diagnosi differenziale
• Condizioni mediche generali e sistemiche
• Depressione maggiore (perdita d’interesse per il
cibo, assente la ricerca della magrezza e la distorsione dell’immagine corporea, ridotta attività motoria)
• Schizofrenia (iperfagia, polidipsia psicogena,
evitamento delirante di alcuni cibi, assente la ricerca della magrezza e la distorsione dell’immagine corporea)
• Disturbo ossessivo compulsivo (presenza di
sintomi ossessivi e compulsivi indipendenti da quelli legati al cibo e all’alimentazione)
Complicanze mediche
• Metaboliche (ipo-potassiemia, iperazotemia, acidosi metabolica)
• Endocrine (ipercolesterolemia, riduzione del T3,ipercorticosurrenalismo, regressione ontogenetica dell’LH)
• Cardiache (bradicardia, aritmia)
• Neurologiche (convulsioni, dilatazione ventricolare reversibile)
• Gastrointestinali (dilatazione gastrica acuta, pancreatite)
• Osteoporosi, miopatie
Prognosi
• Remissione completa 30% 46%
• Miglioramento (stile anorettico) 30% 29%
• Cronicizzazione 20% 20%
• Infausta (complicanze fatali, suicidio)10% 5%
Rara l’insorgenza dopo i 40 anni(25 a. RDC)
Indicatori prognostici negativi
• Sesso maschile
• Sottotipo bulimarexia
• Protrarsi del disturbo in età adulta
• Cachessia in fase di stato
• Difficoltà premorbose nell’adattamento sociale
• Resistenza ai trattamenti farmacologici e
psicoterapeutici
• “Negative expressed emotions” in famiglia
Mortalità
• Cinque studi controllati di follow up 0-5%
(Hsu,’90)
• Dopo 5 anni 8%
dopo 7 anni (70% cachessia, 30% suicidio) 12%
dopo 33 anni 18%
(Theander,’85)
Dopo 10 anni 5%
dopo 20 anni 15%
(Russel,’89)
• Cassano ‘06 5-20%
Teorie patogenetiche
• Psicogenetiche
- evitamento fobico (fobia del cibo e del peso)
- psicodinamiche (dipendenza e aggressività rispetto alle figure
parentali, fantasie d’impregnazione orale)
- cognitive (disturbo dell’immagine corporea e della percezione
della fame, sintimenti d’impotenza)
- familiari (madre anorettica, padre assente, aspettative di
perfezione, “perbenismo”, conversione somatica dei conflitti)
- sociali (assente nelle società non sviluppate, effetto dei media, dell’urbanizzazione)
Teorie patogenetiche (cont.)
• Biologiche
- disturbo ipotalamico
NPY (+), galanina (-), leptina (-), Ghrelina (+)
- alterazioni neurotrasmettitoriali
5HT (-), NA (-), DA (-)
- familiarità con i disturbi dell’umore
- genetiche
La neurotrasmissione dopaminergica
nella AN • I sintomi correlabili alla dopamina: perdita del
piacere nell’alimentazione, iperattività motoria
stereotipata
• Ridotti livelli di dopamina liquorale
• Studio PET (Schulz,’04):Ridotto binding
recettoriale D/2D3 nello striato ventrale (regione
che modula i meccanismi di reward)
• Studio fRMI (Wagner,’07): difficoltà di
discriminare tra feedback negativi e positivi
nell’alimentazione (striato ventrale e cingolo
anteriore)
La neurotrasmissione
dopaminergica nella AN
• StudiofRMI (Zastrow,’09): ipoattività del circuito
striato- cingolo-striato-talamo (motivazione
comportamentale) ed attivazione del circuito
caudato- corteccia prefrontale dorsolaterale.
In assenza di stimoli di ricompensa attraverso lo
striato ventrale i pazienti anorettici tendono a
sviluppare strategie parcellari e non globali
rispetto al cibo
La vulnerabilità genetica/ambientale
nei DCA
• Familiarità del disturbo per AN (R.R. 11.3 nei
parenti di I° grado, Strober,’00)
• Studi gemellari (0.56 Ereditaria,0.38 ambientale)
(Wade,’00)
• Studi di linkage: cromosoma 1 per AN (Grice,’02)
• Studi di associazione: NEGATIVI per i geni:
serotoninergici, dopaminergici, oppioidi, BDNF
(Bulik,’07)
• Studi di linkage: cromosoma 10 per BN
(Bulik,’01)
Modulatori dell’appetito
Leptina (riduzione dell’apporto di cibo e del dispendio energetico) : Ridotti livelli nell’AN, aumento compensatorio dei recettori per la leptina
Ghrelina (aumento dell’apporto alimentare e peso corporeo, antagonista della leptina): Aumentati livelli nell’AN
Anandamide (agonista del recettore dei cannabinoidi CB1): Aumentati livelli nell’AN e inversamente correlata alla leptina
Terapia
• Riabilitazione nutrizionale
• Integrazione tra interventi sul paziente, sulla famiglia e sullo staff medico infermieristico
• Psicoterapie individuali ad orientamento dinamico
• Ospedalizzazione dei casi gravi
• Psicofarmacoterapia
- SSRI (in mantenimento)
- Antipsicotici tipici e atipici a basse dosi per il trattamento sintomatico dell’agitazione e dei sintomi psicotici
(la scelta di quelli con il minor effetto sul peso)
Il ponte tra biologia e terapia dei
DCA
• Ghrelina nell’AN (?) (Miljic,06 )
• Mecasermin (recombinant human IGF-1)
• Recombinant human GH (Hashizume,’06)
• THC (?) (Gross,’83; Berry,’06)
Tra perplessità e rischi
Bulimia nervosa
Bulimia nervosa (BN)
Le premesse
• Una patologia recente in psichiatria (1980)
• Le notevoli connessioni psicopatologiche
con l’anoressia nervosa, ma una sostanziale
minore gravità clinica, di funzionamento e
prognostica
Epidemiologia
• Rapporto tra i sessi: 8,5/1,5 (7/3)
• Prevalenza: 1.8%
• Incidenza: 12/100.000 (82/100.000 tra 20-
24a.)
• Insorgenza:18-25anni
• Classe sociale: medio-elevata, urbana
Non significativa una storia di pregressa obesità
Criteri diagnostici di Russel
(1979)
• Spinta incontrollabile ad alimentarsi
• Tentativi di prevenire l’ingrassamento con il
ricorso al vomito e a lassativi
• Paura distorta d’ingrassare
Criteri diagnostici DSM-IVTR
• Ricorrenti abbuffate caratterizzate da sensazioni di perdere il controllo
• Ricorrenti ed inappropriati comportamenti compensatori per prevenire l’aumento di peso (vomito, lassativi, diuretici, digiuno)
• Abbuffate e comportamenti compensatori almeno 2 volte la settimana per tre mesi
• Eccessiva compromissione dei livelli di autostima
• Alterazione non si manifesta solo in corso di episodi di anoressia
Forma con condotte eliminative (vomito, purghe)
o senza (digiuno, attività fisica)
Gli aspetti recentemente messi in
discussione nella diagnosi di BN
• Il criterio: “breve periodo di tempo” per le
abbuffate
• Il criterio: “grandi quantità di cibo”
• La frequenza settimanale delle abbuffate (almeno
2 alla sett. per 6 mesi)
• I sottotipi con e senza condotte eliminative
(Purging e non-Purging)
Il suggerimento:
P-BN = BN, NP-BN= BED
Centralità del criterio della perdita di controllo
Disturbi o sintomi associati
(comobidità)
• Disturbi depressivi
• Disturbi di personalità evitante, dipendente, borderline
• Disturbo da uso di sostanze e alcol, farmaci
• Disturbo di controllo degli impulsi (cleptomania)
• Disturbo bipolare tipo I
• Storia di abuso sessuale infantile (?)
Diagnosi differenziale
• Episodi bulimici situazionali o edonici
• Equivalenti epilettici, S. di Klein-Levine, tumori del SNC
• Anoressia mentale
• Disturbo da alimentazione incontrollata
• Depressione maggiore atipica (ipersonnia e iperfagia)
• Disturbo borderline di personalità
Complicanze mediche
• Metaboliche (ipo-potassiemia, acidosi da lassativi)
• Gastrointestinali (stomatiti, carie, esofagiti, dilatazione gastrica acuta)
• Aumento dell’amilasi (salivare) nella forma eliminativa
• Congestione parotidea cronica
• Cardiache (ipotensione, tachicardia, aritmia)
Prognosi
• Sconosciuta
• Tendenza alla fluttuazione della sintomatologia nel tempo anche a distanza di anni
• Cronicizzazione elevata
Sostanzialmente migliore dell’AN,
non è descritta mortalità da BN
Indicatori prognostici sfavorevoli
• Forma eliminativa
• Lunga durata del disturbo
• Insorgenza tardiva
• Familiarità per alcolismo e disturbi
dell’umore
Teorie patogenetiche
• Psicogenetiche
- modello comportamentale (rinforzo positivo: piacere dell’alimentazione; rinforzo negativo: sollievo dall’ansia e dalla depressione)
- modello “addiction” (equivalente tossicomanico)
- modello depressivo (variante di alcune forme di depressione)
• Biologiche
- disregolazione della funzione serotoninergica
Terapia
• Psicoterapia cognitivo comportamentale
• Psicoterapia ad orientamento psicodinamico
individuale e di gruppo
• Riabilitazione nutrizionale
Terapia farmacologica
• Antidepressivi
- SSRI (Fluoxetina 60-80mg/die)
- TCA (desipramina, clomipramina 200mg/die)
- NARI (Reboxetina)
• Stabilizzatori dell’umore (Carbamazepina, Valproato, Topiramato)
• Ondansetron
• Naltrexone
• Controindicate le benzodiazepine (abuso)
Effetto in acuto, ridotta compliance a lungo termine
Le frustrazioni nel trattamento
farmacologico dei DCA • Resistenza dei pazienti anorettici al trattamento
- “la fuga nella malattia” e la paura di abbandonare le scelte alimentati restrittive
- la natura egosintonica del disturbo e la negazione anche delle consequenze mediche negative
- la sensazione dei pazienti di un maggiore “controllo” sulle terapie psicologiche rispetto a quelle farmacologiche
• Ambivalenza ed instabilità dei pazienti bulimici (tra farmacofilia e farmacofobia)
• La difficoltà di studi controllati
- elevato drop-out nell’AN
- elevata risposta placebo nel DAI (40-50%)
Le delusioni nel trattamento
farmacologico antidepressivo di
AN • Le conclusioni del Cochrane Database review.
Claudino Am,2006:
“ A lack of quality information precludes us from
drawing definite conclusions or recommendations
on the use of antidepressant drugs in acute AN
• Le conclusioni dello studio di Walsh BT in
JAMA,2006:
“The study failed to demonstrate any benefit from
fluoxetine in the treatment of patients with AN
following weight restoration”
Nuovi trattamenti nei DCA
• Antipsicotici atipici nella AN
- Olanzapina (Bissada,’08; Brambilla,’08)
- Quetiapina (Bosanac,’07)
• Anticonvulsivanti nel DAI
- Topiramato (McElroy,’07; Arbaiza,’08)
- Zonisamide (McElroy,’06)
- Sibutramina (Wirth,’01; Matus-
Vliegen,’05)
Disturbo da alimentazione
incontrollata • Identificata nel 1959 da Stunkard come sottotipo
dell’obesità
• Prevalenza 0.6-4% nella popolazione generale; 16% nei centri WW; 30% nelle strutture dedicate e nei centri universitari
• 2/3 dei pazienti con DAI hanno anche problemi medici
• Rapporto 3:2 (M/F)
• Età d’insorgenza 20-30a.
• DAI come fattore di rischio Obesità
Criteri diagnostici DSM-IVTR
• Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata:
- abbuffate
- senso di perdita di controllo
• Almeno 3 dei seguenti sintomi:
1. Mangiare molto rapidamente
2. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni
3. Superalimentazione senza fame
4. Mangiare da soli
5. Disgusto, depressione e sensi di colpa dopo le abbuffate
• Marcato disagio rispetto alle abbuffate
• Abbuffate almeno due volte la settimana, per sei mesi
• L’alimentazione incontrollata non associata a sistematici comportamenti eliminativi
Gli aspetti messi in discussione nella
diagnosi di DCA-NAS DAI come categoria atipica, anche se la più
frequente per la presenza di criteri diagnostici
troppo restrittivi per AN e BN
Il suggerimento: DAI come categoria autonoma
Non definita la collocazione di:
- Non-Fat-Phobic Anorexia Nervosa
- Night-Eating Syndrome
- Purging disorder
Aspetti clinici
• Preferenza per cibi ipercalorici
• Lotta contro le abbuffate, standard ideali di dieta,
• Raro il ricorso a comportamenti eliminativi (vomito, lassativi)
• Atteggiamento sedentario
• Oscillazioni del peso di circa 10Kg
• Tendenza maggiore al drop-out da programmi terapeutici
• Familiarità con i disturbi d’ansia e depressivi, da abuso di sostanze
• Variante della bulimia nervosa ?
Trattamento del DAI
• Terapia cognitivo-comportamentale
• Terapia di gruppo ad orientamento dinamico
• Terapie psicofarmacologiche
- Triciclici (imipramina)
- SSRI (fluoxetina, fluvoxamina e sertralina) (scarso effetto sul binge)
- Topiramato
- Antiepilettici stabilizzatori dell’umore carbamazepina (?)