Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi ... · del Piano Socio Sanitario Regionale...

Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi

Sanitari e Socio Sanitari

- Anno 2014 -

INDICE

1 Presentazione del Documento e linee di indirizzo strategico ..........................................1 2 Il quadro di sistema per l’anno 2014 – Finanziamento ..................................................2 3 Il quadro di sistema per l’anno 2014 – Lo sviluppo delle risorse umane...........................6 4 Sintesi dei dati di attività ASL dell’anno 2013: “l’ASL in cifre” ........................................8

4.1 Sintesi del Quadro di Contesto Provinciale ......................................................... 13 5 La Medicina Convenzionata Territoriale: formazione e progettualità.............................. 16 6 Indirizzi di programmazione in area farmaceutica e protesica ...................................... 22 7 I percorsi diagnostico terapeutici per la continuità delle cure nelle patologie croniche ..... 25 8 L’evoluzione del progetto SISS e l’Internazionalizzazione del sistema Sanitario Lombardo28 9 Negoziazione con gli erogatori e attività di controllo in ambito sanitario e tempi di attesa 31 10 Attività nell’Area della Salute Mentale ...................................................................... 35 11 Attività di Prevenzione Medica ................................................................................ 36 12 Attività di Prevenzione Veterinaria........................................................................... 50 13 Indirizzi di Programmazione Socio-Sanitaria e progettualità specifiche .......................... 54 14 Progettualità specifiche relative ai processi Aziendali .................................................. 65 15 Gli interventi finalizzati alla semplificazione per il cittadino.......................................... 70 DOCUMENTO ALLEGATO AL DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE 2014 ALLEGATO 1- Quadro di contesto L’Allegato contiene il dettaglio del quadro epidemiologico del contesto provinciale e alcuni dati essenziali di domanda e offerta sanitaria e socio-sanitaria. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO PER LA PROGRAMMAZIONE AZIENDALE:

Piano Integrato Locale di tutti gli interventi di promozione della salute 2014 che sarà approvato con Decreto del Direttore Generale entro il 28/02/2014

Piano Integrato di vigilanza e controllo 2014 che sarà approvato con Decreto del Direttore Generale entro il 28/02/2014

Piano Integrato Aziendale Prevenzione Veterinaria (PIAPV) anno 2014 che sarà approvato con Decreto entro 28/02/2014

Piano annuale dei controlli sanitari e socio-sanitari anno 2014 approvato con Decreto 25/Dgi del 29/01/2014

Piano Aziendale di governo dei tempi di attesa approvato con Decreto n. 23 /Dgi del 28/01/2014 Programma triennale per la trasparenza e l’integrità 2014-2016 approvato con Decreto 29/Dgi

del 31/01/2014 Piano di Prevenzione della Corruzione 2013-2016 approvato con Decreto 33/Dgi del 31/01/2014 Piano Performance 2014-2016 approvato con Decreto 34/Dgi del 31/01/2014 Documento di Budget che sarà approvato con Decreto dopo l’assegnazione degli obiettivi di

interesse regionale del Direttore Generale Piano annuale SISS che sarà approvato con Decreto entro 31/03/2014 Piano annuale di Risk Mangement che sarà approvato con Decreto entro 31/03/2014 Piano di Formazione aziendale che sarà approvato con Decreto entro i termini stabiliti Piano di comunicazione aziendale che sarà approvato con Decreto entro i termini stabiliti Percorso attuativo della Certificabilità (PAC) dei bilanci dell’Asl della Provincia di Pavia

BOZZA 12/02/2014

ASL PAVIA – Documento di Programmazione e Coordinamento dei servizi sanitari e socio-sanitari 2014-

1 Presentazione del Documento e linee di indirizzo strategico

Come già ricordato nelle pagine introduttive del Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi Sanitari e Socio Sanitari dello scorso anno, si conferma lo scenario in cui si trovano ad agire i sistemi sanitari dei paesi industrializzati tra cui certamente l’Italia che è, in questi anni, interessata dai seguenti fenomeni: - cambiamento demografico ed epidemiologico, - ampliamento delle disparità socioeconomiche, - diminuzione delle risorse, - aumento dello sviluppo tecnologico, - aumento delle aspettative da parte dei cittadini. Queste dinamiche sono certamente tenute in considerazione dagli indirizzi di programmazione del Piano Socio Sanitario Regionale 2010- 2014 e, più di recente, dalle regole delineate dalla Regione Lombardia – con DGR 1185 del 20 12 2013 - per la gestione del Servizio Socio Sanitario regionale per l’esercizio 2014. Il contesto è sempre più influenzato dal peso rappresentato dalle patologie croniche. I più recenti dati (anno 2010) elaborati all’interno del Progetto “Global Burden of Diseases” (Progetto collaborativo condotto da oltre 500 ricercatori di oltre 50 paesi sotto la direzione dell’ Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) dell’Università di Washington) documentano, per l’Italia, una distribuzione delle principali patologie e dei fattori di rischio responsabili di riduzione di anni di vita in salute (Disability Adjusted Life Years ( DALYs)) - secondo la graduatoria di seguito rappresentata: Graduatoria in termini di DALYs

PATOLOGIE FATTORI DI RISCHIO

1° CARDIOPATIA ISCHEMICA SCORRETTA ALIMENTAZIONE 2° MAL DI SCHIENA IPERTENSIONE ARTERIOSA 3° MAL. CEREBROVASCOLARE FUMO 4° DISTURBI DEPRESSIVI

MAGGIORI SOVRAPPESO/OBESITA’

5° CADUTE INATTIVITA’ FISICA 6° TUMORE DEL POLMONE IPERGLICEMIA 7° DIABETE IPERCOLESTEROLEMIA 8° DOLORI DEL COLLO INQUINAMENTO AMBIENTALE 9° ALTRI DISORDINI

MUSCOLOSCHELETRICI ABUSO DI ALCOOL

10° BRONCOPNEUMOPATIA CRONICO OSTRUTTIVA

RISCHI OCCUPAZIONALI

Rispetto ad un’analoga rilevazione effettuata negli anni 90 emerge come, globalmente, stiano progressivamente pesando sempre di più le malattie croniche e gli infortuni mentre registrino un decremento le patologie infettive e neonatali; parimenti, sul lato dei fattori di rischio, pesano sempre di più quelli a forte correlazione con le patologie croniche stesse. E’, in quest’ottica, importante sottolineare come la delibera regionale sulle regole di funzionamento del Servizio Socio Sanitario Regionale per il 2014, dedichi specifica attenzione alla “presa in carico delle cronicità” , alla “salute mentale”, al tema della “doppia diagnosi” , al tema delle “cure palliative” ed al più ampio tema della “riabilitazione”. Per tutte queste tematiche è forte il richiamo all’integrazione degli aspetti sanitari con quelli più propriamente socio sanitari e sociali e, in questo senso, il Documento di Programmazione della ASL di Pavia per l’anno 2014 mira alla rilevazione del bisogno sanitario e socio sanitario del territorio ed al suo soddisfacimento, mediante un’attenta programmazione, governo ed il controllo degli interventi di tutte le strutture e dei professionisti della salute operanti nell’ambito provinciale. Questo, allo scopo di assicurare la tutela della salute dei cittadini pavesi, perseguendo il costante miglioramento della qualità assistenziale erogata e, in senso più lato, del livello di salute della popolazione assistita, nel rispetto del rigoroso equilibrio economico di sistema.

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2 Il quadro di sistema per l’anno 2014 – Finanziamento

Finanziamento Regionale I finanziamenti Regionali per i diversi livelli di assistenza sono stati determinati rispettivamente nel 5,5% (Prevenzione), fino al 51% (assistenza Territoriale) e fino al 43,5% (assistenza ospedaliera).

Livello essenziale di assistenza Risorse

disponibili

Incidenza

programmata

1 – Assistenza sanitaria collettiva

in ambiente di vita e di lavoro945 5,50%

2 – Assistenza distrettuale 8.763fino al

51,00%

3 – Assistenza ospedaliera 7.475fino al

43,50%

TOTALE

TOTALE COMPLESSIVO 17.675

Anno 2014

17.183 100,00%

492Saldo di mobilità attiva per

cittadini fuori regione

Le risorse del Fondo Sanitario Regionale corrente 2014 saranno destinate con successivi provvedimenti della Giunta Regionale e delle Direzioni Generali. Per maggior dettaglio nelle due tabelle che seguono, le risorse disponibili sono individuate per aree di attività distribuendole tra area sanitaria, socio-sanitaria ed A.R.P.A. ed ARCA.

Anno 2014

Costi sanitari 15.868,80

Costi socio sanitari 1.721,00

Agenzia Regionale per la Protezione

dell'Ambiente (ARPA) 73,80

Agenzia Regionale Centrale Acquisti

(ARCA) 11,40

Totale complessivo 17.675,00

Risorse disponibili

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Finanziamento Aziendale Il Bilancio preventivo economico dell’ASL di Pavia per l’anno 2014 sarà approvato entro il 12 febbraio 2014. GLI INVESTIMENTI Negli ultimi anni, a seguito della crisi finanziaria, l’ASL della Provincia di Pavia ha visto la contrazione delle risorse da destinarsi agli investimenti. Pertanto, la Direzione Strategica dell’ASL ha sviluppato strategie gestionali volte al mantenimento dei livelli di sicurezza e funzionalità delle strutture e delle attrezzature in un quadro di rigore economico. Nel corso dell’anno 2013 Regione Lombardia ha reso disponibili risorse destinate a risolvere situazioni non più differibili. Con il “Programma straordinario di riordino delle sedi ASL finalizzato alla razionalizzazione e valorizzazione del patrimonio nonché alla riduzione dei costi di gestione”, ha anche approvato la “Manutenzione straordinaria immobile sito in Vigevano sede dell’ASL funzionale al completo riordino della sede dell’ASL e alla razionalizzazione e valorizzazione dell’immobile”. 1. DGI N. 335 DEL 25.11.2013: ASSEGNAZIONE BUDGET 2013 PER INVESTIMENTI (€ 109.000) La Direzione Generale Salute (nota H1.2013.0021561 del 19.07.2013) ha fornito le indicazioni per l’utilizzo delle fonti di finanziamento finalizzate agli investimenti indispensabili per l’anno 2013. In data 31.07.2013 è stato trasmesso alla Direzione Generale Salute, il Piano degli interventi 2013 finanziati con le fonti di bilancio indicate nella nota sopra citata, nella quale era previsto un investimento complessivo di € 109.000, di cui € 87.000 dettagliati ed € 22.000 non dettagliati, perché rientranti nella riserva del 20% delle fonti di finanziamento disponibili. La Direzione Generale Salute (nota H1.2013.0029798 del 25.10.2013) ha espresso parere favorevole al Piano degli interventi trasmesso dall’ASL, e ha concesso l’autorizzazione ad effettuare gli interventi indicati. A seguito di autorizzazione regionale, la Direzione Strategica dell’ASL ha deciso di destinare la quota di riserva del 20%, pari a € 22.000 all’U.O.C. SIA e Controllo di gestione aziendale, affinché procedesse a interventi non più differibili. La parte restante, € 87.000, è destinata agli interventi e all’acquisizione di attrezzature e apparecchiature secondo il Piano d’interventi presentati e approvati dalla Regione. A seguito del finanziamento di cui al successivo Punto 3 (“Manutenzione straordinaria immobile sito in Vigevano sede dell’ASL funzionale al completo riordino della sede dell’ASL e alla razionalizzazione e valorizzazione dell’immobile”), è possibile che tali interventi e acquisizioni siano suscettibili di modifiche, per cui richiedere approvazione regionale. 2. DGI N. 2 DEL 07.01.2014: PIANO INVESTIMENTI 2013 - ASSEGNAZIONE FINANZIAMENTO € 264.500,00 (DGR N. X/821 DEL 25.10.2013) La Giunta Regionale, con DGR n. X/821 del 25.10.2013 (“Determinazioni in ordine ai criteri e agli ambiti per l’utilizzo dei fondi resi disponibili dalla L.R. n. 5/2013 – Assestamento al bilancio per l’esercizio finanziario 2013”), ha assegnato alle Aziende Sanitarie le risorse a parziale copertura degli investimenti autofinanziati per l’anno 2013. Con la stessa DGR n. X/821 del 25.10.2013, la Giunta Regionale ha individuato le modalità di utilizzo e rendicontazione delle stesse. 3. DGI N. 3 DEL 07.01.2014: RECEPIMENTO ASSEGNAZIONE FINANZIAMENTO DI € 1.565.200,00 (DGR X/1017 DEL 05.12.2013) - “MANUTENZIONE STRAORDINARIA IMMOBILE SITO IN VIGEVANO SEDE DELL’ASL FUNZIONALE AL COMPLETO RIORDINO DELLA SEDE DELL’ASL E ALLA RAZIONALIZZAZIONE E VALORIZZAZIONE DELL’IMMOBILE” La Giunta Regionale, con DGR n. X/821 del 25.10.2013 (“Determinazioni in ordine ai criteri e agli ambiti per l’utilizzo dei fondi resi disponibili dalla L.R. n. 5/2013 – Assestamento al bilancio per l’esercizio finanziario 2013”), ha definito le modalità di presentazione delle istanze di assegnazione, utilizzo e rendicontazione delle ulteriori risorse disponibili dalla L.R. n. 5/2013.

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Gli ambiti programmatori individuati dalla DGR n. X/821 del 25.10.2013 erano: - Completamento di progetti strategici / nuovi ospedali; - Programma straordinario di riordino delle sedi ASL finalizzato alla razionalizzazione e valorizzazione del patrimonio nonché alla riduzione dei costi di gestione; - Interventi mirati alla messa a norma e sicurezza. Tra il patrimonio immobiliare dell’ASL della Provincia di Pavia, è stata individuata la sede di Vigevano in quanto fabbricato di proprietà dell’ASL stessa, e si è proceduto alla predisposizione del relativo progetto di “Manutenzione straordinaria Sede ASL: immobile sito in Vigevano, Viale Montegrappa n. 5”, quale intervento urgente e imprescindibile per cui avanzare richiesta di finanziamento. Per tale motivo è stata trasmessa alla Direzione Generale Salute, istanza di finanziamento di € 1.565.200,00 (nota prot. n. 83911 del 07.11.2013). Con DGR n. X/1017 del 05.11.2013 (“Determinazioni conseguenti alla Deliberazione di Giunta Regionale n. X/821/2013: Ammissione a finanziamento dei progetti ritenuti meritevoli”), la Giunta Regionale ha approvato gli interventi ammessi a finanziamento per gli ambiti programmatori "Interventi mirati alla messa a norma e sicurezza" e "Programma straordinario di riordino delle sedi ASL finalizzato alla razionalizzazione e valorizzazione del patrimonio nonché alla riduzione dei costi di gestione". Tra tali interventi, la Giunta Regionale ha approvato il finanziamento di € 1.565.200,00, all’ASL della Provincia di Pavia per la “Manutenzione straordinaria immobile sito in Vigevano sede dell’ASL funzionale al completo riordino della sede dell’ASL e alla razionalizzazione e valorizzazione dell’immobile”. Dettaglio dell’intervento: 1. Caratteristiche tipologiche dell’intervento Il finanziamento finalizzato alla “Manutenzione straordinaria immobile sito in Vigevano sede dell’ASL funzionale al completo riordino della sede dell’ASL e alla razionalizzazione e valorizzazione dell’immobile”, si riferisce a un intervento che rientra nell’ambito programmatorio “Programma straordinario di riordino delle sedi ASL finalizzato alla razionalizzazione e valorizzazione del patrimonio nonché alla riduzione dei costi di gestione”, ma con importanti riflessi nell’ambito “Interventi mirati alla messa a norma e sicurezza”. Sono previsti interventi di manutenzione straordinaria di mantenimento dell'immobile, con la sostituzione integrale delle parti impiantistiche; sarà altresì realizzato un impianto fotovoltaico e uno a pannelli solari termici, per diminuire la richiesta di energia e incrementare il grado di sostenibilità ambientale del patrimonio dell'Azienda. La razionalizzazione e valorizzazione dell’immobile comporterà anche l’abbattimento delle barriere architettoniche. Dal punto di vista di risparmio energetico (classificazione attuale cat. G), il progetto integrato di riqualificazione migliorerà gli standard qualitativi e aumenterà l’efficienza energetica e di sicurezza dell'immobile. Infine, particolarmente rilevante sarà l’intervento nell’ambito dell'adeguamento alle normative vigenti in tema di sicurezza (eliminazione materiale contenente amianto, rifacimento impianti tecnologici ecc.). La Funzione Acquisti La funzione acquisti si connota anche per il 2014 come oggetto di attenta focalizzazione all’interno del Sistema Sanitario Regionale. Prevalgono un’impostazione ed un’organizzazione basata su interventi diretti a rafforzare la rete di supporto tra il livello regionale e le singole Aziende e tra le Aziende tra loro, articolate in specifici Consorzi. E’ confermato e rafforzato il seguente percorso di acquisizione, graduato come segue e vincolato per ciascuna Azienda. - Sussiste l’obbligo primario di aderire ai contratti/convenzioni con l’Agenzia Regionale Centrale Acquisti (A.R.C.A.), pertanto non è possibile attivare procedure autonome di acquisto per prodotti o servizi presenti in dette convenzioni. L’elaborata programmazione ARCA costituisce un riferimento inderogabile nel corso del 2014. - In assenza di convenzioni attive ARCA l’obbligo riguarda le Convenzioni Consip.

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- In via residuale, in assenza di Convenzioni ARCA o Consip, l’acquisizione dovrà essere proceduralizzata all’interno delle unioni formalizzate di acquisto (per l’ASL di Pavia prioritariamente l’AIPEL di cui fa parte da alcuni anni). - L’iniziativa di attivazione di gare autonome è subordinata all’attestazione del Direttore Generale dell’impossibilità dell’attivazione di specifica Convenzione e/o di adesione a gara consortile. Deve essere comunicata al livello regionale e sarà oggetto di verifica a campione. Il funzionamento del sistema di rete sopra descritto è fondato sui seguenti elementi: - Costituzione di Tavoli di lavoro tecnici propedeutici all’attivazione di procedure di acquisto centralizzate cui le Aziende parteciperanno per il tramite dei professionisti competenti per materia. - Operatività del Comitato dei Coordinatori dei Consorzi con funzioni di analisi, controllo e supporto al sistema con riguardo alle linee guida di indirizzo, ai contenuti dei capitolati ed allo sviluppo del possibile contenzioso, con funzioni di analisi, in un’ottica di benchmarking sui costi esitati dalle procedure, sulle procedure di acquisto risultate più efficienti, sull’andamento della programmazione ARCA e delle gare consortili. - Programmazione coerente a livello di singola Azienda e di Consorzio, nel rispetto delle tempistiche puntualmente definite ed articolate nel corso dell’anno. L’obiettivo da attuare nel corso del 2014 nel rispetto dei percorsi e delle metodologie sopra sintetizzate è identificato: - nell’incremento di un ulteriore 10% della spesa effettiva attraverso le procedure centralizzate/aggregate rispetto al parametro 2013 (obiettivo che si considererà comunque raggiunto se l’Azienda avrà effettuato acquisizioni con modalità centralizzata/aggregata per un valore pari ad almeno il 50%). In questo quadro di contesto l’ASL perseguirà i seguenti obiettivi strategici per l’anno 2014: 1. Il consolidamento della riorganizzazione della funzione acquisti operata nel corso del 2013 con il potenziamento della specializzazione e distribuzione delle competenze tra il gruppo di operatori impegnati nell’area delle acquisizioni al fine di rendere più efficienti procedure e percorsi interni e di ottimizzare l’utilizzo delle piattaforme informatizzate di acquisto. 2. Il potenziamento del ruolo del Referente aziendale sulle acquisizioni (Rup aziendale) che opererà in stretto coordinamento con i Rup di area all’interno dell’Azienda ed a livello sovra aziendale con il Coordinatore del Consorzio AIPEL di cui l’ASL fa parte, cui spetterà ogni azione interna rivolta a garantire l’applicazione delle linee operative in materia di acquisizioni. 3. L’attuazione della programmazione pianificata e coordinata a livello sovra-aziendale dal Coordinatore di Consorzio di cui l’Azienda fa parte, nel rispetto dell’obiettivo assegnato alle Aziende dal livello regionale, come sopra dettagliato. 4. L’ulteriore potenziamento del ruolo di capofila dell’Asl di Pavia all’interno del Consorzio AIPEL nel contesto delle procedure aggregate oggetto di programmazione 5. La standardizzazione della modulistica interna per assicurare massima omogeneità delle procedure attivate in materia di acquisizione e controllo. 6. Il consolidamento dei monitoraggi trimestrali delle procedure di acquisto di beni e forniture di servizi e delle verifiche sul possesso dei requisiti in capo ai fornitori, effettuati a campione da parte di operatori esterni ai processi stessi attraverso la compilazione di check list di verifica, nel rispetto della normativa in materia di trasparenza e prevenzione della corruzione. 7. La formazione degli operatori interni considerata quale elemento strategico per la crescita professionale degli stessi. Nel corso del 2014 sarà anche oggetto di revisione il regolamento in materia di acquisto di beni e fornitura di servizi ai sensi del Decreto Legislativo 163/2006 e s.m.i.

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3 Il quadro di sistema per l’anno 2014 – Lo sviluppo delle risorse umane

Piano di Organizzazione Aziendale (POA) Con riferimento al Piano di Organizzazione Aziendale, l’ASL della Provincia di Pavia ha già attuato la riduzione delle strutture complesse, semplici e semplici dipartimentali come previsto nel POA medesimo, approvato da Regione Lombardia con n. IX/5003 del 7.3.2013. Assunzione Personale a tempo indeterminato e determinato L’Azienda provvederà alle assunzioni a tempo indeterminato per l’anno 2014 nel rispetto delle indicazioni operative regionali che saranno fornite per l’elaborazione del Piano Assunzioni annuale, nei limiti dei posti in esso autorizzati e del budget assegnato dal livello regionale per l’anno 2014. L’Azienda provvederà alle assunzioni a tempo determinato nei limiti delle casistiche previste dalla Regole di Sistema Regionale 2014 e più precisamente: - in sostituzione di personale assente a vario titolo; - nei limiti dei contingenti numerici che saranno autorizzati a tempo indeterminato nel Piano Assunzioni 2014 e per il periodo strettamente necessario all’espletamento delle procedure concorsuali; - per la copertura di posti vacanti del profilo sanitario nelle more del Piano Assunzioni 2014 qualora ricorrano alternativamente i presupposti dell’interruzione di pubblico servizio, per l’area dell’emergenza urgenza, per la conduzione dell’iter diagnostico terapeutico, debitamente certificate dal Direttore Generale e validate dal Collegio Sindacale e in ogni caso nel rispetto del budget assegnato. Con riferimento al personale appartenente alle categorie protette l’Azienda procederà alle eventuali assunzioni necessarie al rispetto della percentuale prevista per legge nei limiti dei fabbisogni stabiliti dalla Giunta Regionale, nel rispetto in ogni caso del budget del personale assegnato, dei fondi contrattuali e con comunicazione delle assunzioni effettuate ai competenti uffici regionali. L’Azienda provvederà ad eventuali assunzioni a tempo indeterminato di personale non dirigente del comparto Sanità mediante l’istituto della mobilità compensativa, nell’ambito della regione o in ambito interregionale, previa autorizzazione regionale, nei limiti dei fabbisogni stabiliti da Regione Lombardia, senza oneri a carico del SSR, subordinatamente alla contestualità dell’interscambio del personale interessato. Concorsi Nell’ambito dell’autonomia organizzativa dell’Azienda la stessa valuterà, qualora ne ricorrano i presupposti e l’opportunità, l’eventuale gestione unificata dei concorsi per l’assunzione di personale appartenente all’area del comparto. Consulenze, contratti atipici ed incarichi libero professionali La spesa del 2014 non supererà quella del 2013 e gli incarichi di che trattasi saranno attivati, previo avviso pubblico, esclusivamente per il personale sanitario, per situazioni connesse al rischio di interruzione di pubblico servizio, per l’area dell’emergenza/urgenza e per la conduzione dell’iter diagnostico terapeutico, debitamente certificate dal Direttore Generale e validate dal Collegio sindacale in merito alla compatibilità economica. Rilevazione della presenza in servizio della Direzione Strategica aziendale In attuazione di quanto già disposto a partire dalle Regole regionali di sistema 2010 e 2011, e confermato dalle Regole 2014 l’Azienda ha già attivato un sistema automatizzato per la rilevazione delle presenze del personale in servizio anche con riferimento alla Direzione Strategica Aziendale. Fondi contrattuali L’Azienda provvederà ad un costante monitoraggio delle voci di spesa a carico dei fondi deliberati. Le eventuali movimentazioni all’interno dei fondi avverranno nel rispetto del CCNL e

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delle Linee di indirizzo regionale in materia, previa validazione del Collegio Sindacale in termini di legittimità, anche alla luce di quanto disposto dalla L. 122/2010 s.m.i. Valutazione e premialità Con riferimento ai trattamenti economici di carattere accessorio l’erogazione di quote di incentivazione sarà sempre subordinata alla valutazione dello stato d’avanzamento degli obiettivi assegnati. Risorse Regionali Aggiuntive (RAR) Anche per l’anno 2014 Regione Lombardia ha stanziato una quota per le risorse aggiuntive regionali specifici sia per il personale del comparto che della dirigenza, per il cui utilizzo saranno seguite le indicazioni che perverranno in corso d’anno. Flussi informativi Anche per l’anno 2014 l’Azienda provvederà alla compilazione di tutti i flussi informativi derivanti da disposizioni nazionali e regionali, al fine di garantire una migliore qualità dei dati, anche in considerazione del fatto che gli stessi verranno utilizzati per la definizione, da parte di Regione Lombardia degli indicatori di efficienza, efficacia ed economicità delle Aziende. Il Piano di Formazione Aziendale Al fine di garantire una integrazione tra la formazione proposta a livello regionale e il Piani di formazione aziendale, l’Azienda curerà l’inserimento nell’ambito del Piano di formazione 2014 dei temi strategici affrontati a livello regionale con particolare attenzione alle tematiche: rischio clinico, attività di controllo e ispettive, continuità assistenziale, appropriatezza, cronicità e rapporto tra ospedale e territorio, formazione sugli adeguamenti normativi, programmi integrati di promozione di stili di vita favorevoli alla salute. Il Piano di formazione aziendale mirerà a favorire il trasferimento delle conoscenze e l’integrazione tra i professionisti che operano - con diverse figure professionali e con diversi ruoli - all’interno delle filiere di processo aziendali. Al fine di perseguire politiche di razionalizzazione della spesa in ambito formativo, anche alla luce delle indicazioni previste dall’art. 6 comma 13 del D.L. 78/2010 convertito in legge n. 122/2010, quali disposizioni di principio al fine del coordinamento della finanza pubblica e secondo le indicazioni in tal senso di Regione Lombardia saranno privilegiate le metodologie a basso impatto economico, quali la formazione sul campo, l’affiancamento, la FAD blanded, sviluppando programmi FAD anche attraverso i consorzi degli acquisti. Inoltre sarà privilegiato l’utilizzo di formatori interni all’Ente, scelta volta a consentire una minor spesa e una maggiore integrazione dei professionisti aziendali, una valorizzazione delle conoscenze e una diffusione delle best practices aziendali. Al fine di realizzare il contenimento della quota prevista nei piani di formazione aziendali per la partecipazione ad eventi formativi a pagamento al di fuori delle Aziende Ospedaliere o Sanitarie, quali convegni e congressi fuori sede, sarà facilitata l’attrazione di fondi da Sponsor privati, nel rispetto della normativa ECM sulle sponsorizzazioni, per realizzare il più possibile “in sede” gli eventi formativi e congressuali aperti sia ai professionisti regionali che esterni.

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4 Sintesi dei dati di attività ASL dell’anno 2013: “l’ASL in cifre”

L’A.S.L. della provincia di Pavia in cifre anno 2013

Il contesto ambientale - Estensione territoriale (in Kmq) 2.965 - Comuni 190 - Popolazione residente (stima) 556.152 - Densità media abitanti/kmq 187,9

Medicina di famiglia - Medici di medicina generale 401 - Pediatri di famiglia 58 Forme di associazionismo forme associative della medicina generale - in gruppo medici di medicina generale associati - in gruppo

forme associative della medicina generale - in rete medici di medicina generale associati - in rete

forme associative della medicina generale - miste (gruppo e rete) medici di medicina generale associati in forme miste (gruppo e rete)

24 99 27

120 9

50

Strutture sanitarie accreditate - Ospedali pubblici e privati accreditati

totale posti letto degenza ordinaria e diurna Ospedali pubblici accreditati posti letto degenza ordinaria posti letto degenza diurna

Ospedali privati accreditati posti letto degenza ordinaria posti letto degenza diurna

19 3.684

9 2.080

107 10

1.328 72

Strutture ambulatoriali accreditate 33 Servizi di medicina di laboratorio accreditati extraospedalieri 13 Strutture residenziali psichiatriche e neuropsichiatriche accreditate totale posti letto

Strutture residenziali psichiatriche pubbliche accreditate posti letto

Strutture residenziali psichiatriche private accreditate posti letto

Strutture residenziali neuropsichiatriche private accreditate posti letto

11 182

6 93 4

70 1

19 - Strutture semiresidenziali psichiatriche e neuropsichiatriche (CD) accreditate 9

Ricoveri ospedalieri - Ricoveri ospedalieri di residenti (stima residenti sul territorio nazionale) 90.000

Specialistica ambulatoriale - Prestazioni specialistiche ambulatoriali per residenti (stima) 10.350.000

Strutture sociosanitarie accreditate - R.S.A.

totale posti letto R.S.A. a gestione pubblica posti letto

R.S.A. a gestione privata posti letto

ospiti che hanno fruito - in corso d’anno - di un ricovero in R.S.A. accreditate (stima)

83 5.796

15 1.123

68 4.673 7.433

- Centri Diurni Integrati per anziani totale posti

C.D.I. a gestione pubblica

26 647

8

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posti C.D.I. a gestione privata posti

192 18

455 - Hospice

totale posti letto 3

30 Hospice a gestione pubblica posti letto

Hospice a gestione privata posti letto

1 10 2

20 - Comunità socio sanitarie per disabili

totale posti letto C.S.S. a gestione pubblica posti letto

C.S.S. a gestione privata posti letto

12 110

1 10 11

100 - Residenze sanitario assistenziali per disabili

totale posti letto R.S.D. a gestione pubblica posti letto

R.S.D. a gestione privata posti letto

10 255

1 30 9

225 - Centri diurni per disabili

totale posti letto C.D.D. a gestione pubblica posti letto

C.D.D. a gestione privata posti letto

15 400

7 195

8 205

- Servizi residenziali per le dipendenze (a gestione privata) totale posti letto

13 299

- Servizi semi-residenziali per le dipendenze totale posti

3 42

- Servizi residenziali di riabilitazione totale posti letto

Servizi residenziali di riabilitazione a gestione pubblica posti letto

Servizi residenziali di riabilitazione a gestione privata posti letto

4 376

1 230

3 146

- Servizi semi-residenziali di riabilitazione totale posti letto

Servizi semi-residenziali di riabilitazione a gestione pubblica posti letto

Servizi semi-residenziali di riabilitazione a gestione privata posti letto

3 36 1

19 2

17 - Servizi ambulatoriali di riabilitazione

totale trattamenti Servizi ambulatoriali di riabilitazione a gestione pubblica trattamenti

Servizi ambulatoriali di riabilitazione a gestione privata trattamenti

5 52.125

1 20.000

3 32.125

Consultori familiari privati 6 Unità d’offerta Assistenza Domiciliare Integrata A.D.I. a gestione pubblica A.D.I. a gestione privata

33 3

30

Servizi per l’erogazione dei farmaci - Farmacie 193 - Dispensari farmaceutici 48

Risorse e principali strutture a gestione diretta A.S.L. - Dipendenti 648 - Centrale operativa continuità assistenziale 1

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Servizi Area distrettuale Pavese

Area distrettuale Lomellina

Area distrettuale Oltrepo Totale

Sedi ambulatoriali vaccinali

3 3 3 9

Sedi servizi per le dipendenze

1 1 1 3

Sedi sportelli amministrativi Cure

Primarie 6 4 4 14

Postazioni Continuità Assistenziale(Guardia

Medica) 4 5 5 14

Consultori familiari 4 4 3 11

Attività a gestione diretta A.S.L. Attività sanitaria e sociosanitaria - Valutazione e controllo dell’appropriatezza dei ricoveri n. episodi controllati - Valutazione e controllo dell’attività specialistica ambulatoriale N. prestazioni controllate

15.500

150.000 - Continuità Assistenziale - Guardia Medica (richieste gestite) 49.204 - Prestazioni sportelli amministrativi Cure Primarie esenzioni ticket prime iscrizioni al S.S.R. scelta/revoca del medico e prestazioni correlate variazioni anagrafiche

61.449 10.521 86.065 28.466

- Visite medico legali visite fiscali domiciliari visite fiscali ambulatoriali visite necroscopiche

8.947 4.937

634 3.376

- Rilascio provvedimenti per astensione anticipata dal lavoro per gravidanza 1.207 - Servizi per le dipendenze (Ser.D.) utenti prestazioni erogate: tariffate (stima) prestazioni erogate: non tariffate (stima)

2.967

41.624 160.852

- Assistenza domiciliare assistiti voucher autorizzati

4.470

10.441 - Consultori a gestione diretta A.S.L. utenti prestazioni erogate

25.608 60.077

Sicurezza e salute dei lavoratori controlli, vigilanza ed ispezioni verifiche impianti infortuni sul lavoro indagati malattie professionali indagate collegi medici provvedimenti e sanzioni

5.185 4.652

272 70 42

289 Sicurezza del consumatore controlli, vigilanza ed ispezioni pareri potabilità provvedimenti e sanzioni

8.704

800 767

Sicurezza e Sanità pubblica controlli, vigilanza e ispezioni su strutture sanitarie, scolastiche, ricettive, ricreative e art.li pareri edilizia provvedimenti e sanzioni conferenze servizio su Via, Aia, Bonifiche, Vas e Pgt

2.048

256 803 78

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- Sicurezza collettiva e salute del cittadino Vaccinazioni obbligatorie e facoltative Vaccinazioni antiinfluenzali

54.000 63.500

Sorveglianza malattie infettive notifiche pervenute

Certificazioni di sanità pubblica Commissione Medica Locale Patenti Speciali certificazioni rilasciate

Commissione Porto d’armi certificazioni rilasciate

Screening oncologici inviti a mezzo lettera contatti telefonici verso utenti

Promozione della salute Interventi

Sorveglianza malattie cronico-degenerative su campioni rappresentativi di popolazione

3.332

19.125

8.765

73 135.184 132.090

3.094

378 4.876

- Gruppi di cammino attivi 125 - Pedibus attivi 25 - Vigilanza e controllo di appropriatezza unità d’offerta sociosanitarie strutture visitate sopralluoghi effettuati

159 314

- Vigilanza unità d’offerta sociale strutture visitate sopralluoghi effettuati

182 187

- Ufficio Relazioni con il Pubblico contatti

34.957

- Invalidità civile commissioni per l’accertamento - sedute in corso d’anno pratiche esaminate

1.035

30.587 - Protesica maggiore utenti numero prescrizioni

7.890 8.103

Attività veterinaria Allevamenti zootecnici attivi 4.035 Animali allevati 512.533 Stalle di sosta ed altre unità zootecniche 39 Animali transitati 13.107 Strutture sanitarie abilitate alla cura degli animali d’affezione 84 Strutture adibite al ricovero di animali d’affezione canili, gattili, pensioni, ecc.

40

- Stabilimenti riconosciuti impianti di macellazione altri impianti riconosciuti C.E.

130 40 90

Impianti registrati 1.981 Stabilimenti produzione mangimi 13

Parametri sanitari - Sanità animale controlli svolti nei Piani di controllo e monitoraggio registrazioni qualifiche sanitarie in BDR registrazioni unità zootecniche controlli biosicurezza allevamenti inconvenienti igienico sanitari interventi morsicature

- Tutela animali d’affezione sterilizzazioni passaporti rilasciati lotta al randagismo - interventi censimento colonie feline registrazioni ACR

52.804 2.564 3.669

159 190 509

1.041

870 802 140

12.081

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Sicurezza alimentare controlli/ispezioni/audit capi macellati ispezionati procedimenti di allerta trattati

1.602

710.828 103

- Controlli sul benessere animale negli allevamenti negli impianti di macellazione durante il trasporto

72

138 10

- Controlli farmacosorveglianza 219 - Controllo materiale specifico a rischio 74 - Campionamenti prelievi di matrici alimentari e non test BSE al macello test BSE in allevamento test Trichinella

885

1.227 315

9.825 - Educazione alla salute nelle scuole interventi

170

N.B. I dati riportati nella tabella non sono esaustivi. L’analisi dettagliata delle attività svolte è contenuta nel testo del documento

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4.1 Sintesi del Quadro di Contesto Provinciale

Il territorio di riferimento dell’A.S.L. di Pavia, costituito dall’intera provincia, è il terzo della Lombardia per estensione (2.965 kmq) e per numero di Comuni (190). Rappresenta il 12,5% del territorio lombardo, ha una densità di 188 ab/Kmq e comprende i Distretti socio-sanitari: Distretto Pavese con 61 Comuni e Pavia capoluogo territoriale e provinciale, Distretto Lomellina con 51 Comuni e Vigevano capoluogo e Distretto Oltrepo con 78 Comuni e Voghera capoluogo. La provincia di Pavia è per il 74% pianeggiante, per il 16% collinare e per il restante 10% montuosa. La popolazione residente provinciale è costituita da 556.000 unità al dicembre 2013, compresi domiciliati e temporaneamente presenti. La crescita della popolazione provinciale negli ultimi anni si attesta attorno ad 1,5 punti percentuali all’anno. La classe di età che cresce percentualmente di più, grazie alle immigrazioni, è quella dei giovanissimi, tra 0 e 14 anni. Le principali caratteristiche demografiche sono l’anzianità, specialmente in Oltrepo, e la scarsa fecondità. La componente di cittadini stranieri rappresenta più del 10% della popolazione presente sul territorio, il 96% dei quali è composto da regolari, residenti e non. Gli stranieri hanno un’età media di 35 anni e provengono, per il 54% del totale da altri Paesi d’Europa, principalmente dalla Romania. La comunità straniera proveniente dall’Africa è pari al 26% del totale. Per quanto riguarda l’istruzione, si assiste ad un decremento dell’incidenza di persone senza titolo di studio dal 19 per cento del 2001 al 10 per cento nel 2011. Nel 2012 risulta disoccupato il 16,2%, in aumento rispetto agli ultimi anni. Nell’ultimo ventennio, la mortalità diminuisce, come nell’intero Paese, in modo statisticamente significativo in entrambi i generi. Ma la mortalità in provincia di Pavia è significativamente superiore a quella registrata nel resto del Paese (+ 11% nei maschi e nelle donne – statistica riferita all’anno 2010- Tasso standardizzato). Questa evidenza dimostra che vi è margine per migliorare il sistema sanitario locale, in ordine ai servizi di diagnosi e cura, di prevenzione e di promozione della salute. La popolazione provinciale è molto anziana e vi è una importante prevalenza di patologie croniche, che interessano più del 30% della popolazione generale e molto spesso sono concomitanti nello stesso soggetto. Le patologie croniche assorbono più del 70% delle risorse sanitarie complessivamente erogate. Sul versante dell'attività ospedaliera i ricoveri assorbono la maggior quantità di risorse sanitarie. L’offerta ospedaliera provinciale di posti letto per acuti e di riabilitazione è superiore alla media regionale e nazionale ed il tasso di ospedalizzazione dei residenti registra negli anni un progressivo decremento per lo spostamento di ricoveri ed interventi verso diverse modalità di assistenza ospedaliera, specialistica e territoriale. In provincia sono presenti erogatori sanitari di assoluta eccellenza tra i quali quattro Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) di rilevanza nazionale e internazionale che giustificano una parte significativa della mobilità attiva registrata dal nostro territorio. Il fenomeno, tuttavia, è in fase di riduzione. Meritevole peraltro di costante attenzione è anche il fenomeno inverso di “fuga” di cittadini pavesi –particolarmente sentito per le zone di confine-verso strutture extraprovinciali, anche nell’ambito di prestazioni sanitarie di alta complessità. Il consumo concomitante di farmaci diversi nei soggetti affetti da comorbilità è rilevante, con conseguente aumentato rischio di effetti collaterali e di interazione tra di loro che porta altra patologia emergente. I consumi farmaceutici territoriali, in termini economici, sono sostanzialmente stabili negli ultimi anni, per il combinato effetto della genericazione di numerosi farmaci a rimborso SSN di ampia prescrizione controbilanciato dalla presenza di farmaci innovativi ad alto costo. Tuttavia si constata un continuo incremento del numero di ricette imputabile oltre che all'incremento demografico, al progressivo aumento del consumo di farmaci da parte degli assistiti. I consumi di farmaci ad uso ospedaliero o dispensati dalle strutture a pazienti non ricoverati (File F) sono in costante aumento per numerosità e costo per il Sistema Sanitario Regionale (SSR). Al fine di potenziare strumenti di indirizzo e monitoraggio, l’ASL intende proseguire nel

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coinvolgimento delle strutture erogatrici pubbliche e private per l’utilizzo del prontuario unico alla dimissione (PUD). La domanda di prestazioni psichiatriche è in continuo aumento negli anni. Una risposta a questa tendenza si è concretizzata con lo sviluppo di progettualità innovative ed una implementazione dell’offerta. Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta sono presenti uniformemente ed in numero adeguato sul territorio provinciale, così come le farmacie aperte al pubblico. La domanda di prestazioni socio-sanitarie registra un progressivo leggero aumento nelle principali tipologie di servizio (ricoveri in RSA; pazienti in assistenza domiciliare integrata (ADI); prestazioni dei consultori e assistiti in cura presso i Ser.D., in particolare per il gambling, ovvero il gioco d’azzardo patologico ecc.). La gestione informatizzata delle liste d’attesa per le RSA, messa a punto dall’ASL, rileva un numero importante di cittadini iscritti, in media superiore alle 2.000 unità. L’offerta socio-sanitaria è, in alcuni ambiti, disomogenea a livello provinciale, rispetto alla potenziale domanda del bacino di utenza (es. posti letto in RSA più numerosi in Lomellina, posti letto in IDR presenti quasi esclusivamente nel Pavese). Le RSA hanno un ottimo indice di copertura pari a 8,1 posti letto ogni 100 residenti ultra75enni ed un indice di saturazione, che sfiora il 100%, parimenti superiore alla media regionale. Anche le strutture provinciali per disabili hanno un indice di saturazione superiore alla media regionale. In provincia sono presenti 190 comuni: molti agglomerati urbani sono di piccole dimensioni, specie nelle zone collinari e montuose e la popolazione è costituita prevalentemente da persone fragili, sole ed anziane. Questi elementi devono orientare la programmazione ad un’attenzione particolare alle patologie croniche ed all'assistenza della persona fragile, attraverso la predisposizione e l’aggiornamento di percorsi assistenziali che vedano coinvolti tutti gli operatori addetti, la facilitazione all’accesso diagnostico e di cura e le iniziative di diagnosi e monitoraggio a distanza come la telemedicina. L’integrazione tra Medicina di famiglia e assistenza specialistica ospedaliera ed extra ospedaliera si è dimostrata talvolta carente e rappresenta un aspetto di particolare attenzione da parte dell’ASL in fase programmatoria per l’anno 2014. All’uopo saranno organizzati, o continueranno i loro lavori, specifici tavoli di confronto che consentano di condividere e perseguire percorsi assistenziali efficaci ed efficienti per le patologie più diffuse nella popolazione, specialmente quelle croniche e/o degenerative. Lo studio PASSI, condotto nella popolazione locale adulta (tra i 18 ed i 69 anni), scatta una fotografia della situazione socio-sanitaria e delle abitudini di vita. Sulla base delle informazioni che scaturiscono dalle interviste ad un campione significativo di pavesi, in provincia la popolazione è costituita per il 39% da soggetti con la sola licenza di scuola elementare o di scuola media inferiore e per il 61% da diplomati o laureati. Dal punto di vista dei comportamenti a rischio e degli stili di vita il 14% dei pavesi è sedentario e il 39% svolge attività fisica in quantità inferiore a quanto raccomandato. Il 40% dei pavesi è in eccesso ponderale: il 28% è in sovrappeso e il 12% è obeso. Oltre la metà dei pavesi (53%) fa abitualmente uso di bevande alcoliche. I bevitori a rischio sono circa il 20% e oltre la metà di questi ha tra i 18 e 24 anni. Il 28% dei pavesi è fumatore e il 18% ex fumatore. L’abitudine al fumo è più diffusa tra i giovani di 18-24 anni (40%) e tra gli adulti di 25-49 anni (39%). Quasi la totalità dei pavesi (95%) è dell’opinione che il divieto di fumare nei locali pubblici e nei luoghi di lavoro sia rispettato sempre o quasi sempre. L’uso dei dispositivi di sicurezza non è ancora del tutto soddisfacente. Il 12% dei pavesi non utilizza in modo sistematico la cintura di sicurezza dei posti anteriori dell’automobile, il 76% non l’allaccia sui sedili posteriori e il 2% non usa correttamente il casco in moto. Le percentuali di adesione alle campagne di screening, organizzate dall’ASL per la prevenzione secondaria di patologie tumorali molto diffuse così come l’adesione alla campagna antiinfluenzale per gli anziani e le persone a rischio hanno raggiunto negli anni un livello più

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che accettabile; tuttavia sono presenti ulteriori margini di miglioramento che saranno oggetto di puntuale stimolo e monitoraggio. Il 70% dei pavesi ritiene buono o molto buono il proprio stato di salute. Per contro, gli anziani, coloro che hanno una o più patologie croniche, le persone con basso livello d’istruzione e quelle che dichiarano di avere molte difficoltà economiche hanno, 1 su 2, una percezione meno positiva della propria salute. In provincia di Pavia si registrano molti incidenti stradali, che talvolta comportano il decesso delle persone coinvolte. Nell’anno 2012 (ultimo dato disponibile) si sono registrati 1.646 incidenti (-1% rispetto al 2011), con 2.382 feriti (+2% rispetto al 2011) e 41 morti (-2,5% rispetto al 2011). La tendenza negli anni è in calo, come d’altronde nel resto della Lombardia ed in Italia. I dati relativi alla Provincia di Pavia, relativi agli infortuni sul lavoro denunciati, risultano (nei tre anni 2010-2012 – ultimo dato disponibile) in diminuzione del 9,4% (media regionale – 12,1%). Anche gli infortuni occorsi a lavoratori stranieri sono in leggera diminuzione (- 3,1%). I dati sopra esposti rappresentano un’ esortazione a proseguire se non a potenziare gli interventi preventivi.

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5 La Medicina Convenzionata Territoriale: formazione e progettualità

Le indicazioni dell’OMS, i vigenti Accordi Collettivi Nazionali e, in generale, tutta la normativa di riferimento individua il medico di famiglia come la figura professionale che assume il governo del processo assistenziale di ciascun paziente in carico e persegue gli obiettivi di salute dei cittadini con il miglior impiego possibile delle risorse. Il fine ultimo è quello di assicurare la tutela della salute degli assistiti nel rispetto di quanto previsto dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) con modalità rispondenti al livello più avanzato di appropriatezza clinica e organizzativa. In questa ottica nell’arco dell’anno 2014 si intendono proseguire ed ulteriormente sviluppare le seguenti iniziative che sono già state implementate negli anni precedenti con il contributo dei Medici di Medicina Generale ed i Pediatri di Famiglia. La disassuefazione dal fumo di tabacco e la promozione di corretti stili di vita Il fumo di tabacco è tra i principali fattori di rischio per l’insorgenza di numerose patologie cronico-degenerative, in particolare a carico dell’apparato respiratorio e cardiovascolare, ed è il principale fattore di rischio evitabile di morte prematura. A seconda del metodo usato, si stima che fra i 70 e gli 80 mila decessi all’anno, in Italia, siano attribuibili all’abitudine al fumo con oltre un milione di anni di vita potenziale persi. Negli ultimi 40 anni la percentuale di fumatori negli uomini si è progressivamente ridotta, mentre è cresciuta tra le donne, fino a raggiungere in alcune Regioni valori paragonabili nei due sessi. È inoltre in aumento la percentuale di giovani che fumano. Nell’ASL di Pavia i dati raccolti dal Progetto PASSI e da altre analisi di prevalenza ad hoc, hanno documentato che, negli adulti di 18-69 anni, più della metà è non fumatore, il 16% è classificabile come ex fumatore e una percentuale compresa tra il 20% ed il 30% per gli uomini ed il 15% -20% delle donne (% riferibili a diverse indagini) è fumatore. Nel confronto effettuato tra alcune ASL lombarde (BG- MI Città- PV- VA), quella di Pavia aveva la percentuale più bassa di soggetti fumatori che hanno ricevuto (nel corso del 2011) il consiglio di smettere di fumare (49%). Questa percentuale risultava inferiore di 5 punti alla media regionale (54%) e di 8 punti a quella nazionale (57%). Si è pertanto avviata una cooperazione con i medici di medicina generale allo scopo di contrastare il tabagismo e promuovere stili di vita sani attraverso l’individuazione dei pazienti con abitudine al fumo e la valutazione della correlazione/coesistenza con altri fattori di rischio dismetabolico e/o cardiocerebrovascolare. Una particolare attenzione viene posta anche alla attuazione di interventi volti alla riduzione del peso corporeo nei confronti delle persone in sovrappeso e/o obese. Il medico di famiglia ha il compito di informare i pazienti sull’esponenziale potenziamento che l’abitudine al fumo comporta e sugli altri fattori di rischio presenti, nonché sul fattore di rischio rappresentato dall’abitudine al fumo in quanto tale, anche in assenza di altri fattori. In questo contesto un utile strumento è rappresentato dal manuale “ la prescrizione degli stili di vita”, elaborato dall'ASL di Pavia. La valutazione del rischio cardio cerebrovascolare (RCCV ) I fattori di rischio sono quelle caratteristiche (abitudini e stile di vita, esposizione ambientale, patrimonio genetico, ecc) che, se presenti in un soggetto esente da manifestazioni cliniche della malattia, predicono la probabilità di ammalare in un certo periodo di tempo. Sono causati soprattutto dall’esposizione a comportamenti e stili di vita non salutari: alimentazione non corretta, abitudine al fumo, inattività fisica. La valutazione dell’RCCV consente di stimare la possibilità di andare incontro ad un evento cardiocerebrovascolare maggiore nel corso dei 10 anni successivi. La ASL di Pavia è già da tempo impegnata su questo fronte e i medici di famiglia eseguono valutazioni del RCCV fornendo, nel contempo, interventi di counseling educativo. La vaccinazione antinfluenzale Per raggiungere gli obiettivi di copertura vaccinale raccomandati (almeno il 75% dei gruppi di popolazione a rischio), l’ASL di Pavia come di consueto intende avvalersi, nella organizzazione della campagna di vaccinazione anti influenzale aziendale, della collaborazione dei Medici di

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Famiglia. Il razionale è quello di offrire alla popolazione, in particolare a quella anziana, punti di accesso quanto più possibile diffusi sul territorio e, nel contempo, usufruire al meglio del livello di conoscenza e di capacità di raggiungimento, da parte del Medico di Medicina Generale, dei propri assistiti più fragili ed allettati. Le categorie da favorire prioritariamente sono, infatti, quelle costituite da quei pazienti che, a causa di condizioni cliniche o sociosanitarie che ne limitano fortemente l’autonomia personale, presentano difficoltà a raggiungere gli ambulatori dell’ASL. La collaborazione dei medici di medicina generale aderenti alla campagna vaccinale antinfluenzale ha permesso, negli anni passati, di raggiungere elevati standard qualitativi che si intendono confermare anche per le prossime campagne: � l’esecuzione prioritaria della vaccinazione domiciliare ai soggetti allettati; � la registrazione -ai fini delle attività di farmacovigilanza - del numero del lotto del vaccino; � l’acquisizione e la conservazione del consenso informato. Da diversi anni, tra le azioni prioritarie da attuare nel corso della campagna antinfluenzale, viene sottolineata l'importanza di una adeguata informazione/sensibilizzazione della popolazione assistita, in merito alle misure di igiene e protezione individuali, da mettere in atto per ridurre la trasmissione delle malattie infettive ivi compreso quella dei virus influenzali. Le raccomandazioni riguardano in particolare messaggi per consigliare l'igiene respiratoria (contenimento della diffusione dei virus derivante da starnuti e colpi di tosse) e il lavaggio delle mani. Tale gesto è riconosciuto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità tra i più efficaci per il controllo della diffusione delle infezioni. La partecipazione attiva dei medici di famiglia ha contribuito ad accrescere, nella popolazione generale, conoscenze e competenze sulle misure di prevenzione primaria, al fine di ridurre il contagio. L’adeguamento alle direttive Regionali in ordine alla Legge n. 189 del 8 novembre 2012 (Decreto Balduzzi) Il 63 % dei medici di medicina generale della ASL di Pavia lavora in associazione (rete o gruppo), il 35% è coadiuvato da personale amministrativo di studio ed il 22% da personale infermieristico. Il 20% dei pediatri di libera scelta è coadiuvato da personale amministrativo di studio. Dal 2004 inoltre circa il 13% dei medici di medicina generale della provincia ha aderito al progetto sperimentale dei Gruppi di Cure Primarie attivato dalla ASL, operando in gruppo e applicando percorsi diagnostico terapeutici condivisi per le patologie a maggiore prevalenza. Si sono sperimentate attività di medicina di iniziativa con chiamata attiva del paziente, allo scopo di facilitare il suo ingresso in un percorso razionale di cura e con l’erogazione, direttamente negli studi dei MMG, di prestazioni specialistiche a bassa complessità (ECG, prelievi ematochimici). Nella logica dell’impianto normativo vigente lo sviluppo dell’associazionismo rappresenta una delle maggiori esperienze innovative della medicina generale, ed ha lo scopo di favorire l’integrazione mono e multi professionale portando, in futuro, al coordinamento tra medici di famiglia, pediatri di libera scelta e specialisti ospedalieri sul territorio, con un miglioramento della accessibilità per il paziente e della governabilità del sistema per la ASL. Nell’ambito delle indicazioni del vigente Accordo Collettivo Nazionale, delle disposizioni della legge Balduzzi e del vigente Accordo Integrativo Regionale nonché delle preannunciate direttive da parte di Regione Lombardia si prevede che, nell’anno 2014 possa iniziare un percorso di riorganizzazione della medicina generale finalizzato allo sviluppo di Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) mono professionali, e Unità Complesse delle Cure Primarie (UCCP) multidisciplinari costituite da medici convenzionati e da altri operatori (amministrativi, sanitari e sociali) in grado di assicurare l’assistenza sanitaria di base e diagnostica di 1° livello. Tale percorso sarà oggetto, in corso d’anno, di confronto e monitoraggio. Gli obiettivi principali che si intendono raggiungere sono il miglioramento dell’accessibilità agli studi medici, la continuità assistenziale (H 24) a garanzia di una effettiva presa in carico del paziente, l’appropriatezza del livello di cura con riduzione di accessi impropri al Pronto soccorso.

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Monitoraggio dello stato di salute della popolazione assistita. La raccolta dati La ASL gestisce una Banca Dati Assistiti (BDA) costantemente alimentata da tutti i dati amministrativi correlati a contatti sanitari, dei pazienti residenti, con le strutture del Servizio Sanitario Regionale. Tale patrimonio informativo riveste valore strategico per la ASL sia per la corretta valutazione dei consumi sanitari sia per stimare, in modo indiretto, la domanda sanitaria della popolazione e, di conseguenza, indirizzare le scelte programmatorie. Va peraltro considerato che gli indicatori correntemente disponibili attraverso i data base amministrativi ci possono dare solo poche informazioni sullo stato di salute della popolazione. Ne consegue quindi che le informazioni più propriamente cliniche devono essere raccolte con modalità diverse, sia con questionari ad hoc, sia all’interno di progetti specifici sviluppati in collaborazione con i Medici di Famiglia. In questo secondo caso i dati richiesti possono essere forniti direttamente dal Medico ed inseriti attraverso un’operazione specifica di “data-entry” oppure per estrazione diretta dalle cartelle cliniche dei medici di famiglia. Il sito web ASL include un’area di accesso libero ed un’area riservata ai medici e pediatri di famiglia. Questa ultima area contiene informazioni operative per i medici e permette inoltre l’inserimento dati. Nel corso degli anni sono stati raccolti dati di salute della popolazione: il trend dell’International Normalized Ratio (INR) nei pazienti in trattamento anticoagulante, i valori del rischio cardiocerebrovascolare in pazienti sani da 49 anni a 60 anni, i valori glicemici in un campione di pazienti diabetici e i valori pressori dei pazienti ipertesi, la prevalenza del sovrappeso e dell’obesità di ca 100.000 pazienti adulti e la valutazione dell’abitudine al fumo nella popolazione assistita. Nel corso del 2014 si intende continuare con questa attività di raccolta che ha una doppia valenza: da un lato quella di acquisire notizie sullo stato di salute della popolazione, dall’altro quella di sensibilizzare la medicina di famiglia ad una costante azione di promozione della salute e degli stili di vita sani nei confronti dei propri assistiti. La promozione della espressione di volontà alla donazione di organi e tessuti Nel corso del 2013 è iniziato un progetto che prevede la sensibilizzazione dei cittadini e la contestuale raccolta della volontà di donazione attraverso la collaborazione dei medici di famiglia. Questo progetto può considerarsi la prima esperienza che prevede il coinvolgimento sistematico dei MMG in Italia. Nella realtà provinciale sono già stati effettuati, per i 400 MMG e per il personale della ASL a diretto contatto con il pubblico, eventi formativi propedeutici alla messa in atto di un più articolato programma di intervento che si è sviluppato a partire dal 2013. Questo progetto è basato su tre livelli di azione: 1. formazione in piccoli gruppi dei MMG della provincia; 2. Sensibilizzazione dei MMG a partecipare alla diffusione e alla illustrazione di materiale informativo per i cittadini sulla donazione di organi e tessuti e sulla connessa manifestazione di volontà; 3. Intervento dei MMG sui propri assistiti e loro famigliari, con colloqui finalizzati a raccogliere la manifestazione di volontà rispetto alla donazione degli organi e con l’invio alla ASL della documentazione raccolta per il contestuale inserimento nel database del Sistema Informativo Trapianti nazionale (SIT). L’iniziativa è realizzata congiuntamente dalla ASL di Pavia, dalla Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia e dall’associazione non-profit. “Trapiantami un sorriso - Pavia per i Trapianti” e con il supporto dell’AIDO (associazione italiana donatori d’organo). Nel corso del 2013 si sono tenuti nove incontri sul tema con piccoli gruppi di medici di famiglia; nel 2014 si intende continuare coinvolgendo anche i Pediatri di Libera scelta e iniziando a registrare le prime dichiarazioni di volontà. La formazione della Medicina di Famiglia 2014 Il Piano Formativo annuale della Medicina e Pediatria di Famiglia viene elaborato tenendo conto degli indirizzi regionali e nazionali nonché in coerenza con i vigenti Accordi Collettivi Nazionali di categoria che, all’art.20- Formazione continua- testualmente recitano ”… la formazione professionale riguarda la crescita culturale e professionale del medico e le attività inerenti ai servizi e alle prestazioni erogate per garantire i livelli essenziali di assistenza”. La programmazione delle attività formative scaturisce dalla collaborazione fra ASL, Società Scientifiche della Medicina di Famiglia e Ordine Provinciale dei Medici i cui rappresentanti

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partecipano ad un Tavolo Tecnico che ha il compito di analizzare i bisogni e condividere gli obiettivi formativi, con la consapevolezza che la formazione costituisce una rilevante leva strategica per il miglioramento dell’efficacia, dell’appropriatezza e della sicurezza dei percorsi assistenziali dei cittadini. Le aree tematiche delle iniziative formative programmate per il 2014 per la medicina generale e la pediatria sono le seguenti: Area Prevenzione e tutela socio sanitaria o Promozione dei corretti stili di vita e degli screening oncologici – in coerenza con il Piano integrato locale di prevenzione. o Contrasto della violenza sulle donne – in collaborazione con l’Ordine Provinciale dei Medici e l’Associazione donne medico. Area clinica • Patologia oncologica: a prosecuzione delle iniziative svoltesi negli anni precedenti, in collaborazione con il Dipartimento Oncologico Provinciale (DIPO), sono previste iniziative finalizzate a migliorare il percorso di diagnosi e cura del paziente affetto da patologia neoplastica gastro-intestinale. • Scompenso cardiaco: sono in programma alcune iniziative formative (convegno e formazione sul campo) in collaborazione con le strutture erogatrici provinciali al fine di migliorare il percorso diagnostico terapeutico del paziente affetto da scompenso cardiaco. Area medico legale Si intende realizzare una formazione specifica in tema di certificazioni medico legali con approfondimento di problematiche e aspetti di interesse per la pratica quotidiana. Area governo dei consumi farmaceutici Proseguiranno le iniziative finalizzate a migliorare la diffusione delle conoscenze su: Prontuario Unico alla Dimissione (PUD), Farmacovigilanza, appropriatezza d’uso dei farmaci. Come di consueto il Piano Formativo potrà essere adattato per rispondere a specifiche esigenze che dovessero presentarsi nel corso dell’anno. Il Piano annuale 2014 di formazione della Continuità Assistenziale, in accordo ed in collaborazione con i referenti del servizio, si svilupperà tramite l’organizzazione di eventi inerenti alle seguenti tematiche: Area clinica o Patologia cardiaca: tale evento si prefigge l’obiettivo di fornire elementi di aggiornamento in merito alle più recenti linee guida in tema di cardiopatia ischemica, fibrillazione atriale ed ipertensione arteriosa, nell’ottica di approfondimento delle tematiche più strettamente connesse alla pratica clinica del servizio. Area di Risk Management o Gestione della rabbia e dell’aggressività: quale fase di completamento dell’iter progettuale sviluppato nel corso del 2013 nell’ambito del piano annuale di Risk Management ed a seguito della rilevazione specifica di fabbisogno formativo come conseguenza di evento sentinella specifico. o Approfondimento delle tematiche relative allo stress ed al burn-out, nell’ottica di conoscenza e prevenzione di tali fenomeni. Area della farmacovigilanza o Nell’ambito delle iniziative finalizzate alla sensibilizzazione sui temi della farmacovigilanza uno specifico evento formativo sarà indirizzato al confronto sull’utilizzo sempre più consapevole dei farmaci, in particolare nell’anziano con pluripatologia, nell’ottica della prevenzione del rischio legato alle interazioni dei farmaci. Area della conoscenza dei servizi territoriali – Le reti di patologia o Si prevede di realizzare un’iniziativa formativa specifica centrata sull’aggiornamento delle conoscenze in merito alla rete delle cure palliative ed alla rete di terapia del dolore nel contesto territoriale dell’ASL.

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Promozione di stili di vita sani negli adolescenti: i benefici di una corretta alimentazione e di una adeguata attività fisica Il progetto di Governo Clinico della Pediatria di famiglia per l'anno 2014 sarà attuato in coerenza con gli indirizzi di programmazione regionale e dell’Accordo Integrativo Regionale con i Pediatri di Famiglia per l’esercizio 2014. Una parte del progetto costituisce la prosecuzione di attività iniziate nel 2013. I dati disponibili per l'ASL di Pavia, che ha partecipato ad uno studio multicentrico internazionale sui comportamenti dei ragazzi in età scolare (11-13-15 anni), hanno evidenziato alcuni aspetti critici: o il consumo quotidiano di verdura si registra solo nel 17% dei maschi quindicenni e nel 23,2% delle femmine quindicenni; o il consumo quotidiano di frutta si riscontra solo nel 35,3% dei maschi quindicenni e nel 40,2% delle femmine quindicenni; o l'attività fisica di 1 ora al giorno per 3 giorni alla settimana decresce al crescere dell'età ed è nettamente inferiore nelle femmine: nei maschi si passa dal 51% degli undicenni che praticano attività sportiva con regolarità al 47% dei quindicenni, nelle femmine si passa dal 34% delle undicenni al 26% delle femmine quindicenni. (Dati pubblicati sul Manuale “ La Prescrizione degli stili di vita”, elaborato dall'ASL di Pavia). Nel 2014, i pediatri di famiglia si attiveranno per sensibilizzare gli adolescenti con un colloquio mirato individuale, in cui evidenzieranno i benefici di salute che derivano da una corretta alimentazione e da una adeguata attività fisica. Accanto a questi interventi di promozione di stili di vita sani, proseguiranno nel 2014 anche le azioni, iniziate nel 2013, volte alla prevenzione del tabagismo e del consumo di alcool in età adolescenziale. La facilitazione dell’accesso alla pediatria di famiglia Nel corso dell'anno 2014 si intende mantenere l’obiettivo di facilitare l’accesso alla Pediatria di Famiglia attraverso il proseguimento del progetto finalizzato a garantire l’incremento degli orari ambulatoriali dei Pediatri, in modo da venire incontro maggiormente alle esigenze dei genitori che lavorano. I pediatri aderenti continueranno a garantire almeno due pomeriggi settimanali di apertura ambulatoriale con durata di almeno tre ore e con accesso fino alle ore 19. Nel 2014, inoltre proseguirà, secondo le indicazioni regionali, il progetto di apertura degli ambulatori pediatrici del sabato mattina, che ha visto l’attivazione di un ambulatorio a Pavia e uno a Voghera nelle giornate di sabato dalle 9 alle 12. Si è avuto modo di registrare infatti, un ricorso delle famiglie ai Pronto Soccorso (P.S.) ospedalieri, nelle giornate di sabato e domenica, quando i Pediatri di Famiglia non sono in attività, ricorso tanto più frequente quanto più il bambino è piccolo e che si mantiene stabile, ma sempre consistente, dagli 8 fino ai 14 anni. Il progetto è stato predisposto dalla ASL d’intesa con i Pediatri ed è rivolto ai bambini di età 0-14 anni che presentano una malattia acuta per la quale si rende necessaria una visita medica non differibile al lunedì mattina. L'accesso all'ambulatorio è completamente gratuito. La formazione della Pediatria di Famiglia 2014 Il Piano formativo 2014 prevede numerosi incontri volti a favorire l'integrazione tra specialisti ospedalieri e territoriali e a condividere percorsi diagnostico-terapeutici appropriati. Per quanto riguarda l’area clinica saranno affrontate prioritariamente le seguenti tematiche: disturbi del sonno, patologia dermatologica in età evolutiva, alimentazione nel neonato pretermine, approccio pratico al bambino con disturbi ortopedici, la tosse nella prima infanzia. In merito all’area Prevenzione e tutela socio sanitaria, oltre alla promozione di corretti stili di vita, si affronteranno tematiche inerenti alla prevenzione ed al comportamento da adottarsi in casi di sospetta violenza sui minori. Verrà inoltre proposta una iniziativa formativa in merito alla individuazione precoce ed all’appropriatezza del percorso di cura dei soggetti affetti da autismo. Il Piano Formativo potrà subire modificazioni per rispondere a specifiche esigenze che dovessero presentarsi nel corso dell’anno.

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Il Nucleo Informativo Malattie Rare L'ASL di Pavia anche nel 2014 proseguirà l'attività del Nucleo Informativo Malattie Rare, al fine di agevolare il percorso assistenziale dei pazienti, supportandoli nella ricerca di soluzioni idonee per il singolo caso. E' noto che l'assistenza per i pazienti affetti da malattie rare è particolarmente complessa, in quanto proprio l'esiguità del numero di casi fa sì che, per ogni paziente, debbano essere ricercate risposte estremamente personalizzate. Ogni anno agli uffici territoriali del Dipartimento Cure Primarie pervengono circa 300 nuovi pazienti a cui vengono fornite le prime indicazioni in merito alle loro necessità assistenziali. Il Nucleo Informativo Malattie Rare agisce come riferimento di secondo livello, fornendo risposte che necessitano di un raccordo fra le varie articolazioni aziendali della ASL, i Presidi Ospedalieri della Rete delle Malattie Rare ed il Centro di Riferimento Regionale Istituto Mario Negri di Ranica. Nel contesto dell’ASL di Pavia sono note 2.034 persone affette da malattie rare, con età media di 33 anni (dati BDA). La prevalenza di ciascuna delle forme patologiche è estremamente variabile, sino ai casi in cui solo una persona in tutta l’ASL ne è affetta. La distribuzione per sesso mostra una maggior prevalenza di femmine sebbene, per talune patologie, il rapporto risulti invertito. Le attività più frequenti del Nucleo Informativo riguardano: o informazioni su esenzioni particolari e Piani Riabilitativi individuali; o indicazioni in merito all'iter previsto per il riconoscimento di invalidità civile, congedi per patologia grave, specifici contributi regionali (ad esempio nel caso della SLA); o raccordo con gli specialisti dei Presidi della Rete Regionale per richieste di supporto nutrizionale (ad esempio nei casi di minori affetti da iperfenilalaninemia); o valutazione, per il tramite di uno specifico tavolo tecnico aziendale multiprofessionale, delle richieste di prestazioni/presidi/farmaci non ricompresi nei LEA; o supporto per i casi di malattie che, pur essendo a bassissima prevalenza, non hanno ancora ottenuto il riconoscimento di malattia rara nella normativa nazionale e regionale (ad esempio la sarcoidosi); o sostegno ai pazienti per casi di patologie non ancora clinicamente ben definite - quali la Sensibilità Chimica Multipla (MCS= Multiple Chemical Sensitivity) - integrando le competenze del Centro Regionale di Ranica, del Medico di Medicina Generale e di Presidi Ospedalieri Extraregionali.

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6 Indirizzi di programmazione in area farmaceutica e protesica

Assistenza farmaceutica territoriale ed ospedaliera Risorse Per l’anno 2014 il vincolo di sistema per la spesa farmaceutica territoriale, comprensivo di farmaceutica convenzionata, distribuzione per conto e distribuzione in dimissione ospedaliera, è stato rideterminato in riduzione in termini percentuali, rispetto al fondo sanitario nazionale, nella misura del 11,35%. Risulta stabile, rispetto all’assegnazione 2013, la spesa per farmaci erogati in regime di ricovero ospedaliero, vincolata nel 2014 ad un tetto del 3,5% della spesa sanitaria. La regione Lombardia per i farmaci erogati in regime ambulatoriale (File F) ai cittadini lombardi, per l’anno 2014 ha previsto risorse pari all’importo sostenuto nel 2013 con un incremento massimo di sistema fino all’8%, su base dati omogenea, a cui dovrà essere sottratto l’importo della tipologia 15 relativo al rimborso delle terapie erogate da parte delle aziende del farmaco in caso di fallimento terapeutico, modalità di risk sharing ormai consolidata da alcuni anni in normativa. In caso di superamento del tetto di sistema regionale, lo scostamento sarà ripartito in parti uguali tra tutti i soggetti erogatori In merito ai farmaci erogati tramite File F, è previsto un nuovo obiettivo di appropriatezza distributiva da parte degli erogatori, secondo il quale la consegna della terapia ai pazienti potrà avvenire non prima di 10 gg dalla scadenza del periodo di 60 gg, con attenta valutazione delle quantità di farmaco già erogate durante i precedenti accessi ambulatoriali. Azioni Anche per il 2014 l’ASL proseguirà nelle azioni di indirizzo e di condivisione con la medicina specialistica e la medicina generale avvalendosi in modo particolare del Dipartimento Cure Primarie, Dipartimento PAC e del Dipartimento Governo della Rete Distrettuale e del Farmaco. Quest’ultimo, in particolare, per la sua funzione trasversale di governo dei Distretti, rappresenta un punto di forza per la gestione integrata delle problematiche attinenti al governo della spesa farmaceutica, alla cronicità ed alla continuità assistenziale ospedale-territorio. In linea con gli indirizzi di programmazione contenuti nelle regole 2014, per conseguire l'obiettivo di appropriatezza, uniformità e continuità di cura saranno adottati specifici strumenti di Governo clinico ed economico della farmaceutica e protesica territoriale. Governo clinico ed economico della farmaceutica territoriale In questo ambito la manovra cardine è rappresentata dalla promozione di scelte prescrittive che - nel rispetto e a sostegno della responsabilità oggettiva del prescrittore - tengano conto, sistematicamente e senza eccezioni non adeguatamente documentate, delle opportunità offerte dai farmaci a brevetto scaduto, equivalenti e biosimilari, che interessano rispettivamente la cronicità ed alcune rilevanti patologie. A livello di sistema il nuovo obiettivo per il farmaco a brevetto scaduto per l’anno 2014 è rappresentato da un livello prescrittivo del 73% delle dosi medie giornaliere (DDD) sul totale delle dosi di farmaci prescritte. Per consentire il raggiungimento di tale obiettivo - già previsto per l’ASL di Pavia nel 2013 ma realizzato solo parzialmente, dal momento che la percentuale di DDD di farmaco a brevetto scaduto a fine anno 2013 si è attestato al 68,6% - si prevede l’introduzione di livelli ottimali di mix prescrittivi che saranno declinati ai prescrittori, come obiettivi specifici del 2014, per le seguenti categorie terapeutiche ed espressi come rapporto “DDD non brand/DDD complessive”: • Antiipertensivi: sartani >=75% DDD farmaco equivalente; • Anticolesterolemici: statine >=85% DDD farmaco equivalente; • Antidepressivi: antiserotoninergici >=80% DDD farmaco equivalente;

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Nei pazienti di prima diagnosi dovrà essere privilegiato il farmaco equivalente per tutte le classi terapeutiche. Analoga attenzione verrà indirizzata all’uso preferenziale, ove appropriato, dei farmaci biosimilari attualmente disponibili, per i quali saranno avviati confronti con i singoli erogatori nell’ambito del Tavolo tecnico PUD per la condivisione dei nuovi mix prescrittivi. In considerazione dei positivi risultati ottenuti da una precedente esperienza, la ASL assicurerà momenti formativi per i diversi erogatori sull’utilizzo dei farmaci biosimilari. Per tali ambiti e per altre aree terapeutiche in cui si stanno consolidando terapie innovative - quali i nuovi trattamenti per l’ epatite virale cronica da virus C - la ASL attiverà collaborazioni con le strutture erogatrici provinciali, sulla base delle evidenze scientifiche, per la condivisione dei profili dei pazienti eligibili. Verrà inoltre sviluppato un monitoraggio sia clinico che economico sulla nuova classe di farmaci per l’HCV, gli inibitori della proteasi, tramite una scheda creata ad hoc per raccogliere i dati clinici. Le azioni di informazione indipendente e formazione, in linea con gli obiettivi vincolanti ASL/erogatori per il 2014, prevederanno l’aggiornamento e l’allineamento dei Prontuari Ospedalieri con gli indirizzi e i profili di costo territoriali - per la parte di medicinali che contribuiscono ad un’induzione territoriale - che, per l’ASL di Pavia, sono previsti dal Prontuario Unico alle Dimissioni (PUD) e alla visita specialistica ambulatoriale. Nell’ambito dell’informazione per il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva si intende sviluppare una progettualità con i prescrittori, finalizzata ad assicurare una comunicazione interattiva più efficace, che preveda: monitoraggio della prescrizione diretta degli specialisti, iniziative di informazione /formazione su percorsi specifici per singoli casi in cui la scelta terapeutica non risulti allineata ai principi del PUD, sulla necessità di monitorare l’aderenza alla terapia, sui sovradosaggi nei pazienti in politerapia. A supporto delle iniziative di informazione, saranno attivati momenti formativi con i prescrittori, anche con il coinvolgimento delle direzioni sanitarie ed i servizi farmaceutici ospedalieri delle strutture pubbliche e private accreditate del territorio, al fine di diffondere e facilitare l’utilizzo di strumenti di governo condivisi, tra cui il prontuario alla dimissione (PUD). Al conseguimento degli obiettivi del governo clinico dell’assistenza farmaceutica concorrono anche le attività di Farmacovigilanza. In questo ambito la progettazione 2014 prevede la sensibilizzazione degli operatori sanitari su un tema sempre più stringente: l’utilizzo consapevole dei farmaci, soprattutto nei pazienti anziani. Il perseguimento di tale obiettivo prevede: • la prosecuzione del progetto relativo alla prevenzione del rischio nelle interazioni tra farmaci nei pazienti pluripatologici e politrattati - tramite l’identificazione dei pazienti pavesi a rischio di interazioni e la segnalazione ad ogni singolo medico con reportistica ad hoc; • l’implementazione delle segnalazioni di reazioni avverse; • l’introduzione di un nuovo progetto integrato con le RSA, teso ad estendere la prevenzione del rischio da interazioni anche ai pazienti cronici in politerapia ricoverati in RSA, in condivisione con i servizi sociosanitari dell’ASL; • l’attivazione di un progetto innovativo di farmacovigilanza attiva, da condividere con i medici del territorio, per la verifica dell’ adesione alle terapie prescritte per patologie croniche, tramite il controllo diretto dell’assunzione dei farmaci da parte dei pazienti cronici in carico ai singoli medici. Verifiche, monitoraggi e controlli Nel 2014 verranno ulteriormente sviluppati e potenziati gli strumenti per la verifica, il monitoraggio ed il controllo dei farmaci di prescrizione specialistica, così come meglio indicato nel Piano dei Controlli aziendale. In particolare la totale integrazione del sistema informatico dei Piani Terapeutici on-line da parte di tutte le strutture pubbliche e private del territorio garantirà la verifica immediata della

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correttezza prescrittiva dei farmaci soggetti a tale modalità prescrittiva, secondo la vigente normativa AIFA. L’adesione al farmaco a brevetto scaduto continuerà ad essere oggetto di invio periodico mensile ai singoli MMG per il conseguente automonitoraggio, integrato con una nuova reportistica che prevede il confronto con le altre realtà regionali su singole classi terapeutiche, al fine di identificare, per il MMG, gli spazi di miglioramento nell’utilizzo di questi farmaci. Health Technology Assessment (HTA) L’attività di valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA) potenzierà le capacità della ASL nell’orientamento e nello sviluppo di pratiche condivise con prescrittori ed aziende erogatrici, in particolare tramite: 1) il coordinamento della produzione e dell’aggiornamento, da parte di specialisti gradualmente coinvolti nella condivisione delle aree di intervento indicate a livello regionale, di contenuti per gli allegati del PUD. La discussione e l’approvazione degli allegati del PUD da parte del gruppo tecnico interaziendale consentirà di capitalizzare ed estendere le azioni già attuate nel 2012-13 per facilitare l’uso ottimale dei farmaci secondo criteri di appropriatezza clinica ed economica (costo-efficacia, costo-opportunità). Il coinvolgimento di esperti nella condivisione degli allegati del PUD faciliterà lo sviluppo di attività formative di interesse strategico; 2) la collaborazione con i gruppi di lavoro per la revisione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA), in particolare per il miglior uso di farmaci e dispositivi biomedici innovativi, come previsto dalle Regole di sistema per il 2014; 3) il sostegno e il coordinamento delle iniziative (commissioni di valutazione multidisciplinari e multiprofessionali) previste, a livello delle aziende erogatrici, dalle Regole di sistema per il 2014 riguardo alla valutazione di nuovi dispositivi e tecnologie, per il corretto utilizzo dei dispositivi nei percorsi terapeutici. Le iniziative aziendali sul territorio della provincia richiederanno un adeguato coordinamento per prevenire dispersioni e duplicazioni, evitare inefficienze e rendere più tempestive e meglio comunicate le valutazioni tecniche e le scelte di programmazione e gestione, superando barriere e rigidità che frenano l’innovazione e pongono a rischio la sostenibilità delle prestazioni. Le iniziative locali costituiranno anche supporto e contributo alle valutazioni regionali VTS-HTA. Assistenza Protesica e Integrativa Per quanto riguarda l’assistenza protesica e integrativa si prospettano, per il 2014, ulteriori razionalizzazioni orientate a perseguire ulteriori miglioramenti ed efficienze relativamente alla fase di acquisizione. L’aggregazione tra Enti sanitari, con riferimento alle procedure di acquisto di beni e servizi, rappresenta ormai un orientamento comune all’intero sistema regionale utile ad omogeneizzare i percorsi assistenziali e razionalizzare i costi. A questo proposito l’ASL di Pavia ha recentemente partecipato alla realizzazione di due procedure di acquisto in forma aggregata per quanto riguarda i presidi per pazienti stomizzati e le apparecchiature per ventiloterapia domiciliare, i cui effetti si evidenzieranno nel corso dell’anno 2014. In merito all’assistenza diabetica (integrativa), alla luce della DGR 10/888 del 31 ottobre 2013, è prevista una semplificazione del percorso assistenziale dalla fase prescrittiva a quella erogativa, attraverso la riorganizzazione della rete dei Centri prescrittori - con conseguente monitoraggio e valutazioni di appropriatezza - in particolare finalizzata a garantire la libera circolazione degli assistiti sul territorio lombardo.

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7 I percorsi diagnostico terapeutici per la continuità delle cure nelle patologie croniche

I percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA), attivati in alcune aree negli ultimi anni, costituiscono strumenti complessi di indirizzo, coordinamento e gestione del paziente, attraverso attività realizzate e verificate in modo condiviso da articolazioni aziendali e da soggetti esterni (gruppi e reti di medici di medicina generale, erogatori e specialisti ospedalieri) che richiedono uno sviluppo ed un consolidamento sempre meglio partecipato. I PDTA sono finalizzati, con particolare riferimento alle patologie croniche, ad aumentare la continuità di trattamento e le sinergie tra ospedale e territorio e a ridurre sprechi ed inappropriatezze. Si tratta infatti di strumenti specifici che, se integrati e sviluppati in modo coerente, convergono verso la omogenizzazione della rete assistenziale sul territorio e facilitano l’appropriatezza di cura e la sostenibilità economica. Come già sperimentato negli anni precedenti, gli strumenti messi in campo da ASL Pavia a supporto del ruolo di Governance e coordinamento del sistema sanitario locale, anche per il 2014 saranno rappresentati dai gruppi di lavoro integrati Medici Specialisti-Medici di Medicina Generale per la condivisione di orientamenti diagnostico-terapeutici per specifiche aree di patologia che impattano in modo significativo sul territorio. I seguenti PDTA sono stati già oggetto di condivisione con le strutture ospedaliere ed i Medici di Medicina Generale, sono soggetti a costante revisione o aggiornamento e permettono ai prescrittori di accedere a scelte e orientamenti uniformi anche in tema di assistenza farmaceutica. PDTA Diabete Anche per il 2014 si prevede di continuare il monitoraggio dell’adesione al PDTA nell’ambito del gruppo di lavoro ASL – specialisti diabetologi delle strutture provinciali. Quanto sopra con particolare riferimento all’aggiornamento 2013 del PDTA sull’appropriato utilizzo dei presidi per l’autocontrollo della glicemia, in relazione al trattamento dietetico, alle attuali terapie e alle recenti indicazioni della comunità scientifica e ribadendo l’importanza dell’autocontrollo all’interno di un percorso di educazione terapeutica del paziente. Alla luce dei nuovi farmaci ipoglicemizzanti orali, verrà aggiornata e rivista la parte del PDTA riferita alla terapia farmacologica. Quali strumenti di maggiore efficacia per la fase erogativa ed il relativo monitoraggio, è stato implementato un Piano Terapeutico Unico per il prescrittore – mmg e/o specialista - rispondente alle nuove esigenze di fabbisogno informativo, con conseguente adeguamento del sistema gestionale (Web Care) in uso presso le farmacie del territorio e, a breve, sarà attivato il nuovo percorso informatizzato per la prescrizione dei microinfusori. E’ previsto il monitoraggio della nuova procedura elaborata dall’UOS Professioni Sanitarie, finalizzata ad uniformare, in tutti i punti di accesso distrettuali, le modalità di fornitura dei presidi per tutti i pazienti, ivi compresi i non residenti. I puntuali controlli di appropriatezza dei piani terapeutici in relazione al reale fabbisogno consentiranno una personalizzazione del percorso e l’ottimizzazione delle risorse disponibili. PDTA per i disturbi emotivi comuni Il paziente che necessita di trattamento con farmaci antipsicotici è particolarmente fragile e necessita di un supporto integrato tra specialista psichiatra e Medico di Medicina generale. L’ASL ha inteso promuovere tramite, un gruppo di lavoro integrato tra specialisti psichiatri e rappresentanti della Medicina Generale, iniziative per la condivisione sulle modalità di gestione clinica e farmacologica elaborando uno specifico PDTA per i disturbi emotivi comuni. Tale PDTA, elaborato nel 2013, sarà oggetto, nel corso dell’anno, di attento monitoraggio al fine di valutarne il livello di implementazione e di elaborare eventuali ulteriori ambiti di azione condivisa tra specialisti psichiatri e i MMG sull’appropriato utilizzo della terapia antidepressiva, privilegiando il farmaco equivalente. PDTA malattia renale cronica nell’adulto Il percorso elaborato nel 2013 prevede un monitoraggio semestrale, a partire da gennaio 2014, attraverso una serie di indicatori di processo e di risultato, di pertinenza delle UO di

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Nefrologia nonchè di indicatori di pertinenza della medicina generale, rilevati dal controllo di gestione aziendale della ASL, attraverso la Banca Dati Assistiti. Per il 2014 è prevista l’implementazione del percorso attraverso il monitoraggio dei dati di consumo dei farmaci, privilegiando l’utilizzo del farmaco equivalente o del biosimilare per tutti i pazienti naive. Proseguirà inoltre il percorso di formazione e condivisione nefrologi – MMG, migliorando ulteriormente l’integrazione ospedale – territorio e favorendo una presa in carico globale del paziente con malattia renale cronica, finalizzata alla diagnosi precoce (senza estensione inappropriata della popolazione considerata a rischio) e alla riduzione delle complicanze. PDTA in Oncologia A livello provinciale è operativo il Dipartimento Interaziendale Provinciale Oncologico (DIPO) della provincia di Pavia cui partecipano oltre alle Strutture erogatrici pubbliche e private accreditate, la ASL e le Associazioni di Volontariato. Il DIPO è il contesto organizzativo ottimale per lo sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali relativi al malato oncologico e, nello specifico, nel 2013 ha proceduto all’elaborazione di 2 PDTA territoriali, quello del Paziente neuro-oncologico ed il PDTA mesotelioma (in fase di approvazione). Il DIPO ha inoltre aderito al Work Package 5 (Task 3): “Modalità di interazione organizzativa fra struttura ospedaliera oncologica e MMG” della ROL. In tale ambito, con la collaborazione del Dipartimento di Cure Primarie dell’ASL di Pavia, si sono svolti n. 9 incontri con i MMG sul territorio provinciale, al fine di promuovere un confronto fra il DIPO ed i medici di famiglia per condividere iniziative finalizzate al miglioramento del percorso dei pazienti in campo oncologico. Un primo percorso condiviso, che è diventato operativo da novembre 2013, è quello relativo alla presa in carico, da parte del MMG, della gestione del follow-up delle pazienti affetti da carcinoma mammario, esenti da malattia dopo 5 anni dalla diagnosi. La ASL, peraltro, svolge, nel campo oncologico, azione diretta di erogazione e/o coordinamento dell’attività di diagnosi precoce (screening) per il tumore della mammella, dell’utero e del colon-retto e, per quest’ultimo aveva già sviluppato nel 2012, uno specifico PDTA (“Neoplasie del colon-retto in elezione”). Per l’anno 2014, si ritiene importante attivare azioni di integrazione all’interno dei servizi aziendali e con le strutture erogatrici, perché sia sempre più garantita la continuità del percorso dalla diagnosi precoce/screening alla terapia, nel rispetto dei tempi di attesa; la ASL continuerà pertanto a farsi parte attiva per concordare, con le diverse strutture erogatrici, la programmazione degli accertamenti di secondo livello nei casi di screening positivo, per confrontarsi sugli standard di qualità per le indagini correlate agli screening, per confrontarsi sull’uso di farmaci innovativi, in particolare prevedendo il corretto utilizzo dei farmaci Biosimilari attualmente disponibili. E’ fondamentale che il livello di condivisione e valutazione delle diverse azioni sia ricondotto all’interno del DIPO. PDTA per la Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) Il percorso per i pazienti affetti da BPCO è stato condiviso con gli specialisti pneumologi delle strutture ospedaliere dell’ambito provinciale ed i rappresentanti della Medicina Generale durante le attività del gruppo di lavoro dedicato alle patologie respiratorie. Il processo di cura per tale patologia prevede una valutazione preliminare da parte del Medico di Medicina Generale che, sulla base di fattori di rischio e sintomi respiratori evidenziati, indirizza i pazienti ai centri specialistici per gli accertamenti diagnostici. Nel corso del 2014, vista la rilevanza della patologia sul territorio provinciale sarà introdotto il monitoraggio dei farmaci innovativi sulla base di criteri di appropriatezza condivisi al tavolo degli specialisti pneumologi e dei medici di medicina generale. Cure palliative Con dgr 4610/2012 la Regione Lombardia ha previsto l’istituzione della Rete locale di Cure Palliative in applicazione della Legge 38 del 15 marzo 2010. Con decreto ASL n 280/2013 è stato istituito il Dipartimento Interaziendale di Coordinamento della Rete locale di cure palliative composto dai soggetti erogatori pubblici e privati accreditati, dalle Organizzazioni di volontariato, dagli enti gestori di Hospice e di cure palliative domiciliari attive nella Provincia di

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Pavia. Il Coordinatore del Comitato Interaziendale locale è il Direttore del Dipartimento PAC dell’ ASL di Pavia ed il Responsabile della Rete di Cure palliative è il Direttore S.C. Oncologia della Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo di Pavia. In corso d’anno il Dipartimento uniformerà il proprio agire alle indicazioni che perverranno dalla Struttura organizzativa regionale di coordinamento per le cure palliative. Particolare attenzione verrà assicurata al monitoraggio dell’esistenza e dei livelli di applicazione dei PDTA del paziente con dolore cronico da parte delle diverse strutture territoriali. Nell’ambito del percorso formativo 2014 per la medicina convenzionata, in particolare per i medici di continuità assistenziale, si prevede la programmazione di un evento finalizzato alla diffusione della conoscenza della rete di cure palliative del territorio di riferimento ed alle modalità di accesso alla stessa ed alla rete di terapia del dolore, nell’ottica di ricerca di efficaci sinergie all’interno del Dipartimento di Cure Palliative. Malattie Rare Per facilitare l’accesso dei pazienti affetti da Malattie Rare alle terapie appropriate ed uniformare i percorsi assistenziali a livello regionale, data la complessità della normativa e la diversità delle situazioni organizzative a livello territoriale e ospedaliero, è in atto la definizione di un percorso condiviso ASL/AO/Fondazioni e i Centri di Rete Malattie Rare Regionali e Nazionali per la presa in carico dei pazienti . Il protocollo di intesa per il nuovo modello organizzativo verrà sottoscritto dalla ASL e dalle strutture sanitarie di competenza territoriale e dovrà prevedere un percorso semplificato, vicino al domicilio, per l’erogazione delle cure e dei farmaci correlati alla patologia rara.

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8 L’evoluzione del progetto SISS e l’Internazionalizzazione del sistema Sanitario Lombardo

L’evoluzione del progetto SISS L’obiettivo sostanziale del progetto CRS-SISS è diretto al miglioramento dei servizi erogati ai cittadini e si attua attraverso un’integrazione sempre più permeante dei Sistemi Informativi degli Enti Erogatori pubblici e Privati, degli Enti locali e della stessa ASL. I sistemi informativi delle Aziende Sanitarie sono sviluppati e gestiti dalle Aziende stesse, seguendo Linee Guida regionali predisposte con il supporto di Lombardia Informatica spa, affinché possa essere garantito lo sviluppo armonico e funzionale dell'intero sistema informativo socio-sanitario regionale. Lombardia Informatica svolgerà un ruolo di Centrale di Committenza regionale per i servizi ICT, per cui verranno date a seguire indicazioni specifiche, con l’obiettivo di riduzione dei costi e omogeneità, oltre che di semplificazione delle procedure. Le aziende potranno, concordando la programmazione, accedere attraverso Lombardia Informatica a servizi analoghi a quelli erogati dalla Centrale Regionale Acquisti. E’ inoltre prevista la costituzione di un Comitato di indirizzo e supervisione (con DG Salute, D.G. Famiglia, Solidarietà Sociale e Volontariato, D.G. Presidenza e Rappresentanti territorio DG, direttori sanitari e amministrativi). Saranno avviati specifici tavoli tecnici tematici che coinvolgeranno i rappresentanti dei Sistemi Informativi Aziendali, dei medici, dei farmacisti, degli enti privati e di altri soggetti che saranno coinvolti a seconda della tematica affrontata. I Gruppi di Coordinamento (GCA) continueranno a operare presso l’Azienda Sanitaria proseguendo l’attività di monitoraggio del Progetto sul territorio di riferimento. Piano Annuale SISS Le aziende dovranno predisporre il proprio Piano annuale SISS in cui saranno definiti, per ogni singola azienda gli obiettivi da raggiungere, anche in termini quantitativi, per il governo del sistema informativo aziendale. Il Piano verterà su: • gli obiettivi di diffusione /utilizzo dei servizi SISS alle aziende; • il piano di integrazione/evoluzione nel SISS dei propri SIA; • i livelli di servizio che l’azienda si impegnerà a rispettare relativamente ai servizi esposti sulla rete SISS; • la comunicazione ai cittadini e le attività di formazione degli operatori socio-sanitari coinvolti nei vari processi. Piattaforma Regionale di Integrazione Per assicurare lo sviluppo, manutenzione e gestione della Piattaforma Regionale d’Integrazione (PRI), anche secondo le esigenze che saranno espresse dalle aziende sanitarie, è necessario prevedere che Regione Lombardia acquisisca la disponibilità d'uso dei file sorgenti di quelle componenti della PRI di proprietà di soggetti terzi. I soggetti proprietari (Regione Lombardia e soggetti terzi) dei file sorgenti di tutte le componenti della PRI dovranno quindi mettere in comune la facoltà d'uso degli stessi. Ciò dovrà avvenire senza alcune onere per Regione Lombardia e dovrà essere consentito a quest'ultima di utilizzarli su tutto il territorio lombardo per le Aziende Sanitarie pubbliche e al di fuori di esso con l'istituto del riuso. Si dà pertanto mandato a Lombardia Informatica di perfezionare, per conto di Regione, gli atti conseguenti con i soggetti terzi, in coerenza con l’attuale convenzione quadro. Le aziende potranno continuare ad usare la suddetta piattaforma attraverso le licenze d’uso gratuito messe già a disposizione sulla base della DGR n. IX/10030/2009. Sicurezza e razionalizzazione data center Nell’ambito del sistema federato SISS il tema della sicurezza delle informazioni assume una particolare rilevanza, considerando la sensibilità dei dati trattati ed i rischi connessi. Pertanto, saranno promossi e realizzati per le Aziende Sanitarie, con il supporto di LIspa, Linee Guida e

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servizi al fine di portare l’intero sistema regionale ad un appropriato ed uniforme livello di protezione. Nell’ambito dell’iniziativa di razionalizzazione dei Data Center e di Disaster Recovery promossa dall’Agenzia per l’Italia Digitale, saranno considerate possibili sperimentazioni di forme aggregate di gestione dei Data Center e/o di servizi condivisi per le Aziende Sanitarie, anche utilizzando le infrastrutture disponibili di Regione Lombardia (nuovo Data Center a Milano di via Taramelli). Rete Nefrologica Lombarda – ReNe E’ previsto il completamento della realizzazione della infrastruttura informatica a supporto del nuovo archivio regionale di dialisi e trapianto e per l’adesione ad esso di tutti i centri dialisi del territorio sulla piattaforma SISS. Ricetta elettronica e prescrizioni Sulla base della recente evoluzione normativa e delle sperimentazioni effettuate sul territorio, è prevista nel 2014 la progressiva diffusione della ricetta elettronica sul territorio regionale, sia in ambito farmaceutico che ospedaliero. Le Aziende potranno accedere al servizi di ricetta elettronica sia interfacciando i propri applicativi, sia utilizzando direttamente la web application che sarà rilasciata a inizio anno. Parallelamente, così come già evidenziato nelle Regole degli anni precedenti, è prioritario promuovere e monitorare l’utilizzo del SISS anche per le prescrizioni dei medici ospedalieri. Presidi per i pazienti diabetici Nell’ambito del processo di prescrizione degli ausili per il controllo della glicemia nei pazienti diabetici, nell’ottica della semplificazione e di una maggiore efficienza complessiva si prevede l’integrazione con il SISS e con l’anagrafe regionale degli assistiti per il controllo degli aventi diritto e delle esenzioni. Progetto Celiachia Il SISS sarà strumento utile a sostenere la modalità di erogazione centralizzata garantendo ai cittadini la libertà di movimento sul territorio. Semplificazione percorso esenzioni La DG Salute valuterà, d’intesa con Lombardia Informatica e gli operatori, la possibilità di attivare specifiche progettualità con l’obiettivo di semplificare il percorso del cittadino attraverso i servizi del SISS. Informatizzazione del sistema di valutazione multidimensionale Si darà avvio allo sviluppo di una piattaforma informatica, integrata nel SISS, per la gestione di scale di valutazione multidimensionale appropriate ai diversi ambiti di bisogno. La piattaforma sarà aperta alla cooperazione applicativa con i sistemi informativi di terze parti (in primis con i sistemi informativi delle ASL), esponendo servizi di autenticazione e di abilitazione degli operatori, dei servizi applicativi che compongono il processo di valutazione multidimensionale (web services). La partecipazione a progetti cofinanziati dall’Unione Europea: il progetto epSOS I progetti strategici innovativi cofinanziati dall’Unione Europea rappresentano, per gli stati membri, un’opportunità di aderire a consorzi di eccellenza tecnico-scientifica a livello internazionale, cooperando in attività di Ricerca e Innovazione. In questo ambito l’ASL di Pavia partecipa, dal 2011, al Progetto epSOS. Il progetto epSOS (Smart Open Services for European Patients) si inserisce, in ambito europeo, nella sperimentazione sulla sanità elettronica. Lo startup risale al luglio 2008 e coinvolge 12 Paesi dell’Unione Europea rappresentati da pubbliche amministrazioni (Ministeri della Sanità a livello nazionale e regionale), centri di competenza nazionali e imprese. L’Italia è rappresentata da Regione Lombardia, delegata dal Ministero della Salute e dal Ministero dell’Innovazione Tecnologica.

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L’obiettivo principale del Progetto epSOS è la realizzazione di una soluzione pratica che consenta lo scambio sicuro di dati personali tra i diversi sistemi nazionali di sanità digitale e di testare le soluzioni realizzate in un quadro operativo di siti pilota. L’ASL di Pavia partecipa al progetto, sviluppato nel triennio 2011-2013 e prorogato fino al 30.06.2014, in qualità di sito pilota, coinvolgendo in via sperimentale alcuni MMG ed i loro assistiti. I Medici di Medicina Generale individuati inseriscono in un’area informatica dedicata le notizie sanitarie essenziali riguardanti i loro assistiti che si recheranno, per ragioni di studio/lavoro/vacanza, all’estero. In caso di necessità tali informazioni saranno visualizzabili nella lingua nazionale della struttura sanitaria che si prenderà cura del paziente, in modo da ottimizzare la tempestività e l’efficacia degli interventi nonché la sicurezza dell’interessato.

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9 Negoziazione con gli erogatori e attività di controllo in ambito sanitario e tempi di attesa

Entro dicembre 2013, si è proceduto alla sottoscrizione di contratto con valore economico pari a 4/12 del contratto 2013, in attesa della definizione del contratto di esercizio 2014 da definirsi entro 30 aprile 2014. La possibilità di contrattare, secondo la DGR IX/3856 del 25/7/2012, è condizionata dagli adempimenti relativi alle: a) certificazioni antimafia anche per la proprietà se differente dalla gestione, b) adozione del modello organizzativo di cui alla legge 231 c) certificazioni dei bilanci di esercizio e consolidati. Trova applicazione, anche nel 2014, l’impostazione introdotta nel 2013 che ha portato ad individuare due schemi di contratto diversi, uno per erogatori di diritto pubblico ed uno per erogatori di diritto privato; tale impostazione discende dalle disposizioni della Legge 135/2012 che ha introdotto regole di contenimento dei costi, differenti per le due tipologie di erogatori. La DGR 1185 del 20/12/2013, nell’allegato 3, al punto 2.3. ( cui si rimanda per chiarezza interpretativa) definisce i vincoli di tipo economico, la modalità di determinazione delle risorse complessivamente destinate, nonchè le modalità che la ASL dovrà adottare per la fase di negoziazione e contrattualizzazione degli erogatori. Tra le novità introdotte quest’anno dalle regole, vi è sicuramente: • il “metodo della negoziazione” che si prevede venga svolta presso la DG Salute della Regione in incontri trilaterali alla presenza anche dell’erogatore e della ASL. A questo fine la ASL dovrà predisporre ed inviare, entro il 15 febbraio 2014, alla DG Salute un documento programmatico che costituirà la base degli incontri trilaterali che avranno inizio dal 1° marzo 2014 e dovranno concludersi entro il 30 aprile 2014. • L’individuazione di un rapporto, ben preciso e non superabile, dei ricoveri ordinari afferenti ai 108 DRG ad alto rischio di inappropriatezza di cui al Patto della Salute 2010/2012, rispetto ai ricoveri afferenti ai restanti DRG; tale rapporto non può superare, su base regionale complessiva, il valore del 29% (soglia mutuata dal Ministero della Salute) da garantirsi anche, in caso di superamento, applicando una regressione tariffaria. • La possibilità di trasferire risorse dalle attività di ricovero a quelle di specialistica ambulatoriale, ammesso alle seguenti condizioni: − La struttura deve aver ridotto di almeno il 10% il fatturato delle prestazioni riconducibili ai 108 DRG ad elevato rischio di inappropriatezza. − La ASL deve fornire il proprio il parere vincolante e l’indicazione specifica di quali attività devono essere garantite con le risorse spostate dal ricovero. • La previsione della possibilità di utilizzo dei posti letto accreditati non a contratto nel caso in cui, con la piena saturazione dei posti letto accreditati ed a contratto, una struttura ospedaliera, per via della richiesta non governabile di ricovero proveniente da cittadini residenti in altre regioni, non è in grado di onorare il contratto per residenti lombardi stipulato con la ASL. In tal caso la struttura, previo accordo con la ASL, potrà utilizzare, nel caso in cui ne sia provvista, posti letto accreditati e non a contratto, con il solo obiettivo di poter effettuare tutte le attività necessarie a raggiungere il valore contrattualmente concordato con la ASL. • La promozione di una conversione di posti letto di riabilitazione, soprattutto per le attività in esito di protesizzazione elettiva, in postazioni di MAC (macroattività ambulatoriali complesse), stante il verificato eccesso di circa 800 posti letto di riabilitazione ospedaliera a livello regionale. • La riclassificazione delle attività di riabilitazione, tenendo conto delle linee guida regionali e nazionali.

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Anche per il 2014 la Regione procederà ad una rimodulazione delle risorse per le attività di ricovero e cura destinate ai soggetti erogatori contrattualizzati in un range compreso tra un -2% ad un + 2%, sulla base del posizionamento che le strutture stesse conseguiranno nella valutazione delle performance relativa al 2012. Gli esiti saranno resi noti in sede di negoziazione con i soggetti erogatori. Parimenti sono confermate le maggiorazioni tariffarie a favore degli IRCCS di diritto pubblico e privato e delle strutture sanitarie – poli universitari di cui alla legge regionale 7/2010. Per quanto riguarda le “Funzioni non Tariffabili” per il 2014 il limite massimo di risorse disponibili non dovrà superare € 897 milioni di cui € 155,5 destinate ai privati. Le regole fissano il tetto massimo per ciascuna funzione e stabiliscono anche che le attività (e le relative risorse) che, nel 2014, non saranno più finanziate come “Funzioni non tariffabili” saranno oggetto di negoziazione. Sono previste puntuali disposizioni relative alla appropriatezza prescrittiva di alcune discipline e, nello specifico, diagnostica per immagini, endoscopia digestiva e medicina nucleare, genetica medica. Per gli enti pubblici è attesa una riduzione minima dal 5% al 10% delle determinazioni per pazienti ricoverati. All’interno del tariffario, sia per alcuni DRG che per alcune prestazioni specialistiche ambulatoriali, sono state apportate alcune modifiche e, tra le altre, sono state introdotte le tariffe per le prestazioni di adroterapia che potranno essere riconosciute al CNAO (Centro Nazionale di Adroterapia) di Pavia, per i protocolli approvati dall’Istituto Superiore di Sanità per i trattamenti prenotati a far tempo dal 1/1/2014. Il CNAO è stato messo a contratto da parte della ASL di Pavia entro il 31 gennaio 2014. Stranieri STP: per le prestazioni erogate dalle strutture nei confronti di cittadini stranieri irregolari (onere 9), sono integralmente confermate le disposizioni di cui alla DGR 3976/2012. Cittadini europei: adeguata rendicontazione dovrà essere assicurata per le prestazioni sanitarie erogate a cittadini europei (onere 7) che rimarranno in carico alle strutture ove non possano essere recuperate attraverso il canale della mobilità internazionale gestito dal Ministero della Salute. Iscrizione al SSR di minori stranieri irregolari: viene prevista, da parte della ASL, l’iscrizione al SSR a tempo indeterminato, ma con obbligo di rinnovo periodico, dei minori stranieri irregolari, senza contestuale assegnazione del (PLS). Ne consegue l’ammissione gratuita del minore straniero irregolare:

Al regime delle visite occasionali da parte del Pediatra di Libera Scelta ; Agli ambulatori delle strutture accreditate in accesso diretto (e non solo per il tramite

di Pronto Soccorso). L’iniziativa avrà valenza sperimentale per un triennio. Controlli L’attività di controllo delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie da parte della ASL è stata programmata entro il 31 gennaio 2014 tramite il documento Piano Aziendale dei Controlli. Il Piano, analiticamente, recepisce e conferma le variazioni introdotte, con particolare riferimento all’autocontrollo, già dall’anno 2013 e tiene in debito conto la previsione delle regole di sistema e pianifica le attività da svolgere sia per quanto riguarda il controllo delle prestazioni sanitarie sia per le attività di accreditamento sia per il monitoraggio prospettico dei tempi di attesa e degli adempimenti circa il correlato debito informativo verso la DG Sanità. Il valore della quota dei controlli da assicurare in corso d’anno dovrà essere pari al 14% dei ricoveri finanziati nel 2013 di cui, una quota fino al 3% riferita ad attività di autocontrollo della qualità della documentazione clinica, una quota di almeno il 7% riferita a controlli di congruenza ed appropriatezza generica ed una quota fino al 4% riferita ad attività di autocontrollo di congruenza ed appropriatezza generica. Per quanto riguarda le attività ambulatoriali, l’obiettivo minimo è rappresentato dal 3,5% delle pratiche.

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L’allegato 3 “sub allegato B” alla DGR 1185 /2013 definisce criteri e modalità operative per la realizzazione degli stessi. Per quanto riguarda il monitoraggio dei Tempi di attesa, nelle more dell’emanazione del nuovo Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa, vale quanto disposto dalla DGR n.IX/1775 del 24 maggio 2011, che recepisce l’Intesa del 28 ottobre 2010, tra il Governo, le Regioni e le Provincie Autonome di Trento e Bolzano, sul Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa per il triennio 2010-2012. Nel corso del 2014 si devono effettuare almeno 12 rilevazioni di prevalenza dei tempi di attesa delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e di ricovero e cura oggetto del monitoraggio regionale. Per un’efficace esecuzione dell’attività di monitoraggio è indispensabile disporre, anche nel flusso informativo delle dimissioni ospedaliere, delle informazioni relative a “classe di priorità del ricovero” e “data di prenotazione del ricovero programmato” al miglior livello di completezza e correttezza di compilazione. La completa e corretta compilazione di tali informazioni costituisce inoltre un adempimento fondamentale per l'accesso alle risorse aggiuntive del Servizio Sanitario Nazionale da parte delle Regioni e pertanto gli episodi di ricovero registrati in maniera non conforme saranno considerati non finanziabili per errori invalidanti. Entro il 31 gennaio 2014 la ASL ha predisposto e formalizzato gli aggiornamenti del proprio Piano attuativo sui tempi di attesa adottando, con il decreto n. 23 /Dgi del 28/01/2014, il Piano Aziendale di governo dei tempi di attesa contenente alcuni richiami alle strutture accreditate sul rispetto dei TdA ed ai prescrittori sull’utilizzo dei codici di priorità e di rischio. Tale Piano è stato reso noto a tutti gli erogatori accreditati e a contratto dell’ambito provinciale pubblicato sul sito aziendale. Le strutture erogatrici dovranno, congruentemente con il Piano Attuativo della ASL, presentare i Piani semestrali Aziendali di Governo dei Tempi di Attesa (PGTAz) entro il 28 febbraio del 2014 (per il I° semestre) ed entro il 31 luglio del 2014 (per il 2° semestre). Da ultimo, si ricorda l’adempimento previsto dall’art. 41 , comma 6, del Decreto Legislativo n. 33 del 14 marzo 2013 che prevede quanto segue: « Gli enti, le aziende e le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni per conto del servizio sanitario sono tenuti ad indicare nel proprio sito, in una apposita sezione denominata «Liste di attesa», i tempi di attesa previsti e i tempi medi effettivi di attesa per ciascuna tipologia di prestazione erogata.» Verifica degli assetti accreditati Per quanto riguarda le procedure di accreditamento, le Regole Regionali hanno disposto di sospendere, per il 2014, tutti gli accreditamenti di nuove unità operative e di nuove strutture. Fanno eccezione a questa indicazione le istanze già depositate presso la ASL entro il 31.12.2013, la possibilità di trasferire attività già accreditate e la trasformazione - a parità di numero e di budget e con la valutazione positiva delle ASL trasmessa alla D.G. Salute - delle UO di ricovero e delle branche ambulatoriali in strutture già accreditate e a contratto. Con riferimento a queste fattispecie, la ASL assicurerà, pertanto, il supporto lungo tutte le fasi previste nel percorso autorizzativo e di accreditamento con verifiche documentali e sul campo. Sarà peraltro cura della AsL trasmettere alla DG Salute, prima del termine previsto per la negoziazione dei contratti, la propria valutazione in merito alle istanze già pervenute, che dovrà dimostrare sulla base di specifica istruttoria, che la trasformazione prevista risponde alle esigenze del sistema ed è coerente con le indicazioni del Piano Sanitario Regionale, del Programma regionale di sviluppo (PRS), degli indirizzi di programmazione emessi dalla Regione, e si inquadra nel documento annuale di programmazione della ASL riferito al quadro territoriale. Prosegue, secondo le indicazioni regionali, in collaborazione con il Dipartimento di Prevenzione, il monitoraggio previsto dalla DGR n. 898/2010, sullo stato di avanzamento dei lavori, per le Strutture di ricovero e cura che sono interessate dal regime di “proroga” sul possesso dei requisiti strutturali e tecnologici. Il Dipartimento PAC assicurerà anche nel corrente anno il controllo delle autocertificazioni quadrimestrali, relative al mantenimento dei requisiti inerenti alle dotazioni organiche delle

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Strutture Sanitarie Accreditate e particolare attenzione viene posta al possesso degli specifici titoli abilitanti dei profili professionali previsti nelle attività ambulatoriali extraospedaliere presenti nel territorio. Proseguirà, in corso d’anno, in coerenza con le indicazioni regionali, la riorganizzazione della rete delle alte specialità, dei punti nascita, dei Servizi Trasfusionali ( SiMT) e Unità di raccolta sangue ed emocomponenti. Regolamentazione accessi in Pronto Soccorso Per il 2014 è previsto il proseguimento del Progetto “Codici Minori e Pronto Soccorso” di cui alla DGR IX/3379 del 9 maggio 2012 e DGR X/63 del 24/4/2013. In particolare, nel 2014, le strutture pubbliche e la ASL devono individuare, all’interno delle diagnosi più numerose degli accessi impropri al PS, percorsi condivisi diagnostico-terapeutici tra medici dei PS e medici del territorio e favorire la comunicazione tempestiva e puntuale e la condivisione dei dati clinici del paziente. Deve essere individuata e sperimentata una modalità di comunicazione tra PS e MMG/PLS che non interferisca con il lavoro clinico, ma consenta un contatto rapido quando una decisione dipende dalla collaborazione dei due livelli ed utilizzare al meglio informazioni e competenze, evitando la duplicazione degli interventi. Può essere prevista ed implementata, negli ambulatori dei codici minori, la presenza dei medici del territorio. Va infine posta attenzione al costante monitoraggio, da parte delle aziende, del rispetto dell’attribuzione del corretto codice in dimissione per i codici minori, anche al fine dell’applicazione della quota di compartecipazione all’assistito. La ASL è tenuta, attraverso i NOC, a compiere verifiche sulla corretta adozione della procedura nelle sole aziende in cui la percentuale di codici bianchi che scosta significativamente dalla media regionale.

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10 Attività nell’Area della Salute Mentale

Le azioni di tutela della salute mentale vengono sviluppate nei confronti degli erogatori sia pubblici sia privati e, in termini metodologici, considerano separatamente l’area adulti e l’area minori. In entrambe le aree interessate l’ASL ha costantemente coinvolto i preposti organismi provinciali di coordinamento, sia con rapporti di attività sia su specifiche problematiche e/o criticità. Particolare attenzione è stata da tempo rivolta alla assistenza, erogata o comunque richiesta a favore di residenti, presso strutture non a contratto ubicate sia in regione Lombardia sia extraregionali. Questo tipo di assistenza - richiesta nei diversi regimi, sia residenziale che semiresidenziali ma anche ambulatoriale - da diversi anni genera infatti difficoltà nella gestione del budget assegnato all’ASL e richiede di monitorare molto attentamente le modalità di collocazione da parte del locale DSM dei pazienti interessati. Oltre alle attività ordinarie sono state sviluppate diverse azioni riguardanti il monitoraggio dei Progetti con finanziamenti aggiuntivi rispetto alle attività assistenziali contrattualizzate, che attualmente sono in sviluppo e che riguardano sia attività per gli adulti sia per minori con il dichiarato intento anche di trovare momenti di approfondimento clinico/diagnostico relativamente alle fasce di età di transizione minori/adulti. Anche per questo settore di attività, con approcci specifici e adeguati, sono state messe in atto verifiche e controlli circa l’appropriatezza dell’erogazione delle prestazioni. Le regole di sistema, per l’anno 2014, prevedono il blocco dei contratti, fatte salve le attività di psichiatria relative al superamento degli OPG e le attività di NPIA relativamente alle seguenti aree sperimentali: • individuazione e attivazione di modalità per garantire o potenziare la possibilità di ricovero specifico di NPIA in macroaree regionali (Milano, Monza, Brescia, Pavia, Varese), anche attraverso la trasformazione di posti letto esistenti, nell’ottica dell’ottimizzazione delle risorse in relazione agli effettivi bisogni assistenziali. • approfondimento e verifica di fattibilità di nuove modalità di risposta ai bisogni di residenzialità e semiresidenzialità terapeutica in NPIA in Lombardia e della ridefinizione dei livelli tariffari in un’ottica di percorsi di cura differenziati per intensità assistenziale. La sperimentazione riguarderà esclusivamente gli inserimenti di nuovi utenti minorenni con disturbi psichiatrici, ed avrà tra i propri obiettivi la riduzione della mobilità passiva extraregionale. Con nota a firma del Direttore della Direzione Generale Salute alle ASL verranno poi fornite indicazioni relativamente agli ambiti di sperimentazione ed alle modalità. L’attività finanziata con 43San sarà oggetto di verifiche puntuali in relazione alla spesa che negli ultimi anni ha subito sensibili aumenti. Relativamente all’area di Psichiatria vengono confermate le previsioni della DGR VIII/4221/2007 e nella circolare attuativa n. 37249 del 20/12/2011 al riguardo della dotazione di programmi assegnati alle singole ASL. Parimenti sono confermati i finanziamenti per lo sviluppo dell’area dell’innovazione i cui progetti, previo parere favorevole dell’OCSM, dovranno essere presentati agli uffici regionali entro il 14/2/2014. Per quanto riguarda l’area della Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza viene confermato il budget complessivo, a disposizione a livello regionale per il 2014, per l’area dei progetti, ed i budget locali corrispondono in prima definizione a quanto già evidenziato nella DGR 2633 del 6-12-2011. La presentazione dei progetti è avvenuta, previo parere favorevole dell’Organismo di coordinamento di NPIA, entro il 13.01.2014. Nel 2014 è previsto che vengano istituiti dei Comitati regionali di coordinamento degli OCSM e della NPIA cui saranno invitati a partecipare rappresentanti degli organismi a livello locale. Le azioni da sviluppare per il 2014, distintamente per gli adulti e per i minori con riferimento all’area territoriale, all’area ospedaliera, all’area residenziale e ai programmi innovativi, devono mirare all’implementazione di modelli integrativi maggiormente efficaci ed efficienti tra psichiatria, neuropsichiatria e psicologia. Le regole di sistema indicano che deve essere favorita la riconversione della spesa dalle strutture residenziali in direzione di forme di residenzialità leggera e/o modelli innovativi a forte integrazione socio sanitaria.

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11 Attività di Prevenzione Medica

La prevenzione è un concetto diventato ormai un patrimonio comune della comunità e si moltiplicano, anche attraverso i media, le figure professionali che ne ribadiscono la sua importanza. Gli interventi di prevenzione sono caratterizzati da trasversalità e intersettorialità e i suoi ambiti di intervento sono molteplici spaziando dalla prevenzione delle malattie infettive - anche attraverso le vaccinazioni - alla prevenzione dei tumori -attraverso gli screening; dalla sicurezza degli alimenti e dell’acqua potabile alla sicurezza e salute nei luoghi di lavoro; dalla promozione di stili di vita e ambienti favorevoli alla salute al contenimento delle ricadute sulla salute delle problematiche ambientali, con riferimento al buon uso del suolo, al recupero delle aree dismesse, alla bonifica dei siti inquinati. Un indicatore di immediata comprensione per tutti e, in modo diretto, riconducibile all’efficacia degli interventi di prevenzione, sommati a quelli degli interventi clinici e riabilitativi, è rappresentato dall’allungamento progressivo della durata della vita che si è registrato, progressivamente, negli ultimi decenni. Tale dato che, di per sé, infonde rassicurazione va però letto in modo attento, tenendo conto che si tratta di un dato medio e che nulla dice sulla qualità degli anni di vita guadagnati. In altri termini il risultato può apparire, per certi aspetti, insoddisfacente laddove si prenda atto che la qualità della vita nei soggetti anziani può risultare carente per il sovrapporsi di diverse patologie cronico degenerative o che, per altri versi, appaiono sempre più evidenti le diseguaglianze all’interno della popolazione in termini di opportunità di salute. Tutto questo porta a rinforzare il ruolo della prevenzione finalizzata a promuovere e tutelare la salute dell’intera popolazione e per tutta la durata della vita. In quest’ottica è importante, come suggerisce la programmazione regionale, sostenere e promuovere azioni che siano ispirate ai principi di: • semplificazione per il cittadino, per le imprese e per il sistema stesso; • responsabilità sostenendo la scelta consapevole e praticabile dei cittadini per la propria e altrui salute; • evidenza scientifica di efficacia delle azioni da attuare; • equità sociale, presupposto per il completo raggiungimento degli obiettivi di ogni sistema sanitario, intesa come valore che deve assicurare le stesse opportunità di salute per ogni persona in termini di accesso e fruizione di servizi e cure, a parità di bisogno; • integrazione e intersettorialità, sostenendo un metodo di lavoro basato su obiettivi condivisi tra enti, istituzioni, associazioni differenti senza preclusioni preconcette; • sostenibilità, avviando azioni che possano durare nel tempo, anche in condizioni di risorse limitate. In modo più puntuale il riferimento della programmazione annuale delle attività di prevenzione è rappresentato dal Programma Regionale di Sviluppo della Lombardia e dal Piano Regionale lombardo di Prevenzione ancora in vigore con attenzione ai seguenti risultati attesi, afferenti all’area di “garanzia dei LEA”: • Programmazione e sostegno di iniziative di prevenzione e di promozione della salute in ogni fascia d’età ed in ogni ambiente di vita e di lavoro. • Miglioramento della qualità dei programmi di screening oncologici di provata efficacia. • Sostegno e coordinamento dell’attività di controllo per la tutela e la sicurezza del lavoratore, del consumatore, del cittadino. • Gestione sanitaria dell’evento EXPO con particolare attenzione alla sicurezza dei cittadini, dei lavoratori e alla tutela dei partecipanti. Per l’anno 2014 pertanto il Dipartimento di Prevenzione Medico, in coerenza con gli obiettivi del Piano Regionale della Prevenzione e come già avvenuto nello scorso anno, intende programmare le proprie attività: • sulla base di analisi epidemiologiche e di evidenza di efficacia - secondo criteri di priorità dell’azione di controllo parametrata al livello di rischio;

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• sull’efficienza nell’utilizzo delle risorse, concorrendo al benessere complessivo, sia con interventi nei confronti della singola persona, sia con interventi di sistema sulla comunità e sul territorio. Si proseguirà pertanto nel riorientare le tradizionali attività di vigilanza e controllo in modo da renderle più efficaci, più efficienti e da potenziarne l’utilità sociale, differenziando gli ambiti di intervento prioritariamente in base al rischio. Gli interventi di prevenzione e rimozione dei rischi per la salute, secondo le indicazioni regionali, vengono sempre più affiancati a interventi di promozione della salute, che rappresentano un fondamento dell’azione di sanità pubblica. Il modello organizzativo praticato è quello che valorizza un’ampia partecipazione delle parti sociali e delle istituzioni con competenze nelle specifiche aree (tutela della salute e sicurezza dei cittadini/consumatori/lavoratori), sia nella fase di individuazione di priorità ed obiettivi, sia nella fase di valutazione del guadagno di salute conseguito. In questo senso, ad esempio, l’esperienza ad oggi condotta consente di affermare con forza che il processo per affrontare e risolvere i bisogni di Sicurezza e Salute degli ambienti di Lavoro, inizia con la realizzazione della “peer network”, la “rete di pari”. Istituzioni, Associazioni datoriali e sindacali danno vita ad una piattaforma collaborativa che permette di affrontare, in modo interattivo, la soluzione dei problemi dei lavoratori, dei datori di lavoro e degli organi di vigilanza per lavorare attorno ad un bisogno condiviso, sul quale sono convogliate energie e risorse, anche finanziarie. L’ASL intende sviluppare e consolidare la promozione di stili e ambienti di vita favorevoli alla salute cercando di contribuire allo sviluppo di politiche in grado di incrementare i livelli di salute della comunità, con particolare attenzione al problema delle disuguaglianze, destinato ad assumere ancora maggior rilevanza a fronte del fenomeno dell’immigrazione, ma anche degli effetti della crisi economica degli ultimi anni. Le conoscenze e i risultati delle attività di prevenzione raggiunti saranno sostenute da un’efficace azione di comunicazione pubblica rivolta alla popolazione, ai suoi rappresentanti ed ai cittadini utenti del servizio sanitario. In un’ottica di educazione continua e di continuo miglioramento della performance dei propri operatori il Dipartimento di Prevenzione Medico, nella logica di garantire il costante raccordo con i principi e gli obiettivi del Piano Regionale di Prevenzione e con l’azione di coordinamento ed indirizzo della U.O. Governo Prevenzione della Direzione Generale Sanità Regione Lombardia, assicurerà la partecipazione del proprio personale agli eventi formativi Eupolis/SDS programmati dalla stessa U.O. Governo della Prevenzione. In corso d’anno, inoltre, il Dipartimento di prevenzione Medico, parteciperà alla ”Valutazione della performance nell’area “PREVENZIONE” attraverso il percorso di Benchmarking organizzato dalla Regione. Il Dipartimento di Prevenzione inoltre, in linea con le indicazioni regionali, in previsione dell’evento EXPO procederà, nel corso dell’anno, ad una revisione del Piano di gestione delle Maxi - Emergenze adottato nel 2011 aggiornando, in collaborazione con le strutture interessate, i protocolli di intervento in capo all’ASL e rafforzando, se del caso, la Guardia Igienica permanente Aziendale. Piano Integrato Locale di promozione della salute anno 2014 Alla luce del bisogno di salute della popolazione della provincia di Pavia, così come emerge dall’analisi di contesto legato soprattutto alla prevalenza di patologie cronico-degenerative per le quali è universalmente riconosciuto il ruolo determinate degli stili di vita, le attività di promozione della salute saranno svolte secondo quanto delineato nel Piano Integrato Locale di promozione della salute dell’ASL di Pavia per l’anno 2014, che è in fase di definizione e sarà adottato entro il 28 febbraio 2014. Il Piano declina gli obiettivi di salute, le scale di priorità e gli indicatori di risultato misurabili anche in termini di guadagno di salute. Nell’implementare le azioni conseguenti e nello sviluppare quelle avviate lo scorso anno risulta quanto mai chiaro che la validità e l’efficacia degli interventi dipende dalla possibilità di

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raggiungere il target di popolazione, correlato ad un particolare bisogno di salute, nella sua interezza. Per conseguire tale obiettivo non si può prescindere dal coinvolgimento di tutti i settori, in primis la scuola e più in generale i soggetti del sistema educativo, quindi le Istituzioni, le Amministrazioni e gli Enti, per giungere fino al coinvolgimento di Associazioni e della società civile nel suo complesso. In particolare all’Interno dell’Azienda si intende consolidare e migliorare quali-quantitativamente programmi di intervento, attraverso lo strumento della pianificazione integrata del Piano Integrato Locale per la Promozione della salute (PIL) elaborato in stretta collaborazione con la Direzione Sociale dell’ASL, il Dipartimento Cure Primarie, il Dipartimento Prevenzione Veterinario, il Dipartimento Governo della rete Distrettuale e del farmaco ed il Dipartimento PAC. Nello specifico, come indicato dalla regione, si prevede di promuovere stili di vita e ambienti favorevoli alla salute anche al fine di prevenire patologie non trasmissibili (cronico degenerative) che hanno in comune fattori di rischio comportamentali modificabili (scorretta alimentazione, sedentarietà, tabagismo), utilizzando a sistema i programmi di comunità per i seguenti setting: - Scuole che Promuovono Salute – “Rete SPS Lombardia” che ri-orienta in termini di appropriatezza (ruoli e azioni evidence based) tutta l’offerta ASL nel setting scolastico; - Aziende che promuovono salute – “Rete WHP Lombardia”, che attiva la responsabilità sociale di impresa (privata soprattutto medie e grandi e pubblica, comprese aziende sanitarie, EELL, Caserme, ecc.) su azioni evidence-based. Mantenere e migliorare tutte gli interventi evidence-based (anche intersettoriali) già avviati per: - la promozione dell’ attività fisica (gruppi di cammino, pedibus, scale per la salute), per una sana alimentazione (programma di riduzione del consumo di sale, programma per favorire il consumo di frutta e verdura, etc.), - promozione dell’allattamento al seno - l’offerta di counseling motivazionale breve sugli stili di vita in contesti “opportunistici” (percorso nascita, setting vaccinale, ecc.). - attivazione di percorsi per il miglioramento quali-quantitativo delle reti di offerta per la cessazione tabagica Piano Integrato di Vigilanza e Controllo anno 2014 Anche per il 2014 il Dipartimento di Prevenzione Medico attuerà le iniziative di prevenzione, vigilanza e controllo, dotandosi del “Piano Integrato di Vigilanza e Controllo” (P.I.C.), anch’esso in via di definizione e da adottarsi entro il 28 febbraio 2014. Le attività di vigilanza e controllo saranno pianificate ed organizzate secondo le specificità dettagliate dalle Unità Operative del Dipartimento, come di seguito sinteticamente rappresentato attraverso l’esplicitazione, per ogni Unità Operativa complessa (U.O.C.), di obiettivi e attività. U.O.C. Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro PREMESSA Il sottostante piano, comprensivo di obiettivi e conseguenti azioni, viene redatto tenendo conto di quanto indicato nel “Piano regionale 2014-2018 per la tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro” (Deliberazione N° X/1104 del 20/12/2013) e in aderenza ai documenti di pianificazione nazionale e regionale che rappresentano la cornice normativa di riferimento. Di fondamentale importanza risulta la condivisione, tra le parti sociali e istituzionali preposte all'attuazione e alla vigilanza della normativa in materia di sicurezza, dei principi a cui fare riferimento e in particolare: • l’intersettorialità - approccio trasversale alla salute e sicurezza in ambienti di lavoro, ricercando e stimolando la collaborazione, l’interazione funzionale e il coordinamento con tutti i soggetti coinvolti;

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• la semplificazione – riformulazione di procedure e ridisegno di modelli organizzativi, non a contrazione delle funzioni e dei servizi a tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, ma a vantaggio dei cittadini e delle imprese; • la sostenibilità - visione integrata delle forze e delle risorse messe in campo che siano di sostegno alle priorità individuate, migliorino la partecipazione del partenariato economico-sociale alla definizione delle strategie, favoriscano una concezione di lungo temine. Linee strategiche di azione Il dibattito nazionale e internazionale ha reso evidente che, per conseguire miglioramenti tangibili delle condizioni di lavoro, nonché per contrastare gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, agli strumenti ordinari di vigilanza e ispezione vanno affiancati altri dispositivi quali: - il dialogo sociale per avviare iniziative di responsabilità sociale delle imprese (RSI) e di incentivazione economica; - la promozione di buone prassi per la corretta valutazione e gestione dei rischi, e per la promozione della salute (Working Health Promotion); - le iniziative di sensibilizzazione per la diffusione della cultura della salute e sicurezza sul lavoro (SSL); - la valorizzazione della differenza di genere. OBIETTIVI STRATEGICI Gli obiettivi indicati da Regione Lombardia per il prossimo quinquennio sono: - la riduzione degli infortuni e delle malattie professionali; - il sostegno alle imprese; - la formazione alla salute e sicurezza. Infortuni su lavoro: decremento del tasso infortunistico pari o superiore al 25% per il quinquennio (calcolato sull’anno 2012 utilizzando, al denominatore, il numero di lavoratori occupati al netto del ricorso alla Cassa Integrazione Guadagni - tiraggio CIG = numero ore utilizzate/numero ore autorizzate) – fonte dati INAIL, INPS, ISTAT) Malattie professionali: incremento del numero assoluto di malattie professionali denunciate a INAIL pari o superiore 25% per il quinquennio (calcolato sull’anno 2012 – fonte dati INAIL al netto del ricorso alla cassa integrazione guadagni) Sostegno alle imprese: - favorire l’emersione, la valorizzazione, la promozione e la diffusione di buone pratiche e percorsi virtuosi di autocontrollo da loro praticati, quali quelli di RSI e i sistemi di gestione della sicurezza (SGSL) ampiamente intesi; - promuovere nelle aziende l’adozione delle buone prassi esistenti e decretate nell’ambito delle precedenti pianificazioni; - semplificare e uniformare l'azione delle Istituzioni con competenza in SSL. La formazione alla salute e sicurezza: - recepire gli Accordi Stato/Regioni all’insegna della semplificazione; - fornire indirizzi ai DPM per un’azione di controllo delle iniziative formative che si svolgono a livello locale; - supportare la scuola nel percorso di integrazione della sicurezza nei curricula scolatici, in coerenza con la Legge regionale 6 agosto 2007 n. 19 “ Norme sul sistema educativo di istruzione e formazione della Regione Lombardia”. OBIETTIVI DI PROCESSO Si intende promuovere azioni sinergiche con tutti gli organismi incaricati della prevenzione e della vigilanza in materia di salute e sicurezza sul lavoro, nell’ambito del Comitato di Coordinamento Provinciale ex art. 7 D.Lgs 81/08 anche attraverso l’attuazione di attività di controllo coordinata.

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In tema di promozione e assistenza alle imprese, il servizio intende effettuare azioni finalizzate alla diffusione di sistemi di autocontrollo, di linee guida e buone prassi. Si intende inoltre sostenere le imprese attraverso corsi di formazione rivolti alle figure della prevenzione aziendali: datori di lavoro, RSPP, medici competenti, RLS. In particolare si intende: - realizzare il progetto locale di informazione/formazione rivolto alle microimprese e ai lavoratori autonomi in particolare dei settori edile e agricolo; - realizzare un corso di formazione destinato agli RSPP aziendali in tema di rischio chimico a seguito all’attuazione del Regolamenti Europei n.1907/2006 REACH (Registration, Evaluation and Authorisation of Chemicals), n. 1272/2008 CLP (Classification, Labelling and Packaging) e n. 453/2010 SDS (Safety Data Sheet); - organizzare almeno un convegno destinato ai medici competenti; - organizzare incontri di aggiornamento destinati agli RLS. ATTIVITA’ Vengono di seguito definite nel dettaglio le attività che il servizio PSAL intende perseguire nel corso del periodo 2014-2018 in coerenza con quanto definito dagli obiettivi strategici. Amianto Nell’ambito del settore amianto si intendono proseguire le seguenti linee principali di attività: - bonifica siti dismessi (area ex Fibronit): prevista l’effettuazione da parte del servizio di un numero di campionamenti pari ad almeno il 10% dei campionamenti effettuati dalla ditta incaricata dei lavori di bonifica previsti per l’anno 2014; - campionamenti per la restituibilità dei luoghi sottoposti a interventi di bonifica; Prosegue inoltre l’attività di valutazione tecnica e sanitaria dei piani di lavoro per la rimozione amianto; si prevede, per gli aspetti sanitari, un approfondimento della valutazione in almeno il 30% dei casi. Differenza di genere, età e paese di provenienza Considerati i dati di letteratura e di contesto locale e regionale, tenuto conto di quanto indicato nel Piano regionale 2014–2018 per la tutela della sicurezza e salute negli ambienti di lavoro, si ritiene opportuno che il servizio analizzi le modalità con le quali le imprese gestiscono i rischi lavorativi a seguito del percorso valutativo riferito alle differenza di genere, età e paese di provenienza, come previsto dall’art. 28 del D.Lgs 81/08. Verranno pertanto esaminati, nel merito, un numero significativo di Documenti di valutazione dei rischi (DVR) di imprese del territorio. Rischio chimico Con la finalità di fare il punto sulla qualità della valutazione del rischio chimico effettuata da parte delle aziende, (ai sensi del DLgs 81/2008 ed a seguito all’attuazione del Regolamenti Europei n.1907/2006 REACH, n. 1272/2008 CLP e n. 453/2010 SDS), tenendo conto dell’opportunità di fornire supporto alle imprese, è previsto un corso di formazione destinato agli RSPP dei settori interessati. Durante il corso verrà fornita una check-list da utilizzarsi per valutare la congruità delle schede di sicurezza dei prodotti chimici utilizzati in azienda con le normative vigenti, (n.1907/2006 REACH, n. 1272/2008 CLP e n. 453/2010 SDS). Verrà valutata successivamente la ricaduta del corso attraverso l’invio al servizio dei risultati dell’analisi di SDS effettuata dagli RSPP aziendali con l’utilizzo della check list. Verrà, in seconda fase, richiesto l’invio al servizio dei documenti di valutazione del rischio chimico aggiornato dalle aziende. Valutazione delle segnalazioni di malattie professionali Si intendono avviare, nei confronti di un campione di medici competenti delle aziende del territorio, interventi di sensibilizzazione e controllo dell’attività espletata in tema di denuncia di malattia professionale. Di ogni medico competente verrà verificata, a campione, almeno una cartella sanitaria di un lavoratore proporzionalmente al numero delle aziende di cui il singolo professionista è medico competente e conseguentemente al numero dei lavoratori di ogni singola azienda.

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Verrà implementato l’utilizzo del modulo OCCAM ( OCcupational Cancer Monitoring) elaborato all’interno del progetto sviluppato da ISPESL (Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza sul Lavoro) e Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano per stimare il rischio per i tumori di origine occupazionale per area geografica (provincia, regione ecc.), sede d’insorgenza della malattia e comparto produttivo. Si prevede il coinvolgimento della UOOML in tema di neoplasie a possibile eziopatogenesi professionale. Si provvederà ad elaborare uno specifico questionario, da somministrare ad opera di medici della UOOML, a pazienti con diagnosi di neoplasia vescicale e/o polmonare con la finalità di evidenziare eventuali casi misconosciuti ad eziologia di natura professionale. Si attueranno successivamente i conseguenti obblighi di legge (referto e denuncia all’INAIL). Patologie da movimenti ripetuti degli arti superiori Si intende organizzare, in corso d’anno, un convegno destinato ai medici competenti e medici di base in tema di mantenimento delle capacità, reintegrazione e riabilitazione dei lavoratori che hanno sviluppato patologie muscolo-scheletriche sul lavoro. A seguito di tale evento, e dopo averne valutata l’opportunità, al fine di sensibilizzare l'opinione pubblica sulle malattie osteoarticolari (sulla prevenzione e la cura di tali patologie tenendo conto anche delle differenze di genere), si provvederà all’elaborazione di opuscoli/manifesti informativi da divulgarsi presso i principali centri cittadini di aggregazione (sedi ASL, ambulatori medici di base, etc.) o attraverso il sito web aziendale. Stress lavoro correlato Sulla base delle ultime due indagini della Fondazione europea per il miglioramento delle condizioni di vita e di lavoro di Dublino risulta che, tra i lavoratori dell’Unione europea, il problema «stress» occupi il primo posto, assieme ai disturbi muscolo-scheletrici. Il servizio intende proseguire l’attività di vigilanza in merito alla valutazione del rischio da “stress lavoro correlato” nel comparto scuole, anche a seguito di più segnalazioni pervenute al servizio. Verrà realizzato un incontro con i dirigenti scolastici e medici competenti delle scuole e successivamente richiesto l’ invio al servizio del Documento di Valutazione del Rischio (DVR) stress lavoro correlato. Strumenti informativi La registrazione dei controlli effettuati dal servizio, nel sistema gestionale aziendale, prevede la puntuale trasmissione dei dati al sistema informativo I.M.Pre.S@. E’ prevista l’implementazione dell’utilizzo del modulo MA.PI. del sistema informativo Regionale della prevenzione PERSON@ fino al raggiungimento della registrazione del 100% delle malattie professionali e infortuni sottoposti ad indagine dal servizio. Presentazione di linee guida alla Commissione Consultiva Permanente di cui all’art.6 del D.Lgs 81/08 al fine del riconoscimento a “buone prassi” Il servizio intende realizzare un progetto locale dal titolo “Linee operative per la gestione della problematica degli spazi confinati o a rischio di inquinamento nelle cantine vitivinicole” finalizzato a fornire indicazioni tecnico/operative di riferimento, idonee alla prevenzione dei rischi durante le attività in ambienti sospetti di inquinamento o confinati, in ambito vitivinicolo. Il documento finale elaborato verrà inviato alla Commissione Consultiva permanente per la validazione come buona prassi ai sensi e per gli effetti dell’art.2, comma 1, lett. v) del D.lgs. n. 81/2008. Promozione e diffusione di linee guida/atti di indirizzo regionali E’ prevista, nell’anno, la promozione e la diffusione di almeno una linea guida/atto di indirizzo tra le seguenti: - Vademecum per il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori nelle attività di saldatura metalli; - Linee guida per la sorveglianza sanitaria in edilizia; - Stress lavoro correlato; - Strategia SOBANE (Screening – OBservation – ANalysis – Expertise) – gestione dei rischi professionali;

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- Linee di indirizzo per l’attività di coordinatore per la sicurezza nei cantieri edili. Supportare la scuola nel percorso di integrazione della sicurezza nei curricula scolatici. Si prosegue il percorso da tempo avviato, in sinergia con DTL, INAIL, Confindustria Pavia e Provincia, di inserimento nei programmi scolastici di temi attinenti alla salute e sicurezza sul lavoro. Expo Per quanto di competenza, da parte della U.O. PSAL sarà monitorato l’eventuale interessamento del territorio della Provincia di Pavia in merito all’evento Expo (eventuali cantieri stradali, allestimento di palchi per spettacoli di varia natura). PROGRAMMA DI ATTIVITA’ DI VIGILANZA E ISPEZIONE 2014 Sulla base delle indicazioni regionali (Circolare Regionale Protocollo H1.2014.0002441 del 22/01/2014) in merito al numero di controlli e imprese da sottoporre a vigilanza, nel corso del 2014 il numero totale dei controlli non dovrà essere inferiore al numero dei controlli effettuati nel 2013, fatta salva una diversa programmazione in relazione ad incrementi/riduzioni del personale. Si prevede pertanto di effettuare almeno 5.022 controlli, così come effettuati nel precedente anno in orario di servizio ordinario. Si prevede di realizzare attività di vigilanza, ispezione e controllo su almeno il 5% delle imprese attive indicate nelle sezioni di attività economiche di Infocamere-2011, escludendo le attività non rilevanti ai fini della sicurezza dei lavoratori; Per il calcolo del 5% delle imprese attive da sottoporre a vigilanza è stato utilizzato il denominatore indicato dalla nota regionale Prot. n. H1.2011.0025065 del 19.08.2011 e pari, per la Provincia di Pavia, a 23.066 imprese. Sulla base di tale dato saranno sottoposte a vigilanza almeno 1.153 aziende, comprese nelle macrocategorie riportate nella nota regionale e 80 aziende agricole, per un totale di 1.233 imprese. Saranno effettuati controlli ed azioni mirate al controllo di attrezzature vetuste in agricoltura. Verrà effettuata attività di vigilanza in aziende agricole ammesse ai finanziamenti nell’ambito dell’attuazione del Piano di sviluppo rurale. Per la definizione delle attività rilevanti ai fini della sicurezza dei lavoratori si procede secondo i criteri della graduazione dei rischi e dell’individuazione delle priorità, tenendo conto degli indirizzi regionali: individuazione della classe di rischio sulla base di dati occupazionali e di danno, classificazione del rischio da 1 (maggior rischio) a 4 (minor rischio), correzione della classe di rischio con riferimento alla presenza/assenza di rischi potenziali (chimico, fisico, organizzativo, per terzi) correlabili alla realtà del territorio. Ai fini dell’attribuzione della classe di rischio è rilevante il contributo fornito dalle indicazioni emerse dal registro regionale infortuni mortali. Per ciascun comparto/settore è stato definito il numero di imprese da sottoporre a controllo, utilizzando le informazioni contenute nella banca dati Infocamere 2011 e nel Sistema Impresa; si è tenuto conto, inoltre, delle conoscenze, in merito ai rischi presenti nei diversi settori del territorio pavese, acquisite nel corso dell’attività di vigilanza e controllo effettuata dalla UOC PSAL nel 2013 nonché da altri organi di vigilanza quali la Direzione Territoriale del Lavoro e ARPA. I controlli programmati saranno effettuati nell’ambito dei gruppi di categoria economica ATECO con classi di rischio 1 e 2. Per l’individuazione delle singole aziende, appartenenti ai gruppi sopra indicati, da sottoporre a vigilanza, saranno adottati i seguenti criteri: - insediamento produttivo non conosciuto dalla UOC; - data degli ultimi controlli >5 anni; - esito sfavorevole di precedenti prescrizioni; - ricorrenza di segnalazioni, infortuni, malattie professionali; - vetustà della struttura e/o degli impianti/attrezzature in essa presenti; - presenza di attività a rischio di incidente rilevante; - presenza di attività soggette ad Autorizzazione Ambientale.

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Sarà, in particolare, effettuata vigilanza in 9 aziende rientranti tra quelle considerate a Rischio di Incidente Rilevante e quelle che svolgono attività che impattano sull’ambiente secondo un programma definito nell’ambito del Comitato di coordinamento provinciale ex art. 18 LR 16/1999 e smi e coordinato con ARPA e Amministrazione Provinciale; saranno individuati settori di intervento su indicazioni forniti da altri Enti (INAIL, DTL, ARPA). Ulteriori criteri per l’individuazione delle aziende oggetto di controllo, indipendentemente dal settore di appartenenza, saranno rappresentati dagli eventi infortunistici mortali e gravi e dalle malattie professionali: le indagini saranno finalizzate, oltre che all’accertamento delle cause dei danni e delle relative responsabilità, anche alla promozione di interventi efficaci per prevenirli. L’attività ispettiva nei cantieri deve coprire in modo uniforme l'intero territorio provinciale, sulla base di aree geografiche definite (Comuni, Gruppi di Comuni), garantendo una copertura complessiva e omogenea. Si intende garantire lo stesso numero di cantieri controllati nel corso del 2013. Sono previsti controlli in attività di rimozione amianto, da individuare a partire da comunicazioni (notifiche/piani di lavoro) pervenute nei rispettivi territori, sulla base di criteri quali l'inadeguatezza delle informazioni pervenute o la rilevanza dell'attività di rimozione prevista. L’attività di vigilanza sarà programmata tenendo conto del contributo apportato dagli altri Enti istituzionali che svolgono attività di prevenzione e/o controllo nel comparto. Una quota di cantieri sarà vista in vigilanza congiuntamente alla DTL di Pavia. Continuerà la linea di attività finalizzata alla vigilanza sull’applicazione dei regolamenti REACH e CLP. Si prevede l’esecuzione di sopralluoghi in un campione di imprese che hanno trasmesso SCIA. Attività di controllo sarà effettuata sulle strutture sanitarie e sociali accreditate pubbliche e private in accordo con altri Dipartimenti. Si prevede di eseguire attività di vigilanza in strutture di ricovero e cura e almeno 15 sopralluoghi congiunti con altri dipartimenti/servizi in strutture socio-sanitarie residenziali o semiresidenziali e sociali. Un’ulteriore quota di aziende sarà controllata estraendo il campione dai sistemi informativi regionali. Saranno sottoposti ad indagine circa 300 infortuni occorsi in occasione di lavoro e che hanno determinato lesioni mortali e gravi, anche in relazione all’esito della revisione del protocollo Infortuni in accordo con la Procura. Il nuovo protocollo terrà conto anche di opportune valutazioni sull’efficacia delle indagini. Un’altra quota di indagini, pari a 70, sarà effettuata a seguito di segnalazione di malattie professionali anche in relazione all’avvio del nuovo protocollo in accordo con la Procura. SICUREZZA IMPIANTISTICA Nel settore della sicurezza impiantistica i controlli saranno programmati in base alla graduazione dei rischi, effettuata in coerenza con le indicazioni della DGS. Oltre all’attività di verifica prestata secondo le priorità successivamente descritte, l’UOS impiantistica parteciperà alla vigilanza nel comparto Costruzioni, ai controlli sull’applicazione di Regolamenti REACH e CLP ed alla vigilanza nelle aziende RIR e AIA finalizzando il controllo anche agli adempimenti relativi alle attrezzature/impianti dell’allegato VII. Definizione delle priorita’ per l’effettuazione delle prestazioni di verifica Premesso che l’attività dell’U.O.S impiantistica è innanzi tutto condizionata dall’effettiva presenza di richieste da parte degli utenti, l’individuazione delle priorità pone come sempre il dilemma della scelta tra l’analisi del rischio relativo al singolo apparecchio, e quello più generale dell’intero contesto entro il quale opera il singolo apparecchio. La U.O.S Impiantistica si orienta nel dare maggiore peso al secondo criterio e, in coerenza, sono state individuate le seguenti priorità e numero di verifiche previste: Apparecchi a pressione (1800) � aziende a rischio di incidente rilevante; � aziende del settore chimico, che utilizzano fluidi pericolosi, o con elevata energia immagazzinata;

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� strutture sanitarie, scuole ed istituti; � aziende con generatori di vapore o acqua surriscaldata; � impianti il cui controllo è di esclusiva competenza ASL; � aziende con recipienti contenenti fluidi non pericolosi (gruppo 2 DLgs 93/00); Apparecchi di sollevamento (1000) � macchine che operano in cantiere, idroestrattori nelle industrie chimiche; � apparecchi adibiti al sollevamento delle persone; � gru con cicli di lavorazione gravosi (prefabbricati, fonderia, …); � apparecchi non verificati da più lungo tempo; Ascensori (280) � ospedali, cliniche, case di cura; � ricoveri, pensionati; � scuole, uffici pubblici; � case popolari; Impianti elettrici (350) � aziende a rischio di incidente rilevante; � strutture sanitarie, scuole, uffici pubblici; � aziende chimiche, a rischio incendio, impianti distribuzione carburanti; � alberghi, locali di pubblico spettacolo, supermercati, impianti con grosse potenze installate o con cabina di trasformazione; UOC Igiene degli alimenti e della nutrizione OBIETTIVI STRATEGICI • Mantenimento dei livelli efficaci di vigilanza nel settore dell'Igiene degli alimenti al fine di prevenire i rischi di possibili malattie trasmesse da alimenti e dare adeguate garanzie di sicurezza al consumatore; • mantenimento dei livelli di vigilanza nel settore delle acque destinate al consumo umano nel rispetto di quanto previsto dal Decreto Legislativo 31/2001 e degli indirizzi regionali in materia di procedure di autocontrollo; • prosecuzione degli interventi già sostenuti nel 2013 nel campo della promozione di corrette abitudini alimentari OBIETTIVI DI PROCESSO saranno perseguiti i seguenti obiettivi: • continuare la programmazione dei controlli in base alla graduazione del rischio in coerenza con le indicazioni regionali e coordinati con gli interventi programmati da altri dipartimenti dell'azienda; • continuare ad applicare le procedure per i controlli ufficiali in attuazione degli “Standard di funzionamento dei Servizi ASL competenti in materia di sicurezza alimentare” definiti dalla Regione Lombardia; • mantenere il numero totale dei controlli analitici nel settore delle acque destinate al consumo umano e continuare le verifiche (ispezioni ed audit) sia sugli impianti acquedottistici che sulle imprese alimentari per valutare l'adeguatezza delle procedure di autocontrollo • proseguire il progetto per estendere la produzione di pane a ridotto contenuto di sale

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AZIONI Per la definizione delle frequenze di controllo verrà utilizzata la graduazione dei rischi per macrocategorie individuate secondo i criteri e le indicazioni regionali. La graduazione del rischio nelle attività registrate ai sensi del Regolamento Ce 852/2004 è condivisa con il Dipartimento di Prevenzione Veterinaria. Si proseguirà, in tutte le attività che verranno controllate nel 2014, a compilare una scheda per la definizione del rischio attribuibile ad ogni singola attività e questo dato verrà inserito nell'Archivio informatizzato del DPM, al fine di definire un rischio specifico per ogni attività e poi programmare l'attività di controllo sulla base del rischio specifico di ogni attività. Il numero totale di imprese che dovranno essere sottoposte a controllo sarà definito utilizzando le informazioni contenute nel Sistema Impresa e nell'archivio informatizzato del DPM considerando i carichi di lavoro ed il numero del personale addetto al controllo ufficiale. I controlli verranno effettuati sempre seguendo le indicazioni delle Procedure per l'effettuazione delle ispezioni, degli audit e dei campionamenti recepite dalla ASL con Delibera 386/DGi. Le verifiche sugli impianti acquedottistici verranno programmate sulla base della analisi dei rischi rilevate nel triennio precedente. U.O.C Igiene e Sanità Pubblica. OBIETTIVI STRATEGICI Secondo le indicazioni regionali è necessario sviluppare per il 2014 un Piano di Vigilanza e Controllo per le tre linee di attività del Servizio (Strutture Sanitarie, Igiene Ambientale, Igiene Edilizia) che consolidi l’orientamento verso azioni efficaci in grado di incidere sulla prevenzione primaria e su quella secondaria, per attenuare gli effetti dannosi sulla salute umana degli interventi antropici sul territorio urbanizzato e non. Considerato l’attuale contesto normativo di riferimento in materia ambientale, D.Lgs 152/06 “Norme in materia ambientale”, L.R. n. 5 del 2 febbraio 2010 “Norme in materia di valutazione di impatto ambientale” con il conferimento di funzioni a Provincie e Comuni, Regolamento regionale di attuazione della l.r. 5/2010 (supporto tecnico-amministrativo alle Amministrazioni Comunali in materia di VIA), i macro obiettivi riguardanti la salute e prevenzione, vedono l’ASL in prima fila, in termini di nuova mission per il prossimo futuro, nel proporre e fornire competenze tecnico-scientifiche al fine di migliorare gli stili di vita e gli ambienti di vita della popolazione sviluppando un approccio che va a riguardare sempre più la persona e la comunità nella sua interezza e non solo le singole malattie o determinanti. Si rileva, quindi, il ruolo sempre più determinante assunto in questi ultimi anni dall’ASL in materia di Valutazione di Impatto Ambientale (VIA), dove è chiamata al ruolo di componente della Commissione Istruttoria Regionale a supporto dell’Autorità Competente Regionale fornendo supporto tecnico scientifico in merito alle ricadute sulla salute della popolazione, nelle diverse fasi della procedura. In tale settore e relativamente alla componente “salute pubblica” nell’ambito degli Studi di Impatto Ambientale (SIA), l’ASL dovrà sviluppare ulteriormente le sue competenze già in parte previste ed anticipate nelle Regole di gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale 2012 e 2013. Le importanti ricadute sull’attività dell’Asl nel prossimo futuro per le valutazioni che verranno richieste i termini di impatti sulla salute e stimati dai proponenti per la realizzazione del progetti, dovranno costituire il prossimo impegno di lavoro del Dipartimento di Prevenzione Medico. Gli incontri tenutisi in sede Regionale, presso la U.O. Governo della prevenzione, il 22 ottobre e 17 dicembre 2013, che hanno visto gli operatori della prevenzione particolarmente interessati a sviluppare conoscenze più ampie, troveranno supporto negli eventi formativi previsti, sempre a livello regionale, nel 2014. L’azione della ASL, nello specifico campo, sarà uniformato ai contenuti delle recenti linee guida messe a punto a livello regionale per la valutazione da parte delle ASL degli impatti sulla salute di progetti/opere da realizzarsi sul territorio. Nel 2013 il Servizio ha condiviso alcuni obiettivi di programma con altre strutture aziendali e altri attori istituzionali (ARPA, Provincia, Comuni) in modo da rispondere meglio alla pluralità di

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interessi in campo ed alle diverse professionalità necessarie per affrontare problemi sempre più complessi. Per la programmazione 2014 questo modus operandi viene esteso e allargato ad altri obiettivi programmatici: - Promuovere e verificare metodologie efficaci e validate nella progettazione delle iniziative, a partire dalle evidenze di efficacia riportate di letteratura, dalle buone pratiche documentate e dalle esperienze locali; - Favorire l’autonomia di gestione locale di enti, istituzioni o gruppi di popolazione, garantendo loro nel contempo la collaborazione e il sostegno della ASL. - Implementare le attività di rete: monitorare ed arricchire la banca dati delle iniziative avviate dai singoli soggetti, favorirne la complementarietà e la partecipazione integrata. - Coinvolgere gli enti preposti alla programmazione territoriale per avviare un processo di adeguamento strutturale coerente con gli obiettivi di salute prioritari. Attività di Vigilanza e Controllo In coerenza con il piano triennale dei controlli, sarà mantenuto un numero totale di controlli per il 2014 tale da assicurare una particolare attenzione ai comparti non inseriti nel monitoraggio LEA. Un comparto molto presente nella nostra programmazione è l’agricoltura. Da oltre quattro anni il contributo richiesto al Servizio Igiene e Sanità Pubblica, unitamente al Servizio PSAL, dalla Provincia di Pavia per il PSR (Piano di Sviluppo Rurale), ha portato all’ispezione di un totale di circa 1100 Aziende Agricole della provincia. Nel 2014 saranno evase tutte le richieste di controlli in vigilanza provenienti dalla Provincia, dai Comuni e dalla Comunità Montana. L'ASL continuerà a garantire il supporto ai Comuni e Provincia nell’ambito del procedimento istruttorio in materia di bonifica siti contaminati, attraverso la partecipazione alle Conferenze di Servizio ed ai tavoli tecnici che le autorità competenti istituiranno. Detta attività di supporto abbraccerà ambiti differenti e vari procedimenti in materia di AIA, VIA, Produzione di Energia Elettrica da Fonti Rinnovabili e Bonifica di Siti Contaminati e, AUA (Autorizzazione Unica Ambientale) recentemente introdotta in ambito nazionale dal DPR 59/2013. Come in passato, le emergenze in ambito ambientale riguardanti siti contaminati, attività di bonifica in corso o da avviare, ecc, ( es. Area Neca, Area Ex Necchi, Ex Vinal S. Giuletta, Officine Landini Pavia, etc) saranno condotte con professionalità e competenza e garantite H24, per il tramite del servizio di Guardia Igienica dell’ASL. Anche nell’ambito della Pianificazione urbanistica, l’Asl di Pavia, intende continuare a promuovere scelte favorenti una migliore qualità dell’ambiente e del territorio, mettendo in conto di sviluppare ulteriormente le proprie conoscenze anche partecipando agli incontri e/o seminari in programma presso altre Direzioni Generali (Territorio e Urbanistica, Agricoltura, Ambiente, ecc.) sugli strumenti per il governo del Territorio (PGT), Uso del Suolo, sugli argomenti della green economy e sui sistemi urbani-rurali dei Programmi Regionali FESR e di Sviluppo Rurale FEASR 2014-2010, ecc. Negli ambiti dei suddetti programmi, che saranno oggetto di Vas, l’Asl di Pavia conta anche di fornire il proprio contributo nei tavoli tecnici e/o Conferenze di servizio previsti nel 2014. Rispetto alla collaborazione con le Amministrazioni Comunali al fine di sostenere gli enti sulle tematiche riguardanti la prevenzione delle esposizioni al gas radon in ambienti indoor, l'ASL intende continuare nell’azione svolta nel corso del 2013, sensibilizzando i comuni del territorio provinciale circa la necessità di integrare i propri regolamenti comunali alle norme tecniche basate sulle linee guida regionali di cui al Decreto n. 12678 del 21.12.2011. In maniera più incisiva verranno richiamati i Comuni che non hanno ancora avviato la procedura di revisione dei propri REC, attivando, una volta avviata la procedura di approvazione secondo quanto indicato all’art. 29 della LR 12/2005, i controlli di competenza al fine di verificare l’aderenza dei singoli Regolamenti Edilizi alle indicazioni regionali sul tema radon.

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Nel 2014 sarà inserito, nei controlli programmati, un intervento di vigilanza per la verifica dell’applicazione del regolamento REACH/CLP insieme al servizio SPSAL e, se richiesto e possibile, all’ARPA. EXPO Milano 2015 “Nutrire il Pianeta. Energia per la vita”, Il titolo scelto per l’Esposizione pone al centro dell’attenzione non solo il nutrimento dell’uomo ma anche quello del pianeta in cui esso vive, ovvero l’origine stessa del cibo dell’uomo. Una corretta Educazione Alimentare consentirebbe di ottenere un miglioramento dello stato di benessere dell’individuo e della collettività. L’importanza della tematica posta al centro della imminente Esposizione Universale, coinvolge una miriade di settori e discipline; le azioni messe in campo tendono tutte verso un unico obiettivo che è quello riguardante la promozione della salute. Il promuovere adeguate abitudini alimentari nella popolazione, eliminando comportamenti alimentari non soddisfacenti, promuovendo la qualità e genuinità del cibo, anche attraverso l’utilizzazione di manipolazioni più igieniche degli alimenti, si inserisce nell’attività che l’Asl da tempo svolge sull’uso dei fitosanitari in agricoltura da parte dei soggetti coinvolti. Quindi, anche nel 2014 saranno inseriti, nel PIC, controlli accurati sull’uso dei fitosanitari in viticoltura nel rispetto dei requisiti previsti dalla recente normativa sulla commercializzazione ed uso dei Prodotti Fitosanitari. Un obiettivo specifico anche in funzione dell'afflusso previsto dei visitatori per l'Expo, sarà quello riguardante la prevenzione primaria della polmonite da legionella che il Servizio persegue già da alcuni anni attraverso ispezioni concordate negli alberghi, nelle case di riposo, negli ospedali, nei centri sportivi e termali. Il riscontro analitico di molte positività, negli ultimi anni, consigliano il mantenimento dell'obiettivo e l'estensione dei controlli. U.O.C Medicina Preventiva nelle Comunità Sorveglianza Malattie Infettive Obiettivi - Corretta attuazione dei processi di sorveglianza , prevenzione e controllo delle Malattie Infettive; - Attuazione dei dettati normativi per una corretta alimentazione dei flussi informativi (MAINF); - Miglioramento e ampliamento della sorveglianza della infezione da HIV e infezioni sessualmente trasmesse (ITS); - Miglioramento del coordinamento tra i diversi soggetti coinvolti (Dipartimento di Prevenzione Medico e Veterinario, Medici di famiglia ed i Pediatri di Libera Scelta, Strutture Sanitarie e Strutture Socio Sanitarie) - Potenziamento delle attività di prevenzione e sorveglianza delle infezioni correlate alla assistenza in un ottica di sistema integrato (programmazione, accreditamento, qualità, risk management). Azioni Il mantenimento dei requisiti di qualità del sistema informativo (rete che vede coinvolte tutte le strutture sanitarie e socio sanitarie, i Medici di famiglia ed i Pediatri di Libera Scelta) sulla sorveglianza delle malattie infettive sarà garantito attraverso: - l’inserimento entro i tre giorni nel sistema informativo MAINF delle malattie a segnalazione immediata - la completezza delle schede diagnosi-contagio-fattori di rischio- terapia, delle malattie soggette a segnalazione immediata - la concordanza nella scelta della patologia, rispetto ai contenuti della scheda diagnosi (per meningiti batteriche, m.i. pneumococcica-meningococcica-HIB, diarree infettive, tossinfezioni alimentari, parassitosi) - la chiusura dei “focolai” in tempi coerenti con la storia naturale della malattie - il potenziamento delle attività di prevenzione e sorveglianza delle infezioni correlate alla assistenza che, in un’ottica di sistema integrato, sarà garantito anche attraverso l’inserimento nei contratti con le strutture accreditate, dell’impegno di utilizzo del sistema informativo InfOsp

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- il consolidamento delle azioni di miglioramento e ampliamento della sorveglianza della infezione da HIV nell’ambito della prevenzione e controllo HIV/AIDS e infezioni sessualmente trasmesse (ITS) con l’apertura di un ambulatorio ITS (per le malattie sessualmente trasmesse), nell’ambito dell’attività istituzionale con personale dedicato e con presenza di un infettivologo, per la prevenzione primaria e secondaria delle infezioni. Potenziamento della rete territoriale con Enti, Associazioni e Gruppi di interesse e con i centri di secondo livello (IRCCS Policlinico San Matteo, Azienda Ospedaliera) per gli approfondimenti diagnostici, presa in cura e terapia post esposizione. Vaccinazioni Obiettivi - Programmazione e realizzazione delle attività vaccinali per il mantenimento di alte coperture previste dagli obiettivi regionali e nazionali. - Implementazione del nuovo sistema informativo regionale GEV Azioni Consolidamento della rete vaccinale oggetto della riorganizzazione territoriale con coinvolgimento dei PLS ed MMG ed azione di comunicazione rivolta ai cittadini/gruppi target per una completa integrazione tra i soggetti del sistema . Anagrafe vaccinale: mantenimento della qualità dei dati dei registri informatizzati, per la corretta alimentazione del fascicolo sanitario elettronico ( FSE ), utilizzo GEV. Prevenzione Oncologica Obiettivi Garantire il mantenimento delle performance di qualità e di risultato raggiunte nell’offerta di screening oncologici così come di seguito specificato: screening mammografico: adesione>o = al 60% screening colon-retto adesione >o = al 45% screening citologico (PAP test) adesione>o = al 40%, estensione >95% della popolazione target annuale. Affinare le performances di invito e di gestione dell’anagrafe screening al fine di migliorare l’adesione da avvicinare all’eccellenza: (Mammografico> o = 70% Colon retto > o = 55%) Monitoraggio “cancri intervallo” nel programma di screening del carcinoma della mammella: sarà valutata la casistica 2010. Monitoraggio “cancri intervallo” nel programma di screening del carcinoma del colon retto: sarà valutata la casistica 2007. Azioni Screening colorettale • Nel 2014 prosegue la collaborazione con Federfarma e le farmacie del territorio per la distribuzione ed il ritiro dei KIT per gli accertamenti di primo livello, al fine di garantire maggior accessibilità per il cittadino perseguendo il traguardo del 45% di adesioni. • Il Centro di gestione provvederà a migliorare ulteriormente la distribuzione degli inviti sul territorio, al fine di sfruttare al meglio le risorse che garantiscono gli approfondimenti, nell’intento di migliorare il tasso di adesione agli stessi esami di approfondimento. • proseguirà il coinvolgimento dei MMG nella sensibilizzazione degli assistiti non rispondenti, attivando un flusso informativo dei propri assistiti riguardo alla partecipazione agli screening. Tale flusso informativo dovrà avere almeno cadenza trimestrale. Screening mammografico • Si prevede di continuare, anche per il 2014, le azioni già intraprese per ricondurre nel percorso di screening organizzato le prestazioni di prevenzione spontanea, consolidando ed incentivando l’adesione all’attività di screening organizzato. • Verranno attuati controlli di qualità su tutti i passaggi e, a tale scopo, verranno svolti incontri periodici con i radiologi delle Strutture erogatrici partecipanti. • Verrà eseguito un monitoraggio dei “cancri intervallo” ed una valutazione sulla casistica dell’anno 2010. A tal proposito si individueranno i “cancri intervallo” interrogando le Schede di

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Dimissione Ospedaliera presenti nella nostra Banca Dati Assistiti ed i dati dello screening mammografico nell’arco dei due anni successivi. Screening citologico: si dovrà prevedere, per l’anno 2014 • il potenziamento delle attività di esecuzione Pap Test dei Consultori Familiari per far fronte e sostenere il progressivo aumento delle adesioni che si sono progressivamente verificate e per garantire l’estensione dell’invito al 95% della popolazione target. • il recupero dei dati di lettura dei pap-test dalle Strutture Accreditate, anche in regime di solvenza, al fine di recuperare i dati di attività spontanea ancora consistente. Ciò permetterà il miglior utilizzo delle disponibilità orarie delle agende dei Consultori ed una migliore pianificazione dell’”over booking”. • la formalizzazione di quanto già richiesto dalla circolare 53/SAN che permetterà di effettuare il monitoraggio dei volumi di lettura per ogni Centro Accreditato, a riprova della qualità dei Centri stessi. Il Registro Tumori del Sud della Lombardia Nel 2013 il Registro ha completato la registrazione dei casi incidenti nel biennio 2006-7, ha completato l'istanza di accreditamento presso l'AIRTUM, ha avviato l'analisi dei casi incidenti nel biennio 2008-2009 ed ha sperimentato il sistema di produzione dei principali indicatori epidemiologici. Nel 2014 il Registro concluderà la registrazione dei casi incidenti negli anni 2008-9, inizierà la validazione dei casi incidenti nel biennio 2010-11 e incrementerà il sistema di elaborazione dati con l'implementazione di grafici e mappe di rappresentazione dei principali indicatori epidemiologici. Progetto indagine epidemiologica e monitoraggio della salute pubblica sui comuni di Ferrera Erbognone e Sannazaro dè Burgundi L’ASL ha partecipato, con i Comuni di Ferrera Erbognone e Sannazzaro dei Burgundi e ARPA, alla definizione del progetto di indagine epidemiologica e di monitoraggio della salute dei cittadini residenti nei suddetti Comuni che ENI ha predisposto , con il supporto scientifico dell’Università degli Studi di Pavia. Quanto sopra in ottemperanza alle richieste dal Ministero dell’Ambiente in fase di rilascio del Decreto DVA DEC 2010 0001014 del 31/12/2010, che ha riconosciuto la compatibilità ambientale e l’autorizzazione all’esercizio del nuovo impianto EST- ENI, da realizzare presso la Raffineria ENI di Sannazzaro dè Burgundi. Una volta approvato da Regione e Ministero, il protocollo di studio potrà trovare effettiva applicazione con uno sviluppo temporale pluri-annuale.

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12 Attività di Prevenzione Veterinaria

La prevenzione veterinaria rappresenta un pilastro fondamentale all’interno del sistema sanitario nazionale e regionale, rivestendo un ruolo determinante nelle strategie e nelle azioni volte al miglioramento della salute pubblica e della qualità dell’ambiente e della vita. Il Dipartimento di Prevenzione Veterinario in coerenza con gli obiettivi del Piano Regionale della Prevenzione e come già avvenuto negli anni passati, anche per il 2014 programma le proprie attività sulla base di analisi epidemiologiche e di evidenza di efficacia, secondo criteri di priorità dell’azione di controllo parametrata al livello di rischio, valorizzando il principio di prevenzione come metodo privilegiato di tutela della salute pubblica. Tutti gli interventi, fissati dalla programmazione regionale devono allinearsi ai vincoli e alle disposizioni esistenti a livello comunitario, come esplicitato nel Trattato sull’Unione Europea nella parte relativa alle competenze che gli Stati membri delegano all’Unione Europea. Piano Integrato Aziendale di Prevenzione veterinaria (PIAPV) Il Dipartimento di Prevenzione Veterinaria elabora il Piano Integrato Aziendale della Prevenzione Veterinaria (PIAPV) entro il 28.02.2014: - in conformità al documento “ Standard di funzionamento delle Aziende Sanitarie Locali; - in attuazione del Piano regionale della Prevenzione Veterinaria (PRPV); - in conformità alle indicazioni regionali in materia di formazione. Il PIAPV individua, in base al livello di rischio, gli obiettivi strategici aziendali in materia di sanità pubblica veterinaria e di sicurezza degli alimenti di origine animale; accanto a questi obiettivi di natura sanitaria il Piano dovrà definire azioni: - a supporto delle attività economiche del settore e di sviluppo della competitività delle filiere agroalimentari; - di semplificazione degli adempimenti amministrativi; - di aggiornamento e applicazione di standard operativi; - volte a presidiare 24 ore su 24 ore il sistema rapido di allerta per gli alimenti e mangimi. Inoltre all’interno del Piano sarà inserito uno specifico programma di formazione del personale addetto ai controlli ufficiali. Accanto alla elaborazione del PIAPV il Dipartimento di Prevenzione Veterinario predispone ed invia alla Regione Lombardia, entro il 31.01.2014, un programma di audit interno finalizzato sia alla verifica del raggiungimento degli obiettivi sia alla verifica dell’appropriatezza, dell’efficacia e dell’efficienza dei controlli ufficiali. In particolare sono perseguiti i seguenti obiettivi generali di prevenzione: • assicurare un livello elevato di salute animale attraverso la riduzione dei rischi biologici e chimici per gli animali e per l’uomo, garantendo in tal modo la sicurezza degli alimenti di origine animale e la tutela del consumatore; • migliorare la salute degli animali da reddito e la sicurezza alimentare attraverso la riduzione della frequenza delle malattie, aumentando la sostenibilità degli allevamenti a livello economico e sociale • favorire la crescita economica e la competitività delle produzioni regionali; • promuovere le buone pratiche di allevamento e il benessere degli animali, e minimizzare l’impatto ambientale al fine di favorire uno sviluppo sostenibile. Con il PIAPV, inoltre, si intende assicurare un approccio integrato alla tutela della salute pubblica tra le diverse Strutture aziendali nonché con i diversi soggetti che costituiscono il sistema sanitario lombardo: Direzione Generale Salute, altre ASL, ARPA, IZSLER, Sistema Universitario Regionale, NAS, Polizia di Stato, CFS, GdF, Centri di ricerca, Centri di riferimento

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nazionale, Operatori economici e tutti coloro che, individualmente o in collaborazione, svolgono attività finalizzate alla promozione e alla tutela della salute dei cittadini. Gli obiettivi vengono raggiunti attraverso controlli ufficiali distribuiti lungo tutta la filiera produttiva che, partendo dalla alimentazione animale e dall’allevamento, passa attraverso le varie fasi di trasformazione dell’alimento di origine animale per poi giungere al consumatore finale attraverso la grande distribuzione organizzata o al dettaglio. L’individuazione degli operatori da verificare o delle matrici da campionare viene effettuato in base all’analisi del rischio, valutato sui precedenti risultati di controllo, su dati epidemiologici e sull’analisi di dati oggettivamente presenti presso le banche dati regionali o nazionali di riferimento (anagrafiche zootecniche, anagrafi delle attività produttive, database dell’osservatorio epidemiologico regionale dell’istituto Zooprofilattico sperimentale della Lombardia e dell’Emilia). Standardizzazione delle attività di controllo ufficiale in ambito di prevenzione veterinario Per raggiungere i migliori risultati in ambito di prevenzione veterinaria, ossia per migliorare l’appropriatezza e la qualità del controllo, si provvederà nel corso del 2014 a uniformare e rendere omogenee le modalità di controllo ufficiale conformandole al principio di trasparenza dell’azione e dei risultati di controllo, secondo quanto codificato dal Manuale operativo delle Autorità Competenti. Tale documento è improntato ai criteri di efficacia e appropriatezza dei controlli e persegue l’obiettivo di standardizzare e uniformare, sul territorio regionale, le modalità di organizzazione e gestione dei controlli. Il Manuale costituisce lo strumento attraverso il quale il governo regionale intende garantire sul proprio territorio la medesima pressione dei controlli in ragione della stessa attribuzione del livello di rischio ai singoli stabilimenti, la trasparenza sulle modalità di esercizio dei controlli e di pubblicazione dei relativi risultati. Gli standard operativi sono quindi lo strumento funzionale a garantire omogeneità e standardizzazione dei processi produttivi e dei controlli ad essa correlati, nonchè trasparenza nei confronti degli operatori della filiera alimentare e dei consumatori. Semplificazione degli adempimenti a carico degli operatori del settore veterinario Nel corso dell’anno secondo le indicazioni regionali, saranno attuati gli step codificati dalla U.O. Veterinaria in materia di semplificazione degli adempimenti in materia di: � autocontrollo, � documentazione relativa al trasporto dei bovini, � certificazione delle materie prime impiegate per i prodotti alimentari a base di latte destinati all’export verso i Paesi terzi. Miglioramento dell’efficienza delle attività di prevenzione in ambito di sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria Il DPV si farà parte attiva al fine di: � applicare i modelli operativi scaturiti e condivisi a livello regionale dal tavolo di Coordinamento delle AC coinvolte, al fine di assicurare modelli operativi e flussi informativi condivisi, nell’ottica di un efficace e appropriato utilizzo delle risorse, in modo da prevenire le duplicazioni e sovrapposizioni nello svolgimento dei controlli; � ricevere le comunicazioni inerenti alle attività di controllo ufficiale svolte e alle eventuali azioni successive adottate, nel rispetto delle prerogative proprie di ciascuna Autorità; � collaborare, per quanto di competenza, con tutti gli attori del sistema al fine dell’adozione delle appropriate azioni e per condividere, per quanto di competenza, gli esiti dei controlli ufficiali svolti, i pertinenti risultati e le azioni adottate. Quanto sopra nell’ottica di perseguire gli obiettivi di sicurezza alimentare migliorando, da un lato l’efficienza, l’efficacia e l’appropriatezza dei controlli e diminuendo, nel contempo, nei confronti dei diversi Operatori economici, il rischio di controlli da Autorità diverse in successione e non coordinati. Sistema informativo veterinario integrato Il DPV si avvarrà dei sistemi informativi disponibili e dei relativi applicativi attivati dalla UO Veterinaria per permettere la raccolta e la rielaborazione automatica dei dati necessari, nel rispetto dei tempi.

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Verso EXPO Valorizzazione dei prodotti italiani in tema di sicurezza alimentare Nel 2014 oltre a proseguire il progetto “azioni volte al contenimento della Listeria monocytogenes“ saranno attuate, secondo le indicazioni regionali, attività progettuali finalizzate a: • valorizzare i prodotti alimentari italiani di origine animale; • migliorare in modo trasparente l’informazione sui contenuti e le proprietà degli alimenti, diffondere la conoscenza dei processi di produzione (realizzazione progetto regionale “ars-alimentaria”) • intensificare e razionalizzazione dell’attività di controllo per la sicurezza alimentare in vista dell’evento EXPO 2015 Comunicazione a cittadini e stakeholder La comunicazione è parte integrante dell'azione delle pubbliche amministrazioni, ed è quindi necessario prevedere momenti ad essa dedicati avvalendosi di una pianificazione che permetta di coordinare e monitorare tali attività. Il DPV assicurerà adeguati canali comunicativi avvalendosi anche delle reti e di tutte le risorse tecnologiche disponibili. Verranno attuate iniziative tese a coinvolgere gli stakeholder sia sulla programmazione, attraverso la comunicazione degli obiettivi, sia sui risultati raggiunti. Tali momenti di condivisione delle informazioni permetteranno, inoltre, di raccogliere le istanze del territorio e di verificare l'attuazione degli indirizzi operativi delineati dal presente Piano. Programmazione dei controlli in modo integrato o attuati in maniera coordinata tra il Dipartimento di Prevenzione Veterinario e Dipartimento di Prevenzione Medico L’obiettivo della integrazione per i controlli svolti dal DPM e dal DPV nel settore alimentare deve essere inteso non come semplice svolgimento di attività congiunte ma soprattutto come definizione di modalità uniformi di programmazione, esecuzione ,documentazione , come scambio di informazioni e coordinamento nelle rispettive attività, in un ottica di razionalizzazione e ottimizzazione delle risorse e di omogenea interlocuzione aziendale con l’utenza nel suo complesso. Molte industrie alimentari per il tipo di alimenti prodotti o commercializzati, sotto il profilo del controllo ufficiale ricadono nella esclusiva competenza delle UOC del DPV e del DPM e quindi i controlli ufficiali seppure svolti autonomamente dai due Dipartimenti verranno effettuati utilizzando le stesse procedure di sistema previste dal Manuale Operativo dell’Autorità Competente della regione Lombardia e recepite dalla nostra ASL nel dicembre 2011. Nelle Industrie Alimentari che ricadono nell’ambito di vigilanza di entrambi i Dipartimenti si dovranno realizzare le seguenti modalità di vigilanza: - CONGIUNTA : Svolta da personale dei due Dipartimenti, con l’utilizzo di protocolli condivisi, Questa modalità di controllo dovrà riguardare quelle Industrie Alimentari caratterizzate da maggior fattori di rischio alimentare, da grandi volumi di produzioni o perché si rivolgono a particolari categorie di utenti (lattanti, bambini, anziani, ecc.); - COORDINATA: Svolta autonomamente dai due Dipartimenti, ma in modo coordinato al fine di evitare sovrapposizioni d’intervento, necessario quindi un costante scambio di informazioni tra DPM e DPV ( comunicazione tra servizi sui tempi, luoghi e risultati ) Progettualità del Dipartimento Veterinario in tema di PROMOZIONE DELLA SALUTE E MONDO ANIMALE E' universalmente riconosciuto, nella promozione di stili di vita sani, il ruolo fondamentale della comunità scolastica in cui, per definizione, si danno informazioni, si esprimono valori e si cerca di educare i ragazzi a comportamenti positivi. La Scuola inoltre, può consentire ai ragazzi di sviluppare le competenze necessarie per sperimentare comportamenti salutari ed affrontare le influenze sociali che possono condizionarli. La Medicina Veterinaria Pubblica è impegnata nella tutela della salute dei cittadini su vari fronti, dalla convivenza con gli animali all’utilizzo dei prodotti che da questi derivano. Supportare gli insegnanti nel veicolare corrette informazioni su questi argomenti è uno dei suoi compiti principali. Negli anni scorsi, organizzando decine di incontri con insegnanti e studenti,

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si è avuta la possibilità di verificare alcuni concetti espressi diffusamente nella letteratura di settore. È provato che le esperienze che legano il bambino al variegato mondo animale hanno una risonanza molto forte sulla sua formazione e contribuiscono a costruire il modello col quale, crescendo, si relaziona con il mondo esterno. Un approccio guidato e corretto con l’animale, soprattutto nei primi anni di vita, incide sicuramente sul processo di crescita coinvolgendo aree diverse come l’autostima, l’immaginario, l’affettività, la sicurezza, l’equilibrio emotivo, ecc. Il rapporto con l’animale domestico diventa quasi sempre una corsia privilegiata, con la quale il ragazzo apprende conoscenze e modifica i propri comportamenti. In fondo deve fare i conti con un essere senziente, diverso da lui e portatore di una propria individualità. Le valenze educative si moltiplicano nel caso in cui l’accudimento evolva in alcune assunzioni di responsabilità. La progettualità già da alcuni anni sviluppata dal DPV è inserita a sistema nel Setting Scuole che Promuovono Salute – “Rete SPS Lombardia” ed è descritta nel dettaglio delle azioni di sviluppo – in coerenza con l’analisi di contesto locale e criteri di appropriatezza: sostenibilità, efficacia, integrazione, multidisciplinarietà, intersettorialità, indicatori di processo, impatto e risultato – nel documento del Piano Integrato Locale di promozione della salute (PIL) anno 2014

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13 Indirizzi di Programmazione Socio-Sanitaria e progettualità specifiche

Negli ultimi anni, la struttura sociale è stata interessata da rapide e profonde modificazioni, da un basso indice di natalità, da un progressivo invecchiamento della popolazione, dalla cronicizzazione delle malattie, dalla riduzione delle risorse e dall'aumento delle aspettative dei cittadini. Ad aggiungersi a tali mutamenti di base, la grave crisi economica che interessa tutt’ora la maggioranza delle famiglie. Questi fattori, come previsto, hanno favorito l’incremento di fasce “fragili” di popolazione e l’emergere di bisogni più articolati e complessi da parte delle famiglie e quindi di una diversa domanda di assistenza, in termini di rinnovamento di prestazioni e servizi qualificati per fronteggiare i nuovi bisogni. Per questi motivi si è reso necessario e urgente un ripensamento della rete sociale e sociosanitaria, sulla base di principi innovativi di Welfare che riguardano la famiglia ed il riconoscimento dei suoi reali bisogni, la conseguente ricentratura del sistema attorno alla famiglia stessa, l’integrazione e la sussidiarietà tra servizi, nonché la semplificazione dell’accesso ai servizi medesimi. La Direzione Generale Famiglia, Solidarietà Sociale e Volontariato, in attuazione del Programma Regionale di Sviluppo, nel corso del 2013 ha adottato diversi provvedimenti a favore dello sviluppo e della evoluzione del sistema di Welfare lombardo, provvedimenti che prevedono misure in fase di avvio nel 2013 ma che proseguono nel 2014, delineando quindi gli obiettivi e le linee d’azione in ambito sociosanitario: DGR 37/2013, DGR 63/2013, DGR 116/2013, DGR 392/2013, DGR 740/2013, DGR 856/2013, DGR 1185/2013. Pertanto la programmazione in ambito sociosanitario per l'anno 2014 intende integrare le attività già in essere con quanto di innovativo previsto dalle delibere regionali nei diversi ambiti del bisogno: persone con grave e gravissime disabilità, anziani fragili e non autosufficienti, persone affette da gioco d’azzardo patologico, donne e minori vittime di violenza, persone affette da disturbi pervasivi dello sviluppo e dello spettro autistico, con l’obiettivo di accrescere il benessere familiare, assicurando competenza nell'ascolto e nella valutazione dei bisogni, favorendo l’accesso alle prestazioni e l’accompagnamento delle persone e delle famiglie all’interno di una rete territoriale integrata di servizi sociali e sociosanitari, garantendo interventi flessibili che sostengano le famiglie e i loro componenti fragili. In un'ottica di integrazione sociale, sanitaria e sociosanitaria il concetto della risposta unica ai bisogni, pur già presente nella fattiva collaborazione con gli attori del territorio, costituisce il filo conduttore per la programmazione e l'attuazione degli interventi per l'anno 2014. Assistenza Domiciliare Integrata Un elemento innovativo introdotto nel percorso di riforma del Welfare lombardo è la sperimentazione di nuovi modelli di valutazione del bisogno nell’ambito dell’ADI, Dipendenze, RSA. Per quel che riguarda l’ADI, dal 1° luglio 2012 è stato introdotto il nuovo modello di valutazione incentrato sulla valutazione multidimensionale dei bisogni delle persone non autosufficienti e delle loro famiglie, mediante la costituzione di equipe multiprofessionali adeguatamente formate, con l'utilizzo dei nuovi strumenti (TRIAGE per la valutazione di primo livello, scala FIM integrata da scala di valutazione del bisogno sociale per la valutazione di secondo livello). Dal 1° settembre 2012 sono stati introdotti i nuovi profili di cura, effettuando un monitoraggio costante sia dei profili sia della spesa. Tale sperimentazione è continuata nella nostra ASL per tutto il 2013 ed è tutt’ora in corso. Parallelamente in tre ASL lombarde è stato sperimentato, per la valutazione di secondo livello, il sistema VAOR-modulo per la domiciliarità delle cure. L’esito della sperimentazione degli strumenti per la valutazione multidimensionale ha consentito, a livello regionale, di definire che lo strumento di valutazione più idoneo è il sistema VAOR: pertanto, nel corso del 2014, verrà effettuata la formazione all’utilizzo della scala VAOR degli operatori impegnati nel processo territoriale di Valutazione Multidimensionale e verranno adottate idonee modalità organizzative di applicazione del modello e degli strumenti valutativi (scheda di Triage e VAOR).

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Altri interventi a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili Nel corso del 2014 verrà data piena attuazione alle misure previste dalla DGR 856/2013 che individua due tipologie di interventi innovativi che hanno la finalità di consentire alle persone fragili di rimanere nei propri contesti di vita e sostenere la famiglia nei compiti di cura e assistenza, evitando istituzionalizzazioni precoci o inappropriate: -“Residenzialità leggera”, in cui sono previsti prestazioni e interventi sociosanitari attuati in contesti abitativi singoli o comunitari che, pur mettendo a disposizione servizi comuni di carattere generale, garantiscono alle persone di rimanere nei propri contesti di vita, in ambiente controllato e protetto; -“RSA/RSD aperta” che prevede la presa in carico integrata della persona affetta da demenza/Alzheimer o altre malattie di natura psicogeriatrica, da parte delle RSA e RSD, in una logica multiservizi, erogando sia presso la struttura sia presso l’abitazione interventi di natura sociosanitaria (prestazioni infermieristiche, riabilitative, consulenze specialistiche, ecc…). Anche per l’accesso a queste misure, come per l’ADI, in una logica di lettura globale del bisogno, dovrà essere attivata la Valutazione Multidimensionale utilizzando gli stessi strumenti già in uso: l’ASL avrà il compito di organizzare le equipe pluriprofessionali composte da personale qualificato (medico, infermiere, assistente sociale), effettuare la Valutazione Multidimensionale e predisporre il progetto individuale di assistenza, in stretto raccordo con i Piani di Zona di riferimento per la residenza degli utenti, assumendo così, oltre alle attività di monitoraggio e controllo costante degli interventi, la titolarità delle azioni di governance. Gravissime e gravi disabilità e anziani non autosufficienti (FNA) Facendo seguito agli interventi rivolti alle persone che si trovano in Stato Vegetativo (SV) e alle persone affette da Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) attivati sul territorio regionale negli anni precedenti, la DGR 116/2013 istituisce il “fondo regionale a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili” che prevede di “tutelare il benessere di tutti i componenti fragili della famiglia individuando, tra i destinatari prioritari degli interventi, persone con gravi e gravissime disabilità e persone anziane fragili e non autosufficienti in condizione di dipendenza, totale o parziale, per le funzioni vitali e primarie”. La successiva DGR 740 del 27/09/2013 approva il programma operativo regionale relativo alle misure a favore di gravissime e gravi disabilità e anziani non autosufficienti, estendendo il target di utenza a persone affette, oltre che da SLA e SV, anche da altre patologie: es. Corea di Hungtington, forme gravi di distrofia e di miopatia, sclerosi multipla, Locked in, ecc. Nel 2014 proseguiranno le azioni volte ad attuare quanto previsto dalla succitata delibera: -integrazione istituzionale, professionale e di risorse con Comuni/Piani di Zona; -modalità di valutazione della non autosufficienza attraverso Unità di Valutazione Multiprofessionali (UVM), che prenda in considerazione sia il profilo funzionale della persona, sia la condizione sociale: familiare, abitativa e ambientale; -presa in carico della persona non autosufficiente attraverso un piano personalizzato di assistenza, che integri le diverse componenti sanitaria, sociosanitaria e sociale, dando risposte appropriate ai bisogni complessivi della persona fragile; -monitoraggio e controllo degli interventi realizzati. Interventi a sostegno delle famiglie con la presenza di persone affette da disturbi pervasivi dello sviluppo e dello spettro autistico Regione Lombardia, con DGR 392 del 12/07/2013, ha disposto che le ASL assumano le funzioni specifiche di case management all’interno del proprio modello organizzativo e nell’ambito delle proprie strutture, a favore delle famiglie e dei loro componenti affetti da disturbi pervasivi dello sviluppo e dello spettro autistico, al fine di potenziare la capacità del sistema di mettere in atto un insieme coordinato di operazioni e processi volti a sostenere i destinatari nell’accesso ai servizi e ad assicurare l’erogazione di prestazioni per il soddisfacimento dei bisogni delle persone disabili e delle loro famiglie con efficacia, tempestività e senza sovrapposizioni. Al fine di assumere e concretizzare le funzioni di governance in capo all’ASL, nel corso dell’anno 2013, sono stati costituiti uno specifico tavolo tecnico e un gruppo di lavoro che si sono posti l’obiettivo di effettuare una prima rilevazione dei bisogni espressi nel territorio della provincia di Pavia in tale ambito e predisporre una proposta progettuale specifica attraverso la quale attivare una serie di interventi a favore delle famiglie con un componente autistico

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avvalendosi di un modello organizzativo fondato su un sistema integrato tra soggetti pubblici e privati, accreditati e non, nell’ambito sociosanitario. E’ inoltre stato avviato un tavolo di confronto con il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) e l’Unità Operativa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (UONPIA), finalizzato a definire le varie fasi e le relative competenze del percorso assistenziale. Nel corso del 2014, a seguito dell’approvazione del progetto e relativo finanziamento da parte di Regione Lombardia, si procederà alla realizzazione delle azioni previste: • Informazione, orientamento e accompagnamento della famiglia e della persona con disabilità attraverso l’implementazione di uno sportello dedicato all’autismo; • Consulenza alle famiglie e agli operatori nella rete dei servizi territoriali, sociali e sociosanitari per la disabilità con l’obiettivo 1) per le famiglie di offrire accompagnamento e sostegno nella gestione del proprio figlio nelle diverse tappe evolutive; 2) per gli insegnanti/operatori dei servizi di offrire un orientamento nell’individuazione degli interventi più adeguati per una corretta presa in carico della persona con autismo a loro affidata; • Realizzazione di percorsi formativi specifici rivolti ad operatori dei servizi territoriali, a Medici di Medicina Generale e a Pediatri di libera scelta; • Sostegno alle relazioni familiari attraverso 1) il supporto psicologico, 2) la pianificazione di percorsi di psicoeducazione per i familiari mirati all’acquisizione di conoscenze teoriche e di competenze pratiche, 3) la promozione e sostegno di gruppi di auto-mutuo aiuto di genitori; • Predisposizione del progetto di vita individuale in cui vengono prefigurati gli interventi da garantirsi attraverso la rete dei servizi alla persona disabile e alla sua famiglia. Nella realizzazione del progetto l’ASL di Pavia avrà il compito di mantenere la governance degli interventi e svolgerà una funzione di coordinamento al fine di creare e consolidare le reti di supporto a favore delle famiglie e dei loro componenti affetti da disturbi pervasivi dello sviluppo e in particolare da disturbi dello spettro autistico. Fragilità Nel 2014 continuerà l'attività di accertamento dell’alunno disabile per il sostegno scolastico (DPCM 185/2006), gestendo sia la raccolta delle domande sia l’organizzazione delle Commissioni d’accertamento dell'Handicap scolastico. E' stato raggiunto l'obiettivo di eliminare i tempi di attesa delle domande pervenute all'Ufficio competente, grazie alla ottimizzazione del lavoro di gestione delle pratiche. Lo Sportello Fragilità proseguirà l'attività di consulenza, supporto ed orientamento alla rete dei servizi territoriali rivolti al singolo soggetto fragile ed alle famiglie. Si provvederà alla gestione degli atti relativi alle leggi di settore specifiche (Bando annuale Legge 23/99 art.4, commi 4 e 5: contributi per l’erogazione ai disabili per l’acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati). L'attività dell'Ufficio di Protezione Giuridica (UPG) dell'ASL di Pavia proseguirà nel 2014 seguendo le linee di indirizzo previste da Regione Lombardia, adottate con DGR 4696 del 16/01/2013, con il fine di consolidare ed ampliare le reti nei territori e per far sì che l’Amministratore di Sostegno sia un istituto costruito in misura sempre maggiore “sulla persona”. Seguendo le indicazioni del Gruppo di Lavoro, istituito da Regione Lombardia, nel corso del 2014, si procederà ad un monitoraggio delle attività relative alle Amministrazioni di Sostegno nella provincia di Pavia. Seguirà, da parte del Gruppo di Lavoro di Regione Lombardia, una messa a regime di uno strumento informatizzato, sulla base di quanto evidenziato dai dati forniti dagli UPG delle ASL lombarde, che permetterà la costruzione di una informazione costante, puntuale ed omogenea su tutto il territorio regionale. Ai fini dell'integrazione sociale delle persone immigrate, si gestirà l'erogazione del finanziamento regionale per i programmi annuali per l'immigrazione (anno 2013) per il finanziamento di progetti di natura sovradistrettuale e provinciale, al fine di garantire il cofinanziamento di tali programmi, previsto dal D. Lgs. 286/98 e secondo le modalità definite nel decreto della Direzione Generale Famiglia, Solidarietà Sociale e Volontariato n. 12796 del 30/12/2013. Continueranno, anche nel corso del 2014, le attività di partecipazione ai lavori del GLIP (Gruppo di Lavoro Interistituzionale Provinciale dell’Ufficio Scolastico Regionale per la

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Lombardia - XIX° ambito territoriale di Pavia) e del Comitato Territoriale per l’immigrazione (C.T.I.), istituito con DPCM del 18 dicembre 1999 “Istituzione in ciascuna provincia di un Consiglio territoriale per l'immigrazione, ai sensi dell'art. 57 del decreto del Presidente della Repubblica 31 agosto 1999, n. 394”. (GU n. 13 del 18-1-2000). Consultori Familiari Nell’ambito dei Consultori Familiari si intende proseguire nella revisione e riorganizzazione delle attività consultoriali al fine di conseguire una sempre maggiore economicità nell’impiego delle risorse, unitarietà, facilità nell’accesso e appropriatezza degli interventi rispetto ai bisogni espressi dal territorio. In particolare, in attuazione della DGR 937/2011 (allegato 17) che ridefinisce la mission dei Consultori, individuandoli quali “Centri per la Famiglia”, verranno implementate le azioni già sperimentate per promuovere ed assicurare una presa in carico globale di tutte le problematiche che attengono le famiglie in senso lato, con particolare rilievo al potenziamento delle funzioni di ascolto, orientamento, supporto e sostegno. Inoltre, al fine di migliorare la programmazione e la gestione dell’attività, è previsto il completamento e l’avvio dell’Agenda Informatica Consultoriale in uso a tutte le figure professionali del consultorio e l'introduzione ed utilizzo di un nuovo programma di rendicontazione delle prestazioni erogate, in linea con le direttive regionali . Le suddette azioni di implementazione e miglioramento prevedono una parallela attività di formazione e aggiornamento rivolta a tutti gli operatori sociosanitari consultoriali, nell’ambito del Piano di Formazione Aziendale. In continuità con gli anni precedenti, presso i Consultori Familiari proseguiranno le attività inerenti la tutela della famiglia e dei minori (Tutela minorile, Penale minorile, Adozione Nazionale e Internazionale, Affido familiare e Collocamenti adottivi) su mandato dell’Autorità Giudiziaria, in collaborazione con i Piani di Zona ed i Comuni, per quanto riguarda le competenze psicologiche e sociali. Come indicato nella Delibera 1005 del 29/11/2013 “Determinazione in ordine agli interventi a tutela della maternità, a favore della natalità e per la corretta alimentazione”, Regione Lombardia ha disposto di definire il rifinanziamento dei Progetti Nasko e Cresco, prevedendo una compensazione tra le risorse da destinare alle due iniziative: -presso i Consultori Familiari proseguirà l’attuazione delle azioni specifiche relative al Fondo Nasko relativamente all'attività di tutela della maternità e a favore della natalità in collaborazione con i Centri di Aiuto alla Vita del territorio (CAV di Pavia e di Vigevano) e con i Consultori Familiari privati accreditati; -per quanto riguarda il Fondo Cresco proseguiranno le azioni necessarie per l’attuazione delle nuove disposizioni finalizzate ad implementare l’attività svolta a favore della madri e dei bambini nella prima infanzia. In attuazione di quanto disposto dalla DGR 1185 del 20/12/2013 “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario regionale per l’esercizio 2014” continuerà la realizzazione delle misure di sostegno a favore dei genitori in fase di separazione o separati (DGR 144/2013 - Fondo SOStengo). Nel corso dell’anno 2014 si provvederà alla stabilizzazione delle funzioni sperimentate precedentemente e attuate in ambito consultoriale. A tal proposito, con DGR 3239/2012 era stato approvato il progetto “Una bussola per la famiglia” che svolge azioni di accoglienza, sostegno, orientamento, accompagnamento dei caregiver di soggetti fragili: l’iniziativa prevede l’accompagnamento della famiglia in tutte le fasi del ciclo di vita (nascita, maternità/paternità, educazione figli, adolescenza, situazioni di fragilità con particolare riguardo agli anziani e alle persone con disabilità) e la presa in carico delle persone secondo le modalità innovative avviate con la sperimentazione, implementando l’attivazione delle nuove funzioni di supporto psico-socioeducativo della famiglia nelle fasi di difficoltà, I Consultori Familiari procederanno inoltre al potenziamento delle azioni di prevenzione oncologica (screening pap test) e di sostegno alla maternità consapevole. Proseguiranno altresì, nell'ambito della prevenzione e tutela della salute e della promozione di corretti stili di vita, come da direttive regionali, le attività progettuali condotte in collaborazione con il Dipartimento di Prevenzione che riguarderanno oltre all'Educazione all'Affettività e Sessualità, alcune tematiche particolari:

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-“Promozione della vaccinazione anti virus Hpv” prevedendo azioni sia di tipo formativo, rivolte ad operatori Asl e delle strutture sanitarie presenti nella rete territoriale, sia di tipo informativo, indirizzate alla popolazione, mediante la promozione dell'attivazione sperimentale di Call Center per consentire, nell'ambito della coorte delle dodicenni, il recupero delle utenti che non hanno aderito alla vaccinazione anti virus Hpv; -“Promozione di azioni positive rivolte alla fascia giovanile/adolescenza per preservare un corretto stato di salute ed equilibrio psicofisico”, mediante l’attivazione di percorsi di educazione ad un equilibrato ed efficace stato di salute nei luoghi di aggregazione presenti sul territorio, la promozione di progetti mirati al coinvolgimento dei giovani in attività di prevenzione, la creazione di uno spazio virtuale di dialogo con gli operatori del sistema con particolare attenzione alle malattie sessualmente trasmissibili ed affettività; -“Promozione di campagne anti fumo rivolte alla popolazione femminile che si rivolge ai Consultori Familiari” mediante l’applicazione e la validazione del counselling breve motivazionale ostetrico rivolto alle pazienti adolescenti, in età fertile, in gravidanza ed in menopausa. Leggi di settore Nel corso del I° semestre dell’anno 2014 si chiuderanno tutte le azioni progettuali finanziate dal Bando Anno 2011 (L.R. 23/99 comma 4, L.R.1/08 art.36 su tematiche relative alle politiche per la famiglia) e attuate nel corso dell’anno 2012/2013. Contemporaneamente si procederà alla valutazione dei progetti presentati con il nuovo Bando Anno 2013, alla sottoscrizione dei contratti con gli Enti gestori dei progetti cofinanziati ed al coordinamento, gestione, monitoraggio e verifica dei progetti suddetti. Conciliazione Famiglia-Lavoro Nel corso del 2013 è stata portata a termine la realizzazione dei progetti previsti nel Piano di Azione Territoriale approvato da Regione Lombardia per il biennio 2012/2013, che hanno dedicato particolare attenzione alle azioni trasversali relative alla Formazione e alla Comunicazione, al fine di diffondere la cultura e la conoscenza delle tematiche della Conciliazione sul nostro territorio. Si è realizzata inoltre la sperimentazione della “Dote conciliazione servizi alla persona” che, attraverso il lavoro di rete con il territorio e l’attuazione di un Piano di Comunicazione mirato, ha avuto un grande successo, esaurendo il budget assegnato attraverso l’attribuzione di tutte le doti disponibili. Nell’anno 2014 si darà seguito alle iniziative di Conciliazione sul territorio provinciale, dando attuazione a quanto previsto da Regione Lombardia con DGR 1081 del 12/12/2013, che approva le “Linee guida per la valorizzazione delle politiche di conciliazione Famiglia - Lavoro e delle Reti di imprese 2014-2015” e stabilisce le modalità per la sottoscrizione di nuovi Accordi di partenariato pubblico – privato per lo sviluppo di Reti territoriali di Conciliazione, prevedendo il finanziamento di nuovi Piani di Azione. L’ASL di Pavia perseguirà l’obiettivo di consolidare la Rete territoriale di Conciliazione della provincia, di cui continuerà ad essere Ente capofila, formalizzando i nuovi Accordi e promuovendo, altresì, lo sviluppo di Alleanze Locali di Conciliazione, che avranno il compito di avanzare proposte progettuali in un’ottica di rapporto e collaborazione tra soggetti del territorio con il fondamentale coinvolgimento dei Piani di Zona. La Rete territoriale di Conciliazione, attraverso l’istituzione di un Comitato di valutazione e di monitoraggio locale, valuterà le proposte progettuali pervenute dalle Alleanze Locali verificandone la coerenza e l’efficacia rispetto alle finalità di sviluppo. Le azioni progettuali valutate ed eventualmente integrate andranno a costituire il nuovo Piano di Azione territoriale che sarà presentato dall’ASL alla DG Famiglia, Solidarietà Sociale e Volontariato entro il 30 giugno 2014 e rappresenterà lo strumento di programmazione delle azioni necessarie per dare concreta attuazione agli obiettivi territoriali in tema di Conciliazione, stabilendo priorità degli interventi, organizzazione delle risorse e modalità di attuazione. Progetti innovativi Nell'ambito delle azioni innovative, come definite dalla DGR 63/2013, l'ASL di Pavia ha elaborato due progettualità che pongono grande rilievo all'integrazione degli interventi sociosanitari e sociali (DGR 37/2013).

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Il Progetto “Riprogettazione del piano di zona per integrazione interventi sociali e sociosanitari” nasce dal fatto che gli Enti Locali si trovano oggi a dover affrontare un'importante sfida nell'assicurare ai propri cittadini i servizi sociosanitari e sociali richiesti: da una parte devono far fronte ad una richiesta di servizi sempre più elevata, dall'altra devono razionalizzare le risorse e contenere i costi a causa delle esigenze di bilancio sempre più stringenti. Con tale progetto l’ASL di Pavia valuta la possibilità e l’opportunità di rivedere l’assetto organizzativo sociosanitario e sociale territoriale in un'ottica di raccordo funzionale all'integrazione degli interventi distribuiti sui nove Piani di Zona, preservando l'omogeneità ed evitando squilibri tra gli stessi, allo scopo di sviluppare un sistema di governo della rete sociale nonché agevolare l’amalgama con gli interventi sociosanitari e sanitari distrettuali. Si tratta nello specifico di individuare tre figure con lo scopo di svolgere la funzione di raccordo, servizio, integrazione e supporto a Sindaci e Piani di Zona con funzioni di “bancomat” di risposte e di servizi per gli stessi. La stretta connessione con la Direzione Sociale si configura sia rispetto alla rete delle unità di offerta sociali, attraverso l’applicazione del protocollo di intesa in materia di esercizio e vigilanza delle unità di offerta sociali, sia rispetto ad un appropriato sviluppo di un modello ad elevata integrazione tra il network sociale e quello sociosanitario. Il Progetto“Verso un sistema integrato di servizi dedicati ai preadolescenti/adolescenti con problematiche psichiatriche e comportamentali ed ai loro familiari” ha quale obiettivo la costruzione nel territorio dell'ASL di Pavia di un sistema integrato che consenta percorsi di cura, terapeutici e riabilitativi, nelle differenti fasi di gravità della patologia dell'adolescente con problematiche psichiatriche, considerando la circolarità del “sintomo”, caratterizzato dall’alternarsi di periodi di acuzie, con necessità di interventi con una prevalente componente sanitaria, a momenti caratterizzati da un migliore equilibrio clinico (fase subacuta e fase di stabilizzazione) nei quali è possibile attivare interventi riabilitativi, abilitativi ed educativi sociosanitari. Le azioni previste sosterranno la differenziazione dei servizi offerti dalla rete sanitaria, socio sanitaria e sociale, secondo criteri d’intensità d’assistenza, appropriatezza delle prestazioni e dei costi, con conseguente marginalizzazione delle inappropriatezze, all'interno di un sistema di risorse flessibili in relazione ai bisogni dell'adolescente e della sua famiglia . In particolare l'analisi del contesto effettuata nel corso del 2013 ha evidenziato la necessità di costruire in via prioritaria risposte mirate per quelle situazioni nelle quali risulta più rilevante l'intervento educativo-riabilitativo e sociale rispetto a quello terapeutico e sanitario; situazioni che possono avere giovamento da un trattamento sociosanitario residenziale il più vicino possibile al proprio contesto di vita, nonché dall'accesso a servizi “leggeri” semiresidenziali ed educativi domiciliari, non escludendo le soluzioni offerte dalla realizzazione di “Unità di Offerta aperte” sull'esempio delle azioni previste nella 856/2013, sul modello della RSD aperta. Il progetto avviato nel 2013 con la costituzione della Cabina di Regia costituita da ASL (Direttore Sociale e Direttore Sanitario), Azienda Ospedaliera (Direttore DSM), IRCCS Mondino (Direttore Neuropsichiatria Infantile), Consiglio di rappresentanza dei Sindaci (Presidente) e del Tavolo Tecnico Scientifico costituito da U.O.C . Budget Acquisto e Controllo – UOC Budget Acquisti e Controllo (Responsabile e tecnici), CPS (responsabile Pavia), UONPIA , Medico reparto degenza NPI Mondino – Referenti soggetti del terzo settore con esperienza in progettualità attinenti la tematica (Fondazione G. Costantino, Fondazione Cella di Broni, Fondazione Maddalena Grassi di Vigevano, Paolo VI di Casalnoceto). Nel 2014, stante l'assenza di requisiti già stabiliti a livello regionale, verranno delineate le caratteristiche strutturali, organizzative e gestionali dell'Unità di Offerta residenziale a valenza sociosanitaria per adolescenti dai 14 al 21 anni e quindi verrà avviata la sperimentazione di tale Servizio. Contestualmente verranno redatti e sottoscritti i protocolli d'intesa tra i soggetti interessati dal progetto ed attivi nella cura e assistenza degli adolescenti e delle loro famiglie. Piani di Zona, Terzo Settore e azioni innovative Il sistema delle Regole 2014 focalizza l'attenzione sulla presa in carico globale della persona e della famiglia, attraverso la corresponsabilizzazione degli attori del sistema (Enti locali, ASL, Terzo Settore, mondo dell'associazionismo, Parti Sociali), l'integrazione di politiche e risorse, l'ottimizzazione dell'organizzazione territoriale e la valorizzazione del Terzo Settore.

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Regione Lombardia avvia il processo di integrazione prevedendo la costituzione all'interno delle ASL di apposite Cabine di Regia, luogo dove garantire la programmazione, il governo, il monitoraggio e la verifica degli interventi sociosanitari e sociali erogati da ASL e Comuni, singoli o associati, nell'ambito delle aree comuni di intervento. Per conseguire l'obiettivo di una maggiore integrazione tra i due ambiti di intervento (sfera sociosanitaria e sociale) l'ASL di Pavia ha elaborato il progetto“Riprogettazione del piano di zona per integrazione interventi sociali e sociosanitari”. Tale progetto, come già evidenziato, è diretto a migliorare / potenziare l'assetto organizzativo sociale e sociosanitario territoriale nell'ottica di un raccordo funzionale all'integrazione di interventi gestiti dai nove Piani di Zona e di una corretta integrazione sanitaria, sociosanitaria e sociale. L’attuale sistema della rete delle unità di offerta regionale non sempre è in grado di rispondere puntualmente ai bisogni che nel tempo si sono modificati a seguito della crisi socioeconomica e dell’evoluzione del quadro sociodemografico ed epidemiologico. In un'ottica di ottimizzazione dei servizi territoriali viene favorita la riorganizzazione dell'attuale rete di offerta del sistema sociosanitario mediante la stabilizzazione delle azioni innovative introdotte con i progetti sperimentali approvati ai sensi della DGR 3239/2012. Saranno sostenute anche per l'annualità in corso le attività innovative realizzate dai centri di ascolto gestiti dall'Associazione AUSER, essendo le stesse a valenza sociale e di particolare importanza per l'orientamento, l'informazione e il supporto offerto al domicilio delle persone fragili. Attività di vigilanza e controllo di appropriatezza Il Piano dei Controlli per l’anno 2014, nell’ottica della tutela dei cittadini fruitori di servizi, sarà sempre più orientato a collocare la verifica della conformità dei servizi erogati con le regole definite dalla normativa vigente specifica per le differenti tipologie di Unità di Offerta, all’interno di un monitoraggio della relazione tra la domanda effettuata da parte del cittadino e l’appropriatezza della risposta da parte delle Rete delle Unità di Offerta così come si configura ad oggi. Le attività di vigilanza e controllo di appropriatezza si svilupperanno sia negli ambiti istituzionalmente assegnati sia nell’area delle nuove tipologie di offerta introdotte da Regione Lombardia in seno allo sviluppo del nuovo modello di Welfare lombardo. In riferimento a quest’ultima area di intervento è prevista un’importante azione di vigilanza e di controllo finalizzata alla verifica dell’adeguatezza strutturale, organizzativa, gestionale e dell’appropriatezza delle erogazioni rese ai cittadini. Tale attività sarà rivolta anche alle nuove misure poste in essere da Regione Lombardia in attuazione della DGR 116/2013 e i successivi decreti attuativi, quale ad esempio la DGR 856/2013 rivolta ad anziani, minori con gravissime disabilità ed a soggetti portatori di handicap e ludopatie. In riferimento alle attività istituzionali, le attività di vigilanza e controllo verranno svolte in attuazione della D.G.R. 3540 del 30/05/2012 “Determinazioni in materia di esercizio e accreditamento delle Unità di Offerta sociosanitarie e di razionalizzazione del relativo sistema di vigilanza e controllo”, con gli accertamenti in fase di avvio/modifica dell’esercizio, di verifica di nuovo/modifica accreditamento nonché in fase di verifica della permanenza dei requisiti attraverso la vigilanza ed il controllo di appropriatezza delle U.d.O. sociosanitarie insistenti sul territorio provinciale, oltre alla vigilanza delle U.d.O. sociali e alla vigilanza e controllo sulle persone giuridiche di diritto privato di cui agli articoli 23 e 25 del Codice Civile. Nell’ambito di tale attività sarà posta sempre maggiore attenzione al benessere della persona che fruisce del servizio sia all’interno della verifica sul possesso/mantenimento dei requisiti organizzativo–gestionale e tecnologico–strutturali previsti dalle specifiche norme di accreditamento sia in sede di controllo dell’appropriatezza delle prestazioni erogate. Con particolare riferimento a quest’ultimo controllo, in attuazione di un sistema teso al miglioramento dell’erogazione dei servizi anche attraverso il perseguimento degli obiettivi di efficacia, sicurezza ed efficienza, si proseguirà ancora alla rilevazione degli indicatori previsti dalla DGR 4980/2013. Con il termine della fase di sperimentazione degli indicatori ex. DGR 4980, prevista per il mese di aprile 2014, l’applicazione degli indicatori sarà presumibilmente

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messo a regime con conseguenti eventuali atti prescrittivi e/o sanzionatori, come previsto dalla normativa vigente, fino a provvedimenti di sospensione o revoca dell’accreditamento e conseguentemente del contratto. In particolare nell’ambito delle Unità d’Offerta Sociosanitarie, verrà garantita la verifica del 100% delle segnalazioni di inizio attività e delle istanze di accreditamento presentate dagli Enti gestori delle U.d.O. La vigilanza sul mantenimento dei requisiti soggettivi, gestionali, organizzativi ed i controlli di appropriatezza verrà effettuata, senza preavviso, con valutazioni e sopralluoghi da parte di equipe multidisciplinari coerenti con la tipologia di U.d.O. sottoposte a controllo e, nell’ottica di un minor aggravamento del procedimento, con accessi nelle strutture prevalentemente comuni da parte delle equipe di vigilanza e di appropriatezza. Per quanto riguarda il controllo di vigilanza sul mantenimento dei requisiti strutturali e tecnologici, verranno effettuati controlli delle U.d.O. sociosanitarie non sottoposte a controllo nell’anno 2013, pari al 50% di quelli esistenti. Inoltre saranno programmati ulteriori controlli nelle U.d.O. visitate nell’anno 2013 laddove siano state riscontrate criticità (es. diffide e sanzioni). Analogamente sarà effettuata la vigilanza sul mantenimento dei requisiti gestionali e organizzativi trasversali e specifici di esercizio e accreditamento sul rimanete 50% delle U.d.O. sociosanitarie non controllate nel corso del 2013 oltre ad effettuare ulteriori controlli per le U.d.O. con maggior criticità riscontrate nel 2013 (prescrizioni, diffide, sanzioni amministrative). Per quanto attiene alle U.d.O. a gestione ASL viene confermato il sistema di vigilanza e controllo incrociato per cui le verifiche vengono svolte da ASL diverse da quella di ubicazione delle Unità di Offerta. Per quanto riguarda il mantenimento dei requisiti soggettivi di esercizio e accreditamento l'ASL provvederà al controllo di almeno il 10% delle autocertificazioni inviate annualmente dai Legali Rappresentanti delle U.d.O. Per quanto riguarda l’applicazione da parte delle Unità di Offerta del D. Lgs 231/2001 per l’anno 2014 è prevista una modifica a quanto previsto della DGR 3540/2012. Nello specifico l’applicazione riguarderà i soggetti gestori di una o più U.d.O. sociosanitarie con una capacità contrattuale complessiva pari o superiore a 800.000 euro: sarà compito dell'ASL il monitoraggio dell’attuazione di quanto previsto dal decreto legislativo, tra cui la relazione annuale a carico dell’organo di Vigilanza. Anche i controlli di appropriatezza saranno effettuati sul restante 50% delle U.d.O. non soggette a controllo nell’anno 2013, assicurando la trasversalità rispetto a tutte le tipologie di U.d.O. e garantendo il controllo sul 15% dei FASAS relativi all’anno 2013, non escludendo il controllo dei FASAS anno 2014 e garantendo un campionamento dei FASAS attraverso una metodologia mista, casuale e mirata, come sarà specificato nel Piano Controlli. Nello specifico dei controlli nell’ambito dell’Assistenza Domiciliare Integrata e della Riabilitazione in regime residenziale e ambulatoriale saranno controllati il 10% dei FASAS relativi all’anno 2013 con possibilità, anche in questo caso, di procedere al controllo dei FASAS 2014. Nell’ambito dei controlli delle Unità d’Offerta Sociali, oltre alla verifica del 100% delle Comunicazioni Preventive di Esercizio (CPE), le ASL dovranno verificare le U.d.O. a carattere non temporaneo, non controllate nell’esercizio dell’anno precedente – pari al 50% delle esistenti - e con particolare attenzione all’area minori e prima infanzia. Nell’ambito delle misure previste dalla DGR 856/2013, il Piano Controlli prevederà controlli di appropriatezza del 20% degli interventi attuati nei confronti dei soggetti beneficiari delle misure previste quali la Residenzialità Leggera, la Residenzialità per minori con gravissima disabilità, RSA/RSD aperta. Per la misura “Comunità minori” i controlli di appropriatezza saranno effettuati sul 100% dei minori beneficiari. Sarà inoltre oggetto di controllo il 10% delle autocertificazioni relative al Legale Rappresentante e agli Enti Gestori che concorrono alla realizzazione delle misure previste dalla DGR 856/2013. Per la parte relativa agli aspetti prescrittivi, di diffida e/o sanzionatori a seguito del venir meno dei requisiti di abilitazione o accreditamento anche per le misure ex DGR 856/2013, si farà riferimento a quanto stabilito con la DGR 3540/2012. Lo svolgimento di tali attività si effettuerà attraverso l’implementazione di un crescente coordinamento nella programmazione da parte dei Servizi preposti all’interno della Direzione Sociale nonché attraverso l’integrazione con le altre articolazioni aziendali, quali il Dipartimento di Prevenzione Medico e il Dipartimento Governo delle Rete Distrettuale e del Farmaco.

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A supporto della programmazione prevista con formula coordinata verrà, infine, garantita la prosecuzione dei percorsi di formazione per il personale afferente all’attività di vigilanza e controllo, anche alla luce dei percorsi di revisione della DGR 3540/2012 e della DGR 4980/2012 già previsti da Regione Lombardia. Continueranno inoltre gli incontri con gli stakeholders del territorio, sia dell’ambito sociosanitario che sociale, quale processo di accompagnamento, sia per gli Enti Gestori che per le ASL, e di miglioramento organizzativo del sistema, anche alla luce della riorganizzazione delle rete di offerta sociosanitaria prevista dalla X legislatura (es. DGR 116/2013 e successive DGR applicative). Contrattualizzazione e budgettizzazione I contratti sottoscritti con le U.d.O. sociosanitarie nel 2013 sono stati prorogati fino al 31/01/2014 e sarà assegnato un budget provvisorio pari ad un dodicesimo del budget definitivo del 2013; entro il 31/01/2014 sarà sottoscritto il contratto definitivo per l’anno 2014 e sarà definito un budget provvisorio pari a tre dodicesimi del budget definitivo 2013, comprensivo del valore di un dodicesimo assegnato al mese di gennaio. I budget definitivi per il 2014 saranno negoziati e sottoscritti tra ASL e soggetti gestori e a ciascuna U.d.O. sociosanitaria sarà riconosciuto un budget annuo calcolato applicando le tariffe medie e le saturazioni definitive riconosciute nel 2013 ai posti a contratto riconosciuti nel 2014, con riferimento all’utenza tipica di cittadini lombardi. Per le U.d.O. di nuova contrattualizzazione, secondo le regole esplicitate nella DGR 1185/2013, sarà definito un budget provvisorio determinato applicando la retta media ASL al numero di posti a contratto considerando una saturazione non superiore al 90%. Viene pertanto confermata per il 2014 la logica della budgettizzazione per le U.d.O. sociosanitarie a contratto, per le quali sarà stipulato un contratto di regole e di budget, fatte salve le sperimentazioni ex DGR 3239/2012 e le attività previste dalla DGR 116/2013 (es. attività erogate come da DGR 740/2013 e misure previste dalla DGR 856/2013), nonché l’Assistenza Domiciliare Integrata per le quali, attraverso la voucherizzazione, spetterà all'ASL gestire le risorse in una logica di governo complessivo della spesa. Per queste ultime tipologie di offerta territoriale soggette a voucherizzazione sarà stipulato esclusivamente un “contratto di regole” e relativamente alle misure previste dalla DGR 856/2013 (Residenzialità Leggera, RSA/RSD aperta, Residenzialità per minori con gravissima disabilità) il contratto di regole sarà stipulato con le U.d.O. ammesse all’erogazione delle prestazioni ad esito della fase istruttoria delle domande di adesione effettuate da parte delle stesse. Per quanto riguarda gli Enti Unici saranno processate, applicando le regole definite dalla DGR 1185/2013, le eventuali richieste di sottoscrizione di un unico contratto per le differenti Unità di Offerta, oltre alle richieste di spostamento del budget (spostamento di budget tra unità d’offerta contrattualizzate, anche se ubicate sul territorio di ASL diverse, spostamento di budget da una stessa tipologia di Unità d’Offerta ad un’altra non a contratto). Dipendenze La programmazione vede come presupposto imprescindibile l’analisi e l’identificazione del reale bisogno cui allocare appropriate risorse in una logica di razionalizzazione degli interventi. Di conseguenza nel corso del 2014 dovrà proseguire quel percorso di revisione critica dell’impianto organizzativo del Dipartimento Dipendenze attraverso l’adozione di soluzioni in grado di garantire da una parte l’integrità, la completezza e la complessità dell’intervento e dall’altra il livello qualitativo acquisito nel tempo, in una logica ed in una visione dipartimentale a dimensione provinciale ed in una logica di specializzazione di secondo livello delle U.O. Il modello organizzativo dovrà così descrivere un sistema duttile ove ogni sede sarà individuata per l’erogazione di determinate e particolari prestazioni, convogliando su questa, al bisogno, l’utenza di tutto il territorio, oppure attivando modalità di offerta attraverso lo spostamento calendarizzato e programmato del gruppo di lavoro o dello specialista interessato. L’organizzazione avrà il compito di creare le condizioni per operare partendo dai bisogni dell’utenza, coniugandoli nel miglior modo possibile con le risorse disponibili, definendo,

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identificando, diversificando e quantificando il reale bisogno cui garantire quanto necessario e quanto appropriato. Il modello organizzativo dovrà essere capace di evidenziare le priorità operando le scelte più opportune e coniugando l’efficacia dell’azione all’efficienza organizzativa. Si conferma la particolare attenzione che verrà riservata alla prevenzione universale e selettiva al fine del mantenimento dello stato di salute della popolazione attraverso interventi mirati sugli adolescenti, sulle famiglie e sulla popolazione in generale. L’azione preventiva ha come risultato il miglioramento della condizione di salute della popolazione con conseguente riduzione della richiesta di intervento clinico e della domanda di servizi, con contestuale diminuzione sia dei costi sanitari, sociosanitari ed assistenziali sia delle ricadute negative sul tessuto sociale e territoriale. Si dovrà prevedere anche per il 2014 un ulteriore impulso alla costituzione di un sistema a rete di collaborazioni fra servizi, che sia integrato e coordinato e in grado di attivare le diverse competenze presenti secondo linee di intervento condivise, strutturate ed orientate all’ottimizzazione delle risorse, nel rispetto della persona e del cittadino. Si riafferma l’impegno per promuovere il viraggio di parte del lavoro dedicato al prevalente aspetto clinico di intervento sulla cronicità stabilizzata, alla prevenzione, specie selettiva, in modo da incidere positivamente sia sulla salute della popolazione che sul contenimento dei costi economici e sociali. Per il 2014 in particolare si prevede di: � Mantenere gli standard di qualità raggiunti, specie con la conferma dell’utilizzo dei Modelli specialistici avanzati già inseriti nelle normali procedure come: A) Terapia Cognitivo Comportamentale secondo il modello di Kathleleen Carrol per la cura specialistica di pazienti con abuso primario di cocaina; B) Terapia Dialettico Comportamentale secondo il modello di Marsha Linnean per la cura specialistica di pazienti tossicodipendenti con patologie psichiatriche; C) Terapia Strategica Breve per l’aggancio precoce dei soggetti segnalati dalla Prefettura. � Dare continuità: A) all’attività epidemiologica dell’Osservatorio Territoriale per le Dipendenze confermando nel suo contesto i compiti assegnati all’unità sperimentale “Comitato Scientifico; B) al monitoraggio del flusso dei dati provenienti dalle tre U.O.S. dando loro visibilità (Cruscotto aziendale dipendenze). � Dare continuità al lavoro sul “Progetto Sperimentale Per la Riorganizzazione dei Consultori Famigliari al fine di Ampliare e Potenziare gli Interventi Specialistici a Favore di Soggetti Segnalati” ex artt 75 e 121 DPR 309/90 (PROGETTO PREFETTURA - in ottemperanza con la DGR 8243 del 22/10/2008 all. A). � Dare continuità al percorso sperimentale di prevenzione nelle scuole e nella popolazione secondo modelli validati. Il Piano si sviluppa in coerenza con le Linee Guida Regionali in tema di Prevenzione delle Dipendenze (DGR 6219 del 19/12/2007 “Linee Guida di prevenzione delle diverse forme di dipendenza nella popolazione preadolescenziale e adolescenziale” e DGR 10158 del 16/09/2009 “Determinazioni in merito alle azioni di prevenzione delle diverse forme di dipendenza nella popolazione generale”) e secondo le “Indicazioni operative 2011-2012 per l'attuazione delle azioni di prevenzione del consumo di sostanze” in allegato alla DGR 1999 del 13/07/2011 e articolate in 4 Assi principali. � Continuare il percorso formativo per il personale del Dipartimento Dipendenze utilizzando prevalentemente la formula della “Formazione sul campo”. � Applicare il nuovo modello di percorso di valutazione diagnostico per la definizione di un sistema di inversione del modello stesso dall’offerta alla domanda. � Trasformare in attività istituzionale le azioni definite nel progetto sperimentale finanziato ai sensi della DGR 3239/2012 “Problemi in corpo, soluzioni in mente” finalizzato all’individuazione precoce di forme di sofferenza non riconosciute ma agite, estendendolo per il

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2014 anche all’area pavese. Il tutto in applicazione della DGR 856/2013 attuativa della DGR 116/2013. � Definire un Piano di intervento sul gioco d’azzardo patologico ai sensi della LR n.8/2013 ed in applicazione della DGR 856/2013 - Allegato B: misura = “Presa in carico ambulatoriale delle persone affette da gioco d’azzardo patologico” - AZIONE 1 = “Sensibilizzazione ed informazione della popolazione” ed AZIONE 2 = “Accoglienza, presa in carico e cura dei soggetti affetti da gioco d’azzardo patologico”. � Dare attuazione al Piano Locale di Prevenzione Dipendenze ASL di Pavia - anni 2013/2015, adottato dall’ASL con decreto n.375/DGi del 19/12/2013. Sistema Informativo A livello di gestione complessiva dell’attività di vigilanza e di controllo di appropriatezza verrà consolidata la struttura organizzativa al fine di garantire l’assolvimento dei debiti informativi nei confronti del livello regionale sia per quelli già in essere sia per la prevista estensione degli stessi. In particolare verrà garantita la gestione dei dati di competenza sull’applicativo regionale AFAM (Anagrafica Famiglia) e nel 2014 proseguirà l’implementazione in AFAM delle tipologie di U.d.O non presenti, quali Consultori, comunità per Tossicodipendenti e area della Riabilitazione. Contestualmente continuerà l’aggiornamento trimestrale del debito informativo per la rilevazione della Rete delle Unità di Offerta Sociosanitarie, già inviato in Regione Lombardia tramite il Sistema Modulare di Acquisizione Dati (SMAF). Per quanto riguarda le U.d.O. sociali è previsto un percorso di informatizzazione simile a quello già in essere per le U.d.O. sociosanitarie; particolare attenzione sarà posta alle U.d.O. che concorreranno all’attuazione della DGR 856/2013, quali case albergo, alloggi protetti per anziani, comunità educative, comunità familiari e alloggi per l’autonomia, per le quali sarà definito un tracciato comprensivo di informazioni sulle singole U.d.O, tra cui il codice struttura. Sarà inoltre generato un tracciato funzionale alla rendicontazione delle misure e delle azioni previste dalla DGR 856/2013, che, in prospettiva, sarà acquisito via SMAF e il Flusso Economico (tracciato FE), contenente la rendicontazione della produzione del sistema di offerta sociosanitario, sarà aggiornato con la rendicontazione della produzione di cui alla DGR 740/2014 su Fondo per la Non Autosufficienza. Particolare attenzione da parte degli Uffici preposti dell'ASL sarà dato al controllo dei debiti informativi ministeriali, che attualmente riguardano l’assistenza domiciliare integrata (Flusso SIAD), il Sistema dipendenze (flusso SIND) e l’assistenza residenziale e semiresidenziale rivolta agli anziani e alimentato attraverso i flussi SOSIA e SIDI: nel 2014 sarà implementato un flusso ministeriale anche per gli Hospice. Da ultimo, a supporto dell’adeguamento organizzativo che vede al centro del sistema il cittadino e il suo contesto familiare/relazionale con i loro bisogni assistenziali, anche nell’ottica della flessibilità e complessità dell’offerta che prevede l’integrazione e la concertazione tra i diversi livelli istituzionali che intervengono nell’attuazione della DGR 116/2013, è prevista la sperimentazione di un sistema informativo ministeriale in area sociale, previa istituzione di un tavolo di lavoro ASL – Ambiti territoriali e Comuni. Continuerà inoltre ad essere garantito l’accesso dei servizi di vigilanza e controllo dell'ASL a dati alimentati dalle Unità di Offerta della Rete sociosanitaria in attuazione del debito informativo per le singole tipologie di servizio. Proseguirà la gestione informatizzata delle liste di attesa per l’inserimento in RSA attraverso un database che risiede nel server aziendale e che è accessibile via web alle RSA a contratto, che inseriscono autonomamente e in tempo reale le richieste presentate presso di loro. Il compito dell’ASL è verificare la qualità dei dati inseriti (es. CF esatti, cittadini duplicati all’interno della stessa U.d.O.) e togliere dall’elenco cittadini deceduti. Questo permette di avere il numero esatto di cittadini in lista di attesa, oltre ad alcune caratteristiche relative alla fragilità del cittadino e all’urgenza della richiesta. L'ASL può pertanto verificare la corretta gestione delle liste di attesa da parte delle U.d.O. Nel corso del 2014 sarà inoltre messo a regime un analogo sistema di gestione informatizzata e centralizzata delle liste di attesa area disabili (RSA, CSS, RSD) attualmente già istituito ma in fase di sperimentazione.

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14 Progettualità specifiche relative ai processi Aziendali

In Azienda sono attivi da alcuni anni una serie di progetti orientati al miglioramento continuo della qualità, finalizzati ad assicurare il monitoraggio e la revisione dei processi aziendali, in un’ottica di integrazione di metodologie e strumenti. L’integrazione di intenti, metodi e finalità è assicurata da specifici organismi interni trasversali, composti da Referenti individuati all’interno di ciascuna articolazione aziendale, con l’obiettivo di garantire sviluppi integrati e sinergici. Di seguito sono sintetizzate le più significative progettualità in corso nell’ottica sopra enunciata. Risk Management Il progetto, implementato in Azienda sin dal 2004, è finalizzato alla gestione strategica ed operativa dei rischi nelle aree organizzative aziendali e ad acquisire dalla conoscenza delle criticità rilevate gli strumenti e le azioni ad operare il controllo sistematico della rischiosità ASL. Per il 2014, nel rispetto delle Linee Guida annuali sulla materia, si prevede la messa in campo delle azioni finalizzate a dare continuità al percorso intrapreso e a consolidare le iniziative attivate nel corso degli anni precedenti. In particolare si perseguiranno i seguenti obiettivi - Elaborazione entro il 31.3.2014 ed attuazione nel corso dell’anno, del Piano annuale di Risk Management e di almeno n. 2 progettualità, che saranno definite sulla base delle criticità rilevate, in relazione all’andamento del rischio e della sinistrosità. Almeno un progetto si svilupperà nelle aree di intervento pre-definite dal livello regionale, dettagliate nelle Linee guida sulla materia del 13.12.2012 prot. n. H1.2012.0035717 riguardanti i seguenti possibili ambiti: - Realizzazione di iniziative formative rivolte ai professionisti sanitari in tema di sicurezza dei farmaci e di utilità delle segnalazioni di ADR - Realizzazione di iniziative finalizzate alla condivisione delle informazioni necessarie per migliorare l prescrizione dei farmaci ed un adeguato ed attento monitoraggiodelel terapie in atto; - Realizzazione di attività mirate ad identificare eventi avversi ed eventuali interazioni tra farmaci; - Integrazione tra le attività di farmacovigilanza e le attività di risk management per la gestione degli effetti nocivi tra farmaci Il Documento si integrerà con il Piano di Miglioramento dell’organizzazione. - Prosecuzione dei monitoraggi in essere: - Monitoraggio degli eventi sentinella in SIMES - Aggiornamento delle sezioni del Data Base regionale (sinistri e polizze, cadute di pazienti / visitatori ed infortuni) nel rispetto della seguente tempistica: - entro il 31.12.2014 aggiornamento dati 2° semestre 2013 - entro il 31.7.2014 aggiornamento dati 1° semestre 2014. - Monitoraggio eventi avversi rilevanti ed azioni conseguenti (danno presunto stimato superiore a 300.000,00 euro con compilazione di specifica scheda sintetica, nel rispetto della seguente tempistica: - entro il 31.12.2014 aggiornamento dati 2° semestre 2013 - entro il 31.7.2014 aggiornamento dati 1° semestre 2014 - Continuità operativa degli organismi interni di Risk Management, Gruppo di Coordinamento per la Gestione del Rischio e Comitato Valutazione Sinistri. In particolare il ruolo e la composizione di quest’ultimo organismo sempre più oggetto di focalizzazione nell’anno 2013,a fronte della necessità di potenziare attività e metodologia di azione per l’ottimizzazione della gestione dei sinistri - Mantenimento del focus aziendale sul consenso informato nelle aree residuali ad erogazione diretta di prestazioni con focalizzazione sulle verifica della diffusione e dell’utilizzo della modulistica aggiornata a fronte degli esiti delle rilevazioni a campione compiute sui modelli di consenso anno 2013. - Prosecuzione delle attività di Ascolto e Mediazione trasformativa dei conflitti a cura del Gruppo di Mediatori aziendali, con potenziamento dei casi trattati e verifica dell’applicazione della procedura elaborata e diffusa anche in confronto con i Mediatori di altre ASL.

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- Contributo alla segnalazione delle buone pratiche con aggiornamento delle due esperienze aziendali attualmente presenti in Age.na.s - Gestione dei contratti assicurativi ed attivazione delle procedure di gara per le polizze in scadenza. In particolare l’ASL dovrà dar corso/partecipare anche nel 2014 a procedura di gara consorziata per l’aggiudicazione della Polizza RCT/O, a seguito della disdetta del contratto in essere, operata a pochi mesi dall’aggiudicazione, dalla Società Assicuratrice, aggiudicataria della procedura attivata nel 2013, che sta uscendo dal mercato assicurativo della responsabilità professionale sanitaria, ad attestazione delle particolari criticità esistenti in questo ramo specifico delle polizze - Promozione di formazione interna sulla materie della gestione del rischio e della gestione della rabbia, nonché partecipazione agli eventi regionali già preannunciati in materia di strumenti del risk assessment, di gestione e liquidazione dei sinistri e di eventi sentinella. Sistema Etico Aziendale. Il progetto avviato in Azienda dal 2007, nel rispetto delle Linee guida regionali sulla materia, si prefigge il monitoraggio costante e l’aggiornamento del sistema etico implementato, nonché il proseguimento dell’attività di verifica e controllo attribuita allo specifico organismo, riformulato nella sua composizione alla scadenza del primo triennio di attività (anno 2010). Lo sviluppo della progettualità prevede per il 2014 la “manutenzione/ampliamento” del sistema, attraverso un percorso di costante aggiornamento articolato nelle seguenti fasi - Revisione delle analisi dei rischi sui processi censiti - Formulazione ed attuazione, secondo i crono programmi definiti, dei Piani di azione annuali. - Realizzazione delle azioni di miglioramento definite nei Piani stessi, a superamento delle criticità rilevate nell’aggiornamento delle analisi dei rischi. - Prosecuzione della proceduralizzazione del sistema negli ambiti ad erogazione diretta ed a significativo impatto sull’utenza e nelle aree in cui sono emerse specifiche criticità. - Effettuazione dei controlli di competenza dell’Organismo di Valutazione, così come definiti nel Piano di Valutazione annuale elaborato dall’organismo stesso.

Piano di Prevenzione della Corruzione

Con l’approvazione della legge n. 190/2012 sono state introdotte misure per la prevenzione ed il contrasto del fenomeno corruttivo e sono stati individuati i soggetti preposti ad adottare iniziative in materia.

Il Piano di Prevenzione della Corruzione rappresenta lo strumento attraverso il quale sono individuate e definite le strategie prioritarie per la prevenzione ed il contrasto della corruzione. Il Piano non si configura come un’attività compiuta, con un termine di completamento finale, bensì come un ventaglio di strumenti finalizzati alla prevenzione che vengono progressivamente affinati, modificati, perfezionati o sostituiti in relazione al feedback ottenuto dalla loro applicazione.

In attuazione di quanto previsto dalla L. 190/2012 l’ASL di Pavia ha predisposto un Piano di Prevenzione della Corruzione, adottato con decreto n. 33/DGi del 31 gennaio 2014, con particolare riferimento ai seguenti aspetti:

individuazione delle attività a più elevato rischio potenziale di corruzione;

definizione di programmi formativi e di attuazione e controllo delle decisioni, idonei a prevenire il rischio di corruzione;

monitoraggio del rispetto dei termini previsti da leggi o regolamenti per la conclusione dei procedimenti;

monitoraggio dei rapporti tra l’amministrazione e i soggetti che con la stessa stipulano contratti o che sono interessati a procedimenti di autorizzazione, concessione o erogazione di vantaggi economici di qualunque genere, anche verificando eventuali relazioni di parentela o affinità sussistenti tra i titolari e gli amministratori degli stessi soggetti e i dirigenti e i dipendenti dell’amministrazione;

individuazione di specifici obblighi di trasparenza, così come esplicitato nel Programma

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Triennale per la Trasparenza e l’Integrità, adottato dall’ASL di Pavia con decreto n. 29/DGi del 31 gennaio 2014.

Percorso attuativo della certificabilità (PAC) dei bilanci delle Aziende Sanitarie Pubbliche Regione Lombardia è impegnata in un percorso finalizzato al raggiungimento degli standard necessari a garantire la certificabilità del bilancio regionale e di tutte le Aziende Sanitarie pubbliche. PRINCIPALI RIFERIMENTI NORMATIVI - D. Lgs 23.06.2011, n. 118: Armonizzazione sistemi contabili e schemi di bilancio di Regioni, enti locali e loro organismi (ex artt. 1 e 2 della Legge 05.05.2009, n. 42). - DM Salute 17.09.2012: “Disposizioni in materia di certificabilità dei bilanci degli enti del SSN”, che introduce indicazioni per l’approvazione dei bilanci delle AA.SS. e i requisiti comuni dei PAC. - DM Salute 01.03.2013: Definizione PAC, requisiti comuni a tutte le Regioni, contenuti della relazione periodica di accompagnamento al PAC. - DGR Regione Lombardia n. X/551 dello 02.08.2013: “Approvazione del Percorso Attuativo della certificabilità dei bilanci degli Enti del SSR, della Gestione Sanitaria Accentrata e del Consolidato Regionale ai sensi del D.M. 01.03.2013. - Decreto Direzione Centrale Programmazione Integrata e Finanza della Regione Lombardia n. 8587 del 26.09.2013: “Costituzione del GDL "PAC – Percorso Attuativo della Certificabilità". Pac Aziendale Il PAC aziendale rappresenta l’impegno che ciascun’Azienda Sanitaria assumerà con Regione Lombardia per raggiungere la certificabilità dei propri bilanci (obiettivo del D.G. per tutta la durata del PAC). Le azioni e gli obiettivi del PAC regionale vi sono declinati in una serie di “sottoazioni” specifiche. Nell’ambito del Piano di Lavoro, ciascuna Azienda dovrà personalizzare le scadenze, prevedendone di intermedie per il completamento delle sottoazioni che consentano di rispettare le scadenze regionali comunicate al Ministero. Il PAC aziendale dovrà essere: 1. adottato con apposita delibera del Direttore Generale, 2. firmato dal Responsabile PAC aziendale (Direttore Amministrativo), 3. corredato da eventuali osservazioni del Collegio Sindacale. Con DGi n. 299 del 22 ottobre 2013, il Direttore Generale dell’ASL della Provincia di Pavia: - ha approvato le linee d’indirizzo contenute nel Documento “Percorso attuativo della Certificabilità (PAC) dei bilanci dell’Asl della Provincia di Pavia. «Progetto PAC»”, quale documentazione attestante gli indirizzi della Direzione Strategica in merito al percorso metodologico e procedurale da adottarsi per il raggiungimento degli obiettivi; - ha costituito il Comitato Strategico, con la finalità di definire le strategie e garantire le risorse necessarie per l’attuazione del Progetto PAC; - ha disposto l’aggiornamento della composizione del Gruppo di Lavoro, ora denominato Gruppo di Progetto, Gruppo trasversale all’interno dell’organizzazione, finalizzato alla formulazione e al coordinamento del percorso attuativo della certificabilità (PAC aziendale) in cui sono espresse le professionalità e competenze necessarie, rispetto alle finalità progettuali; - ha individuato il Responsabile del progetto e il Coordinatore del progetto, ai quali demandare la convocazione del gruppo stesso, l’attuazione di quanto previsto nel Documento “Percorsi attuativi della Certificabilità (PAC) dei bilanci delle AA.SS. pubbliche della Lombardia. «Progetto PAC»”, l’elaborazione di un cronoprogramma di attività e l’invio di report sullo stato avanzamento lavori alla direzione amministrativa aziendale. 4. PROGETTO PAC L’attuazione del PAC dell’ASL della Provincia di Pavia rappresenta un percorso progettuale inderogabile, che non si ridurrà alla verifica della completezza documentale, ma presupporrà l’implementazione di una serie di sub progetti (metodologico, organizzativo, informatico, di contabilità), con l’obiettivo finale di garantire la qualità dei dati contabili e delle procedure sottostanti, al fine di conseguire la certificabilità di bilancio. Obiettivi

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Garantire la qualità delle procedure amministrativo-contabili sottostanti alla corretta contabilizzazione dei fatti aziendali, e la qualità dei dati contabili secondo gli standard Ministeriali. Razionalizzando flussi e processi, incidere positivamente sull’organizzazione consentendo una migliore governance a livello di sistema e a livello settoriale. Definire processi codificati e inseriti in un’organizzazione di tipo Orizzontale: compiti condivisi, responsabilizzazione, gerarchia funzionale. Molti gruppi di lavoro, processo decisionale decentrato, Sistemi informativi interfunzionali, gruppi di lavoro intersettoriali. Grazie al supporto dei Sistemi Informativi, rivisti in funzione del loro ruolo strategico e coerentemente con le nuove Linee Guida regionali, garantire processi in grado di assicurare dati attendibili, tempestivi, “fruibili” e di facile elaborazione, per funzionali a una governance della complessità amministrativa e gestionale e alla continuità di servizio, anche in ambito territoriale. Sviluppo Il Progetto, che prevederà, in totale, 127 azioni, rivelandosi di notevole complessità sistemica, settoriale, territoriale, temporale, tecnica, si svilupperà su due livelli: 1. un programma di azioni operative a breve termine (6-12 mesi), con una partecipazione responsabile delle singole U.O., che svilupperanno azioni in dettaglio, ma interconnesse nel quadro del sistema aziendale, 2. un programma che, partendo dal percorso progettuale attuato finora, e in coerenza con l’attuazione dei singoli sub progetti, adegui il modello gestionale e operativo generale (impatti nel medio/lungo termine). I tempi saranno subordinati alle indicazioni e alle relative scadenze regionali. Un’azione partecipativa e dinamica Poiché l’attività aziendale non può essere la somma di processi slegati tra loro, bensì il risultato di un’azione partecipativa e dinamica, tutte le strutture e servizi dell’ASL della Provincia di Pavia sono impegnate in questo percorso progettuale. Il Gruppo di Progetto definirà le misure necessarie, individuate mediante un confronto serrato con tutti i soggetti interessati, e ne coordinerà l’attuazione. Squadre di processo, appositamente costituite, affronteranno le diverse problematiche, tematiche e settoriali, distinte eppur connesse in un disegno globale. I Dirigenti delle singole UOC e UOS saranno direttamente responsabili dell’attuazione nelle unità dirette. Saranno definiti con puntualità processi, procedure, flussi informativi tempestivi, affidabili, completi, ma sarebbe riduttivo cogliere esclusivamente l’aspetto contabile o settoriale: gli interventi di razionalizzazione porteranno al miglioramento dell’attendibilità del sistema di rilevazione e rappresentazione della performance economico-finanziaria, ma consentiranno anche una migliore governance, a livello di Direzione Strategica e a livello delle singole articolazioni aziendali. Lo sviluppo del progetto comporterà un’attività di “gestione del cambiamento” caratterizzata da dinamiche atte a collegare in modo diretto gli obiettivi aziendali con i cambiamenti proposti in ambito organizzativo. Chiave di volta sarà l’impegno partecipativo di tutti, nel rispetto di responsabilità, ruoli e competenze. Il Servizio di Internal Auditing Nel Piano di Organizzazione Aziendale (POA), formalizzato con deliberazione ASL Pavia n. 13/DG del 17.1.2013 e approvato con DGR IX/5003 del 7.3.2013, è prevista la costituzione del servizio d’internal auditing per lo svolgimento di attività di analisi e approfondimento e di consulenza rivolta all’interno dell’Azienda allo scopo di ottenere un miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza dell’organizzazione, attraverso un approccio professionale sistematico. Con Decreto n. 330/DGi del 20.11.2013, il Direttore Generale dell’ASL della Provincia di Pavia ha costituito il Servizio d’Internal Auditing, organismo di controllo, indipendente e autonomo, trasversale alle diverse articolazioni aziendali e con competenze analitiche, programmatorie propositive e di monitoraggio. Il Servizio d’Internal Auditing (IA) si connota come un organismo indipendente e autonomo, trasversale alle varie articolazioni aziendali, che sviluppa un’attività di controllo interno di

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secondo livello di metodo e di conformità ai vincoli legislativi e alle direttive che l’Azienda elabora per regolamentare la propria attività. La sua area d’intervento si estende all’intera gestione Aziendale e si attua indicativamente nelle seguenti fasi: - analisi per l’identificazione delle criticità; - programmatoria per la definizione del piano di azione; - propositiva e di supporto agli interventi da effettuare a fronte delle carenze evidenziate; - monitoraggio e follow up per la verifica dell’attuazione degli interventi correttivi e di verifica dei miglioramenti conseguiti. Il Servizio d’Internal Auditing (IA) potrà avvalersi dell’apporto delle diverse professionalità presenti all’interno dell’Azienda in funzione di specifiche problematiche. Modello organizzativo, composizione, attività e modalità operative saranno suscettibili di cambiamenti in funzione dell’evoluzione normativa e del contesto organizzativo dell’Azienda. Progetto Continuità assistenziale: costituzione della centrale integrata Asl di Pavia – Asl di Lodi Nel corso dell’anno 2013, è stata consolidata la modalità organizzativa di gestione delle richieste di accesso al servizio tramite la centralizzazione delle chiamate provenienti dai due territori provinciali di Pavia e di Lodi. Nel corso dell’anno sono state ulteriormente concordate, affinate e sviluppate le modalità operative che hanno consentito di gestire le oltre 49.000 richieste pervenute dal territorio dell’ASL di Pavia e le oltre 17.000 richieste pervenute dal territorio di Lodi. Parallelamente è stata avviata una valutazione, basata sui dati esperienziali della gestione unificata delle richieste di pertinenza delle due ASL, di ulteriori ipotesi di estensione del modello gestionale ad una più vasta territorialità di esercizio. Nel corso del 2014 saranno ulteriormente sviluppate le analisi di fattibilità di progetti che possano supportare la gestione unificata di richieste provenienti da territori più ampi, in linea con le indicazioni dei livelli regionali sullo sviluppo del servizio.

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15 Gli interventi finalizzati alla semplificazione per il cittadino

In sintonia con le indicazioni Regionali, al fine di favorire la fruizione dei servizi da parte del cittadino sono in corso di attuazione alcune attività per la semplificazione dei percorsi di accesso ai servizi. In particolare la ASL di Pavia, oltre ad aver avviato alcuni progetti già previsti da Regione Lombardia, prevede la realizzazione di specifici progetti di semplificazione mirati a favorire ulteriormente l’utilizzo dei servizi erogati dalla ASL. Coinvolgimento delle farmacie del territorio per i nuovi servizi al cittadino Per quanto riguarda il coinvolgimento delle farmacie sul territorio, nel corso del 2014, accanto alla ormai consolidata partecipazione all’attività relativa allo screening per il tumore del colon retto, saranno potenziate azioni per garantire ai cittadini, in farmacia, la prenotazione on- line di esami specialistici da eseguirsi presso le strutture ospedaliere provinciali pubbliche e private. In modo particolare tale attività risulterà strategica nelle sedi farmaceutiche situate al confine con altre regioni, per facilitare l’accesso degli assistiti che necessitano di visite specialistiche o accertamenti diagnostici alle strutture ospedaliere provinciali anzichè a quelle extra regionali Accordo per l’erogazione dei servizi SISS tramite la Pubblica Amministrazione Locale Dall’anno 2009 l’ASL ha avviato un processo di coinvolgimento rivolto alle pubbliche amministrazioni Comunali mirato all’erogazione dei servizi ai cittadini presso i Comuni. I Comuni che hanno aderito erogano il servizio di rilascio PIN per la Carta Regionale dei Servizi e registrazione del consenso alla creazione del Fascicolo Sanitario Elettronico. Dall’anno 2012 il servizio è stato ampliato alla Scelta e Revoca del Medico. Al mese di gennaio 2014 hanno aderito e sono attivi i Comuni di Borgarello (con il servizio di Scelta e Revoca), Cilavegna, Gambolò, Lungavilla (con il servizio di Scelta e Revoca), Mortara, Palestro, Pavia, Rivanazzano Terme (con il servizio di Scelta e Revoca), Sannazzaro de’ Burgondi (con il servizio di Scelta e Revoca), Siziano, Torrevecchia Pia, Verretto (con il servizio di Scelta e Revoca), Vigevano e Zerbolò (con il servizio di Scelta e Revoca). Durante l’anno 2014 è previsto un ulteriore ampliamento in relazione ai Comuni che sceglieranno di attivare l’erogazione dei servizi SISS. Apertura con orario continuato degli sportelli di Scelta e Revoca e uffici relazioni con il pubblico Il martedì nelle sedi di Pavia gli sportelli di Scelta e Revoca e lo sportello informativo ufficio relazioni con il pubblico offrono il servizio in modalità continuativa. Modulistica aggiornata riferita ai servizi per i cittadini Sul sito Aziendale è disponibile la modulistica costantemente aggiornata Supporto agli utenti Realizzato attraverso la tempestività delle risposte via mail (direttamente o attraverso l’URP) ai quesiti posti via posta elettronica dai cittadini. Ampliamento del servizio di prenotazione on-line a tutte le certificazioni di sanità pubblica, vaccinazioni facoltative e screening Sul sito internet della ASL è attivo il servizio di prenotazione on-line per tutte le certificazioni di sanità pubblica, per le vaccinazioni facoltative e per la prenotazione della visita medica di idoneità alla guida. L’obiettivo è quello di facilitare l’accesso al servizio con la possibilità di poter prenotare, nell'arco delle 24 h e da qualsiasi postazione, scegliendo personalmente la data, l’orario e la sede dove effettuare la visita. Per quanto riguarda gli screening oncologici, l'ASL di Pavia offre la possibilità di inviare una richiesta on line per prenotare, spostare, disdire un appuntamento per effettuare lo screening mammografico e citologico PAP test.

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Interdizione anticipata dal lavoro per gravidanza Dal 2012 l’ASL rilascia il Provvedimento di astensione anticipata dal lavoro per le lavoratrici in caso di gravi complicanze della gravidanza o di preesistenti forme morbose che si presume possano essere aggravate dallo stato di gravidanza. Fino a tale data la procedura era in carico alla Direzione Territoriale del Lavoro con sede unica a Pavia. Nell’ottica di migliorare l’accessibilità e ridurre al minimo gli spostamenti sono state individuate 3 sedi – Pavia, Vigevano e Voghera – presso le quali, un medico ed un amministrativo in orari dedicati, erogano tale prestazione. Tutte le informazioni in merito alla procedura sono pubblicate sul sito aziendale e la modulistica è scaricabile on line. PAVIA 2.0 e Progetto Icaro L’ASL ha aderito al partenariato guidato dal Comune di Pavia. Il progetto prevede diverse attività orientate a semplificare l’accesso dei cittadini ai servizi della pubblica amministrazione. In particolare, riveste maggior rilevanza per l’ambito sanitario la realizzazione del Progetto Icaro, ricompreso nel più ampio “Pavia 2.0”. ICARO ha l’obiettivo di sviluppare una piattaforma di interoperabilità tra pubbliche amministrazioni (tra il dominio della Sanità, quello dei Comuni e l’Agenzia delle entrate) per la registrazione delle nascite in ospedale e di migliorare il servizio reso al cittadino consentendo di far tutto in ospedale.. Il progetto è finalizzato a supportare i genitori nel momento della nascita di un bambino nella procedura di registrazione della nascita. Di norma i familiari devono interfacciarsi con diversi soggetti: l’azienda ospedaliera in cui avviene la nascita, il Comune in cui avviene la nascita o di residenza per la registrazione allo Stato Civile e l’attribuzione della residenza al neonato, l’Agenzia delle Entrate per l’attribuzione del Codice Fiscale, l’ASL di residenza per l’iscrizione all’anagrafe sanitaria regionale, l’emissione della CRS e per la scelta del pediatra. Questa procedura richiede dispendio di tempo e di energie per il cittadino ed a ciò corrisponde un'inevitabile sovraccarico del personale di sportello dei diversi soggetti pubblici. Il sistema ICARO rivoluziona questa procedura consentendo ai genitori di svolgere tutte le pratiche presso l’azienda ospedaliera con un risparmio di tempo e una semplificazione procedurale significativa. Sarà attivato uno sportello unico presso il Policlinico San Matteo di Pavia per consentire ai neo-genitori di:

· adempiere rapidamente ai compiti richiesti dalla legge (registrazione allo Stato Civile); · ottenere per il neonato il codice fiscale e la Carta Regionale dei servizi;

· scegliere il pediatra, Conciliazione Famiglia-lavoro L’ASL di Pavia nell’anno 2014 perseguirà l’obiettivo di consolidare la Rete territoriale di Conciliazione della provincia, di cui continuerà ad essere Ente capofila, formalizzando i nuovi Accordi e promuovendo, altresì, lo sviluppo di Alleanze Locali di Conciliazione, che avranno il compito di avanzare proposte progettuali in un’ottica di rapporto e collaborazione tra soggetti del territorio con il fondamentale coinvolgimento dei Piani di Zona. (si veda paragrafo 13 alla voce Conciliazione Famiglia-lavoro) Incremento dell’accessibilità agli ambulatori pediatrici L’obiettivo è perseguito attraverso l’apertura al sabato mattina di 2 ambulatori pediatrici a Pavia ed a Voghera e il prolungamento degli orari ambulatoriali (dei Pediatri aderenti) per due pomeriggi settimanali con durata di almeno tre ore e con accesso fino alle ore 19 per supportare le esigenze dei genitori che lavorano. Prescrizione specialistica online per la protesica maggiore Il servizio di prescrizione specialistica online per la protesica maggiore (carrozzine, letti ortopedici, protesi acustiche) riduce e semplifica il percorso del cittadino per la fruizione eliminando la necessità di recarsi personalmente presso gli uffici della ASL.

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Accesso a prescrizioni particolari In collaborazione con la medicina di famiglia, allo scopo di evitare un ulteriore passaggio del cittadino alle strutture specialistiche, il medico di medicina generale può prescrivere direttamente: i presidi ad assorbenza, il rinnovo (in assenza di modifiche quali –quantitative ) di prescrizioni di medicazioni avanzate e di prodotti per stomia e per incontinenti, le certificazioni per il rilascio e per il rinnovo di alcune tipologie di esenzione per patologia; Nucleo Informativo per i pazienti con malattia rara Presso la ASL è stato costituito ed è operativo uno specifico Nucleo Informativo con l’obiettivo di facilitare il percorso assistenziale per i pazienti con malattia rara e loro familiari, rendendo più accessibili le prestazioni sia di tipo sanitario che socio-assistenziale. Servizio telefonico dedicato all’informazione sui farmaci Il Dipartimento Governo della Rete distrettuale e del farmaco dell’A.S.L. di Pavia ha attivato un nuovo servizio volto ad assicurare agli utenti una corretta informazione sui farmaci. Tale servizio è attivabile telefonando al numero telefonico della ASL 0382 431319, ed è operativo nei seguenti orari: Martedì, Mercoledì e Giovedì : 14,30-16,30; Venerdì: 11,00-13,00

QUADRO DI CONTESTO

Quadro di contesto

Allegato 1 al Documento di Programmazione

e Coordinamento dei Servizi Sanitari e Socio Sanitari Anno 2014

INDICE

1 INDICATORI EPIDEMIOLOGICI ....................................................................................................................... 1

1.1 DEMOGRAFIA ...................................................................................................................................................... 1 1.2 MORTALITÀ ....................................................................................................................................................... 11 1.3 INCIDENZA TUMORI ........................................................................................................................................... 17 1.4 PREVALENZA PATOLOGIE DA BANCA DATI ASSISTITO (BDA)........................................................................... 18 1.5 MALATTIE INFETTIVE ........................................................................................................................................ 23 1.6 INCIDENTALITÀ STRADALE ................................................................................................................................ 24 1.7 INFORTUNI E MALATTIE PROFESSIONALI ............................................................................................................ 27 1.8 DIPENDENZE ...................................................................................................................................................... 45

2 SITUAZIONE ECONOMICA E SOCIO-CULTURALE ................................................................................... 49

2.1 ATTIVITÀ ECONOMICHE ED INSEDIAMENTI PRODUTTIVI .................................................................................... 49 2.2 ANDAMENTO OCCUPAZIONALE .......................................................................................................................... 53 2.3 STILI ED ABITUDINI DI VITA ............................................................................................................................... 55

3 INDICATORI DI DOMANDA SANITARIA ....................................................................................................... 58

3.1 CONSUMI SANITARI PRO-CAPITE ........................................................................................................................ 58 3.2 DOMANDA SANITARIA DI RICOVERI OSPEDALIERI .............................................................................................. 59 3.3 MOBILITÀ PASSIVA ED ATTIVA .......................................................................................................................... 67 3.4 DOMANDA SANITARIA DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE ............................................................................... 72 3.5 DOMANDA SANITARIA DI FARMACI .................................................................................................................... 75 3.6 DOMANDA DI PRESTAZIONI PSICHIATRICHE ....................................................................................................... 81 3.7 DOMANDA SOCIO-SANITARIA ............................................................................................................................ 83 3.8 TEMPI DI ATTESA ............................................................................................................................................... 84

4 INDICATORI DI OFFERTA SANITARIA E SOCIO-SANITARIA ................................................................ 86

4.1 OFFERTA OSPEDALIERA ..................................................................................................................................... 86 4.2 OFFERTA SPECIALISTICA .................................................................................................................................... 91 4.3 ALTRA OFFERTA SANITARIA .............................................................................................................................. 92 4.4 OFFERTA SOCIO-SANITARIA ............................................................................................................................... 96

Quadro di contesto sanitario e socio sanitario

Allegato 1 - Documento di Programmazione 2014 – Pagina 1 di 111

1 Indicatori epidemiologici

1.1 Demografia

Il territorio provinciale è articolato in tre aree geografiche ben distinte tra loro: Lomellina, Oltrepo e Pavese.

La Lomellina, completamente pianeggiante, è costituita da 51 comuni per una estensione territoriale di circa 1.060 Kmq; l’Oltrepo racchiude la parte collinare e montuosa della provincia, comprende 78 comuni e si estende per 1.100 Kmq; il Pavese ha una estensione di 800 kmq, è completamente pianeggiante e comprende 61 Comuni. Le caratteristiche più importanti della provincia di Pavia possono essere così schematizzate: • E’ la Provincia più a Sud della Lombardia • E’ la terza Provincia per estensione (2.965 Kmq) = 12% del territorio regionale e per

numero Comuni (190) • Il territorio è pianeggiante per il 74%; montuoso / collinare per il restante 26% • L’Oltrepo ha la Comunità Montana con il più alto numero di Comuni della Lombardia (44) • La popolazione residente o domiciliata è circa 1/20 della popolazione lombarda. Nelle pagine seguenti si riporta l’elenco dei comuni suddivisi per area distrettuale con la popolazione residente al 31/12/2012.

Distretto Pavese Residenti 228.110 = 41,2%

Sup. 800 Kmq 285,1 Ab/Kmq

Distretto Lomellina Residenti 184.609 = 33,4%

Sup. 1.060 Kmq 174,2 Ab/Kmq

Distretto Oltrepo Residenti 143.433 = 25,9%

Sup. 1.100 Kmq 130,4 Ab/Kmq

Previsione residenti totali al 31.12.2013 = 556.152

Superficie 2.960 Kmq = Densità media 187,9 Ab/Kmq

PAVIA

VOGHERA

VIGEVANO

Il dato relativo ai residenti nei tre Distretti è una previsione al 31.12.2013 (fonte: anagrafi comunali)



ALAGNA 872 MORTARA 15.799ALBONESE 570 NICORVO 373BORGO SAN SIRO 1.049 OLEVANO DI LOMELLINA 779BREME 868 OTTOBIANO 1.151CANDIA LOMELLINA 1.630 PALESTRO 2.016CASSOLNOVO 7.183 PARONA 1.979CASTELLO D'AGOGNA 1.123 PIEVE ALBIGNOLA 923CASTELNOVETTO 613 PIEVE DEL CAIRO 2.137CERETTO LOMELLINA 205 ROBBIO 6.145CERGNAGO 768 ROSASCO 623CILAVEGNA 5.673 SAN GIORGIO DI LOMELLINA 1.138CONFIENZA 1.653 SANNAZZARO DE'BURGONDI 5.702COZZO 369 SANT'ANGELO LOMELLINA 881DORNO 4.713 SARTIRANA LOMELLINA 1.757FERRERA ERBOGNONE 1.136 SCALDASOLE 954FRASCAROLO 1.217 SEMIANA 241GALLIAVOLA 222 SUARDI 642GAMBARANA 239 TORRE BERETTI E CASTELLARO 598GAMBOLO' 10.317 TROMELLO 3.909GARLASCO 9.823 VALEGGIO 242GRAVELLONA LOMELLINA 2.769 VALLE LOMELLINA 2.223GROPELLO CAIROLI 4.605 VELEZZO LOMELLINA 102LANGOSCO 431 VIGEVANO 64.561LOMELLO 2.284 VILLA BISCOSSI 74MEDE 6.953 ZEME LOMELLINA 1.115MEZZANA BIGLI 1.114

Distretto Lomellina



ALBAREDO ARNABOLDI 229 MONTESCANO 400ARENA PO 1.628 MONTESEGALE 300BAGNARIA 686 MONTU' BECCARIA 1.742BARBIANELLO 897 MORNICO LOSANA 688BASTIDA DE'DOSSI 172 OLIVA GESSI 178BASTIDA PANCARANA 1.052 PANCARANA 331BORGO PRIOLO 1.388 PIETRA DE'GIORGI 928BORGORATTO MORMOROLO 421 PINAROLO PO 1.730BOSNASCO 633 PIZZALE 727BRALLO DI PREGOLA 669 PONTE NIZZA 836BRESSANA BOTTARONE 3.562 PORTALBERA 1.536BRONI 9.283 REA 447CALVIGNANO 129 REDAVALLE 1.069CAMPOSPINOSO 1.009 RETORBIDO 1.527CANEVINO 109 RIVANAZZANO 5.234CANNETO PAVESE 1.423 ROBECCO PAVESE 563CASANOVA LONATI 489 ROCCA DE'GIORGI 79CASATISMA 911 ROCCA SUSELLA 241CASEI GEROLA 2.516 ROMAGNESE 709CASTANA 735 ROVESCALA 925CASTEGGIO 7.000 RUINO 759CASTELLETTO DI BRANDUZZO 1.036 SAN CIPRIANO PO 499CECIMA 236 SAN DAMIANO AL COLLE 712CERVESINA 1.214 SANTA GIULETTA 1.676CIGOGNOLA 1.379 S.TA MARGHERITA DI STAFFORA 505CODEVILLA 1.020 SANTA MARIA DELLA VERSA 2.481CORANA 816 SILVANO PIETRA 701CORNALE 733 STRADELLA 11.679CORVINO SAN QUIRICO 1.050 TORRAZZA COSTE 1.715FORTUNAGO 385 TORRICELLA VERZATE 834GODIASCO 3.187 VAL DI NIZZA 669GOLFERENZO 206 VALVERDE 313LIRIO 135 VARZI 3.386LUNGAVILLA 2.482 VERRETTO 401MENCONICO 377 VERRUA PO 1.315MEZZANINO 1.468 VOGHERA 40.167MONTALTO PAVESE 920 VOLPARA 137MONTEBELLO DELLA BATTAGLIA 1.686 ZAVATTARELLO 1.039MONTECALVO VERSIGGIA 548 ZENEVREDO 480

Distretto Oltrepo



ALBUZZANO 3.519 MONTICELLI PAVESE 694BADIA PAVESE 404 PAVIA 71.760BASCAPE' 1.762 PIEVE PORTO MORONE 2.754BATTUDA 641 ROGNANO 635BELGIOIOSO 6.412 RONCARO 1.497BEREGUARDO 2.835 SAN GENESIO ED UNITI 3.853BORGARELLO 2.704 SAN MARTINO SICCOMARIO 6.003BORNASCO 2.636 SANTA CRISTINA E BISSONE 2.035CARBONARA AL TICINO 1.607 SANT'ALESSIO CON VIALONE 920CASORATE PRIMO 8.579 SAN ZENONE AL PO 626CAVA MANARA 6.755 SIZIANO 5.924CERANOVA 2.019 SOMMO 1.147CERTOSA DI PAVIA 5.224 SPESSA 606CHIGNOLO PO 4.058 TORRE D'ARESE 993COPIANO 1.866 TORRE DE'NEGRI 349CORTEOLONA 2.223 TORRE D'ISOLA 2.434COSTA DE'NOBILI 362 TORREVECCHIA PIA 3.557CURA CARPIGNANO 4.583 TRAVACO' SICCOMARIO 4.478FILIGHERA 849 TRIVOLZIO 2.109GENZONE 366 TROVO 1.033GERENZAGO 1.431 VALLE SALIMBENE 1.553GIUSSAGO 5.178 VELLEZZO BELLINI 3.147INVERNO E MONTELEONE 1.426 VIDIGULFO 6.207LANDRIANO 6.327 VILLANOVA D'ARDENGHI 769LARDIRAGO 1.226 VILLANTERIO 3.268LINAROLO 2.820 VISTARINO 1.582MAGHERNO 1.733 ZECCONE 1.706MARCIGNAGO 2.513 ZERBO 451MARZANO 1.616 ZERBOLO' 1.702MEZZANA RABATTONE 503 ZINASCO 3.250MIRADOLO TERME 3.945

Distretto Pavese



La Tabella 1.1.1 rappresenta la popolazione assistita in provincia di Pavia a dicembre 2013, suddivisa per sesso e distretto di residenza (al netto dei domiciliati e di coloro che non hanno in anagrafica il codice del comune di residenza o il codice fiscale). L’ultima riga mostra l’età media, che è molto alta nell’Oltrepo.

Tabella 1.1.1 – Popolazione assistita in provincia di Pavia a dicembre 2013

Lomellina Oltrepo Pavese Totale

Maschi 86.137 66.387 105.975 258.500

Femmine 92.532 72.064 113.115 277.712

Totale 178.670 138.452 219.091 536.212

Età media 46,0 48,1 44,3 45,9 La Tabella 1.1.2 evidenzia le differenze distrettuali nella distribuzione per fascia di età, in termini percentuali. Da sottolineare che in Provincia i bambini/ragazzi al di sotto dei 15 anni sono numericamente paragonabili alle persone di età superiore a 74 anni. Complessivamente quasi un cittadino su quattro della provincia ha più di 65 anni (in Oltrepo addirittura il 27,7%). Il confronto con la Regione Lombardia evidenzia le caratteristiche della popolazione provinciale, ovvero anzianità e scarsa fecondità, che sono destinate ad accentuarsi nel tempo.

Tabella 1.1.2 – Distribuzione percentuale della popolazione residente per fascia d’età. Suddivisione distrettuale e confronto con la Regione Lombardia

Classe di età Lomellina Oltrepo Pavese Totale

0-14 12,7% 11,0% 13,6% 12,6%15-64 62,7% 61,3% 65,0% 63,3%

65-74 11,8% 12,6% 10,4% 11,4%

oltre 74 12,8% 15,2% 11,0% 12,7%Totale 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tabella 1.1.3 – Andamento pluriennale della popolazione residente (fonte: anagrafi comunali)

Anno 0-14 anni Diff % 15-64 anni Diff % ultra 65enni Diff %Popolazione

totaleDiff %

2004 59.619 335.255 117.168 512.042

2005 61.248 2,73% 337.750 0,74% 119.256 1,78% 518.254 1,21%

2006 62.771 2,49% 340.506 0,82% 120.953 1,42% 524.230 1,15%

2007 64.763 3,17% 346.324 1,71% 121.620 0,55% 532.707 1,62%

2008 66.594 2,83% 351.280 1,43% 122.325 0,58% 540.199 1,41%

2009 68.237 5,36% 354.358 2,32% 122.588 0,80% 545.183 2,34%

2010 69.248 3,99% 357.961 1,90% 122.579 0,21% 549.788 1,78%

2011 69.919 2,46% 358.791 1,25% 124.552 1,60% 553.262 1,48%

2012 70.279 1,49% 357.049 -0,25% 125.778 2,61% 553.106 0,60%

Prev. 2013 70.846 2,31% 357.022 -0,26% 127.502 4,02% 555.370 1,02%



La Tabella 1.1.3 evidenzia lo scostamento percentuale di ogni classe d'età sull'anno precedente in base ai dati rilevati attraverso le Anagrafi comunali. Nella tabella è rappresentata anche la previsione per l’anno 2013. La crescita della popolazione provinciale negli ultimi 2 anni sta rallentando rispetto al quinquennio precedente, anche se si mantiene positiva. Si sottolinea che il dato anagrafico comunale, a differenza di quanto riportato nella tabella 1.1.1, tiene conto anche dei domiciliati, dei temporaneamente presenti ecc. La Tabella 1.1.4 riporta alcuni dei principali indicatori demografici (al 31 dicembre 2013), confrontati tra i Distretti e con i valori della regione Lombardia

Tabella 1.1.4 – Indicatori demografici - Confronto tra Distretti, provincia di Pavia e Lombardia

Indicatori demografici e di saldo naturale

Lomellina Oltrepo PaveseProvincia di

PaviaLombardia

Tasso di Natalità 7,3 6,4 8,5 7,6 9,2

Indice di Fecondità 36,4 32,9 38,9 36,6 42,5

Indice di Vecchiaia 193,6 252,4 157,7 191,0 147,6

Indice di Invecchiamento 24,6 27,8 21,4 24,1 21,1 Il tasso di natalità rappresenta il rapporto tra nati vivi e popolazione totale (x 1000). L’indice di fecondità è il rapporto tra nati vivi e donne in età feconda di età compresa tra 15 e 49 anni (x 1000). Entrambi questi indicatori, relativi alla propensione di fare figli, sono in provincia e nei distretti decisamente inferiori alla media regionale, specialmente in Oltrepo. L’indice di vecchiaia è il rapporto tra le persone che hanno 65 anni e più rispetto ai bambini tra 0 e 14 anni (x 100). L’indice di invecchiamento invece è la percentuale di ultrasessantaquattrenni, calcolato in rapporto con l’intera popolazione (x 100). Questi ultimi due indicatori quindi misurano la popolazione in termini di vecchiaia e di rapporto con la popolazione più giovane (in provincia di Pavia per ogni bambino ci sono quasi due anziani, in Oltrepo per ogni bambino circa 2,5 anziani; rispetto alla popolazione generale è anziana quasi una persona su quattro). In Regione Lombardia i due indici sono più bassi (per ogni bambino ci sono 1,4 anziani e la percentuale degli ultrasessantaquattrenni supera di poco il 21%). Il Distretto Pavese è quello che più si avvicina alla media regionale, l’Oltrepo quello che si allontana di più e la Lomellina è in una posizione intermedia. In conclusione gli indicatori demografici confermano le caratteristiche di anzianità e scarsa fecondità della popolazione della provincia di Pavia, già rilevate negli anni precedenti. La Tabella 1.1.5 riporta due indicatori esemplificativi della situazione sociale locale: l’indice di carico sociale e quello di ricambio. Entrambi gli indici sono confrontati sia a livello distrettuale che rispetto alla Regione.

Tabella 1.1.5 – Indicatori sociali – Confronto tra Distretti, provincia di Pavia e Lombardia

Indicatori demografici e di saldo naturale

Lomellina Oltrepo PaveseProvincia di

PaviaLombardia

Indice di carico sociale 59,4 63,3 53,9 58,1 54,9Indice di ricambio 157,5 188,0 150,5 161,8 138,5



L’indice di carico sociale rappresenta il rapporto tra la somma della popolazione tra 0 e 14 anni (i bambini) più la popolazione con 65 anni e più (gli anziani) rispetto alla popolazione tra 15 e 64 anni (x 100). Il valore del rapporto indica la consistenza del “carico sociale” degli anziani e dei bambini rispetto alla teorica popolazione in età lavorativa. Valori più alti quindi indicano un maggior “carico sociale”. I dati provinciali medio e dei distretti Lomellina e, soprattutto, Oltrepo sono superiori alla media regionale, mentre il Pavese è inferiore all’indicatore lombardo. L’indice di ricambio è il rapporto tra la popolazione tra 60 e 64 anni (teoricamente prossima all’uscita dal mondo produttivo) e la popolazione tra 15 e 19 anni (teoricamente deputata a sostituire la fascia precedente). Anche in questo caso più alto è il valore, più difficile risulta il ricambio. In provincia di Pavia si riscontra un dato superiore alla media lombarda in tutti e tre i Distretti, soprattutto in Oltrepo. Questi due ulteriori indicatori evidenziano una situazione di disagio sociale più evidente in alcune zone della provincia, in particolare nell’Oltrepo, mentre il Pavese, che ha la popolazione più giovane, soprattutto nella zona a nord al confine con la provincia di Milano, gode di una situazione più paragonabile alle medie regionali.

Immigrazione straniera in provincia di Pavia

Dai dati pubblicati nel decimo rapporto sull’immigrazione straniera nella Provincia di Pavia dall’Osservatorio Regionale per l’integrazione e la multietnicità nel novembre 2013 (vedi Tabella 1.1.6) si evince che dal gennaio 2001 al luglio 2012 il numero degli stranieri regolarmente iscritti alle anagrafi dei Comuni della provincia di Pavia è passato da circa 9.000 residenti stranieri nel 2001 a circa 53.700 nel luglio 2012. A questo dato vanno aggiunti gli stranieri in condizioni giuridiche di regolari non residenti e gli irregolari che si stima ammontino complessivamente a circa 11.800 unità. In totale quindi la presenza degli immigrati in provincia di Pavia si aggira intorno a 65.500 unità. Tabella 1.1.6 - Stima degli stranieri presenti in provincia di Pavia. Anni 2001 – 2012,

valori in migliaia di unità

Fonte: n./elaborazioni su dati Osservatorio Regionale per l'integrazione e la multietnicità



Grafico 1.1.1 - Stima degli stranieri presenti in provincia di Pavia. Anni 2001 – 2012 valori in percentuale

Stima degli stranieri presenti in provincia di Pavia anni 2001 - 2012

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Residenti Regolari non residenti Irregolari

Dal Grafico 1.1.1 si nota una lieve contrazione negli ultimi dodici mesi degli stranieri regolari residenti (meno 0,1 mila) contro un aumento degli stranieri regolari non residenti (più 1.1 mila) in provincia di Pavia. Complessivamente la percentuale degli stranieri regolari (residenti e non) presenta un costante incremento passando da 73.6% nel 2001 a 93.6% nel 2012. La distribuzione per area geografica/cittadinanza di provenienza è:

Distribuzione per Area Geografica/Cittadinanza di provenienza

Principali Paesi di provenienza

Altri Africa

6%

Nord Africa

20%

Asia

9%Est Europa

54%

America Latina

11%

Moldavia

4%Perù

5%Cina

6%Tunisia

6%

Ecuador

8%

Ucraina

12%

Eggitto

15%

Marocco

17%

Romania

27%

La comunità straniera più numerosa è quella proveniente dall’ Est Europa (Romania in particolare) con il 54% degli stranieri presenti. Segue il Nord Africa con il 20% di presenze dei quali maggiormente rappresentati gli stranieri provenienti da Marocco ed Egitto.



Non si registra una sostanziale differenza di età e sesso tra gli immigrati. L’età mediana registrata nel 2012 negli stranieri ultraquattordicenni è di 35 anni negli uomini e 36 anni nelle donne. La distribuzione per sesso è pressoché equivalente, 50.5% sono uomini e 49.5% donne.

Tabella 1.1.7 - Età mediana degli immigrati stranieri ultraquattordicenni presenti in

provincia di Pavia per genere. Anni 2001-2012


Tabella 1.1.8 - Stranieri presenti nella provincia di Pavia classificati secondo il genere. Valori percentuali, anni 2001-2012


Altre caratteristiche strutturali della popolazione migrante della provincia di Pavia sono rappresentate nella Tabella 1.1.9. (che documenta il trend dell’anzianità media della presenza in Italia, che si sta progressivamente alzando); Tabella 1.1.10. (collocazione lavorativa prevalente, dove si nota che il 30% è occupato regolare a tempo indeterminato, mentre i disoccupati sono il 16,2%); Tabella 1.1.11. (collocazione lavorativa a confronto con le altre provincie lombarde, con Pavia che ha un po’ meno occupati regolari e un po’ più disoccupati rispetto alla media lombarda)

Tabella 1.1.9 - Immigrati stranieri ultraquattordicenni presenti nella provincia di Pavia classificati secondo l’anzianità della presenza in Italia. Valori percentuali, anni

2001-2012




Tabella 1.1.10 - Stranieri ultraquattordicenni presenti nella provincia di Pavia classificati secondo la condizione lavorativa prevalente. Valori percentuali, anni

2001-2012




Tabella 1.1.11 - Collocazione delle principali condizioni lavorative degli stranieri ultraquattordicenni nella provincia di Pavia e nelle altre province lombarde. Anno

2012, valori percentuali

Fonte: n./elaborazioni su dati Osservatorio Regionale per l'integrazione e la multi etnicità

Nota: (a) Escluso il territorio di Monza e della Brianza.

1.2 Mortalità

I dati di mortalità vengono sempre più utilizzati, oltre che come indicatori dello stato di salute della popolazione, come strumento di programmazione, verifica e valutazione degli interventi di cura e di prevenzione. In provincia di Pavia, secondo i dati ISTAT, la mortalità si attesta su valori significativamente superiori a quelli regionali e nazionali. Gli ultimi dati pubblicati, riferiti al 2010, dimostrano, infatti, che i maschi pavesi muoiono il 12% più dei lombardi e l’11% più dei connazionali e le femmine, rispettivamente, il 13% e l’11% più delle corrispettive (Grafico 1.2.1). Questi stessi dati, inoltre, provano che le cause di morte che maggiormente concorrono ad innalzare i tassi della mortalità pavese oltre i valori di confronto regionali e nazionali, sono: - i tumori del colon-retto e del polmone in entrambi i sessi, dell’utero, della mammella, della

prostata, del tessuto emolinfopoietico nei maschi; - le cardiopatie ischemiche e le cerebrovasculopatie in entrambi i generi; - le malattie dell’apparato digerente nei maschi e nelle femmine; - i traumatismi/avvelenamenti in entrambi i sessi. Nel dettaglio, il tasso di mortalità per tumore del colon-retto è: - nei maschi superiore del 27% a quello dei lombardi e del 29% a quello dei connazionali; - nelle femmine superiore del 14% a quello sia delle lombarde sia delle connazionali.



Il tasso di mortalità per tumore del polmone è: - nei maschi superiore del 25% a quello dei lombardi e del 37% a quello dei connazionali; - nelle femmine superiore dell’16% a quello delle sole connazionali. Il tasso di mortalità per tumore della mammella è: - nelle pavesi superiore del 15% a quello delle lombarde e del 32% a quello delle

connazionali. Il tasso di mortalità per tumore dell’utero è: - nelle pavesi superiore del 63% a quello delle lombarde e del 47% a quello delle

connazionali. Il tasso di mortalità per tumore della prostata è: - nei pavesi superiore del 15% a quello dei lombardi e del 10% a quello dei connazionali. Il tasso di mortalità per tumori emolinfopoietici è:

- superiore nei soli maschi del 3% a quello dei lombardi e del 14% a quello dei connazionali; Il tasso di mortalità per cardiopatie ischemiche è: - nei maschi superiore del 3% a quello dei lombardi e del 2% a quello dei connazionali; - nelle femmine superiore del 2% a quello delle sole lombarde; Il tasso di mortalità per le cerebrovasculopatie è: - nei maschi superiore del 31% a quello dei lombardi e del 19% a quello dei connazionali; - nelle femmine superiore del 29% a quello delle lombarde e del 19% a quello delle

connazionali. Il tasso di mortalità per malattie dell’apparato digerente è: - nei maschi superiore del 5% a quello dei soli lombardi; - nelle femmine superiore dell’11% a quello delle lombarde e del 7% a quello delle

connazionali. I dati di mortalità del Registro Nominativo delle Cause di Morte (ReNCaM) della nostra ASL, aggiornati in tempo reale, consentono di identificare le patologie che in provincia di Pavia più frequentemente causano i decessi, quelle che hanno un più elevato tasso di mortalità e quelle che si concentrano, maggiormente, nel Pavese, in Lomellina o in Oltrepo. Nel triennio 2010-2012, le causa di morte più frequenti in provincia sono (Grafico 1.2.2): - i tumori, prima causa di morte nei maschi e seconda nelle femmine, responsabili del 39%

dei decessi nei primi e del 27% nelle seconde; - le malattie del sistema circolatorio, seconda causa di morte nei maschi e prima nelle

femmine, responsabili del 33% dei decessi nei primi e del 41% nelle seconde; - le malattie dell’apparato respiratorio, terza causa di morte in entrambi i generi,

responsabili dell’8% dei decessi nei maschi e del 7% nelle femmine; - le malattie dell’apparato digerente, quarta causa di morte in entrambi i generi, responsabili rispettivamente del 4% e del 5% dei decessi; - i traumatismi/avvelenamenti, quinta causa di morte in entrambi i generi, responsabili

rispettivamente del 4% e del 3% dei decessi. Nello stesso periodo 2010-2012, le cause di morte con elevato tasso in provincia sono (Grafico 1.2.3): -- i tumori, che determinano la morte di 42 maschi ogni 10.000 residenti e di 32 femmine ogni 10.000 residenti, in particolare: - il tumore del polmone, che colpisce 12 maschi ogni 10.000 residenti e 4 femmine ogni 10.000 residenti; - il tumore della mammella, che causa la morte di 5 donne ogni 10.000 residenti; - il tumore del colon-retto, che provoca il decesso di 4 maschi e di 4 femmine, ogni 10.000 residenti; - il tumore della prostata, che interessa 3 uomini ogni 10.000 residenti; - il tumore dell’utero che colpisce 1 donna ogni 10.000 residenti;



-- le malattie del sistema circolatorio, che causano il decesso di 36 maschi ogni 10.000 residenti e di 49 femmine ogni 10.000 residenti, in particolare: - le cardiopatie ischemiche, che colpiscono 14 maschi ogni 10.000 residenti e 14 femmine ogni 10.000 residenti; - le cerebrovasculopatie, che determinano la morte di 9 maschi e 15 femmine, ogni 10.000 residenti; -- le patologie dell’apparato respiratorio, che provocano il decesso di 8 maschi ogni 10.000 residenti e di 8 femmine ogni 10.000 residenti, in particolare; - le malattie polmonari croniche ostruttive, che sono responsabili della morte di 4 maschi ogni 10.000 residenti e di 3 femmine ogni 10.000 residenti; -- le malattie dell’apparato digerente, che colpiscono 5 maschi ogni 10.000 residenti e 5 femmine ogni 10.000 residenti; -- i traumatismi/avvelenamenti, che causano la morte di 5 maschi ogni 10.000 residenti e di 4 femmine ogni 10.000 residenti. Le cause di morte che nel Pavese, in Lomellina o in Oltrepo presentano nel 2010-2012 tassi superiori a quelli medi provinciali sono: -- i tumori, il cui tasso di mortalità è superiore del 4% nelle femmine del Pavese e del 2% nei maschi della Lomellina; in particolare: - il tumore del polmone, il cui tasso di mortalità è superiore del 13% nei maschi della Lomellina e del 15% nelle femmine del Pavese; - il tumore del colon-retto, il cui tasso di mortalità è superiore del 28% nei maschi del Pavese e del 9% in quelli della Lomellina, del 4% nelle femmine del Pavese e dell’1% in quelle della Lomellina; - il tumore della mammella, il cui tasso di mortalità è superiore dell’1% nelle femmine del Pavese e del 6% in quelle dell’Oltrepo; - il tumore dell’utero, il cui tasso di mortalità è superiore del 23% nelle femmine della Lomellina; - il tumore della prostata, il cui tasso di mortalità è superiore del 3% nei maschi del Pavese e del 20% in quelli dell’Oltrepo; -- le malattie del sistema circolatorio, il cui tasso di mortalità è superiore del 9% nei maschi del Pavese e del 12% nelle femmine della Lomellina; in particolare: - le cardiopatie ischemiche, il cui tasso di mortalità è superiore del 4% nei maschi del Pavese, del 3% nei maschi e dell’8% nelle femmine della Lomellina; - le cerebrovasculopatie, il cui tasso di mortalità è superiore del 16% nelle femmine della Lomellina; -- le malattie dell’apparato respiratorio, il cui tasso di mortalità è superiore del 17% nei maschi e dell’ 8% nelle femmine, della Lomellina e del 15% nelle femmine dell’Oltrepo; in particolare: - le malattie polmonari croniche ostruttive, il cui tasso di mortalità è superiore del 3% nei maschi e del 6% nelle femmine, della Lomellina e del 9% nei maschi e del 14% nelle femmine dell’Oltrepo; -- le malattie dell’apparato digerente, il cui tasso di mortalità è superiore del 6% nei maschi e del 9% nelle femmine dell’Oltrepo; -- i traumatismi/avvelenamenti, il cui tasso di mortalità è superiore del 14% nelle femmine del Pavese, del 7% in quelle dell’Oltrepo e del 5% nei maschi della Lomellina.



Grafico 1.2.1 – Tassi di mortalità generale (x 10.000 residenti) standardizzati per età e sesso

Confronto Provincia di Pavia - Lombardia – Italia 2006-2009 (Fonte: HFA Istat)

Grafico 1.2.1 - Tassi di mortalità (x 10.000 residenti) standardizzati per età e sesso

Confronto: 2006 - 2010 Provincia di Pavia - Lombardia - Italia (Fonte: Istat 2013)

60

70

80

90

100

110

120

130

2006 2007 2008 2009 2010

MASCHI Provincia di Pavia MASCHI Regione Lombardia MASCHI Italia

FEMMINE Provincia di Pavia FEMMINE Regione Lombardia FEMMINE Italia



Grafico 1.2.2 – Mortalità proporzionale per causa e sesso Media triennio 2010-2012

(Fonte: Registro di Mortalità ASL)

MASCHI

FEMMINE

33%

39%

8%

4%

4%

12%

Mal. Sist. Circolatorio

Tumori

Mal. App. Respiratorio

Mal. App. Digerente

Traumatismi

Altre

41%

27%

7%

5%

3%

17%

Mal. Sist. Circolatorio

Tumori

Mal. App. Respiratorio

Mal. App. Digerente

Traumatismi

Altre



Grafico 1.2.3 – Tassi di mortalità specifici per causa e sesso Media triennio 2010-2012

(Fonte: Registro di Mortalità ASL)

60

55

50

45

40

35

30

18

17

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Mal. Cerebrovascolari

TUMORI

Mal. Cerebrovascolari

Tumore della mammella

MAL. APP. RESPIRATORIO

MAL. APP. DIGERENTE

Tumore della prostata

TRAUMATISMI Tumore del colon-retto

MAL. APP. RESPIRATORIO

Bronchiti, enfisema, asma

MAL. APP. DIGERENTE

Tumore del polmone

MAL. SIST. CIRCOLATORIO

Tumore dell'utero

Bronchiti, enfisema, asma

Cardiopatie ischemiche

TRAUMATISMI

Tasso x 10.000

Tumore del colon-retto

MASCHI FEMMINE

MAL. SIST. CIRCOLATORIO

TUMORI

Cardiopatie ischemiche

Tumore del polmone



1.3 Incidenza tumori

Il Registro Tumori del Sud della Lombardia, attivo dal 2008 nelle provincie di Pavia e di Lodi, ha iniziato la rilevazione dei casi di tumore a partire dal 2003 ed è giunto, in questi anni di attività, a registrare i casi incidenti ogni anno fino al 2007. La sezione del Registro dedicata alla popolazione della provincia di Pavia comprende per il periodo fino ad oggi analizzato 2003-2007, 30.124 casi di tumori, di cui 16.419 riferiti a maschi e 13.705 a femmine. I dati raccolti dal Registro su questa casistica consentono di stimare alcuni indicatori che sinteticamente descrivono l’universo dei tumori nella nostra provincia; essi sono: la numerosità, la frequenza e l’incidenza. I tumori incidenti in media ogni anno, sono: - 6.000 di cui: - 3.300 (55%) nei maschi; - 2.700 (45%) nelle femmine. I tumori più frequentemente diagnosticati in media ogni anno, sono: - nei maschi quello del polmone (17%) al pari di quello della prostata (17%), del colon-retto (13%), della vescica (9%), del tessuto emolinfopoietico (8%), del fegato (6%) e dello stomaco (5%); - nelle femmine quello della mammella (30%), del colon-retto (14%), del tessuto emolinfopoie tico (8%), dell’utero (7%), del polmone (6%), dello stomaco (4%), del fegato (4%) e dell’ova io (4%). I tumori più incidenti in media ogni anno, sono: - nei maschi: il tumore del polmone (20 x 10.000 residenti); il tumore della prostata (20 x 10.000); il tumore del colon-retto (15 x 10.000); il tumore della vescica (10 x 10.000); il tumore del tessuto emolinfopoietico (9 x 10.000); il tumore del fegato (7 x 10.000); il tumore dello stomaco (6 x 10.000); il tumore del rene (5 x 10.000); - nelle femmine: il tumore della mammella (27 x 10.000 residenti) ; il tumore del colon-retto (12 x 10.000); il tumore del tessuto emolinfopoietico (73 x 10.000 residenti); il tumore dell’utero (6 x 10.000 residenti); il tumore del polmone (5 x 10.000 residenti); il tumore dello stomaco (4 x 10.000 residenti); il tumore del fegato (3 x 10.000 residenti); il tumore dell’ovaio (3 x 10.000 residenti).



1.4 Prevalenza patologie da Banca Dati Assistito (BDA)

La possibilità di incrociare tutte le informazioni disponibili in ASL sugli eventi sanitari e socio-sanitari della popolazione provinciale oltre che delle sue caratteristiche individuali (anagrafica, esenzioni ecc.) consente, già da diversi anni, di mappare la situazione epidemiologica locale, attraverso lo strumento BDA (Banca Dati Assistiti). La Tabella 1.4.1 rappresenta la caratterizzazione epidemiologica della popolazione pavese nell’anno 2012.

Tabella 1.4.1 – Caratterizzazione epidemiologica della popolazione provinciale

BDA (Banca Dati Assistito) - Anno 2012 –

Categoria prioritaria Assistiti Età media Spesa totale Spesa

pro-capite % di

categoria

01 - Deceduto 6.845 80,6 55.142.180 8.055,83 1,3%02 - Trapianto 617 51,2 13.477.041 21.842,85 0,1%03 - Ins_renale 2.839 71,7 29.295.796 10.319,05 0,5%04 - HIV 1.294 47,4 12.511.736 9.669,04 0,2%05 - Neoplasia 26.069 66,7 121.241.105 4.650,78 4,8%06 - Diabete 25.944 67,0 65.850.864 2.538,19 4,8%07 - Cardiovasculopatia 87.028 68,0 156.240.521 1.795,29 16,1%08 - Broncopneumopatia 7.466 43,1 11.186.743 1.498,36 1,4%09 - Gastropatia 6.698 53,0 10.260.556 1.531,88 1,2%10 - Neuropatia 3.686 52,6 11.000.202 2.984,32 0,7%11 - Autoimmuni 3.768 46,6 3.916.749 1.039,48 0,7%12 - Endocrinopatia 8.324 51,9 8.892.784 1.068,33 1,5%13 - Malattie rare 2.034 32,9 4.027.596 1.980,14 0,4%14 - Parto 3.412 32,1 9.953.176 2.917,11 0,6%15 - Altro (Utente non consumatore) 86.864 36,1 - - 16,1%16 - Altro (Utente consumatore) 267.648 36,8 117.042.005 437,30 49,5%

Totale 540.539 46,1 630.039.054 1.165,58 100,0%

Sono ricompresi in tabella tutti gli assistiti deceduti nel corso dell’anno 2012. (categoria 01- deceduto) Gli assistiti affetti da patologie croniche e/o degenerative sono rappresentati nelle categorie da 02 a 13. Ogni persona è conteggiata una sola volta attraverso la caratteristica patologica prevalente. I cardiovasculopatici sono la sottopopolazione più numerosa con circa 87.000 pazienti. La seconda patologia più rappresentata in termini numerici è la neoplasia con 26.000 assistiti affetti. Proseguendo in ordine di frequenza troviamo gli affetti da diabete che sono quasi 26.000. Le altre patologie croniche e/o degenerative più diffuse sono la broncopatia, l’ endocrinopatia, la gastropatia, ciascuna delle quali colpisce tra 6.500 e 8.500 persone ciascuna. Complessivamente le patologie croniche interessano circa 175.800 cittadini della provincia, pari al 32,5% della popolazione generale. Nella Tabella 1.4.1 sono presenti ulteriori caratterizzazioni. La categoria 14 conteggia le donne che hanno partorito nel corso dell’anno 2012. A conferma di quanto descritto nella parte demografica si segnala il basso numero di parti (3.412) specie rispetto al numero di decessi nel periodo (6.845). La categoria “15 - Altro – Utente non consumatore”, pari al 16,1% della popolazione generale, è rappresentata da coloro che nel corso dell’anno 2012 non hanno avuto contatti con il sistema sanitario registrati nei data base amministrativi (ricoveri, visite specialistiche, prescrizioni farmacologiche a rimborso SSN). Infine, l’ultima categoria “16 – Altro – Utente consumatore” è residuale in quanto composta da tutti coloro che non rientrano nei criteri di inclusione precedenti. Sono poco meno della metà



della popolazione (il 49,5%) e ricorrono a prestazioni sanitarie in modo saltuario e per problemi contingenti o acuti non conseguenti a patologie di tipo cronico. La colonna “spesa totale” riporta i valori “al lordo” delle prestazioni sanitarie effettuate (ricoveri ospedalieri, specialistica ambulatoriale, farmaceutica), per le quali l’ASL remunera le strutture di erogazione. La spesa per i cardiovasculopatici è la più elevata (156 mln/euro) seguita dalla spesa per i neoplastici (121 mln/euro) che numericamente sono meno di un terzo rispetto alla categoria precedente. Al terzo posto nei consumi si trovano le persone collocate nella categoria residuale dei non cronici (117 mln/euro) che precedono i diabetici (66 mln/euro). Discorso a parte merita il consumo di risorse dedicato agli ultimi mesi di vita delle persone (voce 01 – Deceduto) per un totale di circa 55 milioni di euro. Questa quota di costo è impiegata dall’ASL a rimborso delle prestazioni sanitarie erogate in sei mesi alle 6.845 persone decedute nel corso dell’anno 2012, in particolare per i ricoveri ospedalieri (infatti, calcolando che i decessi avvengono durante tutto l’anno possiamo con ragionevolezza approssimare che ogni persona trascorra in vita 6 mesi dell’anno 2012). Complessivamente l’assorbimento di risorse dedicato alla diagnosi, cura e riabilitazione delle persone affette da patologia cronica, che rappresentano il 32,5% della popolazione, ammonta al 71% del totale dei costi. Pertanto è evidente che gli sforzi dell’ASL volti a garantire livelli di prestazioni omogenee ed appropriate sul territorio provinciale, debbano tenere conto in primo luogo dei percorsi assistenziali dei pazienti affetti da una o più patologie di tipo cronico, che, per definizione, di norma non guariscono, ma che possono essere efficacemente curate. La condizione che all’anno assorbe più risorse sanitarie pro-capite (22.000 euro circa) è quella del trapiantato d’organo (cuore, fegato, rene ecc.) per la complessità dell’assistenza e delle terapie necessarie. Seguono come consumo l’insufficienza renale (10.300 euro) e l’HIV (9.600 euro), a causa del ricorso frequente e ripetuto a prestazioni e servizi sanitari di elevata complessità, nonché a farmaci ad alto costo. I neoplastici assorbono risorse sanitarie annuali pro-capite in provincia pari a circa 4.650 euro . Il pro-capite medio dei diabetici è di poco superiore ai 2.500 euro. Per assistere un cardiopatico in media occorrono poco meno di 1.800 euro. I tre gruppi di patologie croniche collegati a broncopatie, endocrinopatie ed autoimmunità assorbono risorse annuali molto prossime al valore medio indistinto pro-capite, pari a 1.165 euro, e si caratterizzano quindi come forme patologiche mediamente meno complesse. I pazienti affetti da malattie rare necessitano ciascuno di quasi 2.000 euro di risorse sanitarie. E’ interessante notare che l’età media al decesso è elevata, essendo pari a più di 80 anni. A parte le persone HIV positive o affette da AIDS, i trapiantati e gli autoimmuni l’ età media delle persone afflitte dalle cronicità più importanti è compresa tra 50 e 70 anni. Sorprende, in termini generali, l’elevata età media al parto, che nel 2010 si attesta a 32,1 anni. Si tratta peraltro di un dato costante nel trend degli ultimi anni. La Tabella 1.4.2 riporta la distribuzione percentuale per distretto e provinciale delle categorie epidemiologiche mappate nella precedente tabella. Le persone che non hanno avuto eventi sanitari nel corso dell’anno (categoria 15) oscillano in provincia da un minimo in Oltrepo ad un massimo nel Pavese. Gli assistiti con scarsi contatti con le strutture sanitarie o comunque non affetti da malattie croniche e/o degenerative (categoria 16) sono percentualmente più bassi in Oltrepo che negli altri distretti. Nell’ambito delle patologie cronico-degenerative i cardiopatici sono percentualmente più numerosi in Oltrepo rispetto al Pavese (17,4% verso 15,1%). La percentuale di diabetici invece è più elevata in Lomellina (5,2%) rispetto al Pavese (4,4%).



Le neoplasie interessano praticamente la stessa percentuale di pazienti nei tre distretti. Complessivamente la percentuale di assistiti con patologia cronica in provincia di Pavia è del 32,6% (rispettivamente il 32,9% in Lomellina, il 34,6% in Oltrepo e 31,2% nel Pavese).

Tabella 1.4.2 – Caratterizzazione epidemiologica della popolazione provinciale in termini percentuali e suddivisione distrettuale – Anno 2012 –

Categoria prioritaria Lomellina Oltrepo Pavese Provincia

01 - Deceduto 1,3% 1,4% 1,0% 1,2%02 - Trapianto 0,1% 0,1% 0,1% 0,1%03 - Ins_renale 0,4% 0,6% 0,5% 0,5%04 - HIV 0,2% 0,2% 0,3% 0,2%05 - Neoplasia 4,7% 5,1% 4,7% 4,8%06 - Diabete 5,2% 4,9% 4,4% 4,8%07 - Cardiovasculopatia 16,5% 17,4% 15,1% 16,2%08 - Broncopneumopatia 1,3% 1,6% 1,4% 1,4%09 - Gastropatia 1,1% 1,4% 1,2% 1,2%10 - Neuropatia 0,7% 0,8% 0,6% 0,7%11 - Autoimmuni 0,5% 0,6% 0,9% 0,7%12 - Endocrinopatia 1,8% 1,6% 1,3% 1,5%13 - Malattie rare 0,3% 0,3% 0,5% 0,4%14 - Parto 0,6% 0,5% 0,7% 0,6%15 - Altro (Utente non consumatore) 15,9% 15,2% 16,6% 16,0%16 - Altro (Utente consumatore) 49,3% 48,3% 50,5% 49,6%

Totale 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Il consumo pro-capite di risorse sanitarie degli assistiti dei tre distretti provinciali, rappresentato in Tabella 1.4.3, permette di effettuare alcune considerazioni, anche se questa analisi non tiene conto delle differenti distribuzioni di età dei tre ambiti. Il consumo medio provinciale di risorse sanitarie all’anno è di 1.165 euro pro-capite Nel distretto Oltrepo si riscontra la spesa media globale più alta (1.254 euro) e nel Pavese la più bassa (1.126 euro). Naturalmente, in questo caso, occorre tener conto che la popolazione dell’Oltrepo è più anziana che quella del Pavese e quindi assorbe più risorse sanitarie. Alcune considerazioni sulle patologie cronico-degenerative, che non risentono se non in modo minore di differenti distribuzioni per età, possono però essere fatte. Gli ultimi mesi di vita (categoria 01 – deceduto in corso d’anno) assorbono più risorse nel Pavese che negli altri distretti. Il maggiore utilizzo dell’ambiente ospedaliero, anche a causa di una offerta più ampia, è alla base di questa differenza. Occorrerebbe in ogni caso, a fronte del presumibile profondo disagio personale e familiare che precede il momento del decesso, ricercare forme di assistenza meno “pesanti” e psicologicamente più “accettabili”.



Tabella 1.4.3 - Consumi della popolazione assistita distrettuale per ricoveri

ospedalieri, specialistica ambulatoriale e farmaceutica convenzionata – Valori pro-capite e confronto tra distretti – Anno 2012 –

–

Categoria prioritaria Lomellina Oltrepo Pavese Provincia

01 - Deceduto 8.111,95 7.919,62 9.019,36 8.363,39 02 - Trapianto 21.993,88 24.423,26 18.100,96 21.183,81 03 - Ins_renale 10.823,17 9.774,15 10.518,36 11.685,39 04 - HIV 9.776,50 9.897,21 9.554,61 15.458,82 05 - Neoplasia 4.574,43 4.743,29 4.668,98 5.053,32 06 - Diabete 2.498,56 2.738,73 2.449,89 2.459,13 07 - Cardiovasculopatia 1.712,54 1.876,58 1.807,13 1.853,39 08 - Broncopneumopatia 1.504,59 1.537,33 1.471,03 1.110,28 09 - Gastropatia 1.585,28 1.622,64 1.438,94 1.465,57 10 - Neuropatia 2.902,56 2.844,06 3.228,84 3.313,21 11 - Autoimmuni 1.168,48 1.062,86 990,90 1.176,67 12 - Endocrinopatia 1.041,35 1.019,64 1.143,90 1.053,07 13 - Malattie rare 2.441,08 1.223,86 2.089,63 1.734,33 14 - Parto 2.814,61 3.043,59 2.933,03 2.896,20 15 - Altro (Utente non consumatore) - - - - 16 - Altro (Utente consumatore) 423,93 465,74 431,70 433,53

Totale 1.143,16 1.254,63 1.126,66 1.165,57

Nella Tabella 1.4.4 sono considerate, a livello percentuale, le risorse sanitarie dedicate all’assistenza delle principali patologie croniche, per livello di erogazione di servizio. I dati presentati documentano che i ricoveri ospedalieri assorbono la quota maggiore di risorse, si avvicinano o superano il 50%, per tutte le principali categorie di patologia, tranne la neuropatia. In particolare, nei deceduti in corso d’anno i ricoveri assorbono la quasi totalità delle risorse (81,5 a livello provinciale). Sembrerebbe, rispetto alla patologia sofferta, più logico sostenere che alti consumi percentuali di ricovero sono giustificabili nei neoplastici, in considerazione della complessità e delle necessità ingravescenti di prestazioni specialistiche. Di conseguenza appare fenomeno da approfondire l’assorbimento di risorse per ricovero ospedaliero nel diabetico e nel cardiopatico. L’episodio, o gli episodi, di ricovero, rappresentano, di norma, solo una limitata esperienza nel corso degli anni di presenza di una patologia cronica (il momento della diagnosi, gli episodi di aggravamento ecc.). Di conseguenza si comprendono i tentativi di questi ultimi anni, supportati dal progresso tecnologico e dei presidi terapeutici, di ridurre l’impatto di tale livello di erogazione delle cure (da degenza ordinaria a day hospital e/o a prestazione ambulatoriale; da acuto a sub-acuto e riabilitazione, anche extraospedaliera); dall’ospedale al territorio (es. CreG) nell’ambito dei percorsi diagnostico – terapeutico – assistenziali che sempre più vengono condivisi a livello locale. Le prestazioni specialistiche e farmaceutiche variano in modo non molto rilevante tra patologie diverse, ma ci sono aspetti che è giusto sottolineare. Le prescrizioni farmaceutiche pesano per circa il 47% dei consumi nel neuropatico e del 28% nel neoplastico. Le prestazioni specialistiche pesano tra il 15% ed il 25% del totale.



Tabella 1.4.4 - Consumi della popolazione provinciale per le principali patologie croniche suddivisi percentualmente per ricoveri ospedalieri, specialistica

ambulatoriale e farmaceutica convenzionata – Anno 2012 –

Lomellina Oltrepo Pavese ProvinciaRicoveri 81,8% 80,7% 81,7% 81,5%

Specialistica 9,5% 9,3% 8,3% 9,0%Farmaceutica 8,6% 10,0% 10,0% 9,5%

Ricoveri 45,7% 47,3% 47,0% 46,7%Specialistica 25,2% 25,0% 25,0% 25,1%

Farmaceutica 29,1% 27,7% 27,9% 28,2%Ricoveri 51,4% 54,1% 48,4% 51,1%


Ricoveri 54,0% 54,7% 53,5% 54,0%Specialistica 18,4% 18,0% 18,7% 18,4%Farmaceutica 27,6% 27,3% 27,8% 27,6%

Ricoveri 38,8% 37,7% 38,9% 38,6%


Neuropatia

Deceduto

Neoplasia

Diabete

Cardiopatia/Ipertensione



1.5 Malattie infettive

Inquadramento della tematica La sorveglianza , la prevenzione ed il controllo nei confronti delle malattie infettive e diffusive assumono una importanza strategica nell’ambito del sistema sanitario. Un buon coordinamento degli interventi tra i diversi soggetti coinvolti ( Dipartimento di Prevenzione Medico , Strutture Sanitarie, MMG, PLS) consente, infatti, di conoscere l’andamento epidemiologico delle malattie,elemento indispensabile per una corretta programmazione degli interventi di Prevenzione primaria e secondaria. La corretta gestione del sistema informativo “MAINF” resta fondamentale per una buona sorveglianza sia locale che regionale. Particolare attenzione è stata posta all’attivazione di processi integrati finalizzati ad un aumento delle competenze e della accettazione consapevole degli interventi vaccinali , che restano il principale strumento per la prevenzione delle malattie infettive , nei cittadini /gruppi target. Descrizione del fenomeno nel territorio provinciale in termini quantitativi Nella Tabella 1.5.1 troviamo un’estrazione dei casi delle principali malattie verificatesi nel biennio 2012/2013 divisi per sesso.

Tabella 1.5.1 - Andamento delle principali malattie infettive in Provincia di Pavia anni 2012 – 2013

INIZIO SINTOMI

ANNO

SESSO F M TOTALE F M TOTALE

PATOLOGIA NUMERO NUMERO NUMERO NUMERO NUMERO NUMERO

Aids 3 10 13 4 13 17Malattia invasiva daHIB 0 1 1 1 0 1Malattia invasivameningococcica 0 0 0 1 1 2Malattia invasivapneumococcica 7 4 11 12 14 26Morbillo 13 9 22 26 24 50Rosolia 0 1 1 1 0 1Rosolia congenita 0 0Rosolia gravidanza 0 0Tubercolosi 23 37 60 33 28 61Sifilide 1 7 8 3 8 11Salmonellosi nontifoidee 33 43 76 26 37 63Scabbia 18 27 45 34 45 79Diarrea infettiva 129 96 225 104 203 307Epatite B 7 1 8Epatite A 3 4 7 10 9 19INFEZIONE HIV 11 40 51

TOTALE 230 239 469 259 382 641

2012 2013



Dall’analisi dei dati dell’anno 2013 sembrerebbe essere in atto un aumento delle Malattie Invasive da Pneumococco, il monitoraggio dei sierotipi responsabili, che avviene a livello regionale, ci fornirà indicazioni sull’ opportunità di estendere la vaccinazione con il nuovo vaccino coniugato. Da quest’ anno è stata regolarizzata la trasmissione delle infezioni HIV ed Epatite B che si riportano in tabella. Si è registrato un ulteriore aumento delle diarree infettive; l’incremento registrato (84 denunce in più rispetto al 2012 ) è stato , come lo scorso anno , dettagliatamente indagato risultando che la quasi totalità di queste segnalazioni sono da attribuire agli agenti eziologici quali Clostridi ed Enterovirus in soggetti sottoposti a terapia antibiotica e ricoverati per tempi lunghi. Bisogna comunque tener conto che l’ aderenza alle segnalazione da parte dei clinici continua ad aumentare e ciò comporta , oltre ad un miglioramento dei dati, un possibile incremento del numero di alcune patologie che tra l’ altro vengono ricercate anche con l’ incrocio delle informazioni provenienti dai laboratori.

1.6 Incidentalità stradale

Nel 2012 gli incidenti stradali con lesioni a persone rilevati in Italia sono stati 186.638 e hanno causato il decesso di 3.653 persone, mentre altre 264.716 sono rimaste ferite (Tabella 1.6.1). Ogni giorno, durante il 2012, si sono verificati in media 512 incidenti stradali, che hanno comportato lesioni alle persone e, in particolare, la morte di 10 individui e il ferimento di altri 725. Rispetto al 2011, si riscontra una diminuzione del numero di incidenti (-9,2%), feriti (-9,3%) e morti (-5,4%). (Dati ISTAT – ACI Rapporto del 6 novembre 2013). Dal 2011 è stata inaugurata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite e dalla Commissione Europea la nuova decade d’iniziative per la Sicurezza Stradale 2011-2020; l’obiettivo fissato per il 2020 consiste nell’ulteriore dimezzamento dei morti sulle strade in Europa e nel mondo. In Italia continua il trend discendente del numero dei morti, già registrato nella precedente decade. Tra il 2001 e il 2012, gli incidenti stradali con lesioni a persone sono passati, infatti, da 263.100 a 186.726, con un calo complessivo del 29%; i morti sono passati da 7.096 a 3.653 (-48,5%) e i feriti da 373.286 a 264.716 (-29,1%).

Tabella 1.6.1 Incidenti stradali, morti e feriti - Anni 2001-2012 (valori assoluti, indice di mortalità e variazioni percentuali)

Elaborazione da dati ISTAT – ACI Rapporto del 6 novembre 2013 su dati anno 2012



Tra il 2011 e il 2012 la diminuzione del numero dei morti è stata del 5,4%.

Tabella 1.6.2 Incidenti stradali, morti e feriti in Italia – Confronto anni 2010 – 2012

I dati riferiti alla Regione Lombardia e alle sue provincie nell’anno 2012 possono essere osservati nella Tabella 1.6.3.

Tabella 1.6.3 Incidenti stradali, morti e feriti in Regione Lombardia e nelle singole provincie e dettaglio sugli incidenti mortali – Rilevazione anno 2012, valori assoluti

Residenti

Morti Feriti Morti Feriti

Bergamo 1.094.062 3.012 54 4.159 49 54 39

Brescia 1.247.192 3.310 89 4.790 82 89 79

Como 592.504 1.727 33 2.429 33 33 12

Cremona 361.812 1.132 38 1.574 38 38 19

Lecco 338.425 831 12 1.121 12 12 8

Lodi 225.798 557 21 839 20 21 17

Mantova 411.335 1.278 44 1.825 42 44 38

Milano 3.075.083 16.190 129 21.681 123 129 75

Monza e della Brianza

850.684 2.655 21 3.608 21 21 10

Pavia 539.569 1.646 41 2.382 39 41 26

Sondrio 181.101 461 17 721 16 17 8

Varese 876.960 2.599 41 3.630 40 41 32

Lombardia 9.794.525 35.398 540 48.759 515 540 363

Italia 59.685.227 186.726 3653 264.716 3423 3653 2629

ITALIA

LOMBARDIA E

PROVINCE

Totale incidenti 2012 Di cui incidenti mortali

Valore

assoluto

Persone infortunate Valore

assoluto

Persone infortunatedati ISTAT

aggiornati al

01/01/2013


In Lombardia, regione da sempre al primo posto nella graduatoria dell'incidentalità in Italia, l’andamento degli incidenti stradali non si discosta rispetto ai dati nazionali. Nell’anno 2012, si registrano 35.398 incidenti (-5% rispetto all’anno 2011), 48.759 feriti (-4% rispetto all’anno 2011) e 540 morti (+ 1,5% rispetto all’anno 2011). In Provincia di Pavia, nell’anno 2012, si registrano 1.646 incidenti (-1% rispetto all’anno 2011), 2.382 feriti (+2% rispetto all’anno 2011) e 41 morti (-2,5% rispetto all’anno 2011). Nel 2012 la diminuzione del numero di morti, in Italia, rispetto al 2001, risulta pari al -48,5%. Rispetto all’obiettivo fissato dall’Unione Europea nel Libro Bianco del 2001, che prevedeva la riduzione della mortalità del 50% entro il 2010, benché sia vicina a questo traguardo, l’Italia non ha ancora raggiunto tale livello. L’analisi dettagliata dei dati contenuti nell’ultimo rapporto ISTAT – ACI Rapporto del 6 novembre 2013 su dati anno 2012 evidenzia in sintesi che: − gli incidenti più gravi avvengono sulle strade extraurbane; − si verificano più incidenti a giugno, ma il picco di mortalità rimane ad agosto; − la domenica ed il sabato sono i giorni più pericolosi;




− il picco di incidentalità tra le 18 e le 19, gli incidenti più gravi tra le 3 e le 6 del mattino − gli incidenti di notte sono più gravi fuori città; − la tipologia di sinistro più frequente è lo scontro frontale-laterale; − la distrazione, il non-rispetto della precedenza e la velocità elevata le prime cause di

incidente; − individui 20-24enni e 35-39enni le principali vittime di incidenti mortali; − fra i conducenti calano morti e feriti, con l’eccezione degli ultraottantenni; − sono in aumento le vittime tra i ciclisti; − sono gli anziani i pedoni più coinvolti negli incidenti, trend in aumento per gli uomini; − tra i passeggeri il maggior numero di vittime è fra i giovani, ma il trend è in discesa; − autovetture e motocicli i veicoli più coinvolti in incidenti stradali, in aumento le biciclette; − si concentra nei grandi Comuni un terzo degli incidenti sulle strade urbane. Sul tema della sicurezza stradale e della prevenzione degli incidenti stradali il Dipartimento di Prevenzione Medico dell’ASL agisce in sintonia al Piano Sanitario Nazionale, al Piano Nazionale e Regionale della Prevenzione che include tra i suoi obiettivi la necessità di intervenire con forza per ridurre, soprattutto nella fascia di età giovanile, il numero degli incidenti stradali e le menomazioni permanenti conseguenti a tali eventi. Si calcola che circa il 60-70% dei soggetti in riabilitazione per trauma cranico o spinale si trova in detta condizione in seguito ad incidente stradale. L’Unione Europea nel documento riguardante gli “Orientamenti 2011-2020 per la Sicurezza Stradale” definisce sette Obiettivi Strategici: - Obiettivo n. 1: miglioramento dell'educazione stradale e della preparazione degli utenti

della strada; - Obiettivo n. 2: rafforzamento dell'applicazione della normativa stradale; - Obiettivo n. 3: miglioramento della sicurezza delle infrastrutture stradali; - Obiettivo n. 4: miglioramento della sicurezza dei veicoli; - Obiettivo n. 5: promozione dell'uso delle moderne tecnologie per migliorare la sicurezza

stradale; - Obiettivo n. 6: miglioramento dei servizi di emergenza e assistenza post-incidente; - Obiettivo n. 7: protezione degli utenti vulnerabili della strada. Nel Piano di Azioni da promuovere per il decennio 2010 – 2020 il Dipartimento di Prevenzione Medico interviene con le sue competenze e funzioni con azioni mirate su più obiettivi principalmente su tre filoni di attività: - il conducente, ‘cardine’ della sicurezza stradale:

o promuovendo un approccio di educazione stradale e formazione quale processo globale. Un "continuum formativo" che si sviluppa lungo tutto l'arco della vita.

o promuovendo interventi di formazione atti al miglioramento qualitativo del sistema di rilascio delle patenti e sulla formazione, in particolare per i principianti;

o promuovendo azioni di contrasto dei comportamenti connessi all’uso di sostanze psicoattive durante la guida. Di particolare interesse, oltre alle sostanze stupefacenti, è il meno indagato rischio connesso all’uso di diversi farmaci;

o garantendo omogeneità di trattamento dei cittadini presso le commissioni mediche locali.

- gli strumenti di regolazione e pianificazione urbanistica:

o la progettazione di strade e città sicure; o la messa a disposizione dei cittadini di percorsi nei quali essi possano muoversi

(percorsi casa scuola lavoro) e luoghi (parchi attrezzati, spazi verdi) in cui svolgere attività fisica in condizioni di sicurezza;

o la sicurezza delle piste ciclabili;

- nei luoghi di lavoro:nel Piano Regionale 2014–2018 per la tutela della sicurezza e salute negli ambienti di lavoro troviamo gli obiettivi di prevenzione degli incidenti stradali occorsi in occasione di lavoro. Il fenomeno degli incidenti stradali in occasione di lavoro



rappresenta una quota rilevante degli infortuni gravi o mortali accaduti sul territorio regionale e tuttavia è sottostimato nei numeri e non ancora analizzato nel dettaglio da parte dei molti interlocutori istituzionali che hanno competenze in materia. La mancanza di una visione di insieme del fenomeno infortunistico rende difficile la programmazione di iniziative strategiche a carattere prevenzionale, che il laboratorio si propone di individuare. A questo proposito regione Lombardia intende attivare un Laboratorio di Approfondimento cosi descritto: - Attività di analisi del fenomeno infortunistico, con particolare attenzione alle cause e

circostanze correlate al lavoro degli incidenti stradali (es. comportamento dei guidatori, stato del mezzo, organizzazione del lavoro);

- Attivazione di sinergie con il Centro Regionale di governo e monitoraggio della Sicurezza Stradale (coordinato dalla DG Sicurezza, Protezione civile e Immigrazione), per la fruizione dei dati (a fini analitici del fenomeno) e la diffusione di best practice;

- Attività di coordinamento nel recepimento, a livello regionale, delle indicazioni del Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2016 in corso di emanazione, relative alla sicurezza stradale;

- Attività di progettazione e promozione di azioni formative e di iniziative volte a sperimentare soluzioni innovative e strumenti di natura organizzativa e gestionale;

- Attività di formazione degli operatori dei soggetti istituzionali competenti ad intervenire in seguito agli incidenti stradali, volti a sensibilizzarli per una corretta interpretazione delle cause e circostanze correlate al lavoro.

1.7 Infortuni e malattie professionali

I dati di seguito riportati sono stati estratti dalla Banca Dati Statistica dell'INAIL e dal Rapporto Annuale INAIL- anno 2012.

Dati Epidemiologici Infortuni sul Lavoro

Infortuni denunciati

Gli infortuni sul lavoro denunciati in provincia di Pavia nel triennio 2010-2012 rappresentano il totale degli infortuni notificati a INAIL. Nel periodo considerato gli eventi presentano, come da tabella, la seguente distribuzione: 5.986 nel 2010, 5.887 nel 2011, 5.426 nel 2012.

Tabella -1.7.1. Infortuni denunciati all’INAIL nel triennio 2010-2012– provincia di Pavia e Regione Lombardia–Tutte le gestioni

ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012VARIAZIONE %

2009 - 2012

Totale Pavia 5.986 5.887 5.426 -9,36%

di cui occorsi a stranieri 948 989 919 -3,06%

Totale Lombardia 133.317 127.018 117.102 -12,16%

di cui occorsi a stranieri 25.025 25.090 22.913 -8,44%

A fine triennio in Provincia di Pavia si osserva un decremento, pari a 560 casi, del numero di infortuni denunciati, con una diminuzione pari al 9,36%. L'andamento è in linea con il dato medio regionale (-12,16%), anche se il calo del fenomeno infortunistico nel territorio pavese risulta meno rilevante rispetto al territorio lombardo.



Si registra, inoltre, una diminuzione degli infortuni occorsi a lavoratori stranieri (-3,06%):tali eventi rappresentano, nel 2012, il 16,9% del totale degli infortuni denunciati. La Tabella 1.7.2. presenta i dati relativi ai casi denunciati per tipo di gestione INAIL e per anno di evento: si evidenzia a fine triennio una diminuzione degli infortuni in tutte le gestioni.

Tabella 1.7.2- Infortuni denunciati all’INAIL nel triennio 2010- 2012– provincia di Pavia–per gestione e anno evento

Gestione ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012VARIAZIONE %

2010 – 2012

Industria e Servizi 5.480 5.409 4.985 -9,03%

Agricoltura 291 296 254 -12,71%

Conto Stato Dipendenti 213 182 187 -12,21%

TOTALE 5.984 5.887 5.426 -9,32%

Analizzando i dati relativi a Industria e Servizi, Tabella 1.7.3. si rileva nel triennio 2010-2012 un decremento del numero degli infortuni denunciati in tutti i principali settori, con esclusione delle Attività Immobiliari per le quali si registra un aumento pari al 12,50%, però su piccoli numeri.

Tabella 1.7.3 - Infortuni denunciati all’INAIL nel triennio 2010-2012– provincia di Pavia–per gestione, principali settori ed anno evento

ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012TOTALE

TRIENNIOVARIAZIONE %

2010 - 2012

Agricoltura 291 296 254 841 -12,71%

Industria e Servizi 5.480 5.409 4.985 15.874 -9,03%

di cuiIndustria manifatturiera 1.016 940 827 2.783 -18,60%

Costruzioni 589 471 382 1.442 -35,14%Commercio 518 502 445 1.465 -14,09%

Trasporti e magazzinaggio 561 456 407 1.424 -27,45%Attività immobiliari 16 12 18 46 12,50%

Sanità e assistenza sociale 606 591 549 1.746 -9,41%Amministrazione Pubblica 96 85 80 261 -16,67%

Altre attività di servizi 61 92 58 211 -4,92%Conto Stato Dipendenti 213 182 187 582 -12,21%

TOTALE 5.984 5.887 5.426 17.297 -9,32%

Anche l’analisi dei dati relativi ai casi definiti positivamente da INAIL, Tabella 1.7.4., evidenzia nel triennio una diminuzione degli eventi infortunistici pari al -16,5% sul totale dei casi.



Tabella 1.7.4 - Infortuni avvenuti nel triennio 2010-2012 e definiti positivamente-con e senza indennizzo- da INAIL per gestione e anno evento–provincia di Pavia

ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012VARIAZIONE %2010 – 2012

Industria e Servizi 3.657 3.337 3.066 -16,2%

Agricoltura 250 238 193 -22,8%

Conto Stato Dipendenti 144 125 122 -15,3%

Totale Pavia 4.051 3.700 3.381 -16,5%

Infortuni in occasione di lavoro

Gli infortuni “in occasione di lavoro ” sono infortuni avvenuti nell’esercizio effettivo dell’attività lavorativa con esclusione degli infortuni in itinere (eventi verificatisi nel percorso casa-lavoro-casa). Comprendono sia gli eventi accaduti in ambienti di lavoro ordinario sia gli infortuni avvenuti a lavoratori che svolgono la loro attività principalmente su strada (autotrasporti, manutenzione stradale, commercio…).

Tabella 1.7.5 - Infortuni avvenuti in occasione del lavoro e denunciati all'INAIL- Triennio 2010-2012–provincia di Pavia

Modalità di evento ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012

In occasione di lavoro 5.172 5.189 4.736di cui

Ambiente di lavoro ordinario 4.871 4.866 4.494

Circolazione stradale 301 323 242 Nel triennio 2010-2012 i casi avvenuti in occasione di lavoro e indennizzati dall’INAIL, Tabella 1.7.6., sono stati complessivamente 3.195 nel 2010, 2.907 nel 2011, 2.623 nel 2012. Il confronto dei dati del triennio rileva una riduzione nel 2012, pari a meno 572 casi, rispetto al 2010 (- 17,9%). Il 93,7% degli infortuni indennizzati si è verificato in ambiente di lavoro ordinario; gli eventi collegati all’uso di mezzo di trasporto sono pari al 6,2%.



Tabella 1.7.6 - Infortuni avvenuti in occasione del lavoro e indennizzati da INAIL

Triennio 2010-2012 –provincia di Pavia

Gestione ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012TOTALE

TRIENNIOVARIAZIONE2010-2012

%

Ambiente di lavoro ordinario 2.982 2.716 2.478 8.176 -504,0 -16,9

Con mezzo di trasporto 213 191 145 549 -68,0 -31,9

TOTALE 3.195 2.907 2.623 8.725 -572,0 -17,9

Nelle seguenti tabelle gli infortuni “in occasione di lavoro” sono distribuiti nelle categorie “Ambiente di lavoro ordinario e “Con mezzo di trasporto” e suddivisi per gestione. Il confronto 2010-2012 rileva una riduzione del 16,90% per gli infortuni avvenuti in ambiente ordinario ed un decremento pari al 31,9% per gli eventi ”Con mezzo di trasporto”. Tabella 1.7.7 - Infortuni indennizzati da INAIL-per gestione-In occasione di lavoro-

Ambiente di lavoro ordinario-Triennio 2010 2012-provincia di Pavia



2010 - 2012

Industria e Servizi 2.667 2.417 2.226 7.310 -16,54%

Agricoltura 230 218 185 633 -19,57%

Conto Stato Dipendenti 85 81 67 233 -21,18%

TOTALE 2.982 2.716 2.478 8176 -16,90%

Tabella 1.7.8 - Infortuni indennizzati da INAIL-per gestione-In occasione di lavoro-

Con mezzo di trasporto-Triennio 2010-2012-provincia di Pavia



2010 - 2012

Industria e Servizi 196 181 141 518 -28,1%

Agricoltura 11 6 3 20 -72,7%

Conto Stato Dipendenti 6 4 1 11 -83,3%

TOTALE 213 191 145 549 -31,9%

La Tabella 1.7.9. presenta, nell’ambito di “Industria e Servizi”, la distribuzione degli infortuni avvenuti in occasione di lavoro ed in ambito di lavoro ordinario, suddivisi per settore di attività economica. In termini assoluti nel triennio 2010-2012 il maggior numero di infortuni è attribuito all’Industria Manifatturiera (1.971 casi); seguono Costruzioni (965), Sanità e Servizi Sociali (964), Trasporto e Magazzinaggio (925) e Commercio (824).



Tabella 1.7.9 - Infortuni indennizzati da INAIL-Industria e Servizi-per settore di attività economica-In occasione di lavoro–Ambiente di lavoro ordinario–

Triennio 2010-2012-provincia di Pavia

ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012TOTALE


2010 - 2012Industria e Servizi 2.661 2.348 5.009 -100,00%

di cuiAgrindustria 16 17 11 44 -31,25%Estrazione minerali 11 4 6 21 -45,45%Attività manufattoriere 742 660 569 1.971 -23,32%Energia elettrica, gas, vapore 25 13 10 48 -60,00%Acqua, reti fognarie, rifiuti 31 33 31 95 0,00%Costruzioni 385 333 247 965 -35,84%Commercio 293 288 243 824 -17,06%Trasporto e magazzinaggio 377 289 259 925 -31,30%Alloggio e ristorazione 95 81 77 253 -18,95%Informazione e comunicazione 8 7 9 24 12,50%

Attività finanziaria e assicurative 8 6 10 24 25,00%Attività immobiliare 5 8 13 26 160,00%

Attività professionali e scientifiche 33 25 36 94 9,09%Servizi supporto alle imprese 161 147 113 421 -29,81%Pubblica amministrazione 45 46 37 128 -17,78%Istruzione 8 9 8 25 0,00%Sanità e servizi sociali 355 302 307 964 -13,52%

Attività sportive e intrattenimento 26 18 23 67 -11,54%Altre attività di servizio 28 40 24 92 -14,29%Servizi domestici 12 17 11 40 -8,33%Non determinato 3 74 182 259 -

All’interno dell’Industria Manifatturiera e in ambiente di lavoro ordinario, Tabella 1.7.10., risulta maggiore il contributo dei settori “Fabbricazione prodotti in metallo” (410 casi),“Fabbricazione macchinari” (383), “Industria Alimentare” (236). Seguono “Industria Minerali non metalliferi” (140) “Industria Gomma e plastica“ (113), , “Industria Chimica” (112).



Tabella 1.7.10- Infortuni indennizzati da INAIL per settore di attività economica

Industria manifatturiera-in occasione di lavoro–ambiente di lavoro ordinario - Triennio 2010-2012 - provincia di Pavia

ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012 TOTALE

Industria alimentare 89 79 68 236

Industria delle bevande 1 3 7 11

Industria tessile 10 6 4 20

Confezione articoli abbigliamento 3 4 2 9

Fabbricazione articoli di pelle 23 18 16 57

Industria del legno 33 28 21 82

Industria carta 7 7 7 21

Stampa e produzione supporti 10 14 12 36

Industria petrolio 1 0 2 3

Industria chimica 43 39 30 112

Industria farmaceutica 6 10 6 22

Industria gomma e plastica 39 47 27 113

Industria minerali non metalliferi 55 44 41 140

Metallurgia 29 36 23 88

Fabbricazione prodotti in metallo 162 130 118 410

Fabbricazione computer, elettronica 7 5 7 19

Fabbricazione apparecchiature elettriche

37 26 28 91

Fabbricazione macchinari 135 123 125 383

Fabbricazione mezzi di trasporto 10 15 7 32

Fabbricazione mobili 4 3 6 13

Altre industrie manufatturiere 15 9 5 29

Riparazione, manutenzione, installazione macchine

23 14 7 44

TOTALE 742 660 569 1.971



Infortuni con morte o menomazioni permanenti

Sono i casi definiti positivamente ed indennizzati da INAIL, avvenuti in occasione di lavoro, che abbiano determinato la morte o menomazioni permanenti. Tali eventi in ambiente di lavoro ordinario sono stati complessivamente 179 nel 2010; 154 nel 2011; 123 nel 2012. Gli infortuni avvenuti con mezzo di trasporto sono stati 11 nel 2010, 16 nel 2011, 12 nel 2012. Confrontando i dati del triennio, si evidenzia nel 2012 una contrazione del numero dei casi avvenuti in ambiente di lavoro ordinario, pari 31,28%, mentre risulta in aumento il numero degli infortuni gravi avvenuti con mezzo di trasporto.

Tabella 1.7.11-Infortuni con morte o menomazioni permanenti indennizzati da INAIL – per tipo di conseguenza-In occasione di lavoro–ambiente di lavoro ordinario

- Triennio 2010-2012–provincia di Pavia

TOTALETRIENNIO

VARIAZIONE %2010- 2012

456 -31,28%

Permanente Morte Permanente Morte Permanente Morte

176 3 153 1 122 1

179 154 123

ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012

di cui

Tabella 1.7.12- Infortuni con morte o menomazioni permanenti e indennizzati da INAIL–per tipo di conseguenza-In occasione di lavoro –con mezzi di trasporto -

Triennio 2010-2012–provincia di Pavia

TOTALETRIENNIO

VARIAZIONE %2009 - 2011

39 9,1%


10 1 13 3 10 2

11 16 12


di cui

Nella Tabella 1.7.13 sono riportati i numeri relativi agli infortuni mortali segnalati alla UOC Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro della ASL di Pavia ed inseriti nel "Registro infortuni mortali sul lavoro della Regione Lombardia"

Tabella 1.7.13 - Infortuni mortali registrati e indagati da UOCPSAL–ASL Pavia - per anno-provincia di Pavia-2008-2013

ANNONUMERO INFORTUNI

MORTALI REGISTRATI E INDAGATI

2008 7

2009 10

2010 5

2011 1

2012 2

2013 4



La Tabella 1.7.14 indica i settori del gruppo Industria e Servizi in cui gli infortuni mortali e con menomazioni permanenti risultano più frequentemente rappresentati nel triennio 2010 – 2012: Industria Manifatturiera (100 casi ) e Costruzioni (95 casi) . A fine triennio nella macrocategoria si registra una flessione dei casi pari al 37%.

Tabella 1.7.14 - Infortuni con morte o menomazioni permanenti indennizzati da INAIL–Industria e Servizi- per settore di attività economica e tipo di conseguenza In

occasione di lavoro-Ambiente di lavoro ordinario-Triennio 2010-2012 -provincia di Pavia

TOTALETRIENNIO

VARIAZIONE %

2010 - 2012

Industria e Servizi 218 -100%

di cuiPermanente Morte Permanente Morte Permanente Morte Totale

triennioAgrindustria 1 0 1 1 1 0 4Estrazione minerali 1 0 0 0 0 0 1Industria manifatturiera 42 1 31 0 26 0 100Energia elettrica, gas, vapore 0 0 1 0 0 0Acqua, reti fognarie, rifiuti 0 0 0 0 2 1 3Costruzioni 41 0 35 0 19 0 95Commercio 6 0 10 0 9 0 25Trasporto magazzinaggio 27 0 13 0 13 0 53Alloggio e ristorazione 8 0 3 0 1 0 12Informazione e comunicazione 0 0 0 0 1 0 1

Attività finanziaria e assicurative0 0 0 0 0 0 0

Attività immobiliare 0 0 1 0 1 0 2

Attività professionali e scientifiche1 0 0 0 2 0 3

Servizi supporto alle imprese 5 0 6 0 1 0 12Pubblica amministrazione 3 0 3 0 4 0 10Istruzione 0 0 0 0 0 0 0Sanità e servizi sociali 11 0 8 0 7 0 26

Attività sportive e intrattenimento2 0 0 0 0 0 2

Altre attività di servizio 5 0 3 0 2 0 10Servizi domestici 1 0 2 0 1 0 4Non determinato 0 0 8 0 7 0 15TOTALE 154 1 125 1 97 1 379


151 67

Analizzando i dati relativi all’industria manifatturiera si rileva che il maggior numero di infortuni gravi si registra nei settori“Fabbricazione prodotti in metallo ” e “Fabbricazione macchinari”.



Tabella 1.7.15 - Infortuni con morte o menomazioni permanenti indennizzati da INAIL in occasione di lavoro – ambiente di lavoro ordinario per settore di attività economica e tipo di conseguenza - Industria manifatturiera - Triennio 2010-2012-

provincia di Pavia

Permanente Morte Permanente Morte Permanente Morte Industria alimentare 3 - 4 - 5 - 12 Industria delle bevande - 1 - - - 1 Industria tessile - - - - - - Confezione articoli abbigliamento - - - - - - Fabbricazione articoli di pelle - - - 1 - 1 Industria del legno 6 - 2 - 2 - 10 Industria carta - - - - - - Stampa e produzione supporti 1 - - - - 1 Industria petrolio 1 - - - - 1 Industria chimica 3 - 1 - 2 - 6 Industria farmaceutica - - - - - - - Industria gomma e plastica 3 - 6 - - - 9 Industria minerali non metalliferi 3 - 2 - 3 - 8 Metallurgia 2 - 2 - - - 4 Fabbricazione prodotti in metallo 10 - 9 - 7 - 26

Fabbricazione computer, elettronica 1 - - - - - 1

Fabbricazione apparecchiature elettriche

1 - 1 - - - 2

Fabbricazione macchinari 6 - 4 - 5 - 15 Fabbricazione mezzi di trasporto - - - - - - - Fabbricazione mobili - - - - 1 - 1 Altre industrie manufatturiere - - - - - - - Riparazione, manutenzione, installazione macchine

2 - - - - - 2

TOTALE 42 1 31 - 26 - 100

ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012 Totale

Nelle successive tabelle sono indicati gli infortuni avvenuti nel comparto Agricoltura, in ambiente di lavoro ordinario e con mezzo di trasporto, che abbiano determinato morte o menomazioni permanenti.

Tabella 1.7.16 - Infortuni con morte o menomazioni permanenti indennizzati da INAIL–Agricoltura-per tipo di conseguenza-In occasione di lavoro–ambiente di

lavoro ordinario-Triennio 2010-2012–provincia di Pavia

TOTALE TRIENNIO

67


20 2 23 0 22 0


di cui

22 23 22



Tabella 1.7.17 - Infortuni con morte o menomazioni permanenti indennizzati da INAIL Agricoltura–per tipo di conseguenza-In occasione di lavoro–con mezzi di

trasporto-Triennio 2010-2012–provincia di Pavia

TOTALE TRIENNIO

4


2 1 - 1 0 0


di cui

3 1 0

Modalità di accadimento

Nella banca dati INAIL le informazioni sono organizzate anche sulla base delle variabili ESAW/3, sistema europeo di codifica delle modalità di accadimento degli infortuni sul lavoro. Nelle tabelle di seguito riportate sono indicati, per gli infortuni accaduti in ambiente di lavoro ordinario, tre gruppi di variabili. L’ “attività fisica specifica” è una variabile che indica l’azione che il lavoratore stava compiendo nel momento dell’infortunio. Sia per “Industria e Servizi” che per “Agricoltura” le attività specifiche più rappresentate sono “Movimenti”, “Manipolazione di oggetti” e “Lavoro con utensili a mano”.

Tabella 1.7.18 - Infortuni indennizzati–Industria e Servizi-per tipo di attività fisica specifica a anno evento-In occasione di lavoro–Ambiente di lavoro ordinario


Attività Fisica Specifica ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012TOTALE

TRIENNIO

Operazioni di macchina 112 78 72 262

Lavoro con utensili 491 562 134 1.187

Alla guida, a bordo 119 120 82 321

Manipolazione 493 487 250 1.230

Trasporto manuale 285 268 183 736

Movimenti 804 692 454 1.950

Presenza 43 32 19 94

Non determinato o non codificato 320 178 1.032 1.530

TOTALE 2.667 2.417 2.226 7.310



Tabella 1.7.19- Infortuni indennizzati -Agricoltura– per tipo di attività fisica e anno evento-In occasione di lavoro-Ambiente di lavoro

ordinario-Triennio 2010-2012–provincia di Pavia

Attività Fisica Specifica ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012TOTALE

TRIENNIO

Operazioni di macchina 9 8 6 23

Lavoro con utensili 61 63 9 133

Alla guida, a bordo 13 21 15 49

Manipolazione 38 37 22 97

Trasporto manuale 17 10 14 41

Movimenti 73 68 41 182

Presenza 3 1 0 4

Non determinato o non codificato 16 10 78 104

TOTALE 230 218 185 633

Analizzando i dati relativi alla variabile “contatto “ in “Industria e Servizi “ e in “Agricoltura” risultano più frequenti, come causa di lesione, il contatto con agente contundente e lo schiacciamento.

Tabella 1.7.20 - Infortuni indennizzati–Industria e Servizi-per tipo di contatto e anno evento–Infortuni in occasione di lavoro-Ambiente di lavoro ordinario-


Tipo di contatto ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012TOTALE

TRIENNIO

Con elettricità, sostanze 66 66 28 160

Con asfissia 3 - 2 5

Schiacciamento 470 545 272 1.287

Cadute, urti, collisioni 226 258 139 623

Con agente contundente 1.038 886 450 2.374

Incastramenti 129 120 81 330

Sforzi psicofisici 304 295 195 794

Con esseri viventi 44 49 31 124

Non determinato o non codificato 387 198 1.028 1.613

TOTALE 2.667 2.417 2.226 7.310



Tabella 1.7.21 - Infortuni indennizzati -Agricoltura–per tipo di contatto e anno evento-In occasione di lavoro-Ambiente di lavoro ordinario-Triennio 2010-2012 –

provincia di Pavia

Tipo di contatto ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012TOTALE

TRIENNIO

Con elettricità, sostanze 4 4 1 9

Schiacciamento 45 63 27 135

Cadute, urti, collisioni 20 21 12 53

Con agente contundente 102 92 43 237

Incastramenti 11 7 8 26

Sforzi psicofisici 16 18 15 49

Con esseri viventi 10 4 4 18


TOTALE 230 218 185 633

La “deviazione” è una variabile che rappresenta lo scostamento dalla normalità ed assume particolare rilevanza ai fini dell’ individuazione delle misure preventive. Con maggiore frequenza si registrano la “perdita di controllo” e la “caduta di persone”.

Tabella 1.7.22 - Infortuni indennizzati -Agricoltura–per tipo di deviazione e anno evento In occasione di lavoro- Ambiente di lavoro ordinario Triennio 2010-2012 –

provincia di Pavia

Tipo di deviazione ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012TOTALE

TRIENNIO

Da elettricità, incendio 2 - 1 3

Da fuoriuscita 5 2 0 7

Da rottura 17 30 11 58

Da perdita di controllo 89 80 21 190

Da caduta di persona 53 53 36 142

Da movimenti senza sforzo fisico 26 18 15 59

Da movimenti sotto sforzo fisico 14 21 18 53

Da sorpresa, violenza ecc 7 2 6 15


TOTALE 230 218 185 633



Tabella 1.7.23- Infortuni indennizzati–Industria e Servizi–per tipo di deviazione e anno evento In occasione di lavoro-Ambiente di lavoro ordinario-Triennio 2010-2012

–provincia di Pavia

Tipo di deviazione ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012TOTALE

TRIENNIO

Da elettricità, incendio 9 15 1 25

Da fuoriuscita 43 34 18 95

Da rottura 246 277 117 640

Da perdita di controllo 867 872 322 2.061

Da caduta di persona 436 431 305 1.172

Da movimenti senza sforzo fisico 358 273 201 832

Da movimenti sotto sforzo fisico 316 258 177 751

Da sorpresa, violenza ecc 67 64 40 171

Non determinato o non codificato 325 193 1045 1.563

TOTALE 2.667 2.417 2.226 7.310

Il Grafico 1.7.1 riporta i dati relativi alle indagini svolte nell'anno 2013 dalla UOCPSAL-ASL di Pavia per infortunio lavorativo. I gruppi di settore economico nei quali è avvenuto il maggior numero di infortuni oggetto di indagine sono “Imprese di demolizioni, installazione impianti, verniciatura”, “Siderurgia e metallurgia ”, “Mezzi di trasporto, magazzini, telecomunicazioni, poste”, “Costruzioni”.



Grafico -1.7.1 Indagini infortuni svolte da UOCPSAL ASL Pavia per gruppo di settore economico - Anno 2013

272 INDAGINI INFORTUNI CONCLUSE

21

8

13

14

3

6

1

2

3

5

2

1

8

1

4

6

26

2

2

2

6

24

1

25

20

5

12

3

1

1

1

26

Anno 2013 - Infortuni totali indagati 272

AGRICOLTURA

PRODUZIONE/PREPARAZIONE ALIMENTI

COMMERCIO ALL'INGROSSO

COMMERCIO AL DETTAGLIO

DEPOSITI E LOGISTICHE

RISTORANTI, GELATERIE PASTICCERIE

ATTIVITA' DI ESTRAZIONE DAL SUOLO

FABBRICAZIONE TESSUTI, ABBIGLIAMENTO

FABBRICAZIONE CUOIO, CALZATURE E PELLETTERIA

FABBRICAZIONE DEL LEGNO

FABBRICAZIONE DI CARTA E CARTONE, EDITORIA E STAMPA

TRASFORMAZIONE DI PETROLIO

FABBRICAZIONE PRODOTTI CHIMICI

FABBRICAZIONE DI MEDICINALI E PREPARATI FARMACEUTICI

FABBRICAZIONE PNEUMATICI E MATERIALI PLASTICI

PRODUZIONE VETRO,CERAMICA, CEMENTO

SIDERURGIA, METALMECCANICA

FABBRICAZIONE DI MOTORI, MACCHINE

PRODUZIONE E DISTRIBUZIONE GAS, ELETTRICITA'

IMPIANTI ACQUEDOTTO

IMPIANTO DEPURAZIONE, FOGNATURA

TRATTAMENTO ROTTAMI, RACCOLTA TRATTAMENTO RIFIUTI SOLIDI

COSTRUZIONI

ALBERGHI, AGRITURISMO

MEZZI DI TRASPORTO, MAGAZZINI, TELECOMUNICAZIONI, POSTE

UFFICI E ATTIVITA' DI SERVIZI

SCUOLE

OSPEDALI, CASE DI CURA, AMBULATORI, LABORATORI

ASSISTENZA PER ANZIANI RESIDENZIALE E SEMIRESIDENZIALE

PALESTRE, IMPIANTI SPORTIVI, CINEMA, TEATRI

PARRUCCHIERI, CENTRI ESTETICI

FABBRICAZIONE PC, TV, APPARECCHI MEDICALI, OTTICI

IMPRESE DI DEMOLIZIONI, INSTALLAZIONE IMPIANTI, VERNICIATURA



Dati epidemiologici sulle Malattie Professionali Le Tabella 1.7.24 riporta le malattie professionali denunciate all’INAIL in provincia di Pavia nel periodo 2010 – 2012. I dati rilevano un trend in aumento nel comparto “Agricoltura”.

Tabella 1.7.24 Malattie professionali manifestatesi nel triennio 2010-2012 e denunciate all’INAIL–Tutte le gestioni-Provincia di Pavia


TRIENNIO

Industria e Servizi 99 95 99 293

Agricoltura 5 18 8 31

Conto Stato Dipendenti - 2 - 2

TOTALE 104 115 107 326

La distribuzione delle malattie professionali nella categoria “Industria e Servizi”, con suddivisione per settore di attività economica ed anno di evento, Tabella 1.7.25, evidenzia che i settori maggiormente rappresentati sono le “Costruzioni” e le “Attività manifatturiere”.

Tabella 1.7.25 Malattie professionali manifestatesi nel triennio 2010-2012 e riconosciute dall’INAIL per settore di attività economica- Industria e Servizi-

Provincia di Pavia

Settore di attività economica ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012TOTALE

TRIENNIO

Attività manifatturiere 7 7 5 19

Energia elettrica, gas, vapore - - - 0

Costruzioni 9 7 3 19

Commercio 3 - 2 5

Trasporto e magazzinaggio 4 1 - 5

Alloggio e ristorazione - 1 - 1

Attività professionali e scientifiche - - 1 1

Servizi di supporto alle imprese - 1 - 1

Sanità e servizi sociali 3 2 - 5

Altre attività di servizi 4 - - 4

Non determinato 30 29 20 79

TOTALE 60 48 31 139



Relativamente alla distribuzione dei tipi di malattie definite, nella categoria “Industria e Servizi” risultano maggiormente rappresentate le patologie asbesto correlate (45 casi) e le ipoacusie da rumore (12).

Tabella 1.7.26 - Malattie professionali manifestatesi nel periodo 2011-2012 e definite positivamente per tipo di malattia-Industria e Servizi -provincia di Pavia

Malattia o sostanza che la causa ANNO 2011 ANNO 2012 TOTALE

Malattie causate da amine aromatiche e derivati 1 - 1

Malattie causate da aldeidi e derivati 1 - 1

Malattie da asbesto (esclusa l’asbestosi) 25 19 44

Malattie neoplastiche causate da polveri di legnoduro

1 - 1

Malattie neoplastiche causate da polveri di cuoio 2 - 2

Ipoacusia da rumore 9 3 12

Ernia discale lombare 1 6 7

Malattie da sovraccarico biomeccanico dell’artosuperiore

1 1 2

Malattie causate da radiazioni ionizzanti 1 - 1

Asbestosi 1 - 1

Malattie non tabellate 5 2 7

Non determinato - - 0

TOTALE 48 31 79

In Agricoltura è preponderante il numero di patologie correlabili a movimentazione manuale quali ernia del disco.



Tabella 1.7.27- Malattie professionali manifestatesi nel periodo 2011-2012 e riconosciute dall’INAIL per tipo di malattia- Agricoltura - provincia di Pavia

Malattia o sostanza che la causa ANNO 2011 ANNO 2012 TOTALE

Ernia discale lombare 4 1 5

Malattie da sovraccarico biomeccanicodell’arto superiore

1 1

Malattie causate da radiazioni solari 0 1 1

Ipoacusia da rumore 0 1 1

Malattie non tabellate 2 1 3

TOTALE 7 4 11

Tra le segnalazioni di malattia professionale pervenute nel periodo 2011-2013 alla UOCPSAL – ASL Pavia- si registra un numero rilevante di patologie asbesto correlate (mesotelioma - 66 casi; asbestosi - 11 casi; placche pleuriche - 18 casi). Le ipoacusie costituiscono ancora una quota significativa (48 casi). Rilevante è anche il numero dei casi attribuibili a movimentazione manuale e movimenti ripetitivi (discopatia - 27; malattie da sovraccarico biomeccanico arto superiore - 22; osteoartropatie a carico di altri distretti - 4). Annualmente pervengono alcune segnalazioni di mobbing e disturbi da adattamento /costrittivi.



Tabella 1.7.28- Malattie professionali segnalate all’ ASL Pavia–Triennio 2011 -2013

Malattia o sostanza che la causa ANNO 2011 ANNO 2012 ANNO 2013 TOTALE

Mesotelioma pleurico/peritoneale/testicoli 25 19 22 66

Neoplasia polmonare - 2 2 4

Neoplasia seni paranasali 4 - 4 8

Altre neoplasie 2 1 - 3

Placche pleuriche 10 3 5 18

Asbestosi 5 6 - 11

Altre pneumoconiosi/Silicosi - 1 2 3

Broncopneumopatia - - 1 1

Asma bronchiale 1 - - 1

Rinite allergica - - 1 1

Dermatite da contatto 3 - - 3

Ipoacusia 14 9 25 48

Malattie infettive 1 - - 1

Discopatia 8 13 6 27

Malattie da sovraccarico biomeccanico artisuperiori

7 10 5 22

Osteoartropatie altri distretti - 4 - 4

Fenomeno Raynaud 1 - - 1

Mobbing/disturbi adattamento/costrittivi 3 2 3 8

TOTALE 84 70 76 230



1.8 Dipendenze

Pazienti in cura presso i Sert (servizi per le tossicodipendenze) Nel 2013, si contano 2949 cittadini che hanno avuto contatto con una delle tre Unità Operative del Servizio Dipendenze (Ser.T) dell’ASL per problematiche legate all’uso di sostanze, legali o illegali, o per comportamenti di addiction non chimica, quale il gioco d’azzardo patologico. L’utenza dei Ser.T è rimasta stabile rispetto al 2012. Circa l’82% sono di sesso maschile e la fascia di età più rappresentata è quella tra 25-44 anni, per entrambi i sessi (Tabella 1.8.1). I giovani adulti rappresentano, infatti, il 53% delle femmine e il 62% dei maschi in cura, mentre gli adolescenti costituiscono una proporzione nettamente inferiore.

Tabella 1.8.1 - Frequenza assoluta e % degli utenti Sert per genere e classi di età (anno 2013)

Anno 2012 F M M+F

Classe di età N (%) N (%) N (%)

<14 Pre-adolescenti 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

14-17 Adolescenti 5 (1,0) 29 (1,2) 34 (1,2)

18-24 Giovani 57 (11,2) 180 (7,4) 237 (8,0)

25-44 Giovani adulti 273 (53,5) 1515 (62,1) 1788 (60,6)

45-64 Adulti 159 (31,2) 679 (27,8) 838 (28,4)

65-74 Giovani anziani 14 (2,7) 28 (1,1) 42 (1,4)

75+ Anziani 2 (0,4) 8 (0,3) 10 (0,3)

Totale 510 (100,0) 2.439 (100,0) 2.949 (100,0)

Le sostanze d’abuso primario più frequenti sono rispettivamente eroina, alcol e cocaina; A tal proposito si segnala un incremento di circa un punto percentuale del consumo di eroina ed una riduzione di circa 1,5% del consumo di cocaina rispetto all’anno precedente (Grafico 1.8.1).



Grafico 1.8.1 - Distribuzione % della sostanza primaria utilizzata dagli utenti del

Sert (anno 2013)

50.4

18.0

6.04.0

1.3 0.6 0.3

19.2

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

eroina alcool cocaina cannabis gamgling tabacco farmaci al tro

valo

ri in

%

Trascurabile è, invece, il numero di pazienti in cura per utilizzo delle cosiddette “nuove droghe”, definite nella tabella come “altro” e di farmaci (barbiturici, benzodiazepine e altri ipnotici), mentre è in aumento rispetto agli anni precedenti il numero di cittadini in cura per gioco d’azzardo patologico (gambling), che rappresentano nel 2013 il 4% dei pazienti contro il 3,2% del 2012 e 2,7% del 2011. I pazienti in cura presso il servizio dipendenze, come già indicato nella tabella 1.8.1, sono sia adolescenti che adulti, a testimoniare che tutta la popolazione è interessata da comportamenti di addiction chimica (uso di sostanze legali o illegali) o di addiction non chimica, quale il gioco d’azzardo patologico (gambling) (Tabella 1.8.2).

Tabella 1.8.2 – distribuzione % della sostanza d’abuso entro fascia d’età

Fascia Eroina Cocaina Alcolici CannabisGamblin

g Tabacco Farmaci Altro Totale

14-17 0,0 7,4 0,0 92,6 0,0 0,0 0,0 0,0 100

18-24 42,9 18,2 2,5 30,8 3,0 0,5 1,0 1,0 100

25-44 55,9 22,4 13,7 4,0 2,3 0,8 0,6 0,3 100

45-64 45,9 10,9 32,3 1,4 6,3 2,2 0,7 0,2 100

65-74 8,1 2,7 45,9 2,7 29,7 10,8 0,0 0,0 100

75+ 0,0 0,0 88,9 0,0 11,1 0,0 0,0 0,0 100 Quello che varia all’interno delle diverse fasce di età è il tipo di sostanza utilizzata con maggiore frequenza: la maggior parte degli adolescenti (92,6% rispetto al 90,3% del 2012) è in cura per uso di cannabis, mentre il resto degli adolescenti usa cocaina (7,4% vs al 6,5% del 2012) e contrariamente all’anno precedente ha notevolmente ridotto l’ uso di oppiacei (0,2% vs 3,2% del 2012). Nei giovani si segnala un calo dell’uso di eroina (43% circa vs 47%), un uso stabile della cocaina (18% circa), un incremento della cannabis (30,8% vs 27,9% del 2012) e del gambling (3% vs 1,9% del 2012). Nei giovani adulti si ha un incremento del consumo di eroina (56% vs 54% del 2012) ed una riduzione dell’uso di cocaina (22,4% vs 24,7% del 2012); stabili le altre sostanze d’abuso.



I giovani anziani e gli anziani utilizzano prevalentemente alcolici, anche se rispetto all’anno precedente l’uso ha subito una deflessione. Per i giovani anziani tale deflessione è compensata dal gambling in massima parte (incremento del 12% circa rispetto al 2012) ma anche da un incremento del consumo di eroina (8% vs 5%) e cannabis (2,7% vs 0%). Per gli anziani le deflessione dell’uso di alcol è sovrapponibile all’incremento del gambling (11% vs 0%). Gli adolescenti a rischio di uso/abuso di sostanze Essendo emersa in questi anni una scarsa affluenza presso i Ser.T da parte degli adolescenti ed essendo questa fascia d’età notoriamente problematica, è stata approntata nel 2012 da parte di un “ gruppo di lavoro multidisciplinare” una ricerca ad hoc sugli adolescenti della provincia di Pavia che ha permesso al Dipartimento Dipendenze della ASL di Pavia di esser promotore di un progetto sperimentale di prevenzione: “Problemi in corpo, soluzione in mente”, approvato da Regione Lombardia con D.G.R. n IX/3239 del 04/04/2012. Nel tentativo di individuare precocemente i disturbi del processo evolutivo, di ridurre il tempo di latenza che intercorre tra l’uso di sostanze e la presa in cura presso i Servizi territoriali ( in media di 10 anni per le sostanze illegali e di 20 anni per l’alcol) e di favorire un eventuale orientamento verso la rete dei Servizi, si è pensato di affiancare una “consultazione multidisciplinare” all’intervento sanitario effettuato in Pronto Soccorso, durante un ricovero o una visita ambulatoriale. La “consultazione multidisciplinare” che permette di analizzare, con l’utente e i familiari, il contesto affettivo nel quale un eventuale incidente/sintomo si è prodotto, è proposta in uno spazio idoneo e non connotato. Nell’ambito del progetto per agevolare l’accesso dell’utenza e dei familiari è stato, inoltre, istituito anche un numero verde e una mail dedicata. Dal settembre 2012 al 31 dicembre 2013 si sono rivolti all’ambulatorio per la consultazione multidisciplinare 42 adolescenti e rispettivi familiari di cui circa il 76% maschi con un età media di 17,7±1,9 anni per i maschi e di 17,2±2,3 anni per le femmine (differenza d’età fra i sessi non statisticamente significativa, p>0,05). Il 37,5% degli adolescenti maschi che si rivolgono al servizio hanno un’età di 19 anni (Tabella 1.8.3), mentre le femmine (nonostante l’esiguità del campione) presentano due distinti picchi nella prima e tarda adolescenza.

Tabella 1.8.3 – Modello logistico adolescenti a rischio

Anno 2013 F M M+FEtà adolescenti N (%) N (%) N (%)<14 0 (0,0) 1 (3,1) 1 (2,4)14 1 (10,0) 3 (9,4) 4 (9,5)15 2 (20,0) 0 (0,0) 2 (4,8)16 1 (10,0) 4 (12,5) 5 (11,9)17 1 (10,0) 4 (12,5) 5 (11,9)18 3 (30,0) 5 (15,6) 8 (19,0)19 1 (10,0) 12 (37,5) 13 (31,0)20+ 1 (10,0) 3 (9,4) 4 (9,5)Totale 10 (100,0) 32 (100,0) 42 (100,0)

Dall’analisi logistica è emerso che: l’essere “Maschio” comporta un rischio 4 volte maggiore di sviluppare l’evento rispetto all’essere “Femmina”; così come accedere per la prima volta al PS con un’età più avanzata (primo accesso tra quelli avvenuti nel periodo 2003-2010), infatti ogni incremento unitario di età aumenta del 20% la probabilità di sviluppare l’evento. Anche l’essere un “frequent attenders” incrementa di 4 volte il rischio. Inoltre, abitare in Oltrepo’ rispetto agli altri territori della provincia aumenta del 30% il rischio di usare sostanze. In sintesi, emerge che la probabilità che il disagio adolescenziale possa evolvere in un disturbo correlato al consumo di sostanze, sia legali che illegali, è maggiore nei maschi; questo aspetto è riscontrabile anche nella composizione della popolazione dei SerT, dove la popolazione maschile costituisce l’80% dei pazienti presi in carico. I soggetti più a rischio hanno anche



un’età di accesso in PS più avanzata; probabilmente dovuto al fatto che essendo un po’ più “vecchi” hanno un’esperienza più consolidata con le sostanze, rispetto ai soggetti più giovani. Sarebbe quindi auspicabile, da parte dei medici dei Servizi di Emergenza un’attenzione particolare nei confronti di questa tipologia di soggetti. Tale studio ha confermato che l’essere “frequent attenders” è legato ad un maggior rischio di utilizzo delle sostanze. Indagare la complessità del fenomeno e le sue sfumature è, indubbiamente, il primo di una serie di possibili interventi preventivi. Quindi, affiancare all’intervento sanitario in PS un intervento psicologico, da svolgersi in uno spazio idoneo, dove il contesto affettivo nel quale l’incidente/sintomo si è prodotto possa essere analizzato con l’utente e i familiari, potrebbe permettere di individuare precocemente i disturbi del processo evolutivo e favorire un eventuale orientamento verso la rete dei Servizi.



2 Situazione economica e socio-culturale

2.1 Attività economiche ed insediamenti produttivi

Il “Rapporto sull’Economia Provinciale 2012” , presentato dalla Camera di Commercio di Pavia in data 14 giugno 2013, fornisce dati che consentono una lettura sintetica delle variazioni in atto nel tessuto produttivo. In Provincia di Pavia alla fine del 2012 risultano inserite nel Registro Imprese Infocamere 49.793 imprese. Le imprese individuali costituiscono il 61% delle imprese totali; l’artigianato comprende il 31,2% delle imprese, pari a 15.528 aziende. Il settore più rappresentato tra le imprese è il Commercio con 11.062 unità, pari al 22% delle imprese registrate. E’ altresì rilevante il contributo del comparto Costruzioni con 9.193 imprese (18%); l’Agricoltura con 7.286 unità (14,6%), le attività Manifatturiere con 5.489 imprese (11%). Il Rapporto della Camera di Commercio segnala la stabilità della maggior parte delle attività terziarie nell'ultimo triennio: Alloggio e Ristorazione (6,8%), altre attività di Servizi (4,4%), Attività immobiliari (4,8%), di Supporto alle imprese (2,4%), Trasporto e Magazzinaggio (2,7%), Attività finanziarie (2,1%) e altri servizi di Informazione (4%). Il complesso di tali attività rappresenta il 27.2% del totale delle imprese.

Tabella 2.1.1 Composizione settoriale tessuto imprenditoriale pavese 2011-2012 (valori percentuali settori prevalenti).

SETTORI VALORI PERCENTUALI

Agricoltura, silvicoltura e pesca 14,60%

Attività manifatturiere 11,00%

Costruzioni 18,50%

Commercio, riparazione auto 22,20%

Alloggio e ristorazione 6,80%

Servizi informazione e comunicazione 1,90%

Attività immobiliari 2,10%

Attività professionali, scientifiche e tecniche

2,60%

Altre attività di servizi 4,40%

Imprese non classificate 3,50%

Elaborazione Ufficio Studi CCIAA PV – Dati Movimprese (Estratto da “Rapporto sull’Economia Provinciale 2012”- 14 giugno 2013)

Tenuto conto della quote relative rispettivamente alle nuove imprese (3.209 iscrizioni) e a quelle cessate non d’ufficio (3.310), nel corso del 2012 si è rilevata una contrazione del numero delle imprese con un saldo negativo pari a -0,2%. Osservando i dati relativi ai diversi settori, si riscontra, nel 2012, una riduzione del numero di imprese in diversi comparti: Commercio (-186 unità); Costruzioni (-176); Agricoltura (- 173 imprese), Manifatturiero (-106), Attività immobiliari (-82), Trasporto e magazzinaggio (-43). Nel comparto Manifatturiero, in particolare, il trend negativo si osserva per l’industria della fabbricazione di mobili (-9,4%) e per quella della fabbricazione di computer e prodotti di elettronica, mentre si registra un andamento positivo del settore riparazione e manutenzione di macchinari(+ 2,6%); in aumento le attività di fornitura di energia e aria condizionata (4,8%) e di acqua (7,7%); in riduzione i servizi di gestione dei rifiuti (-10%) ;



Si segnala lo sviluppo delle attività di telecomunicazione, di produzione di software e consulenza informatica, di servizi di supporto alle imprese, di intrattenimento, di istruzione privata. Si registra, inoltre, l'aumento delle residenze sanitarie assistite (+5,5%)

Tabella 2.1.2 Andamento demografico delle imprese pavesi. Anno 2012. Elaborazione Ufficio Studi CCIA Pavia- Dati Movimprese

(Estratto da : “Rapporto sull’Economia Provinciale 2012”)

SettoreRegistrate 31.12.2012

IscrizioniCessate

Non d’ufficio

Saldo al netto delle cessazioni

Tasso di crescita

rispetto al

Agricoltura, silvicoltura e pesca 7.286 179 352 -173 -2,30%

Estrazione di minerali 38 0 3 -3 -7,10%

Attività manifatturiere 5.489 204 310 -106 -1,90%

Fornitura di energia elettrica, gas 50 4 2 2 4,80%

Acqua, reti fognarie e gestione rifiuti 100 1 2 -1 -1,00%

Costruzioni edili 9.193 576 752 -176 -1,90%

Commercio; riparaz. Auto 11.062 564 750 -186 -1,70%

Trasporto e magazzinaggio 1.340 45 88 -43 -3,20%

Alloggio e ristorazione 3.389 196 247 -51 -1,50%

Serv. Informaz. E comunicazione 926 65 62 3 0,30%

Att. Finanziarie e assicurative 1.047 77 78 -1 -0,10%

Attività immobiliari 2.401 37 119 -82 -3,30%

Att. Professionali scientifiche e tecniche 1.300 100 116 -16 -1,30%

Noleggi, agenzie viaggi, servizi alleimprese

1.204 98 106 -8 -0,70%

Istruzione 178 10 4 6 3,40%

Sanità e assistenza sociale 343 15 15 0 0,00%

Att. Artistiche, sportive e intrattenimento 530 32 22 10 2,00%

Altre attività di servizii 2.198 93 142 -49 -2,20%

Imprese non classificate 1.719 913 140 773 44,60%

Totale 49.793 3.209 3.310 -101 -0,20

Altri dati utili a caratterizzare il tessuto produttivo pavese sono forniti dai siti della Regione Lombardia e della Provincia di Pavia. Il “Rapporto sullo Stato dell’Ambiente in Lombardia 2011-2012” – ARPA Lombardia- indica che gli stabilimenti sottoposti ad Autorizzazione Integrata Ambientale nel 2011 sono stati 119. Nello stesso anno risultano attivi 9 impianti a biogas per la produzione di energia ed altri 8 sono in programmazione. Le aziende a rischio di incidente rilevante sono rispettivamente 5 , inserite nell’elenco art.6 e 9, inserite nell’elenco art.8 (aggiornamento novembre 2013). Sulla base dei dati relativi ai rifiuti urbani, forniti dall’Amministrazione Provinciale di Pavia nel 2011 sono presenti sul territorio 4 impianti di compostaggio, 4 discariche, 8



termovalorizzatori/impianti di incenerimento e recupero energetico, 2 impianti di trattamento meccanico/biologico, Nella tabella sotto riportata si forniscono i dati relativi alla tipologia degli Istituti scolastici .

Tabella 2.1.3 Istituti scolastici–provincia di Pavia –anno 2010/2011. (Ministero Istruzione Università e Ricerca. Ufficio Scolastico di Pavia)

SCUOLE STATALI

Circoli didattici 19

Istituti comprensivi 17

Istituti secondari I grado 12

Istituti secondari II grado 20

Centri Territ. Perm. Educazione adulti 4

SCUOLE PARITARIE

Scuole primarie 8

Medie 6

Superiori 15

Infanzia 72

CENTRI TERRITORIALI PERMANENTI 4

SCUOLE MEDIE INDIRIZZO MUSICALE 5

A fine 2012 le imprese straniere (imprese in cui almeno la maggioranza assoluta delle cariche e/ o qualifiche è detenuta da stranieri) sono 4.332 e risultano aumentate del 4,4% rispetto al 2011. Rappresentano l'8,7% del totale delle imprese della Provincia di Pavia. La quota di imprenditori immigrati di origine extracomunitaria è pari al 67%. Il settore nel quale si registra il maggior numero di imprese straniere con presenza imprenditoriale di origine extracomunitaria è quello delle Costruzioni con 1.338 imprese, pari al 36% delle imprese del settore. Seguono “Commercio” (802 imprese, pari al 21% del totale), “Ristorazione” (499, pari al 9,7%), “Manifattura “ (307, pari al 8,1%), in particolare nelle attività di fabbricazione di prodotti in metallo (esclusi i macchinari), nell'industria alimentare e nella confezione di articoli di abbigliamento.



Tabella 2.1.4 Distribuzione secondo l’attività economica delle imprese con presenza imprenditoriale di origine extracomunitaria – Pavia – Anni 2010-2012.

Elaborazione Ufficio Studi CCIAA PV – Fonte Infocamere Stockview (Estratto da : “Rapporto sull’Economia Provinciale 2012”)

Settore di attività economica 2010 2011 2012

Agricoltura, silvicoltura e pesca 54 49 46Estrazione di minerali 1 1 1Attività manifatturiere 277 296 307Fornitura di energia elettrica, gas 0 4 7Acqua, reti fognarie e gestione rifiuti 1 2 2Costruzioni edili 1.221 1.320 1.338Commercio; riparaz. Auto 667 731 802Trasporto e magazzinaggio 84 90 92Alloggio e ristorazione 383 423 499Serv. Informaz. e comunicazione 56 56 58Att. Finanziarie e assicurative 14 16 15Attività immobiliari 49 49 45

Att. Professionali scientifiche e tecniche 53 54 57

Noleggi, agenzie viaggi, servizi alleimprese

109 125 133

Istruzione 6 6 19Sanità e assistenza sociale 9 9 12

Att. Artistiche, sportive e intrattenimento 17 20 21

Altre attività di servizii 60 78 97Imprese non classificate 182 200 207

Totale 3.243 3.529 3.758

Alimenti di Origine non Animale Le industrie alimentari di questo settore sono rappresentate da Aziende medio-piccole. I settori più rappresentati sono, nel Distretto Oltrepo le cantine di vinificazione dell’uva; infatti l’Oltrepò rappresenta il polo vitivinicolo più importante della Lombardia. Negli altri due Distretti è fortemente rappresentato il settore della produzione di riso con la presenza di alcune tra le più importanti Aziende del settore a livello Nazionale ed Europeo (Riso Scotti, Curti Riso e Riso Gallo). Negli ultimi anni si è assistito alla significativa crescita delle Aziende che effettuano stoccaggio all’ingrosso (piattaforme logistiche) funzionali per tutto il territorio nazionale. Di frequente queste piattaforme, trattando grandi quantità di alimenti, sono coinvolte in segnalazioni di allerta alimentare. Inoltre nella nostra Provincia sono presenti numerose attività di ristorazione pubblica e collettiva e di produzione destinata al consumatore finale. In questi settori sono sempre più numerose le attività gestite da stranieri, in particolare ristoranti etnici e produzione di piatti tipici (kepab, gyros), con frequente riscontro di situazioni igienico sanitarie carenti legate al modo di operare degli addetti. Nella nostra provincia sono presentii infine molti mercati ambulanti periodici anche nei piccoli centri abitati e nelle frazioni.



Tabella 2.1.5 - Distribuzione delle attività presenti nel comparto alimenti e bevande di origine non animale

Settore Produttivo

Numero Attività

presenti

Produttori primari coltivatori 6.418

Produttori e confezionatori di sostanzealimentari 2.336

Distribuzione all'ingrosso 560

Distribuzione al dettaglio 1.690

Trasporto alimenti 125

Ristorazione pubblica 2.995

Ristorazione collettiva 674

Totale 14.798

2.2 Andamento occupazionale

Alla fine del 2012 il numero di occupati in Provincia di Pavia è di 232.697 unità, con un lieve aumento, rispetto al 2011, pari allo 0,25%. I dati indicano un incremento del numero degli occupati nei comparti dell'Agricoltura (+8,8%), dei Servizi (+2,18%), del Commercio (+ 2,31); in riduzione il numero degli occupati nei settori Costruzioni (-8,46%) ed Industria (-3,22%).

Tabella 2.2.1 Struttura settoriale dell'occupazione: confronto fra dati nazionali, regionali e provinciali. Anno 2012.

Fonte: Elaborazione Ufficio Studi CCIAA Pavia su dati ISTAT. Estratto da : “Rapporto sull’Economia Provinciale 2012”

Variazione % degli occupati sul 2011

Peso del settore

sul totale

Variazione degli

occupati sul 2011

Peso del settore

sul totale

Variazione degli

occupati sul 2011

Peso del settore

sul totale

Agricoltura silvicoltura e pesca -0,15 3,71 1,01 1,36 8,78 2,38Industria -1,78 20,12 -0,24 26,5 -3,22 23,01Costruzioni -5,01 7,66 1,46 7,54 -8,46 6,94Commercio, alberghi e ristoranti 2,96 20,31 4,58 18,42 2,31 18,85Altre attività dei servizi -0,22 48,2 -1,04 46,19 2,18 48,83Totale -0,3 100 0,16 10 0,25 100

Settore di attività

ITALIA LOMBARDIA PAVIA

L’osservatorio del Mercato del Lavoro della Provincia di Pavia analizza i dati relativi alle comunicazioni dei rapporti di lavoro effettuate dai datori di lavoro: permette di ricavare, quindi, informazioni sull’andamento occupazionale nel territorio provinciale nel periodo considerato. Nel 2012 sono stati registrati complessivamente 59.649 avviamenti al lavoro, di cui il 51,7% riferito a personale maschile e il 48,3% a personale femminile. Dal confronto con i dati relativi al 2011 si rileva nel 2012 una diminuzione delle comunicazioni di avviamento pari a - 2,66%.



Tabella 2.2.2 Provincia di Pavia: Avviamenti e cessazioni di lavoro. Anni 2011-2012.

Fonte: Osservatorio del Mercato del Lavoro della Provincia di Pavia. Estratto da “Rapporto sull'Economia Provinciale 2012”

Anno SALDO

maschi femmine totale maschi femmine totale

2011 32.075 29.206 61.281 32.736 29.210 61.946 -665

2012 30.819 28.830 59.649 33.296 30.478 63.774 -4125

Variazione -3,9% -1,3% -2,7% 1,7% 4,3% 3,0%

Avviamenti Cessazioni

Analizzando i dati relativi alla tipologia contrattuale, si rileva che i rapporti di lavoro a tempo determinato, costituiscono il 62,5% degli avviamenti; i contratti a tempo indeterminato rappresentano il 19% del totale. Seguono i contratti di lavoro parasubordinato (7,8%), i contratti di lavoro intermittente (5%), altre tipologie contrattuali ( p.e. contratti di agenzia, lavoro a domicilio, ecc., 3,4%), l’apprendistato (2,12%) ed i contratti di inserimento (0,2%).

Tabella 2.2.3 Provincia di Pavia: Avviamenti per tipologia contrattuale. Anno 2012 (Estratto da : “Rapporto sull'Economia Provinciale 2012”-

Fonte: Osservatorio del Mercato del Lavoro di Pavia)

Rilevante è stato il ricorso alla Cassa Integrazione Guadagni: rispetto al 2011 si è registrato nel 2012 un aumento del 7,5%.



2.3 Stili ed abitudini di vita

Dal 2009 l’ASL partecipa al sistema ministeriale di sorveglianza P.A.S.S.I “Progressi nelle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia” somministrando un questionario sulla percezione dello stato di salute, sui comportamenti a rischio e sugli stili di vita a un campione di residenti, rappresentativo della popolazione provinciale, d’età compresa tra i 18 e i 69 anni. Nei primi quattro anni dello studio, sono state intervistate 1303 persone residenti in provincia di Pavia, selezionate dall’anagrafe sanitaria dell’A.S.L. nominativamente in modo casuale e numericamente in proporzione alla composizione per età e sesso dei 373.000 adulti pavesi. Poiché queste persone costituiscono un campione rappresentativo della popolazione generale, le loro dichiarazioni sulle proprie condizioni sociali e sui personali comportamenti sono statisticamente attribuibili alla popolazione che rappresentano. Si può così affermare, con buon grado di attendibilità, che : - sotto il profilo demografico e socio-economico, i 373.000 pavesi d’età 18-69 anni, si

compongono per il 49,8% da uomini e per il 50,2% da donne (entrambi d’età media 45 anni), per il 26% da 18-34enni, per il 36% da 35-49enni, per il 38% da 50-69enni, per il 39% da soggetti con la sola licenza di scuola elementare o di scuola media inferiore, per il 61% da diplomati o laureati, per il 33% da disoccupati, per il 67% da lavoratori regolari, per il 51% da persone con difficoltà economiche e per il 49% senza;

- dal punto di vista dei comportamenti a rischio, degli stili di vita e della partecipazione attiva alle iniziative di prevenzione dell’ASL, i 373.000 pavesi d’età 18-69 anni presentano le caratteristiche di seguito descritte per ciascun ambito dell’indagine.

• Attività fisica Il 14% degli adulti pavesi è sedentario e il 39% svolge attività fisica in quantità inferiore a quanto raccomandato, ovvero 30 minuti di attività moderata al giorno per almeno 5 giorni alla settimana, oppure attività intensa per più di 20 minuti per almeno 3 giorni alla settimana. A più di un terzo (34%) dei pavesi, i medici e gli operatori sanitari chiedono il livello di attività fisica praticata e ad 1 su 3 consigliano di svolgere attività fisica. • Stato nutrizionale e abitudini alimentari Il 40% dei pavesi è in eccesso ponderale: il 28% per sovrappeso e il 12% per obesità. 1 persona su 2, di queste, riceve dai medici o da altri operatori sanitari, il consiglio di perdere peso e il 44% si mette a dieta. 1 sovrappeso/obeso su 3 riceve dagli operatori sanitari il consiglio di praticare attività fisica con regolarità e 8 su 10 seguono il consiglio. Il consumo di frutta e verdura è abbastanza diffuso nella popolazione (54%), anche se solo il 12% dei pavesi aderisce alle raccomandazioni internazionali di consumarne 5 porzioni al giorno. • Consumo di alcol Oltre la metà dei pavesi (53%) fa abitualmente uso di bevande alcoliche; di questi 1 su 5 è bevitore a rischio e oltre la metà ha tra i 18 e 24 anni. I medici e gli operatori sanitari pongono domande sul consumo di alcolici a 1 assistito ogni 10, ne consegue che soltanto il 3% dei bevitori a rischio riceve il consiglio di bere meno. • Abitudine al fumo Il 28% dei pavesi è fumatore e il 18% ex fumatore. L’abitudine al fumo è più diffusa tra i giovani di 18-24 anni (40%) e tra gli adulti di 25-39 anni (39%). I medici e gli operatori sanitari fanno domande sull’abitudine al fumo ad 1 su 3 dei propri assistiti, ne consegue che consigliano di smettere soltanto alla metà dei fumatori.



Nell’ultimo anno, 1 fumatore su 3 ha tentato di smettere: il 9% ci sta ancora provando, l’84% ha fallito e solo il 7% ci è riuscito, per lo più da solo (89%), il 9% con l’aiuto dei farmaci e l’1% frequentando i centri antifumo. Non tutti i pavesi, solo 1 su 3, vietano il fumo nella propria abitazione e il 17% di coloro che hanno in casa minori o anziani fuma ugualmente. Quasi la totalità dei pavesi (95%) ha l’impressione che il divieto di fumare nei locali pubblici e nei luoghi di lavoro sia rispettato sempre o quasi sempre. • Rischio cardiovascolare Nella nostra realtà, la carta del rischio cardiovascolare è ancora poco utilizzata dai medici e poco richiesta dagli assistiti; infatti, soltanto 1 pavese su 6, d’età compresa tra 35 e 69 anni, conosce il punteggio del proprio rischio cardiovascolare.

• Ipertensione arteriosa IL 6% dei pavesi non ha mai misurato la pressione arteriosa e il 5% l’ha misurata più di due anni fa. Un quinto di coloro che hanno controllato la pressione ha ricevuto diagnosi di ipertensione e il 90% è in trattamento farmacologico. • Ipercolesterolemia Il 16% dei pavesi non ha mai misurato la colesterolemia e il 7% fa risalire l’ultima misurazione a più di due anni fa. Un quarto (26%) di coloro che si sono sottoposti al controllo ha valori elevati di colesterolo; di questi, 1 su 4 è in trattamento farmacologico e quasi la totalità (85%) ha ricevuto consiglio dal medico di ridurre il peso corporeo, di praticare attività fisica con regolarità, di ridurre il consumo di carni rosse e formaggi e di aumentare quello di frutta e verdura.

• Infortuni domestici

Nonostante la frequenza degli incidenti domestici (il 4% dei pavesi ricorre ogni anno alle cure mediche per questo motivo), la percezione del rischio infortunistico in ambito domestico non è elevata; infatti, il 97% dei pavesi ritiene questo rischio basso o inesistente.

• Sicurezza stradale L’uso dei dispositivi di sicurezza dei veicoli a motore non è ancora del tutto soddisfacente; infatti, il 12% dei pavesi non utilizza in modo sistematico la cintura alla guida dell’auto, il 76% non l’allaccia quando siede sui sedili posteriori, il 22% ha difficoltà nell’utilizzo delle protezioni per i bambini e il 2% non usa correttamente il casco quando viaggia in motocicletta. Il 10% dei pavesi ammette di aver guidato sotto l’effetto dell’alcol e il 6% di essere stato trasportato da un conducente che aveva bevuto.

Programmi di prevenzione individuali

• Diagnosi precoce del tumore della mammella

L’82% delle donne pavesi, tra 50 e 69 anni, ha effettuato la mammografia negli ultimi due anni: il 59% aderendo al programma di screening organizzato dall’A.S.L. e il 23% eseguendola di propria iniziativa. Il rimanente 18% di questo target non risulta coperto per quanto riguarda la diagnosi precoce del tumore della mammella e 1 donna su 2 di queste pensa di non aver bisogno di sottoporsi a questo tipo di accertamento.

• Diagnosi precoce del tumore del collo dell’utero Negli ultimi tre anni, l’86% delle pavesi, tra 25 e 64 anni, ha effettuato almeno una volta il Pap-Test: il 44% aderendo al programma di screening organizzato dall’ASL ed il 42% eseguendolo di propria iniziativa. Il rimanente 14% di questo target non risulta coperto per quanto riguarda la diagnosi precoce del tumore del collo dell’utero e 1 donna su 4 di queste pensa di non aver bisogno di sottoporsi a questo tipo di accertamento.



• Diagnosi precoce del tumore del colon retto Il 62% delle persone con 50-69 anni ha praticato la prevenzione del tumore del colon retto, essendosi sottoposto al test per la ricerca del sangue occulto nelle feci negli ultimi due anni e/o avendo effettuato una colonscopia negli ultimi cinque. Il rimanente 38% di questo target non risulta coperto per quanto riguarda la diagnosi precoce del tumore del colon-retto e 1 su 2 di queste persone pensa di non avere bisogno di sottoporsi a questo tipo di accertamento.

• Vaccinazione antinfluenzale Durante le ultime campagne vaccinali, si sono vaccinati soltanto il 33% di coloro che tra i 18 e i 64 anni hanno almeno una condizione a rischio per le complicanze dell’influenza: malattie respiratorie croniche, diabete, tumore, malattie cardiovascolari, ecc.

• Vaccinazione antirosolia Le donne pavesi tra 18 e 49 anni suscettibili alla rosolia o con stato immunitario sconosciuto, sono il 35%; quota molto superiore al valore raccomandato del 5%.

Benessere

• Percezione dello stato di salute Il 70% dei pavesi ritiene buono o molto buono il proprio stato di salute. Per contro, gli anziani, coloro che hanno una o più patologie croniche, le persone con basso livello d’istruzione e quelle che dichiarano di avere molte difficoltà economiche hanno, 1 su 2, una percezione meno positiva della propria salute.

• Sintomi di depressione Il 3% dei pavesi ha avuto nelle due settimane precedenti l’intervista, sintomi di depressione. La metà di questi si è rivolto a un medico, un quarto ad amici e familiari, ma il 22% non ha chiesto aiuto a nessuno.



3 Indicatori di domanda sanitaria

3.1 Consumi sanitari pro-capite

La Tabella 3.1.1 ed il Grafico 3.1.1 a fianco riportano i consumi pro-capite per ricoveri, farmaceutica, specialistica ambulatoriale suddivisi per fascia di età e per sesso. (anno 2012).

Tabella 3.1.1 e Grafico 3.1.1- Consumi pro-capite per fascia di età - Anno 2012 (fonte: BDA 2012)

Classe di età Maschi Femmine00-04 632,48 547,05 05-09 293,09 233,86 10-14 382,13 284,90 15-19 443,70 332,39 20-24 349,82 424,30 25-29 340,40 576,77 30-34 412,64 742,10 35-39 463,72 751,17 40-44 606,00 703,89 45-49 767,99 754,80 50-54 958,53 947,15 55-59 1.289,67 1.142,13 60-64 1.774,97 1.356,68 65-69 2.251,52 1.753,06 70-74 2.900,31 2.138,88 75-79 3.380,95 2.499,22 80-84 3.518,10 2.510,35 > 84 3.108,43 2.134,74

-

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

00-0

4

05-0

9

10-1

4

15-1

9

20-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

> 84

Maschi Femmine

I consumi sanitari pro-capite (primi anni di vita esclusi) crescono con gli anni, sia per i maschi che per le femmine, fino agli 80 anni, poi decrescono, seppur di poco. A parte l’età feconda, i consumi degli uomini sono sempre superiori a quelli delle donne, a documentare un bisogno assistenziale maggiore e/o una maggiore complessità delle patologie sofferte. La classe di età nella quale si verificano i maggiori consumi negli uomini è quella tra 80 e 84 anni con circa 3.500 € pro-capite. Anche per le donne la classe di età nella quale i consumi sono maggiori è quella tra 80 e 84 anni, ma con un pro-capite di circa 2.500 €. La Tabella 3.1.2 riporta invece i consumi pro-capite per ricoveri, farmaceutica, specialistica ambulatoriale suddivisi per fascia di età e per distretto, relativamente agli ultimi tre anni.



Tabella 3.1.2 - Consumi pro-capite per fascia di età (fonte: BDA 2010-2011-2012)

Lomellina Oltrepo Pavese Lomellina Oltrepo Pavese Lomellina Oltrepo Pavese

0-4 575,33 647,16 643,54 556,33 638,67 620,66 503,59 647,07 629,76

5-9 258,58 243,40 232,34 285,45 248,16 234,05 302,13 245,79 245,27

10-14 315,13 306,38 320,63 327,02 273,83 368,68 313,51 326,10 353,48

15-19 359,26 340,77 427,46 408,99 372,06 346,97 380,43 417,14 382,96

20-24 362,53 408,68 409,82 393,43 392,97 370,74 427,09 339,21 394,19

25-29 503,01 534,13 469,34 508,06 490,04 442,54 481,96 478,00 451,06

30-34 550,84 615,74 575,82 512,06 582,07 561,23 545,78 601,85 585,24

35-39 647,41 664,21 676,29 588,31 606,36 593,73 582,13 632,40 598,20

40-44 725,32 707,91 681,53 610,12 649,83 662,00 641,09 691,38 626,34

45-49 715,23 831,64 845,41 764,72 786,03 796,39 730,20 807,44 758,93

50-54 1.026,92 1.033,92 961,30 977,76 889,90 947,69 923,51 961,47 967,92

55-59 1.239,57 1.247,27 1.301,64 1.198,48 1.231,07 1.230,66 1.217,00 1.215,58 1.193,60

60-64 1.597,65 1.545,09 1.603,89 1.512,82 1.493,19 1.539,98 1.543,95 1.594,94 1.515,49

65-69 1.999,82 2.017,46 2.250,18 2.033,81 2.052,44 2.092,30 1.988,81 1.937,56 2.029,51

70-74 2.452,52 2.512,63 2.651,60 2.331,26 2.495,29 2.554,52 2.330,58 2.472,67 2.653,39

75-79 2.925,14 2.933,71 2.921,42 2.947,57 2.841,07 2.875,89 2.856,38 2.796,30 2.980,49

80-84 2.778,23 2.790,94 3.053,20 2.793,12 2.855,94 3.063,65 2.845,33 2.856,38 3.007,15

> 84 2.124,36 2.265,89 2.543,93 2.256,44 2.432,01 2.615,20 2.235,53 2.479,72 2.630,93

20122011Classe di età

2010

Fino ai 49 anni di età, anche in considerazione del basso consumo pro-capite, non sembrano evidenziarsi né trend in deciso aumento, né sostanziali differenze tra distretti. Tra i 50 ed i 59 anni il costo pro-capite viaggia intorno al valore della quota sanitaria indistinta. Trai 60 e gli 84 anni il valore pro-capite aumenta progressivamente per classe di età, per tutti e tre i distretti. Oltre gli 80 anni il pro-capite diminuisce in tutti e tre i distretti. Si apprezza una certa differenza tra distretto Pavese e gli altri due, oltre i 70 anni di età, legata, come si diceva in altro paragrafo, all’utilizzo più marcato del ricovero ospedaliero, specie nell’imminenza del decesso.

3.2 Domanda sanitaria di ricoveri ospedalieri

I Ricoveri Ospedalieri

In sintesi, come evidenziato nei paragrafi precedenti, la spesa per ricoveri assorbe la quota maggiore di risorse. Diventa, quindi determinante una analisi del ricorso al ricovero ospedaliero. Il Grafico 3.2.1 di seguito riportato rappresenta il trend storico del tasso grezzo di ospedalizzazione in degenza ordinaria (DO), negli ultimi dieci anni. (la colonna anno 2013 è una previsione a fine anno) Il tasso rappresenta il numero di ricoveri in degenza ordinaria (con esclusione del DRG 391 = neonato sano) per anno ed ogni mille abitanti. Dal 2002 il numero dei ricoveri diminuisce in modo costante. Complessivamente si è passati da 180,5 del 2002 al 148,3 consolidato del 2012, con un decremento di 32,2 punti percentuali in dieci anni. Questo fenomeno è presente in tutte le realtà regionali e nazionali ed è dovuto al progressivo spostamento di attività mediche e chirurgiche verso altri regimi di assistenza (DH/DS, ambulatoriale, sub-acute, MAC, BIC ecc.) La previsione a fine 2013 è in ulteriore riduzione di 4,3 punti percentuali.



Grafico 3.2.1 – Tasso grezzo di Ospedalizzazione

(Solo Degenza ordinaria- con esclusione del DRG 391 – neonato sano) – Trend 2000 - 2012 e previsione 2013 -

179 179,3180,5

174,9

172,4 170,6 167,7163,1

160,4 158,7

151,9148,7 148,3

144,0

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

I Grafici 3.2.2 e 3.2.3 mostrano il trend pluriennale dei ricoveri ospedalieri, attraverso indicatori più specifici rispetto al precedente. Il Grafico 3.2.2, in particolare, illustra l’andamento pluriennale dei ricoveri in degenza ordinaria suddivisi tra “acuti” (a sinistra) e “riabilitativi” (a destra). Come si può notare, ad una decisa diminuzione del ricorso a ricoveri in reparti per acuti, fa da contraltare un aumento negli anni dei ricoveri nel post-acuto, o riabilitativi, almeno fino al 2012, che comunque, rappresentano pur sempre una quota un po’ superiore al 10% del totale. (si veda scala numerica assoluta sulla sinistra del grafico) Il Grafico 3.2.3, invece, mostra l’andamento negli anni dei casi trattati in day hospital. A sinistra, i casi trattati in reparti per acuti sono ulteriormente suddivisi tra day hospital medici (diagnostici e terapeutici) e day hospital chirurgici. A destra si apprezzano i casi di day hospital erogati in reparti di riabilitazione. Nelle due fattispecie dei DH per acuti, negli anni dopo il 2006 si assiste ad una drastica e progressiva diminuzione, in conseguenza, come prima accennato, delle modifiche nei livelli di assistenza di numerose patologie, interventi ed approfondimenti diagnostici. Pesa molto, inoltre l’avvento delle MAC (Macroattività Ambulatoriali ad Alta Complessità Assistenziale), della BIC (Chirurgia a bassa complessità operativa ed assistenziale) e dei ricoveri in sub-acuto. Il DH in riabilitazione è in costante diminuzione dopo il 2010.



Grafico 3.2.2 – Totale ricoveri in degenza ordinaria in reparti per acuti e di

riabilitazione - Trend 2004 - 2012 e previsione 2013 –

60000

62000

64000

66000

68000

70000

72000

74000

76000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Casi DO - Reparti per acuti

5800

6000

6200

6400

6600

6800

7000

7200

7400

7600

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Casi DO - Reparti di riabilitazione

Grafico 3.2.3 – Casi DH in reparti per acuti e di riabilitazione - Trend 2004-2012 e previsione 2013 –

-

500

1.000

1.500

2.000

2.500

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Casi DH Reparti di riabilitazione

-

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Casi DH Reparti per acuti

DRG medici DRG chirurgici

Il Grafico 3.2.4 rappresenta il trend storico del tasso grezzo di ospedalizzazione totale comprensivo dei casi di degenza ordinaria (DO), day hospital/surgery (DH/DS) e del DRG 391 (neonato sano). Nel corso di questi ultimi anni la forte diminuzione dei ricoveri per acuti, sia in degenza ordinaria che in day hospital, solo parzialmente controbilanciata dal maggior utilizzo del ricovero in riabilitazione, ha prodotto la situazione descritta nel suddetto grafico. Dopo una sostanziale situazione di stallo tra l’anno 2002 e l’anno 2005, si è progressivamente concretizzato un trend in discesa che porterà ad un valore (stimato) per l’anno 2013 di 172,1 per mille abitanti, in discesa circa 3 punti rispetto al 2012. Complessivamente, nei dieci anni che vanno dal 2003 all’ultimo anno consolidato, ovvero il 2012, il tasso grezzo di ospedalizzazione totale è passato da 262,4 per mille residenti a 175,0, con un decremento nel periodo di 87,4 punti percentuali, cioè più di un quarto del totale. La presenza di una forte offerta di strutture e di reparti di ricovero (i posti letto per mille abitanti in provincia sono superiori alla media regionale), come spesso avviene in sanità, condiziona tuttavia ancora una certa inapproppriatezza nell’utilizzo dei ricoveri.



Grafico 3.2.4 – Tasso grezzo di Ospedalizzazione Totale (DO + DH) - Trend 2002-2012 e previsione 2013 -

-

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

300,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Casi DO Casi DO - DRG 391 Casi DH

262,9 262,4 260,7 255,0245,7

227,1 221,4 216,0204,4

192,6

175,0 172,1

Il Grafico 3.2.5 analizza il trend pluriennale dei valori lordi di importo dei ricoveri ospedalieri, in degenza ordinaria e day hospital, suddivisi tra acuti e riabilitativi. Gli aspetti più importanti che si possono cogliere in questa rappresentazione riguardano la tendenza ad una lieve diminuzione negli ultimi anni degli importi dei ricoveri per acuti, di certo tuttavia non paragonabile alla riduzione degli accessi. Questo dato risente dei generali adeguamenti tariffari e più specifici per alcuni DRG, per far fronte all’inflazione ed alle innovazioni tecnologiche. I costi per i ricoveri in riabilitazione hanno probabilmente anch’essi raggiunto un livello costante o in leggera diminuzione (in particolare negli ultimi tre anni) e rappresentano quasi un quarto del valore totale (mentre il numero dei casi è poco più del 10%). Il significato racchiuso in queste cifre è che, in un contesto economico-finanziario dalle risorse limitate, dalla tendenza ad una progressiva territorializzazione degli interventi diagnostici e terapeutici e del forte impatto dei ricoveri sui consumi sanitari, è inevitabile pensare, come le regole regionali degli ultimi anni recitano, ad ulteriori limature nei budget sottoscritti dagli erogatori di ricoveri ospedalieri, nonché alla ricerca di una migliore appropriatezza degli stessi. In questa direzione, per esempio, vanno le misure definite per l’anno 2014 sui 108 DRG a forte rischio di inappropriatezza (riduzione del numero e delle tariffe in casi particolari). Sarà inevitabile, in questi anni, assistere perciò ad una profonda riorganizzazione della rete di offerta ospedaliera, a volte dolorosa, ma necessaria per una migliore qualità ed efficienza di tutto il sistema.



Grafico 3.2.5 – Importi totali lordi ricoveri per Acuti e Riabilitazione - Trend 2004-2012 e previsione 2013 -

-

50.000.000

100.000.000

150.000.000

200.000.000

250.000.000

300.000.000

350.000.000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Acuti Riabilitazione

Ricoveri Ospedalieri – Domanda soddisfatta in provincia

I Grafici 3.2.6, 3.2.7 e 3.2.8 sono relativi alla domanda soddisfatta sul territorio provinciale per alcune importanti tipologie di prestazioni di particolare impegno professionale. Con questi dati si vuole rappresentare quanta parte di domanda, e per che tipologie di bisogno, venga soddisfatta localmente. Essendo presente, sul territorio provinciale, una offerta ampia ed articolata per tutte le branche specialistiche, anche ad alta complessità, l’assunto di partenza è che tutti i cittadini della provincia potrebbero trovare risposta in loco al loro bisogno di salute. In realtà le cose non stanno così. Tutti i grafici sono ad istogrammi ed ogni “elemento” va letto in termini percentuali (esula quindi dal numero di casi). Il trend prende in considerazione 8 anni, dal 2006 al 2013 (dato stimato) Con diverse gradazioni di verde, rispetto al 100% della casistica, che percentuale viene trattata sul territorio provinciale; in regione o fuori regione ?. Le proiezioni al 2013 hanno soltanto una diversa rappresentazione grafica, in quanto non definitive, ma contenuto identico. Nel Grafico 3.2.6 sono visibili i trend relativi alla patologia acuta cerebrovascolare (Stroke) la cui domanda è soddisfatta localmente per più dell’80% della casistica. I ricoveri in Cardiochirurgia invece hanno subito negli anni una consistente “fuga” extraterritoriale, in prevalenza verso altre strutture della regione Lombardia, con una inversione di tendenza dall’anno 2012. Attualmente il livello di domanda soddisfatta localmente arriva intorno al 40%



Grafico 3.2.6 – Stroke e Cardiochirurgia – Trend 2006 – 2012 e previsione 2013 -

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Stroke Cardiochirurgia

ASL Extra ASL Extra regione

Il Grafico 3.2.7 riporta i numeri relativi ad Emodinamica che soddisfa gran parte della domanda locale, pari a più dell’80%, con inversione del trend discendente dall’anno 2010. I ricoveri in Chirurgia Vascolare hanno un livello di risposta locale sempre compresi tra il 75 e l’80% circa. I ricoveri in Chirurgia Toracica effettuati in provincia, invece, si mantengono stabilmente sotto il 50% del totale. La domanda viene soddisfatta per il 45% in altre strutture regionali e per il 10% fuori regione. Per le considerazioni espresse all’inizio del paragrafo, relativamente al livello di offerta provinciale, in particolare risulta preoccupante il dato relativo a Chirurgia Toracica.



Grafico 3.2.7 – Emodinamica – Chirurgia Vascolare – Chirurgia Toracica – - Trend 2006 – 2012 e previsione 2013 -

0%

20%

40%

60%

80%

100%20

06

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Emodinamica Chirurgia vascolare Chirurgia toracica


Il Grafico 3.2.8 illustra che più del 60% di cittadini pavesi, con dato in leggera crescita negli ultimi anni, utilizza strutture provinciali per ricoveri in Neurochirurgia; per il resto i pazienti si recano in regione (30%) e fuori (sotto il 10%). Infine, l’Oncologia Chirurgica provinciale assorbe all’incirca il 70% della casistica, in lieve ma costante crescita dal 2009 verso i valori iniziali del 2006. La parte rimanente della domanda si rivolge sostanzialmente ad altri erogatori in regione, in special modo alle grandi strutture dedicate del milanese; il ricorso a strutture extra-regionali è assolutamente residuale.



Grafico 3.2.8 – Neurochirurgia – Oncologia chirurgica

- Trend 2006 – 2012 e previsione 2013 -

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Neurochirurgia Oncologia chirurgica


A conclusione di questo paragrafo, in presenza di offerta provinciale adeguata per tutte le alte specialità, si ribadisce la preoccupazione per la situazione della domanda di prestazioni ad alta complessità soddisfatta in provincia per alcune specialità. Per concludere si può comunque sottolineare che la domanda che non si rivolge in provincia trova soddisfazione nelle altre struttura sanitarie lombarde. Il ricorso a erogatori extra-regionali è quasi sempre intorno al 10%, tenuto anche conto che la provincia di Pavia è confinante con altre due regioni che possiedono, ai confini, una ricca offerta sanitaria.



3.3 Mobilità passiva ed attiva

Ricoveri ospedalieri – Mobilità passiva

Il Grafico 3.3.1 illustra la situazione, relativa agli anni dal 2002 al 2012, dei ricoveri di residenti pavesi fuori regione (cosiddetta “mobilità passiva”) dal punto di vista numerico

Grafico 3.3.1 – Mobilità passiva – Numero ricoveri in DO e DH anni 2002-2012

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Degenza ordinaria Day Hospital

Nonostante l’ampia offerta sanitaria ospedaliera provinciale, ogni anno, con andamento costante nel tempo, circa 7.000 ricoveri di residenti si verificano in strutture ospedaliere extra-regionali, in buona parte determinati dalla particolare situazione geografica della provincia, stretta ad est ed a ovest tra Emilia Romagna e Piemonte. Negli ultimi anni, per una ragione dovuta anche alla contrazione globale del numero dei ricoveri ospedalieri, si osserva una tendenza in diminuzione. I DRG più diffusi dell’anno 2012, ovvero la ragione principale del ricovero, sono descritti nella tabella 3.3.1, nella quale è anche presente la suddivisione percentuale per provenienza del paziente. Le prime 12 tipologie raggruppano circa il 25% del totale e ai primi posti si trovano ricoveri ostetrico/ginecologici ed ortopedici. Gli altri DRG sono anch’essi relativi a prestazioni di non particolare complessità come cicli di chemioterapia, psicosi e problemi di insufficienza cardiaca, nonché per cataratta. I residenti Lomellini sono quelli che usufruiscono maggiormente delle strutture extra-regionali. Stupisce tuttavia che un quarto dei casi totali provenga dal distretto Pavese, che ha una sola limitata zona confinante geograficamente con l’Emilia Romagna, nonchè le più importanti strutture ospedaliere presenti nel proprio bacino d’utenza, o comunque nella provincia di Milano.



Tabella 3.3.1 – Ricoveri di residenti pavesi fuori regione

Suddivisione per distretto e per le principali tipologie di prestazioni

DRG Descrizione DRG Lomellina Oltrepo Pavese Totale% su totale

casi503 Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione 21,9% 42,1% 36,0% 215 3,2%373 Parto vaginale senza diagnosi complicanti 61,2% 23,3% 15,5% 198 3,0%391 Neonato normale 29,9% 24,4% 45,7% 176 2,6%544 Sostituzione di articolazioni maggiori / reimpianto arti inferiori 56,1% 17,1% 26,8% 167 2,5%410 Chemioterapia (no diagnosi secondaria di leucemia acuta) 59,6% 24,8% 15,6% 143 2,1%127 Insufficienza cardiaca e shock 54,5% 22,8% 22,8% 136 2,0%430 Psicosi 54,3% 27,2% 18,5% 119 1,8%381 Aborto con dilatazione e raschiamento (aspirazione o isterotomia) 31,9% 42,0% 26,1% 107 1,6%039 Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia 25,0% 40,5% 34,5% 106 1,6%462 Riabilitazione 71,3% 15,7% 13,0% 98 1,5%359 Interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne senza CC 37,9% 47,1% 14,9% 95 1,4%087 Edema polmonare e insufficienza respiratoria 46,5% 37,7% 15,8% 78 1,2%999 Altro 43,0% 31,9% 25,1% 5.055 75,5%

43,4% 31,6% 25,0% 6.693 100,0%

Anno 2012

Totale

Ricoveri ospedalieri – Mobilità attiva

Sul territorio provinciale sono ubicate strutture ospedaliere di elevatissima qualità e rinomanza a livello nazionale ed internazionale (si porta come esempio la presenza di quattro Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico – IRCCS). In conseguenza a questa storica “realtà” pavese nel tempo si è consolidata una importante “attrattività” nei confronti di pazienti extraprovinciali ed extraregionali. Per di più la provincia di Pavia è vicina geograficamente ad altre regioni e questo fatto controbilancia il fenomeno della mobilità passiva, rilevato nelle pagine precedenti. Il combinato di questi due fattori fa sì che la Provincia di Pavia sia tra le zone a più alta attrazione, per ricoveri ospedalieri, d’Italia, con bilancio tra “attrazioni” e “fughe” decisamente a favore delle prime. Il Grafico 3.3.2 esemplifica il trend pluriennale del fenomeno (dal 2004 al 2012, con stima per il 2013). Ancora nel 2006 si erano verificati, in media, più di 50.000 ricoveri di persone non residenti in provincia, con prevalenza extra-regionale. Da quell’anno in poi però si assiste ad una importante contrazione della domanda “in entrata” ed a una progressiva convergenza delle curve tra ricoveri di pazienti extra ed intra-regione.



Grafico 3.3.2 – Casi di ricoveri ospedalieri di pazienti extraprovinciali (Lombardi e non)

- Trend 2004 – 2012 e previsione 2013 – -

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

Extra-Lombardo 29.297 28.192 27.436 24.924 23.708 21.770 19.429 19.492 17.176 16.832

Lombardo 26.780 26.642 25.714 22.996 21.646 21.019 19.648 18.882 16.292 15.338

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Stima 2013

Dal grafico si può chiaramente notare che la curva dell’andamento dei ricoveri “in attrazione” , dall’anno 2004, è in fase discendente, particolarmente accentuata dall’anno 2006. Nell’anno 2004 complessivamente i ricoveri di assistiti di altre provincie lombarde e di altre regioni d’Italia erano più di 56.000. Già nel 2009 questo valore era sceso a meno di 43.000. Le previsioni a fine 2013 sono “pessimistiche” e tendono ad un valore di 32.170 ricoveri, in forte diminuzione anche rispetto all’anno precedente. La contrazione delle attrazioni riguarda sia i cittadini lombardi che del resto d’Italia ma negli ultimi anni sembra essersi accentuata di molto la diminuzione dei cittadini di altre regioni che scelgono la nostra provincia per farsi curare. Infatti, come si può notare dal grafico, le due curve stanno convergendo tra di loro. Sembra quindi un processo di “erosione” prima lento e poi più veloce, probabilmente irreversibile, almeno nel medio periodo. Di questa evidenza le strutture erogatrici della provincia devono tener conto. Il Grafico 3.3.3 mostra la suddivisione percentuale, nell’anno 2012, dei ricoveri di pazienti extraregionali, nelle principali strutture ospedaliere della provincia. Il 41% del totale è stato ricoverato nell’IRCCS pubblico, il 17% in Azienda Ospedaliera, il 25% negli IRCCS privati ed infine il 17% presso gli altri erogatori privati.



Grafico 3.3.3 – Ricoveri ospedalieri di pazienti extraregionali – Anno 2012 Suddivisione per luogo di cura

Tipo casi AnnoCasa di Cura 2.845 2012Azienda Ospedaliera 2.961 2012IRCCS Privato 4.209 2012IRCCS Pubblico 7.161 2012

Extra-Lombardo

17%

17%

25%

41%

Casa di Cura

Azienda Ospedaliera

IRCCS Privato

IRCCS Pubblico

Il Grafico 3.3.4 evidenzia la suddivisione percentuale, sempre relativa all’anno 2012, dei ricoveri di pazienti lombardi non pavesi. Il 48% del totale è stato ricoverato nell’IRCCS pubblico, il 14% in Azienda Ospedaliera, il 21% negli IRCCS privati ed infine il 17% negli altri erogatori privati.



Grafico 3.3.4 – Ricoveri ospedalieri di pazienti lombardi non pavesi – Anno 2012 Suddivisione per luogo di cura

Tipo casi AnnoAzienda Ospedaliera 2.323 2012Casa di Cura 2.799 2012IRCCS Privato 3.411 2012IRCCS Pubblico 7.759 2012

Lombardo non Pavese

14%

17%

21%

48%

Azienda Ospedaliera

Casa di Cura

IRCCS Privato

IRCCS Pubblico

La Tabella 3.3.2 illustra i DRG più diffusi che hanno caratterizzato, nell’anno 2012, i ricoveri dei pazienti “attratti”. I primi 9 DRG rappresentano circa il 20% del totale. Al primo posto della graduatoria sono posizionate le malattie degenerative del sistema nervoso seguite dalla chemioterapia antitumorale, entrambi con più di 1.000 casi ciascuno. Seguono, con almeno 700 casi, l’edema polmonare e insufficienza respiratoria, gli interventi su utero ed annessi e l’insufficienza cardiaca e shock. Nella graduatoria dei DRG più diffusi ci sono anche altre malattie dell’apparato cardiovascolare e muscoloscheletrico. Il DRG 467 caratterizza i ricoveri riabilitativi presenti in grande numero.

Tabella 3.3.2 – Ricoveri ospedalieri di pazienti extraprovinciali – Anno 2012 Principali DRG in numero casi e percentuale

DRG Descrizione DRG Totale % su totale casi

012 Malattie degenerative del sistema nervoso 1.065 3,2%410 Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta 1.006 3,0%087 Edema polmonare e insufficienza respiratoria 780 2,3%359 Interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne senza CC 707 2,1%127 Insufficienza cardiaca e shock 700 2,1%256 Altre diagnosi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo 685 2,0%467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute 618 1,8%544 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori 542 1,6%125 Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi non complicata 505 1,5%999 Altro 26.860 80,3%

33.468 100,0%Totale

Anno 2012



3.4 Domanda sanitaria di specialistica ambulatoriale

Le prestazioni ambulatoriali specialistiche (visite, laboratorio, radiografie ecc.) rappresentano un’ importante attività sanitaria in termini di volumi e la terza voce di costo per l’ASL, dopo i ricoveri ospedalieri e l’assistenza farmaceutica. Il Grafico 3.4.1 mostra l’andamento pluriennale (2004 – anno 2013 proiezione) del numero delle singole prestazioni specialistiche usufruite dagli assistiti della provincia dovunque sul territorio nazionale

Grafico 3.4.1 – Attività specialistica ambulatoriale – Numero prestazioni - Trend 2004 – 2012 e previsione 2013 –

8.762.030 8.959.2969.239.506 9.216.972

9.919.791 9.892.00910.070.844

10.382.71910.217.561

10.351.357

0

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Come si può notare, il numero assoluto di prestazioni è andato sempre aumentando nel corso degli anni. Dall’anno 2010 le prestazioni complessive hanno superato i 10 milioni, quasi 20 per singolo assistito, con dato tendenzialmente costante. Il Grafico 3.4.2 rappresenta l’importo complessivo (al lordo del ticket) delle prestazioni specialistiche che sono state erogate a favore di assistiti pavesi tra gli anni 2004 e 2013 (in quest’ultimo caso si tratta di una previsione sulla base dei dati ad oggi noti). In tutti gli anni si è verificato un incremento di qualche punto percentuale, con una decisa accelerazione dall’anno 2006. Attualmente l’importo totale è quantificabile in circa 155 mln di €. Una parte consistente della variazione di numeri ed importi che si sono manifestati dopo il 2006 è spiegabile con prestazioni ad elevato rimborso (es. cataratta, tunnel carpale, più di recente MAC, BIC ecc.) che prima venivano erogate in regime di ricovero. L’incremento di questi ultimi anni si presenta comunque diffuso, ma con aumenti più consistenti nelle branche di diagnostica per immagini e per alcune prestazioni di medicina fisica e riabilitazione



Grafico 3.4.2 – Attività specialistica ambulatoriale –

Importo complessivo al lordo del ticket Trend 2004 – 2012 e previsione 2013

92.527.42294.946.154 99.228.878

110.042.513

124.532.289 123.081.746

134.354.717

141.936.188

153.367.003155.972.133

-

20.000.000

40.000.000

60.000.000

80.000.000

100.000.000

120.000.000

140.000.000

160.000.000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Il Grafico 3.4.3 mostra la suddivisione, per numero prestazioni e per importo, della specialistica ambulatoriale a favore di assistiti pavesi, nelle varie strutture di erogazione, nell’anno 2012. A sinistra si può apprezzare che circa un terzo del totale delle attività viene erogata dall’Azienda Ospedaliera della provincia di Pavia (per un importo complessivo paragonabile come percentuale). Il 16% in volume ed il 22% in importi è eseguito dalla Fondazione IRCCS San Matteo. Il 46% delle prestazioni (per un importo del 36%) è garantito dal privato accreditato provinciale. Si tratta soprattutto delle analisi di laboratorio e delle prestazioni riabilitative. Gli assistiti pavesi si avvalgono relativamente poco di strutture extraprovinciali, per un 7% in numero ed un corrispondente 12% in importo.



Grafico 3.4.3 – Attività specialistica ambulatoriale

Suddivisione per i principali raggruppamenti di strutture sanitarie - Anno 2012 -

Importo Complessivo

36%

30%

22%

12%

Numero Prestazioni

46%

31%

16%7%

Altri in provincia

Azienda Ospedaliera

IRCCS San Matteo

Altri fuori provincia

Si può quindi concludere che l’offerta provinciale di strutture specialistiche ambulatoriali intercetta la quasi totalità della domanda. Le due grandi aziende pubbliche rispondono al 50% circa del bisogno complessivo. Le altre strutture provinciali, che fanno parte del privato accreditato, supportano in modo particolare la domanda di prestazioni di laboratorio, diagnostica per immagini e riabilitazione. La Tabella 3.4.1 evidenzia il numero di prestazioni specialistiche pro-capite effettuate a favore di assistiti pavesi nell’anno 2012 e viene rappresentata anche la situazione distrettuale. In provincia ogni cittadino usufruisce all’anno di più di 19 singole prestazioni, di cui quasi 13,6 sono analisi di laboratorio (il 70% circa del totale). E’ interessante notare che teoricamente ogni assistito (dagli 0 ai …. 100 anni) in media riceve almeno una visita specialistica, una prestazione radiologica ed una riabilitativa all’anno. In Oltrepo si trova il pro-capite di prestazioni più alto, specie per laboratorio e riabilitazione. Nel Pavese ed in Lomellina i numeri pro-capite sono sovrapponibili, anche se nel Pavese si effettuano più visite e prestazioni radiologiche ed in Lomellina più analisi di laboratorio e prestazioni di riabilitazione.

Tabella 3.4.1 – Attività specialistica ambulatoriale Suddivisione per distretto e per le principali tipologie di prestazioni

Prestazioni pro-capite - Anno 2012 –

Tipologia prestazioni Lomellina Oltrepo Pavese Provincia

Visite 1,54 1,68 1,63 1,62

Laboratorio 13,39 14,86 13,04 13,63

Radiologia 1,10 1,16 1,14 1,13

Riabilitazione 1,24 1,48 0,75 1,10

Altro 1,78 1,83 1,64 1,74

Totale 19,04 21,01 18,21 19,22



La Tabella 3.4.2 riporta il valore pro-capite delle prestazioni specialistiche per gli assistiti provinciali. Ogni cittadino “consuma” per 288 € l’anno. La voce più pesante è “altro” dove confluiscono ad esempio la radioterapia e le dialisi, che sono prestazioni complesse e costose. Le analisi di laboratorio invece sono mediamente più semplici e quindi tariffano meno.

Tabella 3.4.2 – Attività specialistica ambulatoriale Suddivisione per distretto e per le principali tipologie di prestazioni

Importi pro-capite – Anno 2012 –

Tipologia prestazioni Lomellina Oltrepo Pavese Provincia

Visite 34,33 36,64 34,49 35,00

Laboratorio 65,89 73,84 70,97 70,02

Radiologia 62,60 66,95 68,49 66,12

Riabilitazione 7,11 10,82 4,01 6,82 Altro 107,40 120,08 106,88 110,49

Totale 277,33 308,33 284,85 288,44

3.5 Domanda sanitaria di farmaci

L’assistenza farmaceutica rappresenta la seconda voce di spesa sanitaria per l’ASL (se si considera il netto ticket, ovvero quanto va nel bilancio economico-finanziario; altrimenti al lordo del ticket, in questi ultimi anni, al secondo posto ci sarebbe la specialistica ambulatoriale). Il Grafico 3.5.1 mostra la spesa farmaceutica convenzionata, al lordo del ticket, a favore di assistiti pavesi, negli anni che vanno dal 2004 al 2012. E’ inoltre presente, sulla base degli ultimi dati disponibili, una proiezione all’intero anno 2013. A partire dall’anno 2004 la spesa lorda sembra essersi attestata intorno ai 115 mln di €, ad eccezione dell’anno 2012 in cui era stato rilevato un deciso calo. Nella previsione anno 2013 si nota un marcato incremento rispetto all’anno prima, ma in linea con le annualità precedenti. Le principali ragioni di questo recente andamento sono dovute all’immissione sul mercato di molte molecole di farmaco generico, conseguente alla perdita del brevetto di esclusività di alcuni tra i principi attivi più prescritti (farmaci per il sistema cardiovascolare, antibiotici, inibitori di pompa protonica, statine ecc.) ed alla politica dell’ASL che in questi ultimi anni ha concordato con i medici di medicina generale, principali prescrittori, e con la medicina specialistica, obiettivi di governo clinico e di equilibrio economico-finanziario. In questi ultimi anni tuttavia si è assistito all’immissione in commercio o all’incremento quantitativo di farmaci innovativi e ad alto costo che di fatto hanno neutralizzato l’effetto favorevole sui costi del sistema sanitario dei farmaci generici. Inoltre si deve rimarcare il continuo incremento del numero di ricette prescritte, in parte dovuto all’aumento della popolazione assistita.



Grafico 3.5.1 – Spesa farmaceutica convenzionata al lordo del ticket - Anni 2004 - 2012 e previsione 2013 -

115.273 115.054 115.252 115.364 114.981112.888

115.529113.367

108.676

114.922

-

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Il Grafico 3.5.2 evidenzia il consumo di ricette degli assistiti pavesi negli anni compresi tra il 2004 ed il 2012 e una proiezione all’anno 2013. Come risulta in modo evidente il numero di ricette prescritte ogni anno è molto elevato (teoricamente quasi 10 all’anno per ogni persona da zero a …..100 anni). Dall’anno 2006 in poi il numero di ricette (che contengono nella maggior parte dei casi due confezioni di farmaci) ha superato i 4 milioni e la proiezione a fine 2013 supera per la prima volta quota 5 milioni, con uno scostamento percentuale di circa il 3,5 % rispetto all’anno precedente, in linea con gli incrementi percentuali osservati negli ultimi anni. La popolazione generale provinciale in questi ultimi anni ha avuto uno scostamento medio annuale dell’1,5%, in buona parte di immigrati che hanno però una bassa età media e presumibili meno bisogni di farmaci. Pertanto una parte dell’incremento numerico delle prescrizioni farmaceutiche rimane sostanzialmente non spiegato, neanche dall’invecchiamento progressivo e dalla concomitanza di più patologie. Forse proprio la maggiore disponibilità di farmaci genericati ha indotto livelli crescenti di prescrizione che si sono sommati, e non sostituiti, a quelli già in essere.



Grafico 3.5.2 – Numero assoluto ricette di farmaceutica convenzionata - Anni 2004 - 2012 e previsione 2013

3.750.850 3.756.523

4.074.2644.291.381

4.361.711 4.435.815

4.610.655 4.703.909 4.854.1345.028.066

0

1.000.000

2.000.000

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Il Grafico 3.5.3 si riferisce alla spesa farmaceutica convenzionata pro-capite, al lordo del ticket, negli anni tra il 2004 ed il 2012, con una proiezione al 2013. I valori pro-capite sono andati aumentando in modo cospicuo, rispetto all’anno precedente, fino al 2004. Da quell’anno si assiste ad un decremento su valori che tendono verso i 200 €, raggiunti nell’anno 2012 poi risaliti nelle proiezioni 2013 a circa 210€, come già si era verificato negli anni 2009-2011. La ragione di questa stabilizzazione è il frutto di tendenze opposte (farmaci generici e farmaci ad alto costo), è già stata evidenziata nelle pagine precedenti.



Grafico 3.5.3 – Spesa farmaceutica convenzionata pro-capite al lordo del ticket - Anni 2004 - 2012 e previsione 2013 –

228,56

224,41

221,81

218,61 217,86

211,34

214,62

210,17

201,05

212,61

185

190

195

200

205

210

215

220

225

230

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

La Tabella 3.5.1 presenta il valore per singolo mese dell’anno 2013, relativamente alla percentuale di farmaco equivalente a brevetto scaduto, compresi i farmaci generici, sul totale delle prescrizioni, in termini di DDD (dosi definite giornaliere) prescritte. Come si può vedere, a gennaio 2013, la percentuale di farmaco equivalente era del 66,8%, poi è rimasta sostanzialmente stabile fino al mese di luglio. Successivamente, in particolare dal mese di ottobre, la percentuale si è progressivamente incrementata sino a raggiungere, nel mese di dicembre 2013, il valore di 68,6 punti, un poco al di sotto del target di riferimento fissato da Regione al 72%. E’ ormai ampiamente raggiunto il traguardo di due farmaci equivalenti su tre prescrizioni effettuate. La lenta progressione della percentuale di DDD di farmaco equivalente nel corso dell’anno ed il raggiugimento solo parziale dell’obiettivo regionale, testimonia che ormai le opportunità di nuove genericazioni, che automaticamente hanno effetto sulle percentuali di DDD prescritte, si stanno esaurendo e che quindi si dovrà operare, ancora di più, sui percorsi assistenziali dei nuovi pazienti affetti da cronicità, privilegiando la prima prescrizione di farmaco equivalente.

Tabella 3.5.1 – Assistenza farmaceutica Percentuale di DDD prescritte di farmaco equivalente

Anno 2013

Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre

Lomellina 66,7% 66,8% 66,8% 67,1% 66,8% 66,8% 66,5% 67,0% 66,5% 67,6% 68,3% 68,5%

Oltrepo 65,9% 65,5% 65,9% 66,3% 65,6% 65,6% 65,8% 66,3% 66,0% 66,6% 67,1% 67,1%

Pavese 67,6% 67,3% 67,5% 67,7% 67,8% 67,5% 67,9% 68,0% 68,0% 69,0% 69,4% 69,5%

Provincia 66,8% 66,7% 66,8% 67,1% 66,9% 66,7% 66,9% 67,2% 67,0% 67,9% 68,4% 68,6%

% DDD di farmaco equivalente prescritte su totale DDD prescritte - Anno 2013



Nel Grafico 3.5.4, a torta, il costo per farmaci, globalmente considerato, viene suddiviso per categoria patologica di utilizzo.

Grafico 3.5.4 – Assorbimento % dei costi farmaceutici per le principali categorie della BDA – Anno 2012 -

22%

13%

27%

3%2%

23%

10%

Neoplasia Diabete Cardiovasculopatia Broncopatia Malattie rare Altre cronicità Non cronici

Come si può notare la “fetta” di costo più consistente è rappresentata dalla terapia per il paziente cardiovasculopatico (27%), seguita dalla terapia per il paziente neoplastico con il 22%. Il numero di pazienti cardiovasculopatici è di 4 volte maggiore rispetto a quello dei pazienti neoplastici, ma l’intensità di cura ed il ricorso a farmaci innovativi e costosi di quest’ultima categoria rende ragione dell’assorbimento maggiore di risorse, anche in campo farmacologico. Al terzo posto nei costi per farmaci vengono i diabetici con il 13% del totale. L’insieme delle persone che non hanno malattie croniche, cioè il 65% della popolazione, assorbe solo il 10% delle risorse farmaceutiche.



Tabella 3.5.2 - Confronto numero assistiti 2012/2013 e costo medio procapite per classi terapeutiche rilevanti per le patologie croniche

Dall’analisi riportata nella Tabella 3.5.2 si evince che il numero totale dei pazienti trattati nel 2013 rispetto allo scorso anno rappresenta, per le classi terapeutiche evidenziate, uno scostamento del + 3% (pari a 12.637 pazienti) per un totale di incremento di spesa di circa 1.800.000 euro. (2%) Le categorie di farmaci riportati in tabella sono utilizzati, in particolare, per gli assistibili affetti da patologie croniche, che rappresentano ,come già descritto in altre parti del documento, circa il 35% del totale e il 70% dei consumi . A fronte dell’incremento del numero di pazienti e di importi totali, la tabella individua tuttavia che il costo pro-capite per tutte le classi terapeutiche, tra il 2013 ed il 2012, ha avuto una diminuzione, tra l’1 e l’8%, ad esclusione del gruppo B (farmaci per le patologie del sangue e organi omopoietici). E’ evidente che, nel limite del possibile, le terapie sono state orientate verso la scelta di farmaci a minor costo (brevetto scaduto) che hanno garantito la possibilità di trattare il bisogno terapeutico dei nuovi pazienti. Limitatamente alla classe terapeutica B (Sangue ed organi emopoietici) l’andamento non è stato analogo, in quanto si rileva un incremento dei costi pro-capite contestualmente all’aumento del numero dei pazienti trattati. Tale incremento è stato determinato da terapie ad elevata complessità come i farmaci innovativi anticoagulanti orali ad alto costo.

Il Grafico 3.5.5 mostra l’andamento pluriennale della spesa farmaceutica per file F. Appartengono a questa categoria i farmaci dispensati direttamente dagli ospedali in regime ambulatoriale e successivamente rimborsati dall’ASL alle strutture di erogazione. Il grafico esemplifica la crescita esponenziale di tale modalità di distribuzione dei farmaci, a cui è conseguita una spesa crescente negli anni, da poco più di 11 mln di € nel 2004 a circa 50 mln nella previsione 2013 (con uno scostamento percentuale di 4 punti sul 2012). I farmaci che più incidono nel file F sono quelli destinati a pazienti HIV positivi e, soprattutto, a pazienti oncologici.



Grafico 3.5.5 – Spesa farmaceutica per File F - Anni 2004 - 2012 e previsione 2013 –

11.210.141

18.277.197

22.018.521

25.612.341

30.590.06832.796.654

39.324.81141.738.502

48.016.132 49.980.000

-

10.000.000

20.000.000

30.000.000

40.000.000

50.000.000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

3.6 Domanda di prestazioni psichiatriche

Assistenza Psichiatrica ambulatoriale, residenziale, semi-residenziale

I pazienti residenti in provincia di Pavia trattati nelle strutture psichiatriche accreditate a contratto della Regione Lombardia, mostrano nel 2013 un modesto aumento, da attribuirsi ai pazienti di sesso maschile, sia in numero assoluto, sia rapportati alla popolazione residente di età maggiore ai 14 anni, con una netta prevalenza di diagnosi di Schizofrenia e sindromi deliranti.

Tabella 3.6.1 -Tassi sulla popolazione residente > 14 anni di pazienti trattati nelle

strutture a contratto (tassi per 10.000 abitanti)

Sesso 2010 2011 2012 Stima 2013*

Maschi 102,41 112,59 114,36 119,09

Femmine 125,79 136,01 145,63 141,30

Totale 114,54 124,73 130,22 130,59



Tabella 3.6.2 - Distribuzione percentuale dei pazienti per gruppi diagnostici prevalenti

I bisogni assistenziali vengono soddisfatti per l’81% nell’ambito del territorio provinciale (con un costo che rappresenta il 70,5% di quello complessivo) e per il restante 29,5% vengono prevalentemente assorbiti da strutture residenziali ubicate nel territorio lombardo extra-ASL.

Tabella 3.6.3 - Consumi di residenti in strutture a contratto – Importi

Nell’anno 2013 vengono potenziati complessivamente gli interventi territoriali residenziali/semi-residenziali, mentre si nota una deflessione nella curva che riflette i consumi presso le strutture territoriali ambulatoriali ( CPS -2,4%) e presso le Strutture private regionali ed extra-regionali, per le quali si osserva un trend tendenzialmente in discesa, con un – 2,5% registrato nel 2013.

Tabella 3.6.4 - Consumi di prestazioni per tipologia di struttura

* tutte le Stime sono calcolate sui dati di gennaio-novembre 2013

Assistenza Psichiatrica territoriale – Programmi territoriali per la Salute Mentale

La Direzione Generale Salute con decreto n. 3308 del 16.01.2013 ha assegnato il finanziamento alle Asl per l’anno 2013 per i seguenti 4 programmi territoriali innovativi nell’area della Salute Mentale, di cui tre proposti dall’Azienda Ospedaliera di Pavia (TR64, TR65 e TR 93) ed uno alla Cooperativa Casa del Giovane (TR66).

TR64 Intervento integrato di presa in carico di soggetti con esordio psicotico e con vulnerabilità clinica per disturbi psicotici

TR65 Progetto Epoche, area territoriale: implementazione di un network provinciale per l’inserimento lavorativo di persone con sofferenza mentale

TR93 Disturbi di personalità: riconoscimento –assesment – trattamento TR66 Progetto diurno di riabilitazione integrata per soggetti con disturbi psichiatrici gravi

DIAGNOSI ICD X 2010 2011 2012 Stima 2013* Schizofrenia e sindromi deliranti 31 30 30 30

Sindromi affettive 24 23 23 23

Sindromi nevrotiche 20 21 22 21

Disturbi personalità 9 10 9 10

Ritardo mentale 5 5 5 5

Territorio 2010 2011 2012 Stima 2013*ASL 13.883.855 14.607.445 14.949.637 15.103.032Regione 4.253.747 4.821.438 5.646.940 6.312.081Totale 18.137.602 19.428.883 20.596.576 21.415.113

ANNO 2010 ANNO 2011 ANNO 2012 STIMA ANNO 2013

Costo Costo Costo Costo CPS 65.558 2.785.243 68.476 2.874.603 71.671 2.941.796 69.968 2.791.719 -2,4% CD 28.060 2.871.946 30.637 3.112.082 31.616 3.217.120 32.303 3.288.419 2,2% RES. L. 5.165 232.425 6.280 282.600 7876 354.420 8.445 380.013 7,2% CR-CP 77.064 12.247.989 82.938 13.159.599 88.810 14.083.240 94.282 14.954.962 6,2% C . PRIV. 14.768 1.702.643 15.427 1.798.473 14.798 1.779.815 14.424 1.735.640 -2,5% TOTALE 190.615 19.840.246 220.928 24.837.257 214.771 22.376.391 219.421 23.150.753 2,2%

% n.prest. Tipo

struttura N. Prest. N. Prest. N. Prest. N. Prest.



3.7 Domanda socio-sanitaria

La tabella che segue si riferisce al quadro della domanda socio-sanitaria, ovvero di quella parte di prestazioni offerte ai cittadini che hanno, oltre all’aspetto sanitario, anche un contenuto sociale.

Tabella 3.7.1 – Domanda socio-sanitaria distinta per distretto – 2013

Domanda socio-sanitaria Lomellina Oltrepo Pavese Provincia

N. Pazienti in Voucher (al 31/12/2013) 1.314 1.215 1.941 4.470

N. Voucher (al 31/12/2013) 3.007 2.849 4.585 10.441

N. dimissioni protette (al 31/12/2013) 140 139 282 561

N. assistiti in RSA (al 31/12/2013) 2.370 1.558 1.567 5.495

N. utenti dei consultori ( 31/12/2013) 7.576 5.731 12.301 25.608

N. prestazioni consultoriali ( 31/12/2013) 17.975 17.085 25.017 60.077

N. utenti dei SERD (al 31/12/2013) 967 551 1.455 2.949

di cui Alcoldipendenti 120 102 304 523

di cui Tossicodipendenti 677 423 1.068 2.150

Nella Tabella 3.7.1 sono rappresentati sinteticamente alcuni dati significativi della domanda di prestazioni socio-sanitarie a favore di assistiti della provincia di Pavia nel corso dell’anno 2013. Nell’ambito del servizio di assistenza domiciliare integrata tramite voucher socio-sanitario, nel 2013 è proseguita la sperimentazione del nuovo modello di erogazione del servizio, con l’utilizzo di nuovi strumenti di valutazione del bisogno, l’adozione di nuovi profili assistenziali e la definizione di nuovi requisiti per l’accreditamento dei soggetti erogatori: sono state presi in carico 4.470 utenti (nel 2012:4.462), in linea con i dati dell’anno precedente; i voucher erogati sono stati 10.441 (nel 2012:11.770), con una flessione del 11,3%, che ha riguardato tutte le tipologie di prestazioni: IP, FKT, miste. La media quindi di voucher per utente, risulta pari a 2,3 con una diminuzione rispetto all’anno precedente (2,6). Ciò indicherebbe che la valutazione di tutti i pazienti con la nuova modalità, sia di quelli nuovi sia di quelli già in carico è stata anche l’occasione per una revisione di tutta la casistica, che ha permesso di reindirizzare alcune situazioni a forme assistenziali differenti e più adeguate.

L’ASL di Pavia, sul territorio provinciale, conta attualmente la presenza di 11 sedi consultoriali pubbliche e 7 private accreditate, con una buona distribuzione territoriale che risponde adeguatamente ai bisogni di un territorio molto frazionato, comprensivo di Comunità Montana. Nel corso dell’anno 2013 n. 25.608 utenti hanno avuto accesso ai Consultori Familiari pubblici dell’ASL di Pavia, registrando un incremento, rispetto all’anno precedente, pari al 4,86%. In particolare, l’aumento di accessi ha riguardato le sedi consultoriali del distretto Pavese. Sono state erogate 60.077 prestazioni a livello consultoriale; anche in questo caso si rileva un incremento rispetto all’attività svolta nel corso dell’anno 2012, pari al 6,57%. Attraverso la collaborazione e l’integrazione tra le diverse risorse territoriali disponibili, l’azione dei Consultori Familiari sul territorio persegue con continuità l‘obiettivo di promuovere, attraverso le proprie attività ostetrico-ginecologiche e psico-sociali, la tutela non solo della



donna e del bambino ma di tutta la famiglia e dei suoi membri fragili, in un’ottica di sostegno, sviluppo e attivazione delle risorse interne disponibili, prevenzione, informazione ed educazione alla salute, consulenza e orientamento relativamente alle difficoltà che la famiglia incontra durante il suo naturale ciclo di vita.

Nel 2013, per quanto riguarda i cittadini in cura presso i tre Servizi Territoriali per le dipendenze, si evidenzia un dato sostanzialmente comparabile con quanto rilevato nel 2012, sia come numerosità dei pazienti in cura entro territorio che come loro distribuzione tra i tre territori. Nello specifico il Servizio Territoriale di Pavia ha il numero maggiore di pazienti in cura: 1455, cu cui 304 alcolisti e 1068 tossicodipendenti. Si specifica, inoltre, che il numero di pazienti in cura su tutta la provincia è inferiore alla somma dei pazienti in cura nei tre territori perché alcuni pazienti, in periodi diversi dello stesso anno, sono stati presi in cura presso differenti Servizi Territoriali. Nel 2013 le 76 RSA con posti letto a contratto hanno ospitato complessivamente 7.466 persone, dei quali 1.971 non residenti in provincia di Pavia (26,4%). Gli anziani ricoverati in RSA, e per i quali l’ASL compartecipa alla retta, sono stati pertanto 5.495 (73,6%), di cui 2.370 residenti in Lomellina, 1.558 in Oltrepo e 1.567 nel Pavese. Si evidenzia che il 43% degli ospiti delle RSA, residenti sul territorio della provincia di Pavia, risiede in Lomellina, mentre solo il 28,5% risiede nel Pavese e il 28,4% in Oltrepo. Tale differenza è anche dovuta ad una maggiore offerta di posti a contratto in strutture dislocate in Lomellina: dei 5.278 posti letto a contratto, il 46,6% è allocato in Lomellina.

3.8 Tempi di attesa

Il problema dei lunghi tempi di attesa per ottenere una prestazione ambulatoriale specialistica o un ricovero ospedaliero è da tempo molto sentito dall’opinione pubblica. Ha particolare rilevanza sia per l’impatto che riveste nell’organizzazione del servizio sanitario che sul diritto del cittadino all’erogazione delle prestazioni, definite nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza, in un tempo congruo. Obiettivo della Regione e di conseguenza dell’ASL è quindi quello di vigilare sul rispetto, da parte degli erogatori, delle indicazioni fornite dalla normativa, tendenti a ridurre o mantenere in intervalli congrui i tempi di attesa su alcune prestazioni considerate “critiche”. La Delibera di Giunta Regionale 1775/2011 ha recepito dall’Intesa Stato Regioni del 2010 l'elenco delle prestazioni, erogate sia in ambito ambulatoriale sia in regime di ricovero, che sono oggetto di rilevazione mensile del tempo di attesa. La Regione Lombardia ha disposto la raccolta dei dati delle rilevazioni prospettiche mensili attraverso un portale web dedicato, messo a disposizione di tutti gli erogatori, adeguatamente formati, che accedono attraverso ID e Password. I soggetti tenuti alla rilevazione dei tempi di attesa sono tutti gli erogatori, pubblici o privati accreditati, che erogano prestazioni per conto e a carico del SSR, insistenti sul territorio dell’ASL di Pavia. L’elenco delle prestazione da rendicontare con il flusso prospettico, nella giornata indice scelta dal livello regionale, consiste in 51 raggruppamenti di prestazioni ambulatoriali di “prima visita” (n. 14) e “primo accesso” diagnostico (n. 37), 15 tipologie di ricovero e n. 9 codici prestazione di radioterapia. La normativa nazionale e regionale, oltre all’elenco sopra citato ed al concetto di garanzia del tempo massimo di attesa, ha introdotto quello del codice di priorità e del codice di rischio, sollecitando i prescrittori al corretto utilizzo degli stessi (U - urgente, D - differibile, P – programmata, rischio oncologico, cardiovascolare, area geriatrica, area materno infantile). La codifica del campo classe di priorità all’interno della prescrizione medica è obbligatoria per le prestazioni di prima visita/primo accesso; di conseguenza l'utilizzo di tali codici permette al prescrittore di definire/indicare il tempo massimo d'attesa entro il quale la struttura dovrà erogare la prestazione al paziente assicurando l’appropriata priorità ai casi ritenuti più urgenti. Il mancato inserimento di qualsiasi codice di priorità/di rischio sull'impegnativa autorizzerà la struttura a non tenere conto dei tempi garantiti dalla DGR n. 1775/2011 e ad erogare la prestazione, pur essendo una prima visita/primo accesso diagnostico, tra 60 e 180 gg.



A tal proposito, si specifica che dall’analisi dei dati desunti dal flusso di rendicontazione retrospettivo (28/SAN) delle prestazioni ambulatoriali, oggetto di rilevazione mensile dei tempi di attesa riferiti all’anno 2013 - periodo gennaio settembre - si evidenzia che il codice di rischio e quello di priorità è scarsamente utilizzato dai medici prescrittori (MMG/PLS, specialisti interni alle strutture ospedaliere). Un’analoga situazione si è evidenziata nel corso della verifica sul campo effettuata nel 2013. Il flusso retrospettivo della 28/san, seppur inteso dalle strutture con il solo fine di rendicontazione economica, se correttamente compilato permette di ottenere un grande quantitativo di informazioni da analizzare. Infatti se ne può dedurre anche il tempo di attesa delle prestazioni (con i limiti sopra detti); le prestazioni sono state 754.149 (tipologie M, O, S, T, U, Z) di cui il 32,3% sono di tipo ordinario (O), il 2,7% sono urgenti (U), il 62,1% di controllo (Z) mentre il restante 2,9% è rappresentato da altre tipologie di prestazione (M, S, T). L’80,8% delle prestazioni ordinarie è stato rendicontato come P (Programmate), lo 0,1% con una priorità di rischio (oncologico, cardiovascolare, area geriatrica, area materno-infantile), circa l’1,6% non ha alcuna indicazione della classe di priorità (campo non compilato). I dati dei tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali di tipo ordinario – O (considerando visite specialistiche e diagnostica strumentale oggetto di monitoraggio) rilevano che complessivamente (senza distinzione di priorità/di rischio) il 53,7% ha tempi di erogazione di 16 giorni, il 75,82% di 30 giorni, l’83,54% di 40 giorni ed il 91,85% di 60 giorni con tempi pressoché simili nei distretti Lomellina, Oltrepo ed una diminuzione nel Pavese. In particolare analizzando i dati aggregati in categorie (visite specialistiche, radiografie, ecc.), si può evincere che a livello di ASL i problemi maggiori si registrano soprattutto per le visite specialistiche, per le indagini di diagnostica tradizionale e per gli accertamenti ecografici. Nel caso di ricoveri per interventi chirurgici dovuti a neoplasie, si è potuto apprezzare come in tempi adeguati (30 gg) le strutture ospedaliere abbiano soddisfatto la domanda di salute delle persone assistite.



4 Indicatori di offerta sanitaria e socio-sanitaria

4.1 Offerta ospedaliera

La tabella 4.1.1 offre un quadro complessivo, come da assetto accreditato, di tutta l’offerta dei servizi sanitari provinciali, di tipo ospedaliero, ambulatoriale e di psichiatria.

Tabella 4.1.1 – Contesto delle strutture accreditate nell’ASL di Pavia Assetto accreditato a dicembre 2013

Tipologia Numero Note

Stabilimenti ospedalieri, numero 19 di cui 1 non attivo

Pronto Soccorso DEA, EAS, numero 7

Degenza ordinaria, posti letto numero 3.408 di cui 50 della stuttura non attiva

Attività di Rianimazione e terapia intensiva, posti letto numero 97 di cui 4 mai attivatiDegenza diurna, posti letto numero 179

Posti letto degenza ordinaria/1000 Assistiti 6,20

Posti letto degenza diurna/1000 Assistiti 0,33

Degenza ordinaria Strutture pubbliche, posti letto numero 2.080

Degenza diurna Strutture pubbliche, posti letto numero 107

Degenza ordinaria Strutture private accreditate, posti letto numero 1.328

Degenza diurna Strutture private accreditate, posti letto numero 72

Strutture ambulatoriali extraospedaliere pubbliche, numero 8

Strutture ambulatoriali extraospedaliere private, numero 25

Servizi di medicina di laboratorio accreditati extraospedalieri pubblici, numero

4

Servizi di medicina di laboratorio accreditati extraospedalieri privati, numero

9

Punti Prelievo 50

Strutture residenziali psichiatriche pubbliche, posti tecnici numero 93

Strutture residenziali psichiatriche private, posti tecnici numero 70Strutture residenziali e neuropsichiatriche private, posti tecnici numero

19

Strutture semiresidenziali psichiatriche pubbliche, numero 2

Strutture semiresidenziali psichiatriche private, numero 6

Strutture semiresidenziali neuropsichiatriche private, numero 1

L’offerta dei servizi sanitari provinciale è ampia ed articolata, soprattutto nel Pavese, ed anche in Oltrepo, se rapportata alla popolazione residente. Gli ospedali provinciali sono complessivamente 19. Di essi 8 sono strutture dell’Azienda Ospedaliera della provincia di Pavia, 4 sono IRCCS (1 pubblico, la Fondazione Policlinico San Matteo e 3 privati, di cui 2 della Fondazione Maugeri e 1 della Fondazione Mondino). Gli altri ospedali sono Istituti clinici, Scientifici e Case di Cura accreditate.



Una Struttura di ricovero e cura, l’ “Istituto Clinico prof E. Morelli” (costituita da n. 50 posti letto di Riabilitazione), la cui attività è già stata sospesa nel corso del 2012, permane inattiva. Le strutture ospedaliere più importanti per complessità organizzativa, specialità e dotazione di posti letto sono ubicate nel distretto Pavese ed in particolare nel capoluogo, dove si concentra la presenza degli IRCCS, fonte storica di attrazione per pazienti sia intra che extra-regionale. Dalla tabella sopra riportata si evince che circa il 39% dei posti letto di degenza ordinaria e di degenza diurna è inserito presso strutture ospedaliere private accreditate. Nel corso di questi ultimi anni si è assistito ad una riduzione dei posti letto di degenza ordinaria, di day hospital e di day surgery; tale tendenza si è confermata nel 2013. Le strutture ospedaliere provinciali hanno complessivamente un numero di posti letto accreditati superiore allo standard di riferimento (6,20 per mille assistiti), sia per acuti che per post-acuti. I posti letto in day hospital sono 0,33 per mille assistiti ed anche questa offerta di ricovero è presente in modo più marcato nel territorio Pavese. I presidi di Pronto soccorso ad elevata specializzazione, così come i posti letto di rianimazione e terapia intensiva sono situati presso le strutture pubbliche. Nel corso dell’ultimo quadrimestre del 2013 è stato attivato nel territorio della Lomellina, presso una Struttura di Ricovero e Cura privata accreditata, un nuovo Pronto Soccorso per trasferimento di un Pronto Soccorso (già sospeso nel territorio Pavese) afferente ad un’altra Struttura Ospedaliera privata (facente parte del medesimo Ente). Anche l’offerta specialistica sia ambulatoriale ospedaliera che extraospedaliera, pubblica e privata accreditata è ampiamente rappresentata sul nostro territorio. Diversamente da quanto accade per la degenza, le strutture ambulatoriali extraospedaliere sono concentrate soprattutto nel privato accreditato. I dettagli sono riportati nella tabella 4.1.2 L’offerta sanitaria comprende anche numerosi servizi di medicina di laboratorio ospedalieri ed extraospedalieri pubblici e privati accreditati; ad essi fanno capo numerosi punti prelievo distribuiti su tutto il territorio provinciale con 50 centri, la cui concentrazione risulta maggiore nel distretto Pavese; n. 2 punti di prelievo, sospesi negli anni passati, sono stati cancellati nel corso del 2013. Corre l’obbligo di precisare che alcuni punti prelievo, ubicati presso alcune case di cura o istituti clinici privati accreditati, sono prevalentemente utilizzati dai pazienti ricoverati in struttura. Anche l’offerta delle strutture residenziali/semiresidenziali psichiatriche, è variamente rappresentata sia nel pubblico che nel privato nei tre Territori, mentre la residenzialità di neuropsichiatrica infantile è limitata ad una sola struttura privata accreditata nel distretto dell’Oltrepo. I dettagli sono riportati nella tabella 4.1.3



Tabella 4.1.2 – Reparti di ricovero provinciali per branca specialistica –

Assetto accreditato al dicembre 2013

Posti letto Posti letto

Anestesia e Rianimazione 0 44 0 44Angiologia 2 0 0 2Astanteria 4 0 0 4Cardiochirurgia 30 0 4 34Cardiologia 93 0 5 98Chirurgia generale 464 0 36 500Chirurgia pediatrica 24 0 1 25Chirurgia vascolare 34 0 1 35Cure Palliative 55 0 8 63Dermatologia 26 0 2 28Ematologia 44 0 3 47Malattie infettive 59 0 2 61Medicina del lavoro 6 0 0 6Medicina generale 531 0 15 546Nefrologia 26 0 0 26Nefrologia (abilitazione trapianto rene)

2 0 0 2

Neonatologia 4 30 0 34Neurochirurgia 28 0 1 29Neurologia 104 0 2 106Neuropsichiatria infantile 14 0 2 16Oculistica 41 0 9 50Odontoiatria e stomatologia 0 0 2 2Oncologia 83 0 12 95Ortopedia e traumatologia 246 0 17 263Ostetricia e ginecologia 170 0 13 183Otorinolaringoiatria 50 0 3 53Pediatria 51 0 0 51Pneumologia 90 0 7 97Psichiatria 49 0 1 50Reumatologia 10 0 2 12Riabilitazione specialistica 928 26 954Riabilitazione generale e geriatrica

69 0 0 69

Riabilitazione di mantenimento 4 0 0 4

Terapia intensiva 0 4 0 4 di cui 4 mai attivatiUnità coronarica 0 19 0 19Urologia 67 0 5 72

Totale 3.408 97 179 3.684

di cui non a contratto n. 90 pl di degenza ordinaria e n. 21 pl di degenza diurna

RepartoAttività di

Rianimazione e terapia intensiva

di cui 50 della struttura non attiva

Totaledegenza ordinaria

day hospital/day

surgery

Note

Gli ospedali pubblici e privati della provincia offrono, nell’insieme, tutte le tipologie di ricovero, nei vari regimi di erogazione (degenza ordinaria e day hospital/surgery per acuti e post acuti e reparti di lungodegenza e cure palliative) e per specialità (di base, intermedia, alta) come si può apprezzare in tabella 4.1.2. Le strutture ospedaliere più importanti per complessità organizzativa, specialità e dotazione di posti letto sono ubicate nel distretto Pavese ed in particolare nel capoluogo. Infine è da sottolineare la presenza tra i presidi ospedalieri di quattro IRCCS, con forte e storica vocazione all’attrazione, sia intra che extra-regionale. Nella stessa tabella si evidenziano inoltre n. 90 posti letto di degenza ordinaria accreditati non a contratto di riabilitazione specialistica e n. 21 posti di day hospital accreditati non a contratto (riconducibili alle Strutture di ricovero e cura della Fondazione S. Maugeri ed alla Casa di Cura Villa Esperia).



Grafico 4.1.1 – Percentuale di posti letto in DO e DH tra le principali strutture provinciali

41,7 39,1 19,2

39,9 30,1 30,1

69,1 26,8 4,1

13,4 86,6

100,0

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

DO acuti

DH/DS

Rianimazione e terapia intensiva

Do riabilitazione

DH riabilitazione

Policlinico AO Altro

I posti letto ospedalieri di degenza ordinaria per acuti (DO ordinari), grafico 4.1.1, sono suddivisi soprattutto tra le due grandi strutture ospedaliere “pubbliche” provinciali (il Policlinico San Matteo e l’Azienda Ospedaliera) e rappresentano insieme la parte maggiore; alle altre strutture provinciali compete circa il 20% del totale. Per quanto riguarda i DH acuti la disponibilità maggiore, per circa il 40% del totale, è del Policlinico San Matteo. In merito ai posti letto di rianimazione e terapia intensiva sono distribuiti nelle strutture pubbliche, prevalentemente presso il Policlinico San Matteo (n. 4 permangono inattivi, presso una struttura privata accreditata del pavese). I posti letto di DO della riabilitazione sono situati, per circa l’87%, nelle strutture “private” accreditate; anche i DH riabilitativi sono tutti disponibili presso strutture “private” accreditate.

Tabella 4.1.3 – Posti letto “tecnici” ospedalieri - Assetto accreditato al dicembre 2013

Macroattività Pavese Lomellina Oltrepo

Totale posti letto tecnici

Note

Chirurgia a bassa complessità assistenziale 26 19 20 65di cui 7 dedicati al percorso di Mifegyne

Attività ambulatoriale ad alta complessità assistenziale

114 19 28 161

Attività sub acuti 20 0 15 35

Attività del nido 33 26 33 92di cui 8 sospesi nel Pavese

Attività di dialisi 53 14 13 80

Attività di dialisi ad assistenza limitata - CAL 9 9 16 34



La tabella 4.1.3 illustra i cosiddetti posti letto “tecnici” ospedalieri, che sono dedicati a particolari situazioni, e la loro suddivisione territoriale. Si tratta delle “culle” per i neonati, delle postazioni per attività di dialisi, in reparto o presso i centri di assistenza limitati (C.A.L.), della chirurgia a bassa complessità operativa ed assistenziale (BIC), della macroattività ambulatoriale ad alta complessità (MAC) e delle cure per attività sub acute. Negli ultimi anni, dunque, si è assistito ad una riduzione dei posti letto di degenza ordinaria e di day hospital/day surgery con la trasformazione degli stessi in posti tecnici dedicati alla chirurgia a bassa complessità operativa ed assistenziale (BIC), alle Macroattività Ambulatoriali ad Alta Complessità Assistenziale (MAC) ed alle attività di cure sub acute. Si è proceduto nel corso del 2013 all’attivazione di ulteriori posti tecnici per attività sub acute nel territorio dell’Oltrepo gestiti dall’Azienda Ospedaliera che vanno ad aggiungersi a quelli già attivi nel territorio pavese del Policlinico San Matteo. E’ in corso di valutazione un’ulteriore richiesta, pervenuta nell’ultimo quadrimestre del 2013, per attività di cure sub acute da parte di una struttura privata del pavese. Per quanto riguarda i posti tecnici dedicati alla BIC sono variamente distribuiti nei tre territori sia nel pubblico che nel privato e così anche i posti tecnici dedicati alla MAC. Inoltre si evidenzia nel corso del 2013 un aumento dei posti tecnici dedicati alla Dialisi, presso il “Centro Medico di Pavia” della Fondazione S. Maugeri e presso il Policlinico San Matteo.



4.2 Offerta specialistica

La tabella 4.2.1 mostra l’offerta di ambulatori specialistici in provincia suddivisi per branche specialistiche e sedi di erogazione distrettuali.

Tabella 4.2.1 – Specialistica ambulatoriale

Assetto accreditato a dicembre 2013

Branca specialistica Pavese Lomellina Oltrepo Totale

Anestesia 10 5 3 18Cardiologia 13 9 8 30Chirurgia generale 11 7 4 22Chirurgia plastica 1 0 0 1Chirurgia vascolare - Angiologia 7 7 4 18Dermosifilopatia 7 5 4 16Diagnostica per immagini 16 7 7 30Endocrinologia 11 6 5 22Gastroenterologia - Chirurgia ed endoscopia

12 4 4 20

Medicina del lavoro 3 0 0 3Medicina fisica e riabilitazione 20 13 11 44Nefrologia 4 1 1 6Neurochirurgia 5 0 0 5Neurologia 14 7 7 28Oculistica 11 8 4 23Odontostomatologia - Chirurgia maxillo facciale

9 5 6 20

Oncologia 14 4 4 22Ortopedia e traumatologia 9 5 7 21Ostetricia e ginecologia 6 7 4 17Otorinolaringoiatria 9 7 3 19Pediatria 2 1 2 5Pneumologia 13 4 7 24Urologia 7 4 1 12Totale 214 116 96 426

Attività di radioterapia 3 1 0 4Medicina nucleare 3 0 0 3

Medicina dello sport 2 1 0 3

Procreazione medicalmente assistita di II Livello

1 0 0 1

L’offerta ambulatoriale provinciale offre tutta la gamma di branche specialistiche, con un numero rilevante complessivo di punti di erogazione, in considerazione soprattutto della dislocazione dell’attività svolta. Peraltro, come per i ricoveri ospedalieri, esiste una notevole sproporzione territoriale di offerta a favore del Pavese, per tutte le specialità. A margine della tabella sono rappresentate la medicina nucleare e la procreazione medicalmente assistita di 2° livello, presenti solo nel Pavese, le attività di radioterapia presenti nel Pavese e in Lomellina e la medicina dello sport, con 3 centri di cui uno in Lomellina e due nel Pavese. Nell’ambito dell’offerta ambulatoriale di radioterapia/medicina nucleare è da segnalare nella nostra ASL la presenza della Fondazione Centro Nazionale Adroterapia Oncologica (CNAO). La



struttura sanitaria, unica nel suo genere con l’apparecchio “sincrotrone”, fornisce trattamenti altamente specializzati per la cura dei tumori solidi con fasci di protoni e ioni carbonio. Inoltre finalizzato al trattamento di adroterapia, effettua anche accertamenti diagnostici attraverso attività di diagnostica per immagine (Apparecchi RX, TAC e RM -3 Tesla), medicina nucleare (CT-PET) ed attività ambulatoriali specialistiche. Nel corso del 2013 è continuata la sperimentazione clinica, l’attività si è limitata ai protocolli approvati ed autorizzati dal ministero su una particolare “selezione” di pazienti.

4.3 Altra offerta sanitaria

Offerta di assistenza psichiatrica (ambulatoriale, residenziale, semi-residenziale) e neuropsichiatrica

La tabella 4.3.1 mostra la rete di offerta delle strutture psichiatriche accreditate, che si è diversificata nell’arco degli ultimi anni con presidi residenziali e semi-residenziali, costituendo ora una rete abbastanza omogenea nelle tre aree geografiche del territorio provinciale. I CPS afferenti al DSM locale, sono organizzati territorialmente con tre sedi principali a Pavia, Vigevano e Voghera e con ulteriori attività ambulatoriali decentrate localmente. Per quanto riguarda la semi-residenzialità, i Centri diurni accreditati hanno ampliato la disponibilità di assistenza, raggiungendo nel 2013 un totale di 135 posti/ospite a contratto; permane una parte di domanda non soddisfatta superiore ai posti disponibili in riferimento agli specifici bisogni già rilevati nell’ambito dell’attuale utenza in carico ai servizi.



Tabella 4.3.1 - Rete dell’offerta di Strutture di Psichiatria e Neuropsichiatria infantile sul territorio provinciale - assetto accreditato al dicembre 2013

Comunità Riabilitativaalta assistenza (CRA)

1 1 1 355 posti

tecnici

Comunità Riabilitativamedia assistenza (CRM)

1 0 1 222 posti

tecnici

Comunità Protetta altaassistenza (CPA)

1 0 2 346 posti

tecnici

Comunità Protetta mediaassistenza (CPM)

0 2 0 240 posti

tecnici

Centro Psico-Sociale(CPS)

1+1 (AMB) 1+2 (AMB) 1+1 (AMB) 3+4 (AMB) //

Centro Diurno (CD) 4 1 3 8135 posti

tecnici

Servizio psichiatrico didiagnosi e cura (SPDC)

1 1 1 3 49 posti letto

DH psichiatrico 0 0 1 1 1 posto letto

Residenzialità leggera 3 2 3 8 //

Neuropsichiatria infantile 1 0 0 1 14 posti letto

DH di neuropsichiatriainfantile (poloospedaliero)

2 0 0 1 2 posti letto

Polo territoriale di neuropsichiatria infantile

1 1 1 3 //

Ambulatorio 0 0 1 1 //

Centro Diurno NPI (CD) 0 0 1 120 posti

tecnici

Struttura terapeutico riabilitativa

0 0 1 119 posti

tecnici

Neuropsichiatria

OltrepoTotale

struttureTotale posti Tipo di offerta

Tipo di struttura: psichiatrica/

neuropsichiatricaPavese Lomellina

Psichiatria

La rete di offerta di neuropsichiatria infantile si compone di un reparto di degenza, presso l’IRCCS Mondino, con 14 posti letto di degenza ordinaria e 2 di day hospital. A livello territoriale sono presenti 3 poli ambulatoriali, uno per distretto facenti capo all’Azienda Ospedaliera provinciale. E’ presente inoltre una Struttura sanitaria privata accreditata di tipo residenziale, semiresidenziale ed ambulatoriale ubicata nel territorio dell’Oltrepo (dotata di n. 19 posti letto, di n. 20 posti tecnici per attività diurna e di attività ambulatoriale). Tale struttura sta andando progressivamente a regime sia per il settore residenziale che semiresidenziale, permane ancora sospesa l’attività ambulatoriale. L’area della salute mentale negli ultimi anni, si è arricchita di una nuova tipologia di offerta assistenziale, denominata programmi di “residenzialità leggera in psichiatria”. Tale offerta è gestita da strutture psichiatriche residenziali/semiresidenziali private accreditate (tre strutture psichiatriche in Oltrepo, due nel Pavese e due in Lomellina) ed è andata gradualmente ampliandosi. Attualmente l’offerta potenziale sul nostro territorio è di n. 34 programmi di residenzialità leggera.



Offerta di assistenza primaria La consapevolezza di operare all’interno di un sistema dove le scelte devono essere concordate e’ ormai patrimonio comune di chi si occupa di governance sanitaria; quando si parla di sistemi sanitari non si può quindi prescindere dalla partecipazione e dalla responsabilizzazione di tutti i professionisti che insieme ai pazienti devono condividere linee di indirizzo rivolte all’erogazione di prestazioni efficaci e economicamente sostenibili. In quest’ambito le Cure Primarie si dedicano ad ampie porzioni di popolazione, in un ambiente dove fenomeni quali l’invecchiamento, l’incremento della prevalenza delle malattie croniche e le emergenti diseguaglianze sociali stanno assumendo una pressante rilevanza e, in un momento storico nel quale risulta necessaria una sempre maggiore attenzione alla sostenibilità economica . La tabella 4.3.2 mostra l’offerta di assistenza primaria in provincia con il dettaglio dei medici di medicina generale (MMG) e dei pediatri di libera scelta (PLS) suddivisi per distretto, il numero di assistiti in carico ai MMG ed ai PLS ed inoltre la situazione aggiornata delle forme associative degli stessi professionisti. A questo proposito si può notare che quasi l’80% dei PLS e più del 67% dei MMG sono associati. Il numero di assistiti per MMG medio provinciale è di 1.189, con punta di 1.254 in Lomellina, e minimo in Oltrepo, con 1121 scelte (n. massimo di assistiti per medico = 1.500). Il numero medio di bambini in carico a ciascun PLS è di 922, con un massimo nell’ Oltrepo (1.025) ed un minimo nella Lomellina (859). In termini generali si può affermare che l’assistenza primaria garantisce un’ottima copertura territoriale. Il Dipartimento Cure primarie controlla l’aderenza dell’offerta della medicina generale e della Pediatria di Libera Scelta ai principi dei vigenti Accordi collettivi di lavoro , in particolare viene controllata l’idoneità degli studi medici nonché i requisiti organizzativi , la congruenza tra il numero di assistiti e gli orari di ambulatorio , la compatibilità con la libera professione. Il Dipartimento Cure Primarie inoltre concorda e pianifica con la collaborazione dei rappresentanti dei medici di famiglia i corsi di formazione in linea con le indicazioni aziendali e regionali La progettualità relativa alla medicina di famiglia comporta obiettivi che vengono individuati e condivisi a livello dei Comitati Aziendali i cui risultati sono successivamente verificati dalla Direzione di Dipartimento.



Tabella 4.3.2 - Offerta di Assistenza Primaria – situazione al dicembre 2013

N. Medici di Medicina Generale 123 111 167 401

N. Assistiti in carico ai MMG 154.198 124.399 198.359 476.956

N. medio Assistiti per MMG 1.254 1.121 1.188 1.189

N. Pediatri di Libera Scelta 20 12 27 59

N. Assistiti in carico ai PLS 17.174 12.295 24.955 54.424

N. medio Assistiti per PLS 859 1.025 924 922

N. associazioni di MMG (associazione semplice, in rete, di gruppo)

21 15 24 60

N. Medici di Medicina Generale in associazione

95 66 108 269

% di MMG in associazione 77,2% 59,5% 64,7% 67,1%

N. associazioni di PLS (associazione semplice, in rete, di gruppo)

5 3 6 14

N. Pediatri di Libera Scelta in associazione

12 12 23 47

% di PLS in associazione 60,0% 100,0% 85,2% 79,7%

Totale Assistenza primaria Lomellina Oltrepo Pavese

Le farmacie convenzionate pubbliche e private del territorio provinciale sono complessivamente, al 1 gennaio 2014, 193 (tabella 4.3.3). Il numero di farmacie ogni 10.000 abitanti evidenzia una offerta maggiore in Oltrepo (4,33 per 10.000 assistiti) rispetto alla Lomellina (3,69) ed al Pavese (3,06). Complessivamente il livello di copertura rispetto alla popolazione assistita sembra più che buono.

Tabella 4.3.3 - Farmacie pubbliche e private convenzionate

Numero 67 66 60 193

n./ 10.000 residenti 3,06 3,69 4,33 3,60

Totale Farmacie Pavese Lomellina Oltrepo



4.4 Offerta socio-sanitaria

L’insieme dell’offerta socio sanitaria sul territorio provinciale al 31/12/2013 si articola in unità di offerta (U.d.O.) che afferiscono a diverse aree di intervento, tra loro differenziate per tipologia di offerta (residenziale, semiresidenziale e ambulatoriale), per dimensioni numeriche e per tipologia di ospiti. Le singole tabelle sotto riportate sono dedicate a specifiche aree – Area Anziani, Area Disabili, Area Dipendenze, Area Riabilitazione ed Hospice, Area Consultoriale ed Area Domiciliare. Una presentazione completa dell’offerta socio sanitaria provinciale non può prescindere dall’evidenziazione dei livelli conseguiti dalla stessa all’interno del sistema delle regole per l’esercizio e l’accreditamento. Le singole tabelle riportano, dunque, anche la distribuzione dell’offerta nei due livelli: il primo livello, quello di esercizio, che è conseguente all’acquisizione da parte delle unità di offerta dei requisiti previsti dalla normativa per il funzionamento; il secondo livello, quello di accreditamento, che è conseguente all’acquisizione da parte delle unità di offerta in esercizio degli ulteriori requisiti previsti dalla normativa per accedere all’accreditamento istituzionale. Il possesso dei requisiti di accreditamento è essenziale alla sottoscrizione da parte delle unità di offerta di un contratto con l’ASL per l’erogazione delle prestazioni.

Tabella 4.4.1 – Area Anziani: Offerta socio-sanitaria provinciale a dicembre 2013 e suddivisione distrettuale

Offerta socio-

sanitarianumero posti Lomellina Oltrepo Pavese Provincia

posti letto in esercizio

56 47 23 126

posti letto accreditati

99 131 162 392

di cui posti letto

Alzheimer posti letto a contratto

2460 1.688 1.130 5.278

di cui posti letto

Alzheimer100 173 92 365

Totale 2.615 1.866 1.315 5.796 posti in esercizio 0 10 0 10 posti accreditati 0 45 22 67 posti a contratto 150 185 235 570

Totale 150 240 257 647

Centri Diurni Integrati (CDI)

Residenze Sanitario

Assistenziali (RSA)

La dimensione numerica dei posti letto autorizzati e di quelli accreditati nelle RSA risulta aumentato di 120 unità rispetto all’anno precedente, in seguito all’accreditamento di nuove RSA sul territorio Pavese. I posti letto risultano essere 5.796, con una distribuzione territoriale che si conferma disomogenea: il 45,1% del totale è collocato in strutture ubicate in Lomellina, il 32.2% in Oltrepo e solo il 22,7 % nel Pavese. I posti letto Alzheimer delle RSA complessivamente sono 365, con una distribuzione più uniforme nei tre territori e una stabilità rispetto all’anno precedente. I Centri Diurni Integrati (CDI) presentano un numero di posti stabili rispetto all’anno precedente: il 23.2% risulta collocato nel Pavese, per il 37,1% nell’Oltrepo e per il restante 39.7% in Lomellina.



Tabella 4.4.2 – Area Disabili: Offerta socio-sanitaria provinciale a dicembre 2013 e suddivisione distrettuale

Offerta socio-


posti letto in esercizio 0 0 3 3 posti letto accreditati 0 12 0 12 posti letto a contratto 47 148 45 240

Totale 47 160 48 255


Totale 120 85 195 400


Totale 10 53 47 110

Residenze Sanitario

Assistenziali per persone Disabili

(RSD)

Centri Diurni per persone Disabili

(CDD)

Comunità Socio sanitarie per

persone Disabili (CSS)

Il numero dei posti accreditati offerti dalle unità di offerta per disabili, sia residenziali che semi – residenziali, risulta sostanzialmente confermata rispetto all’anno precedente. Le diverse tipologie di unità di offerta appaiono ben rappresentate anche se disomogeneamente distribuite sul territorio provinciale. In particolare i posti accreditati in RSD sono 255 (presenti soprattutto in Oltrepo). I CDD offrono 400 posti, in prevalenza nel Pavese; i 110 posti delle CSS sono distribuiti soprattutto in Oltrepo e nel Pavese. Tabella 4.4.3 – Area Dipendenze: Offerta socio-sanitaria provinciale a dicembre 2013

e suddivisione distrettuale

Offerta socio-

sanitarianumero posti/Servizi Lomellina Oltrepo Pavese Provincia


Totale 71 30 213 314 posti in esercizio 0 0 0 0 posti accreditati 0 0 0 0 posti a contratto 0 10 23 33

Totale 0 10 23 33

Servizi Residenziali (Comunità

Terapeutiche)

Servizi Semiresidenziali (Centri Diurni)

Servizi ambulatoriali

(Ser.D.)Numero Servizi 1 1 1 3

Anche la dimensione numerica dei posti accreditati offerti dalle unità di offerta dell’area dipendenze residenziali risulta confermata rispetto all’anno precedente, mentre per l’area semi-residenziale si evidenzia una riduzione del 21.4% rispetto al 2012 (complessivamente 9 posti in meno in seguito alle cessione della attività di un centro diurno per tossicodipendenti allocato sul territorio della Lomellina) I servizi residenziali per l’assistenza di persone dipendenti da sostanze sono dotati di complessivi 314 posti letto, in maggioranza nel Pavese (il 64%); sono presenti altresì servizi semiresidenziali, con 10 posti accreditati in Oltrepo e 23 nel Pavese, mentre l’attività ambulatoriale è svolta dai Servizi per le Tossicodipendenze (Ser.D) dislocati sui tre territori provinciali.



Tabella 4.4.4 – Area Riabilitazione e Hospice: Offerta socio-sanitaria provinciale a dicembre 2013

e suddivisione distrettuale

Offerta socio-



Totale 0 131 245 376 posti in esercizio 0 2 0 2 posti accreditati 0 0 0 0 posti a contratto 0 0 34 34

Totale 0 2 34 36 posti in esercizio 0 8.640 0 8640 posti accreditati 6000 0 0 6000 posti a contratto 0 9.250 28.235 37485

Totale 6.000 17.890 28.235 52.125 posti in esercizio 0 0 0 0 posti accreditati 0 0 0 0 posti a contratto 0 9.773 0 9773

0 9.773 0 9.773 posti in esercizio 0 0 0 0 posti accreditati 0 0 0 10 posti a contratto 0 20 10 20

Totale 0 20 10 30

Hospice

Servizi Domicilare di Riabilitazione

Servizi Residenziali di Riabilitazione

Servizi Semiresidenziali di Riabilitazione

Servizi Ambulatoriali di

Riabilitazione

La dimensione numerica dei posti accreditati offerti dalle u.d.o. dell’area riabilitazione, sia residenziali che semi – residenziali e ambulatoriale, risulta ampliata rispetto all’anno precedente. I posti letto degli Istituti di Riabilitazione Geriatrica (I.D.R.) sono presenti solo in due distretti, tre quarti nel Pavese e il restante in Oltrepo. Presso gli IDR sono inotre disponibili 36 posti in regime diurno ed è incrementata l’attività ambulatoriale con l’attivazione di una nuova unità di offerta in Oltrepo, dove inoltre è allocata l’unica Unità di Offerta che eroga servizi di riabilitazione domiciliare. Per quanto riguarda gli Hospice l’offerta è rimasta stabile rispetto all’anno 2012: sul territorio provinciale sono allocati 30 posti letto di cui 20 in Oltrepo e 10 nel Pavese.

Tabella 4.4.5 – Area Consultoriale: Offerta socio-sanitaria provinciale a dicembre 2013

Offerta socio-

sanitarianumero Servizi Lomellina Oltrepo Pavese Provincia

Consultori Familiari Pubblici

Numero Servizi 4 4 4 12

Numero Servizi in esercizio 0 0 0 0 Numero Servizi accreditati 0 0 1 1 Numero Servizi a contratto 2 2 2 6

Totale 6 6 7 19

Consultori Familiari Privati

La dimensione numerica dei Consultori Familiari accreditati risulta invece ridotta rispetto all’anno precedente: nello specifico è stato chiuso un consultorio pubblico sul territorio della Lomellina e uno nel Pavese, mente è rimasta invariata l’offerta di Consultori Familiari Privati. In sintesi i consultori accreditati sono in totale 19, di cui 7 privati, distribuiti capillarmente sul territorio.



Tabella 4.4.6 – Area Assistenza Domiciliare: Offerta socio-sanitaria provinciale a dicembre 2013

Offerta socio-sanitaria

numero Servizi Provincia

Unità di offerta ADI

Numero Enti a contratto 33

Il numero delle Unità di Offerta ADI ha subito un incremento passando da 26 Enti nel 2011 a 33 nel 2012. INDICATORI DI PROGRAMMAZIONE AREA RESIDENZIALE SOCIO-SANITARIA Osservando gli indicatori di programmazione calcolati a livello provinciale si evidenzia quanto segue: RSA: l’indice di copertura, pari 8,1 posti letto (PL) a contratto ogni 100 residenti ultra75enni, è superiore alla media regionale (6 PL a contratto/100 res. 75+, come indicato nell’allegato 2 della DGR 4574 del 19/12/2012). Si evidenzia, per contro, un indice di saturazione complessivo provinciale di 97,75%, che è nettamente superiore al valore regionale (94,64%) e alla soglia minima stabilita da Regione Lombardia del 92%, e una retta media inferiore al dato regionale (53,84 vs 55,64). Inoltre il 2,97% degli anziani ultra75enni, hanno fatto richiesta d’inserimento in RSA, a testimonianza che il bisogno d’inserimento in RSA sia espresso in modo importante (Tab. 4.4.7). Si evidenzia che rispetto al 2012 c’è stato un aumento della retta media provinciale: 50,72€ vs 53,84€, ma questo aumento non risulta statisticamente significativo (p>0,005).

Tab. 4.4.7- Indicatori di programmazione a respiro provinciale e regionale (DGR 4574 del 19/12/2012) – aggiornamento al 2013

TIPO UDO

INDICE DI COPERTURA

(PL contratto su 100 res. 75+)

TASSO DI

SATURAZIONE (%)

RETTA MEDIA

RILEVANZA L.A.

(%)(persone in LA/pop 75+)

RSA 8,1 (6,0) 97,75 (94,64) 53,84 (55,64) 2,97

RSD 1,5 (1,23) 98,70 (94,06) 51,94 (61,25) nn

RSD + CSS 2,1 (1,7) 98,37 (92,12) nn nn

() VALORE REGIONALE

RSD e CSS: l’indice di copertura, pari 1,5 PL a contratto ogni 100 residenti ultra75enni, è in linea media regionale (1,23 PL a contratto/100 disabili, come indicato nell’allegato 2 della DGR 4574 del 19/12/2012). Si evidenzia, per contro, un indice di saturazione complessivo provinciale di 98,70%, che è superiore al valore regionale (94,06%) e alla soglia minima stabilita da Regione Lombardia del 92% e una retta media molto inferiore al dato regionale (51,94 vs 61,25). Il calcolo degli indicatori su RSD+CSS evidenzia un indice di copertura superiore al dato regionale (2,1 vs 1,7) e un tasso di saturazione pari a 98,37%, significativamente superiore al dato regionale di 92,12% (Tab. 4.4.7). Per queste strutture la situazione è praticamente invariata rispetto al 2012. Segue un’analisi più dettagliata degli indici di programmazione per le RESIDENZE SANITARIO ASSISTENZIALI per ANZIANI (RSA) e per le RESIDENZE SANITARIO ASSISTENZIALI E COMUNITA’ SOCIO-SANIATRIE PER DISABILI



Le RESIDENZE SANITARIO ASSISTENZIALI (RSA) Le tabelle 4.4.8 e 4.4.9 esprimono una fotografia, aggiornata al 2013, sia in valori assoluti (popolazione anziana, PL a contratto, cittadini in LA …), che degli indicatori di programmazione elaborati come descritto nella DGR 4878 del 21/02/2013, stratificati per territorio. Tab. 4.4.8 - RSA: valori assoluti descrittivi dell’offerta PL a contratto e della richiesta

territoriale

Disretto Popolazione75+N° Posti A

ContrattoMax_gg gg Remunerate

N° Utenti In

LAPavese 22.775 1.130 204.530 202.309 449

Lomellina 22.017 2.460 445.260 437.151 516Oltrepo 20.487 1.704 308.424 297.181 356

Extra Provincia 615Totale Asl 312 65.279 5.294 958.214 936.641 1.936

Dall’analisi si desume (Tabella 4.4.9a e 4.4.9b) che l’indice di copertura si differenzia nei tre territori della provincia di Pavia. Nel Pavese l’indice di copertura è inferiore al dato regionale (rispettivamente 4,96 vs 6,0), mentre negli altri due Distretti è superiore. Il tasso di saturazione globale è superiore a quanto rilevato a livello regionale (rispettivamente 97,75% vs 94,64%).

Tab. 4.4.9 a- RSA: indicatori di programmazione, stratificazione per territorio

DistrettoIndice Di

Copertura

Tasso Di

Saturazione (%)

Retta Media

PondRilevanza L.A. (%)

Pavese 4,96 98,91% 59,33 1,97%Lomellina 11,17 98,18% 50,02 2,34%Oltrepo 8,32 96,35% 55,64 1,74%

Totale Asl 312 8,11 97,75% 53,84 2,97%

Regione

Lombaria6 94,64% ND ND

La retta media ponderata risulta più bassa in Lomellina, dove sono presenti il maggiore numero di RSA e, conseguentemente, dove si evidenzia la maggior percentuale di cittadini ultra75enni in lista di attesa (2,34%).



Tab. 4.4.9 b- RSA: indicatori di programmazione, stratificazione per territorio

Distretto

Rilevanza

L.A. (%) Urgente

Retta

minimaRetta massima

Età media

nuovi pazienti

Pavese 0,69% 25,90 99,50 84,49Lomellina 0,24% 24,00 94,00 83,13Oltrepo 0,54% 16,67 97,66 84,47

Totale Asl

3120,49% 16,67 99,5 83,82

Regione

LombariaND ND ND

Le liste di attesa (LA) per l’inserimento in RSA In capo all’U.O.S. “Ricerca e Valutazione dei Bisogni” vi è la gestione informatizzata delle liste di attesa per l’inserimento in RSA. È stato predisposto un database che risiede nel server aziendale ed è accessibile via web alle RSA a contratto, che inseriscono autonomamente e in tempo reale le richieste presentate presso di loro. Il compito dell’U.O.S. è quello di verificare la qualità dei dati inseriti (es CF esatti, cittadini duplicati all’interno della stessa u.d.o.) e togliere dall’elenco cittadini deceduti. Questo permette di avere il numero esatto di cittadini in lista di attesa, oltre ad alcune caratteristiche relative alla fragilità del cittadino e all’urgenza della richiesta. La ASL può contestualmente verificare la corretta gestione delle liste di attesa da parte delle u.d.o. Si specifica che il dato utilizzato per il calcolo dell’indice di rilevanza delle LA si riferisce al 31 luglio 2013: il data base da cui provengono i dati è ormai utilizzato da circa due anni dalle singole U.d.O. e questo ha permesso di avere un dato pressoché stabile relativo al bisogno espresso sul territorio, che riguarda costantemente circa 2.200-2300 cittadini (Tab. 4.4.10).

Tab. 4.4.10- numero di cittadini in LA per residenza

Numero di

cittadini in

lista d'attesa

Totale

Pavese Lomellina Oltrepo Fuori provincia

Non in RSA 473 454 326 629 1.882Già in RSA 110 165 102 101 478

Totale 583 619 428 730 2.360

Residenza del cittadino

Al 31 luglio 2013 (Tab. 4.4.10) si contano 2.360 cittadini in LA (al netto dei deceduti e delle domande multiple d’inserimento): il 79,7% (1.882) è riferita a cittadini non ancora inseriti in RSA, e di questi il 66,6% sono residenti in uno dei tre territori della ASL 312 (473 nel Pavese, 454 nella Lomellina e 326 nell’Oltrepo). Tale distribuzione (cittadini non ancora in RSA stratificati per residenza) rispecchia i dati espressi con la mobilità intraregione (Tab. 4.4.12) Un altro dato interessante ai fini programmatori, ricavabile dalla gestione informatizzata delle LA è l’urgenza della richiesta d’inserimento in RSA (Tab. 4.4.11): nel caso di cittadini con più di una domanda di inserimento in RSA è stata scelta la richiesta effettuata con maggiora urgenza.



Tab. 4.4.11- numero di cittadini in LA per residenza e tipologia di richiesta

tipoogia di richiesta

Pavese Lomellina Oltrepo Fuori provincia Totale

Urgente 158 53 111 166 488Normale 302 304 198 437 1.241

Lungo termine 13 97 17 26 153

Totale 473 454 326 629 1.882

DOMANDE IN LISTA D'ATTESA NON IN RSA

Al 31 luglio 2013 il 25,9% dei cittadini in LA esprime una richiesta urgente d’inserimento in RSA (488 cittadini): di questi il 66% è residente in uno dei tre territori dell’ASL 312 (158 nel pavese, 53 in Lomellina e 111 nell’Oltrepo), mentre 166 sono residenti in altra ASL. Mobilità intraregione Nei primi sei mesi del 2013, presso i 5.278 posti letto a contratto delle 76 RSA del territorio della ASL di Pavia, sono state ricoverate 6.238 persone, di queste il 70,8% (4.418 persone) residenti in uno dei 190 Comuni della provincia (tab 4.4.12).

Tab. 4.4.12- numero di ospiti delle RSA per ASL di residenza

ASL di residenza ospitiNumero

ospiti RSA%

ASL308 Milano Centro 929 14,90%

ASL309 Milano 1 427 6,80%

ASL310 Milano 2 284 4,60%

ASL311 Monza-Brianza 103 1,70%

Altre 77 1,20%

ASL312 4418 70,80%Totale 6.238 100%

MOBILITA' INTRA REGIONE

Per contro, si evidenzia che circa il 30% degli ospiti provengono da alte ASL della regione Lombardia, prevalentemente dalle ASL limitrofe: ASL Milano Città (14,9%), ASL Milano 1 (6,8%) e ASL Milano 2 (4,6%). Tale distribuzione è in linea con quanto già riscontrato in un’analoga elaborazione effettuata con dato riferiti a tutto il 2012. Numero di giornate su PL a contratto e gravità dell’ospite (1° semestre 2013) A livello provinciale la maggior parte dei posti letto a contratto (43,0% circa) è occupato da ospiti di “media fragilità”, classi SOSIA 3-6, mentre il 36,53% è occupato da ospiti in classe SOSIA 1 o 2 e quindi ospiti ad “alta fragilità”.



Tab. 4.4.13 distribuzione delle giornate su PL contratto entro Classe SOSIA (% di riga)

GG % GG % GG %

Pavese 113.933 56,04% 67.016 33 21.926 10,84%Lomellina 110.736 25,33% 205.210 47 121.205 27,73%Oltrepo 118.084 39,73% 130.398 44 48.699 16,39%ASL 312 342.187 36,53% 402.624 43 191.830 20,48%

Allocazione struttura

CL1-CL2 CL3-CL6 CL7-CL8Classe SOSIA

Nel Pavese, oltre la metà delle giornate su PL a contratto (56,04%) sono occupate dagli ospiti più gravi (classe 1 e classe 2) e solo l’10,84% da ospiti in classe 7 o 8 (Tab. 4.4.13). Si evidenzia una correlazione inversa tra numero di posti letto a contratto e giornate occupate, su posti letto a contratto, da parte di cittadini meno “fragili”; in Lomellina, dove è stato evidenziato l’indice di copertura più altro (11,17 posti letto a contratto ogni 100 residenti ultra75enni) si evidenzia la più alta percentuale di giornate su posti letto a contratto occupate da anziani in Classe 7 o in Classe 8. Retta media ponderata a indice di saturazione Dalla Figura 4.4.1 sotto riportata si può evincere come circa il 50% delle rette medie delle RSA della Lomellina e circa un quinto delle rette medie delle RSA dell’Oltrepo sono inferiori alla retta media più bassa delle RSA del Pavese. Esiste, infatti, una differenza (statisticamente significativa, p<0,0001) tra le rette medie nei tre diversi territori, nel senso che nella Lomellina le rette medie sono inferiori rispetto a quelle degli altri due territori (rette medie: 47,61€ Lomellina; 60,92€ Pavese; 55,42€ Oltrepo).

Fig. 4.4.1: distribuzione delle rette medie ponderate nei tre territori Per verificare se ci sia una relazione tra le rette medie delle RSA e l’indice di saturazione, si è calcolato l’indice di correlazione tra queste due variabili. Il risultato (correlazione=0,0414; p=0,7227) ha mostrato come, a differenze del 2012, non ci sia alcuna relazione statisticamente significativa tra le rette medie e l’indice di saturazione a livello provinciale, come si può anche vedere nella figura 4.4.2.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37

PV VIG VOG



Fig. 4.4.2 – Scatter plot tra rette medie e indice di saturazione a livello provinciale

retta media ponderata e saturazione

0

10

20

30

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50

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80

90

50% 60% 70% 80% 90% 100% 110%

indice di saturazione

retta

med

ia

Retta media ponderata ed età di primo ingresso Si è notato che l’età media di un primo contatto con le RSA nella Lomellina è inferiore, anche se non in modo statisticamente significativo, rispetto agli altri due territori (età media: 83,13 anni Lomellina, 84,49 anni Pavese, 84,47 anni Oltrepo; p=0,2770). Si è quindi ipotizzato che potesse esserci una relazione anche tra le rette medie e l’età media di primo accesso alle strutture (RSA), in quanto nel territorio della Lomellina le rette sono mediamente più basse e l’età media di accesso è più bassa. Dai risultati ottenuti, però, risulta che a livello provinciale non esiste alcuna relazione tra queste due variabili (correlazione=0,1256; p=0,2796), come è possibile vedere anche dalla rappresentazione grafica della correlazione (Fig. 4.4.3).

Fig. 4.4.3 – Scatter plot tra rette medie ed età media di contatto con le strutture a livello provinciale

retta media ponderata ed età media

0

10

20

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40

50

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80

90

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

retta media

età

med

ia

Segue la stratificazione dell’indice di saturazione, della retta media e dell’età di primo ingresso nelle strutture per territorio di allocazione delle RSA

PAVESE Tutte le u.d.o. che insistono sul territorio del Pavese hanno un indice di saturazione molto omogeneo fra di loro e superiore al valore regionale e provinciale (97,75%)



Nel Pavese esiste una discreta correlazione, anche se non statisticamente significativa (correlazione=0,3965; p=0,227), tra le rette medie delle strutture sul territorio e l’indice di saturazione, come è ben rappresentata graficamente dalla figura sottostante (Fig. 4.4.4).

Fig. 4.4.4 – Scatter plot tra rette medie e indice di saturazione nel Pavese


0

10

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50% 60% 70% 80% 90% 100% 110%


retta

med

ia

La correlazione tra l’età media di primo ingresso e la retta media mostra come vi sia una discreta relazione tra queste due variabili anche se in modo non statisticamente significativo (correlazione= 0,4479; p= 0,1674). Questo andamento è visibile anche nello scatter plot sotto riportato (Fig. 4.4.5). Fig. 4.4.5 – Scatter plot tra rette medie ed età media di contatto con le strutture nel

Pavese


80

81

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88

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

retta media

età

med

ia

OLTREPO L’indice di saturazione delle udo sul territorio è molto variabile; da un minimo di 84,0% ad un massimo di 100,0%. In Oltrepo esiste una scarsa correlazione, non statisticamente significativa (correlazione=0,2215; p=0,2573), tra le rette medie delle strutture sul territorio e l’indice di saturazione, come si può vedere anche dalla figura 4.4.6.



Fig. 4.4.6 – Scatter plot tra rette medie e indice di saturazione nell’Oltrepo


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50% 60% 70% 80% 90% 100% 110%


retta

med

ia

Nel territorio dell’Oltrepo è più che discreta, invece, la correlazione tra l’età media di primo ingresso e la retta media (correlazione=-0,4931; p=0,0077); paradossalmente ad un aumento della retta si ha una diminuzione dell’età di primo ingresso. Questo andamento è visibile anche nello scatter plot sotto riportato (fig. 4.4.7). Fig. 4.4.7 – Scatter plot tra rette medie ed età media di contatto con le strutture nell’Oltrepo


78

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84

86

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94

96

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

retta media

età

med

ia

LOMELLINA Anche per la Lomellina, l’indice di saturazione delle udo sul territorio è variabile; si va da un minimo di 89,6,8% ad un massimo di 99,9%. Per la maggior parte delle u.d.o. hanno comunque un indice di saturazione superiore al valore regionale. Tra le rette medie delle strutture sul territorio della Lomellina e l’indice di saturazione non esiste alcuna correlazione (correlazione=-0,0951; p=0,5756), come si evidenzia anche nella figura 4.4.8.



Fig. 4.4.8 – Scatter plot tra rette medie e indice di saturazione nella Lomellina


0

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60

70

50% 60% 70% 80% 90% 100% 110%


retta

med

ia

Prendendo in considerazione la relazione tra l’età media di primo ingresso e la retta media si è evidenziato come esista una discreta correlazione, statisticamente significativa, tra le due variabili (correlazione=0,3261; p= 0,0489); ciò è visibile anche nello scatter plot sotto riportato (fig. 4.4.9). Fig. 4.4.9 – Scatter plot tra rette medie ed età media di contatto con le strutture nella

Lomellina


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100

0 10 20 30 40 50 60 70

retta media

età

med

ia

LE RESIDENZE SANITARIO ASSISTENZIALI PER DISABILI (RSD) E LE COMUNITA’ SOCIO-SANIATRIE PER DISABILI (CSS)

Tab. 4.4.14 - indicatori di programmazione a respiro provinciale e regionale (DGR 4574 del 19/12/2012)

Tipo UDO Indice Di CoperturaTasso Di Saturazione

(%)Retta Media

Utenti In

L.A.*

RSD 1,5 (1,2) 98,70 (94,06) 51,94 (61,25) 81RSD+CSS 2,1 (1,7) 98,37 (92,12) ND ND



A livello provinciale il tasso di saturazione sui posti letto a contratto nelle CSS è pari a 97,57%; si evidenziano differenze sostanziali nelle udo dislocate nel territorio Pavese (95,29%) rispetto gli altri due territori: il tasso di saturazione supera il 99% sia in Lomellina che in Oltrepo (Tab. 4.4.15). La popolazione disabile, come indicato da Regione Lombardia nella DRG 4574, è stata calcolata applicando il tasso ISTAT del 3,84% alla popolazione residente di età compresa tra 0 e 64 anni.

Tab. 4.4.15- CSS: tasso di saturazione e indice di copertura (elaborazione ASL gen-giu 2013)

Tipo

strutturaDistretto

N° posti a

contratto

Giornate

2012

Giornate

produzion

e

Saturazion

e

Popolazio

ne

disabile

0-64

Posti a

contratto

ogni 100

disabiliPavese 47 8.507 8.106 95,29% 6.822 0,7

Lomellina 10 1.810 1.796 99,23% 5.439 0,2Oltrepo 43 7.783 7.758 99,68% 4.051 1,1ASL 312 100 18.100 17.660 97,57% 16.312 0,6REGIONE 1.384 ND ND ND

CSS

Per quanto riguarda le RSD, (Tab. 4.4.16), si evidenzia un tasso di saturazione superiore al valore regionale in tutti e tre i territori; mentre il tasso di copertura, che a livello provinciale è lievemente superiore al dato regionale (1,5 vs 1,2), risulta inferiore nel Pavese (0,7 vs 1,5 ASL 312 e 1,2 RL) e nella Lomellina (0,9 vs 1,5 ASL 312 e 1,2 RL). Tab. 4.4.16- RSD: tasso di saturazione e indice di copertura (elaborazione ASL gen-

giu 2013)

Tipo

strutturaDistretto

N° posti a

contratto

Giornate

2012

Giornate

produzion

e

Saturazion

e

Pop.

disabile

0-64

Posti a

contratto

ogni 100

disabili

Impatto LA

(ogni 1000

res

disabili)Pavese 45 8.145 8.080 99,20% 6.822 0,7 0,6

Lomellina 47 8.507 8.333 97,85% 5.439 0,9 2,6Oltrepo 148 26.788 26.462 98,78% 4.051 3,7 4,2ASL 312 240 43.440 42.875 98,70% 16.312 1,5 2,1REGIONE 3.813 94.06% 310.072 1,2 nn

RSD

Per contro, in Oltrepo, si evidenzia, un indice di copertura significativamente superiore al dato regionale e provinciale: tale risultato è legato al fatto che in Oltrepo insistono il 63% dei posti letto a contratto (Tab. 4.4.16). Tab. 4.4.17 - CSS+RSD: tasso di saturazione e indice di copertura (elaborazione ASL

gen-giu 2013)

Tipo

strutturaDistretto

N° posti a

contratto

Giornate

2012

Giornate

produzioneSaturazione

Popolazione disabile

0-64

Posti a

contratto

ogni 100 disabili

PAVESE 92 16.652 16.186 97% 6.822 1,3

LOMELLINA 57 10.317 10.129 98% 5.439 1,0OLTREPO 191 34.571 34.220 99% 4.051 4,7ASL 312 340 61.540 60.535 98% 16.312 2,1REGIONE 5.197 92% 310.072 1,7

CSS + RSD

L’analisi effettuata sui cittadini ospiti sia delle CSS sia delle RSD, (Tab. 4.4.17), non si discosta sostanzialmente da quanto già rilevato nelle analisi separate per tipologia di udo. Anche in questo caso il tasso di saturazione è significativamente superiore al dato regionale, sia a livello provinciale (98,37 vs 92,12) sia nei tre territori. Per quanto riguarda l’indice di copertura si evidenzia un valore provinciale lievemente superiore al dato regionale (2,1 vs 1,7), ma la



stratificazione per i tre territori evidenzia un indice di copertura inferiore al dato regionale nel Pavese e nella Lomellina, mentre in Oltrepo si conferma un valore superiore sia al dato provinciale (4,7 vs 2,1) che al dato regionale (4,7 vs 1,7). La fragilità dell’ospite delle RSD Dalla tabella 4.4.18 si evidenzia che nelle RSD allocate sul territorio della Lomellina prevalgono nettamente gli ospiti in CL 1 (74,5% del totale ospiti ricoverati).

Tab. 4.4.18 – distribuzione % della fragilità dell’ospite per territorio di allocazione della RSD

Territorio

allocazione RSD

CL1 CL2 CL3 CL4 CL5

Lomellina 75% 16% 4% 2% 4%Oltrepo 57% 16% 10% 8% 9%Pavese 53% 22% 2% 7% 16%

Provincia 60% 17% 7% 6% 9% Nelle strutture allocate nel Pavese e nell’Oltrepo i pazienti in CL1 sono percentualmente meno rappresentati (rispettivamente 53,3% e 57,1%), si evince infatti una distribuzione anche nelle CL 2 e CL5. Analoga distribuzione delle classi 1, 2 e 5 è evidente a livello provinciale (Tab. 4.4.18)

Tab. 4.4.19 – distribuzione età media dell’ospite per territorio di allocazione della RSD

Territorio

allocazione RSD

CL1 CL2 CL3 CL4 CL5

Pavese 41,7 53,0 30,0 45,0 56,1Lomellina 45,5 51,3 59,5 64,0 53,0Oltrepo 43,8 48,5 41,8 67,0 60,8

Provincia 43,9 50,0 43,0 62,7 58,8 L’età media dei pazienti non si differenzia sostanzialmente nelle RSD dislocate nei tre territori, e non si evidenziano differenze significative col dato provinciale (Tab. 4.4.19).

Tab. 4.4.20– distribuzione % della fragilità dell’ospite RSD per ASL di provenienza

ASL

residenza

ospite

CL1 CL2 CL3 CL4 CL5

312 58,20% 15,40% 8,00% 7,50% 10,90%altre 66,70% 22,20% 5,60% 1,90% 3,70%

Ad un confronto della fragilità dell’ospite, per ASL di provenienza, si evidenzia (Tab. 4.4.20) che gli ospiti provenienti da altre ASL hanno una maggiore distribuzione nelle classi 1 e 2; gli ospiti residenti nella ASL di Pavia presentano invece un livello di gravità maggiormente distribuito nelle 5 classi SIDI.



Tab. 4.4.21– distribuzione età media dell’ospite per ASL di residenza dell’ospite RSD

Classe ASL 312 No ASL 312

CL1 45,0 40,4CL2 49,6 51,0CL3 43,1 42,7CL4 63,5 50,0CL5 57,2 76,0

Totale 48,3 44,4 Gli ospiti RSD che provengono da altre ASL hanno un’età inferiore rispetto agli ospiti 312. La differenza è più evidente nelle classi 1 e 4 (Tab. 4.4.21). Mobilità intraregione ospiti RSD

Figura 4.4.10 - Distribuzione % degli ospiti per ASL di residenza

79.5

6.4 6.42.4 2.0 1.2 0.8 0.8 0.4

0

20

40

60

80

100

%

312 308 309 314 310 306 303 311 302

ASL di residenza ospite

Si evince (Fig. 4.4.10) che il 79,5% degli ospiti RSD sono residenti in uno dei 190 Comuni della ASL di Pavia. La maggior parte della mobilità intraregione (Tab. 4.4.22) avviene nelle RSD allocate sul territorio dell’Oltrepo (41 persone, 80,4% del totale) che presenta l’indice di copertura più alto (3,7 ogni 100 residenti disabili) rispetto agli altri due territori.

Tab. 4.4.22– distribuzione dei pazienti in mobilità intraregione e territorio di allocazione della RSD

302 303 306 308 309 310 311 314

Lomellina 0 0 0 1 3 0 1 2 7Oltrepo 0 2 3 15 11 5 1 4 41Pavese 1 0 0 0 2 0 0 0 3Totale 1 2 3 16 16 5 2 6 51

Allocazione

RSD

Numero di pazienti per ASL di residenzaTotale

La tabella 4.4.23 evidenzia la distribuzione percentuale del numero di ospiti CSS per gravità (classe SIDI) entro territorio di allocazione della UdO: si nota un numero importante di ospiti nelle classi di minore fragilità sia in Lomellina (30%) che in Oltrepo (39,5%), mentre la distribuzione è più uniforme nelle UdO allocate nel Pavese.



Tab. 4.4.23– Distribuzione % della fragilità dell’ospite per territorio di allocazione del CSS

Territorio

allocazione CSS

CL1 CL2 CL3 CL4 CL5

Lomellina 10,0% 50,0% 0,0% 10,0% 30,0%Oltrepo 20,9% 11,6% 18,6% 9,3% 39,5%Pavese 25,0% 33,3% 10,4% 18,8% 12,5%

Provincia 21,8% 25,7% 12,9% 13,9% 25,7% Non si evidenziano invece differenze sostanziali per quanto riguarda l’età media degli ospiti (Tab. 4.4.24) delle UdO dei tre territori. Tab. 4.4.24– distribuzione età media dell’ospite per territorio di allocazione del CSS

Territorio

allocazione CSS

CL1 CL2 CL3 CL4 CL5

Pavese 51,8 49,8 46,8 47,0 56,0Lomellina 46,0 48,4 55,0 43,7Oltrepo 42,8 51,2 49,9 55,8 54,2

Provincia 47,9 49,8 48,7 50,1 53,4 Ad un confronto della gravità dell’ospite,stratificato per ASL di residenza, si evidenzia che gli ospiti che provengono dalla ASL d Pavia hanno un livello di gravità maggiore: nessun ospite proveniente da altre ASL è in classe 1 (Tab. 4.4.25). Tab. 4.4.25– distribuzione % della fragilità dell’ospite CSS per ASL di provenienza

ASL residenza

ospite CL1 CL2 CL3 CL4 CL5

312 22,0% 27,0% 12,0% 14,0% 25,0%altre 0,0% 33,3% 33,3% 0,0% 33,3%

Date post:	17-Feb-2019
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